Palabras Clave
Lipoma - Lipomatosis - Codo - Bursa Sinovial - Nervio Mediano - Síndromes de compresión
nerviosa
Keywords
lipoma - lipomatosis - elbow - synovial bursa - median nerve - nerve compression syndromes
Introducción
El lipoma arborescente (LA) es un proceso sinovial que consiste en una proliferación
de tejido graso en forma de vellosidades. Se asocia al derrame articular[1] y puede afectar a articulaciones sinoviales, bursas y vainas tendinosas.[2] El LA es un trastorno poco común que puede afectar casi cualquier articulación,
pero que es más frecuente en la rodilla y es extremadamente raro en el codo.[3] La etiología exacta del LA sigue siendo desconocida. Los pacientes con LA suelen
presentarse con derrame articular indoloro,[1]
[4] aunque, pueden cursar con dolor y rango de movilidad limitado. Los síntomas por
compresión por el efecto masa no han sido descritos. Presentamos un caso clínico de
LA en el codo, y que además cursaba con síntomas de compresión nerviosa por efecto
masa.
Caso Clínico
Mujer de 57 años sin alergias medicamentosas, hipertensa y dislipémica; sin antecedentes
de otras enfermedades crónicas. Acude a consulta derivada desde atención primaria
por tumoración a nivel de la flexura del codo derecho que ha aumentado de tamaño los
últimos 4 meses, además de parestesias y disestesias en el territorio del N. Mediano.
A la exploración física se evidencia tumoración profunda en la fosa antecubital y
1/3 proximal del antebrazo derecho de unos 7cm. Movilidad completa del codo, tanto
a la flexoextensión como a la pronosupinación. Refiere además parestesias y disestesias
en 2° y 3er dedos junto con dolor de características neuropáticas.
Se realiza una batería de pruebas diagnósticas:
-
Radiografía de codo: Sin encontrar evidencias de lesión ósea ni articular.
-
Ecografía de antebrazo: Ecográficamente corresponde a una tumoración profunda que
parece presentar componente sólido y líquido / quístico ([Figura 1]).
-
Resonancia Magnética: Colección en bursa bicipito-radial, en el seno de la cual se
identifica formación polilobulada e isointensa con la grasa en todas las secuencias.
Tras la administración del medio de contraste intravenoso existe realce periférico
y de tabiques internos en la colección descrita. Los hallazgos son compatibles con
bursitis bicipito-radial y Lipomatosis Sinovial Reactiva / Lipoma Arborescente ([Figura 2]).
-
Electromiografía: N. Mediano derecho con lesión parcial a nivel del antebrazo de predominio
desmielinizante.
-
Gammagrafía ósea: Adquisición de imágenes estáticas en fases precoz y tardía. Varias
áreas con incremento de captación a nivel de codo derecho (articulaciones humero cubital
y radiocubital), identificándose un incremento de vascularización en codo derecho.
Esos hallazgos, sugieren patología degenerativa con componente inflamatorio asociado
([Figura 3]).
Fig. 1 Ecografía en la se aprecia el contenido líquido y las vellosidades internas de la
tumoración.
Fig. 2 Cortes de Resonancia Magnética. (a) Coronal, donde se aprecia en interior velloso de la lesión. (b) Sagital, donde se aprecia la localización en la fosa antecubital de la lesión. (c) Axial con contraste intravenoso, donde se observa el realce con la administración
del contraste. (d) Axial sin contraste, donde se evidencia el contenido líquido y su relación con la
tuberosidad bicipital del radio.
Fig. 3 Imágenes de la gammagrafía ósea. (a) Fase tardía. (b) Fase vascular.
Con la sospecha de lipoma arborescente en la bursa bicipito-radial se incluye en lista
de espera para intervención quirúrgica.
Se realizó un abordaje anterior amplio a la fosa antecubital curvado en el pliegue
de flexión para el control adecuado de los paquetes neurovasculares ([Figura 4]). Se identificaron Arteria Braquial, Arteria Cubital, Arteria Radial, Nervio Radial,
Nervio Cutáneo Ante braquial Lateral (CAL), Nervio Interóseo Anterior y Nervio Mediano.
