Lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal^[*]

Resumo

A lesão de Maisonneuve é uma entidade rara, correspondendo a 7% das fraturas de tornozelo. Uma de suas variantes inclui a lesão da sindesmose tibiofibular distal com luxação tibiofibular proximal, tornando-a uma injúria ainda mais incomum. O presente artigo apresenta o caso de um paciente de 34 anos admitido na emergência de traumato-ortopedia de hospital terciário com dor e edema em membro inferior esquerdo, após trauma esportivo. A radiografia do joelho evidenciou luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal com subluxação lateral do tornozelo, sem sinais de fratura. Após avaliação tomográfica do membro, confirmou-se o diagnóstico de uma lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal. Os autores descrevem o caso, abordando aspectos clínicos, radiográficos e cirúrgicos desta variante.

Palavras-chave

traumatismos do tornozelo - luxações articulares - procedimentos cirúrgicos operatórios

Introdução

As lesões ligamentares do tornozelo ligadas ao esporte são frequentemente diagnosticadas nas emergências traumatológicas, principalmente na faixa etária dos 15 aos 35 anos.[1] As fraturas são mais prevalentes nos traumas desta região, como fraturas tanto do maléolo medial quanto do lateral.[2] Desta forma, acaba sendo incomum a disjunção simultânea da articulação tibiofibular proximal e da sindesmose distal sem qualquer tipo de fratura, seja da tíbia ou da fíbula.[2]

A lesão de Maisonneuve, primeiramente descrita em 1840 pelo cirurgião Jules Germain François Maisonneuve, corresponde a 7% de todas as fraturas do tornozelo.[3] O mecanismo de trauma envolve uma rotação externa associada a pronação do tornozelo, o que leva a lesão do ligamento tibiofibular distal, do complexo sindesmótico e fratura do terço proximal da fíbula. Uma das variantes desta lesão corresponde a uma luxação concomitante na articulação tibiofibular proximal e da sindesmose distal do tornozelo na ausência de fratura do terço proximal da fíbula.[3]

Apenas quatro casos desta lesão rara foram relatados até este ano.[4] O objetivo do presente artigo é apresentar um caso original de um paciente com uma lesão variante de Maisonneuve. Neste caso, uma lesão da sindesmose tibiofibular e luxação tibiofibular proximal.

Relato de Caso

Um paciente de 34 anos foi admitido na emergência após trauma no membro inferior esquerdo durante uma partida de futebol. Apresentava-se com dor intensa no tornozelo e joelho esquerdos após o trauma, com incapacidade de deambular. O exame clínico revelou edema na topografia do maléolo lateral esquerdo e na face lateral do joelho esquerdo. Sem alterações neurológicas ou vasculares.

Foram feitas radiografias que revelaram subluxação lateral do tornozelo esquerdo e aumento do espaço claro medial, associados à luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal ([Fig. 1]), sem evidências de fratura. Procedeu-se com estudo tomográfico da articulação do joelho, confirmando uma variante da lesão de Maisonneuve com luxação anterolateral da articulação tibiofibular proximal ([Fig. 2]).

Fig. 1 Radiografias anteroposterior do tornozelo (A) e da perna (B) evidenciando disjunção da sindesmose do tornozelo e subluxação tibiofibular proximal, respectivamente.

Fig. 2 Tomografia computadorizada em corte axial da articulação tibiofibular proximal (A) evidenciando subluxação tibiofibular proximal anterolateral. Visão posterior de tomografia computadorizada com reconstrução 3D de joelho (B) evidenciando a subluxação anterolateral tibiofibular proximal.

O paciente do estudo foi submetido a redução anatômica cirúrgica sob raquianestesia. Utilizou-se o acesso lateral curvilíneo ao joelho iniciando no côndilo lateral do fêmur em direção à borda anterior da porção proximal da fíbula. O nervo fibular comum foi identificado e afastado delicadamente. A articulação tibiofibular foi identificada e o hematoma da lesão foi drenado, realizando-se a redução e fixação. A lesão no tornozelo foi tratada percutaneamente, tomando-se o cuidado da manutenção da divergência entre os parafusos. Nesta abordagem, foram utilizados dois parafusos corticais Orthosir (Medtronic^®, Dublin, Irlanda) de 3.5mm em titânio no tornozelo e um parafuso cortical Orthosir em titânio na articulação tibiofibular proximal após a redução anatômica por visualização direta ([Fig. 3]). Foi obtida a redução anatômica e perfeita estabilidade, preservando o arco de movimento funcional do tornozelo e do joelho, bem como o alinhamento e a rotação.

