Les résultats de la myotomie oesophagienne per orale endoscopique (POEM) dans l'achalasie de l'oesophage sont-ils différents chez les patients naïfs et les patients en échec des autres traitements? Résultats d'une étude multicentrique sur 101 patients

Introduction:

La myotomie per orale endoscopique (POEM) fait partie de l'arsenal thérapeutique moderne de la prise en charge de l'achalasie. Son efficacité a été largement démontrée et elle est désormais souvent proposée en traitement de première intention. Néanmoins, l'impact global des traitements antérieurs sur les résultats de cette intervention reste à déterminer en pratique courante. Le but de notre étude était donc de comparer la faisabilité, la morbidité et l'efficacité de la POEM chez les patients naïfs et non naïfs.

Patients et Méthodes:

Les données cliniques, manométriques et endoscopiques des patients traités pour une achalasie de l'oesophage par POEM dans 2 centres tertiaires étaient recueillies prospectivement et ont été analysées de manière rétrospective. Les troubles moteurs oesophagiens étaient définis selon la classification de Chicago v3.0. Les symptômes étaient évalués à l'aide du score d'Eckardt avant la POEM, à 1 et à 6 mois post-procédure. Les données de la manométrie oesophagienne (avant geste et à 6 mois), les données du geste (durée de la procédure, longueur de la myotomie, nombre de clips), les complications per et postopératoires (saignement, infection) et l'efficacité (définie par un score d'Eckardt ≤3) étaient recueillies. Les données étaient comparées par test t apparié et non apparié ou par test du Chi2.

Résultats:

Au total, 101 patients (62 hommes, 61%; âge médian = 50,7 [38,2 – 64,6] ans) ont été inclus entre juillet 2015 et juin 2018. Vingt-trois patients (22,7%) avaient une achalasie de type I, 62 (61,4%) une achalasie de type II, 11 (10,9%) une achalasie de type III et 5 (5,0%) un variant. Cinquante (49,5%) patients étaient naïfs de tout traitement et 51 (50,5%) avaient eu un traitement antérieur (47 avaient eu au moins une dilatation pneumatique, 7 une myotomie de Heller et 4 une injection de toxine botulique). Les caractéristiques des 2 groupes étaient comparables en ce qui concerne le sexe, l'âge, le type d'achalasie, le score d'Eckardt, la pression de repos du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) et la pression de relaxation intégrée (PRI) avant la POEM. En ce qui concerne la faisabilité du geste, aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes concernant: la durée de l'intervention (naïf = 45 [35 – 60] minutes vs. non naïf = 50 [35 – 61] minutes; p = 0,2979), la longueur de la myotomie (naïf = 10 [8 – 10] cm vs. non naïf = 10 [8 – 10] cm; p = 0,5348) ou le nombre de clips utilisés pour la fermeture du tunnel sous muqueux (naïf = 6 [5 – 7] vs. non naïf = 6 [5 – 7]; p = 0,1579). Trois patients (3%) ont eu des complications à type de médiastinite d'évolution favorable après traitement endoscopique seul (prothèse; n = 1) ou associé à un drainage chirurgical sans oesophagectomie (n = 2) Parmi eux, un seul n'était pas naïf de traitement.

Le traitement par myotomie était considéré comme un succès (score d'Eckardt ≤3) chez 60/69 patients (87,0%) à 6 mois. Les données de manométrie oesophagienne, avec franchissement de la jonction oeso-gastrique, avant POEM et à 6 mois de l'intervention étaient disponibles pour 46/69 patients, avec une diminution significative de la pression de repos du SIO (32.73 +/- 17.73 mmHg vs. 14.9 +/- 9.02 mmHg) et de la PRI (22.65 +/- 12.23 mmHg vs. 7.71 +/- 5.58 mmHg) à 6 mois. L'efficacité de la POEM à 6 mois était comparable entre les 2 groupes (naïf = 29/31 (93,6%) vs. non naïf = 31/38 (81,6%); p = 0,1420). Trois patients (3%) ont eu une seconde procédure de POEM après échec de la première procédure, avec une bonne efficacité clinique à 6 mois (score d'Eckardt = 1,33).

Conclusion:

Cette étude réalisée sur un grand nombre de patients dans des conditions de pratique clinique de routine montre que la faisabilité, la morbidité et l'efficacité à 6 mois de la POEM dans l'achalasie sont comparables entre les patients naïfs et non naïfs. L'excellente efficacité de la POEM et sa faible morbidité (comparable à celle de la dilatation dans la littérature) permet d'envisager la place de la POEM en 1ère intention chez les patients ayant une achalasie. La confirmation de ces données par des études prospectives randomisées est nécessaire.