Se localiza la tumoración adyacente al tendón distal del bíceps y sobre la tuberosidad
bicipital del radio. Se aprecia tumoración de aspecto lipomatoso y a su vez quístico,
relleno de líquido sinovial ([Figura 5]). Tras la extirpación, se aprecia en la imagen tumoración ya sin líquido en su interior
de unos 5 cm de longitud ([Figura 6]). Finalmente se libera el manguito de isquemia para realizar hemostasia y cierre
de la herida quirúrgica.
Fig. 4 Marcaje del abordaje quirúrgico sobre la fosa antecubital.
Fig. 5 Abordaje anterior. (a) Identificación de Nervio CAL, Arteria Braquial, Arteria Cubital, Arteria Radial,
Nervio Radial, y Nervio Mediano. Se aprecia la tumoración de aspecto lipomatoso en
el centro del abordaje. (b) Apartando la tumoración se pudo identificar la Arteria Interósea cruzando desde la
Arteria Cubital y el Nervio Interóseo Anterior.
Fig. 6 Tumoración de unos 5cm de longitud una vez extirpada y vacía del líquido sinovial
que contenía.
La pieza fue remitida para análisis anatomopatológico, e informada como: Proyecciones
hipertróficas de grasa alineadas con hiperplasia de células sinoviales. Escaso componente
inflamatorio. Hallazgos compatibles con Lipoma Arborescente.
La paciente evoluciona de forma adecuada sin complicaciones de la herida quirúrgica.
Tras 3-4 días postoperatorios desaparecieron los síntomas sensitivos del Nervio Mediano.
La paciente presentó como complicación menor, una zona de hipoestesia y parestesias
en la cara lateral del antebrazo (territorio del Nervio CAL), durante 3 meses tras
la cirugía que se resolvió espontáneamente. Tras 3 meses de seguimiento, la paciente
se encontraba con movilidad completa del codo y sin clínica neurológica asociada.
Discusión
El lipoma arborescente (LA) es un proceso sinovial raro no neoplásico. Consiste en
una proliferación hiperplásica de tejido graso que reemplaza la capa conectiva subsinovial
en forma de proliferaciones vellosas. Se asocia al derrame sinovial[1] y puede afectar a articulaciones sinoviales, bursas y vainas tendinosas.[2]
El LA es un trastorno poco común que puede afectar casi cualquier articulación, pero
que es más frecuente en la rodilla y es extremadamente raro en el codo. El primer
caso publicado en el área del codo fue en el año 2000 por Levado y col. (J Hand Surg
Am. 2000).[5] Solo se han descrito 8 casos en la literatura científica de LA de esa localización
que hayamos podido tener acceso.[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9] El número de series de LA en cualquier localización es muy pequeño[1] y la mayor parte de las publicaciones corresponde a casos esporádicos.
Se presenta con una ligera predilección por los hombres,[6] especialmente entre la quinta y la séptima década de la vida.[4] Pudiendo afectar a personas de cualquier edad ya que se ha informado en pacientes
pediátricos y mayores.[6]
El LA suele ser monoarticular y unilateral; con mayor frecuencia en la rodilla, particularmente
en el receso suprapatelar.[4]
[6] Rara vez ocurre en otras articulaciones, incluyendo la cadera, el tobillo, el hombro,
el codo y la muñeca. Puede involucrar sitios extra articulares como las vainas sinoviales
del tendón, bursa bicipitoradial y bursa subdeltoidea y las vainas de los tendones.[2]
[5]
La etiología exacta del LA sigue siendo desconocida, pero es probable que se trate
de una respuesta inespecífica a una lesión o inflamación articular, más que una verdadera
neoplasia.[4] Algunos autores incluso han sugerido un origen traumático. Se cree que el LA bloquea
la reabsorción del líquido sinovial, siendo ese el motivo de los derrames articulares
que produce.
El LA puede surgir de novo, aunque también se lo ha descrito asociado a osteoartritis,
artritis reumatoide, gota, artropatía psoriásica y diabetes mellitus.[1]
[5] Además, para algunos autores, el LA podría contribuir al desarrollo de artrosis.[1] Sin embargo, no está claro si esas asociaciones pueden ser meramente casuales.
