Pose de fiduciels par écho-endoscopie pour la radiothérapie stéréotaxique des tumeurs pancréatiques: critères de qualité de la pose et évaluation de son innocuité

Introduction:

Pour le traitement de tumeurs pancréatiques par radiothérapie stéréotaxique, la présence de marqueurs «fiduciels» est essentielle au repérage du volume cible. Les fiduciels peuvent être posés sous guidage écho-endoscopique en respectant des critères de qualité établis initialement pour le traitement des tumeurs hépatiques (distance minimale de 18 mm entre les fiduciels, absence de colinéarité, angulation de 15 °, distance de la cible inférieure à 60 mm). Ces critères sont difficilement applicables aux tumeurs pancréatiques (organe plus petit et davantage soumis au péristaltisme).

Les objectifs de cette étude étaient:

1. d'évaluer la technique de pose des fiduciels pour les tumeurs pancréatiques en testant la faisabilité et l'intérêt des critères de qualité, et

2. d'évaluer leur innocuité.

Patients et Méthodes:

Analyse rétrospective de 35 patients ayant une indication de radiothérapie stéréotaxique pour une tumeur pancréatique (primitive ou secondaire). La pose de fiduciels a été réalisée sous guidage écho-endoscopique (appareil linéaire Pentax) de 2012 à 2018. La radiothérapie stéréotaxique a été délivrée dans un centre spécialisé en oncologie soit par Novalis (N = 17) soit par Cyberknife (N = 15). Trois ont finalement été contre-indiqués secondairement.

Les critères de jugement étaient: 1/le respect des critères de qualité au TDM de centrage, 2/la distance de migration des fiduciels par rapport à leur localisation initiale, 3/le nombre de fiduciels ayant effectivement servi au tracking en radiothérapie (sur système Cyberknife) et 4/les complications de la pose des fiduciels.

Résultats:

Au total, 105 fiduciels ont été posés (1 à 4 fiduciels par patient).

Migration des fiduciels:

Le pourcentage de fiduciels ayant disparu avant ou pendant le traitement était de 3%. Tous étaient de siège intra-pancréatique.

Entre le TDM de centrage et le premier TDM post-radiothérapie, parmi les fiduciels n'ayant pas disparu, la distance médiane de déplacement secondaire de chaque fiduciel était de 1,3 mm (0,1 – 5,9): intra-tumoraux: 1,3 (0,4 – 3,8); intra-parenchymateux 1.3 (0,1 – 3,6); extra-pancréatiques 1,8 (0,2 – 5,9) (p = 0,15).

Critères de qualité de pose:

Sur 145 distances inter-fiduciels calculées, 19 étaient inférieures à 18 mm, et 30 supérieures à 70 mm.

La présence d'au moins 3 fiduciels correctement posés (nécessaire a priori à un tracking 3D en Cyberknife) était de 65% sur les 30 patients évaluables, et atteignait 100% sur les 6 derniers patients.

Chez les 15 patients traités par Cyberknife, le nombre moyen de fiduciels ayant effectivement servi au tracking était de 1,9 (1 – 3), pour une moyenne de 3,8 fiduciels posés (2 – 4).

Innocuité:

Deux patients ont présenté une complication après la pose: 1hémorragie digestive sur syndrome de Mallory-Weiss et 1 douleur épigastrique transitoire sans hyperlipasémie.

Conclusion:

Le placement intra-tumoral et intra-pancréatique des fiduciels doit être préféré au placement extra-pancréatique en raison d'une très faible distance de migration et s'améliore avec l'expérience. Malgré les difficultés rencontrées, le respect des critères de pose devrait permettre le tracking d'au moins 2 fiduciels en Cyberknife. Les complications de la pose sont rares et bénignes.