Fig. 3 Radiografia anteroposterior (A) e de perfil (B) da perna e anteroposterior (C) e de perfil (D) do tornozelo pós-cirurgia.

A mobilização ativa e passiva do joelho e do tornozelo foi iniciada imediatamente após o ato cirúrgico. A carga também foi liberada imediatamente com uso de muleta axilar para carga parcial. Iniciaram-se exercícios de fortalecimento isométrico de coxa e perna no mesmo instante. A carga total foi liberada com 1 mês. O paciente voltou às atividades laborais em 2 meses e às atividades esportivas em 3 meses. Após 6 meses de acompanhamento, o paciente possuía flexão de joelho, dorsiflexão e flexão plantar totais e sem limitações ([Fig. 4]).

Fig. 4 Arcos de movimentos totais de joelho e tornozelo (A); Dorsiflexão total (B); Flexão plantar total (C).

Discussão

A estabilidade da articulação tibiofibular proximal depende dos componentes ósseos e musculoligamentares. Apesar da fragilidade deste complexo, o deslocamento da cabeça da fíbula é muito raro e pouco descrito na literatura. Há quatro possibilidades deste deslocamento: anterolateral (mais frequente), posteromedial, superior, e subluxação atraumática.[5]

Já a lesão da sindesmose tibiofibular distal é uma injúria frequente nas emergências devido a traumas torcionais no tornozelo. Entretanto, a lesão isolada do complexo ligamentar sem fratura da fíbula é rara.[3]

Assim, a lesão variante de Maisonneuve com luxação tibiofibular proximal é uma entidade rara que requer cautela no diagnóstico. Foi pesquisado nas bases de dados Bireme, PubMed e Lilacs, no mês de janeiro de 2018, encontrando-se apenas 4 casos descritos.[2] [4] [6] [7] A incidência variou entre traumas de alta e baixa energia, mas todos os pacientes foram abordados cirurgicamente com bons resultados funcionais e restauração completa do arco de movimento do membro.

No presente caso relatado, o paciente foi tratado com redução cirúrgica direta para luxação tibiofibular proximal e redução e fixação percutânea no tornozelo. Reportamos também a necessidade de liberar imediatamente a movimentação ativa e passiva além de carga com apoio parcial nestes pacientes para se obter bons resultados funcionais na reabilitação dos mesmos.

^* Trabalho feito na Instituição Doutor José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.

• Referências

• 1 Ibrahim T, Beiri A, Azzabi M, Best AJ, Taylor GJ, Menon DK. Reliability and validity of the subjective component of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society clinical rating scales. J Foot Ankle Surg 2007; 46 (02) 65-74
• 2 Corrigan C, Asbury B, Alvarez RG, Nowotarski P. Dislocation of the proximal and distal tibiofibular syndesmotic complex without associated fracture: case report. Foot Ankle Int 2011; 32 (10) 1009-1011
• 3 Hinds RM, Tran WH, Lorich DG. Maisonneuve-hyperplantarflexion variant ankle fracture. Orthopedics 2014; 37 (11) e1040-e1044
• 4 Bissuel T, Gaillard F, Dagneaux L, Canovas F. Maisonneuve equivalent injury with proximal tibiofibular joint dislocation: case report and literature review. J Foot Ankle Surg 2017; 56 (02) 404-407
• 5 Sreesobh KV, Cherian J. Traumatic dislocations of the proximal tibiofibular joint: a report of two cases. J Orthop Surg (Hong Kong) 2009; 17 (01) 109-111
• 6 Kumar G, Sankar B, Anand S, Murali SR. Superior tibiofibular joint disruption - As a variant of Maisonneuve injury. Foot Ankle Surg 2004; 10 (01) 41-43
• 7 Levy BA, Vogt KJ, Herrera DA, Cole PA. Maisonneuve fracture equivalent with proximal tibiofibular dislocation. A case report and literature review. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (05) 1111-1116