Los pacientes con LA suelen presentarse con derrame articular lentamente progresivo
e indoloro durante meses o años.[1]
[4] Aunque, no es lo habitual, pueden cursar con dolor y rango de movilidad limitado.
Esas crisis se producen cuando las proliferaciones sinoviales quedan atrapadas entre
las superficies articulares, lo que provoca el dolor y la limitación de la movilidad.[1]
Tanto los estudios de laboratorio como las radiografías son habitualmente normales.[5]
[10]
En la Ecografía el LA demuestra una hipertrofia sinovial vellosa, que aparece uniformemente
hiperecoica contra un fondo de derrame articular. Las proyecciones sinoviales suelen
mostrar movimientos ondulados con compresión dinámica y la manipulación.[7]
La resonancia magnética (RM) es la mejor técnica de imagen para el diagnóstico de
los pacientes con LA. Los hallazgos en la RM son muy característicos.[2] Derrame articular o bursal rodeado de una proliferación lipomatosa de arquitectura
frondosa correspondiente a las proliferaciones vellosas de la sinovial. Esas proliferaciones
son isointensas con la grasa subcutánea en todas las secuencias. Además, se encuentra
una ausencia de los efectos que produce la hemosiderina, lo que puede descartar la
sinovitis villonodular pigmentada.[4]
[6]
[8]
Muy pocos trabajos han estudiado el comportamiento del LA en RM con contraste intravenoso,
encontrando en la bibliografía tanto casos en los que se produce un intenso realce
de la lesión,[2] como ausencia de ese realce. Se piensa que el realce con el contraste en la RM se
produce por causa de una sinovitis inflamatoria concurrente.
Histológicamente, el LA se caracteriza por una proliferación hiperplásica de células
adiposas maduras que dan lugar a una proliferación sinovial vellosa. El término "arborescens"
o “arborescente” se debe a que esas células de grasa sustituyen las capas subsinoviales
y dan el aspecto parecido a un árbol de la sinovial. El LA también se ha denominado
“Proliferación lipomatosa vellosa de la membrana sinovial” para resaltar su naturaleza
no neoplásica[1]
[8] dado que no existen células malignas en el tejido graso o sinovial en esas lesiones.
Otros autores han propuesto el término de “lipomatosis sinovial”, ya que el aspecto
de esa tumoración, puede no ser velloso en todos los casos. Otro de los nombres por
los que se lo conoce es el de “lipoma difuso de la articulación”, para distinguirlo
del lipoma intraarticular.
El tratamiento mediante artrocentesis no suele ser efectivo, aunque la inyección intraarticular
de esteroides se puede utilizar para controlar las exacerbaciones. Así pues, el tratamiento
del LA es la sinovectomía abierta o artroscópica.[8] Como se ha referido previamente, no se trata de una lesión tumoral, por lo que no
requiere tratamiento agresivo, la simple sinovectomía evita exitosamente la recurrencia.
En el presente caso, esas opciones no se consideraron por la localización anatómica
y los síntomas de compresión nerviosa, siendo el único planteamiento posible la exéresis
realizada.
En conclusión, aunque la LA es infrecuente, debe recordarse en el diagnóstico diferencial
de las masas y derrames sinoviales. La localización en la rodilla es la más frecuente,
pero puede aparecer en otras localizaciones poco frecuentes como en el caso mostrado.
En la RM presenta unos hallazgos muy característicos, por lo que es preciso conocerlos
para diagnosticarlo y descartar tumores y otras patologías de las membranas sinoviales.
El tratamiento adecuado debe realizarse sin agresividad al no ser una lesión de tipo
neoplásico, por lo que la sinovectomía simple o artroscópica son opciones quirúrgicas.
En nuestro caso, la exéresis del LA con una disección meticulosa y referencia de estructuras
anatómicas importantes, ha permitido la desaparición de los síntomas de compresión
nerviosa por el efecto masa de la tumoración. Es importante la localización infrecuente
del LA y el curso clínico poco habitual de nuestro caso como peculiaridades en cuanto
a los casos descritos en la bibliografía del LA.
