Análise interobservador da classificação das lesões em dedo em martelo segundo Albertoni, utilizando-se radiografias simples: Importância do uso do goniômetro^[*]

Resumo

Objetivos Quantificar o grau de concordância intra- e interobservador da classificação Albertoni e avaliar a importância do uso do goniômetro na diferenciação do grau da lesão.

Métodos Foram selecionados 10 casos de dedo em martelo, os quais foram avaliados por 60 examinadores.

Resultados A concordância interobservador sem o uso do goniômetro foi elevada. Com o uso do goniômetro, obteve-se um “kappa” ainda maior, porém sem relevância estatística.

Conclusão A Classificação de Albertoni possui elevada concordância intra- e interobservador, e o uso do goniômetro se mostrou dispensável para classificar.

 

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Palavras-Chave

deformidades adquiridas da mão/classificação - traumatismos dos dedos - reprodutibilidade dos testes - ruptura - traumatismos dos tendões

Introdução

O dedo em martelo tem por definição a ruptura do mecanismo extensor terminal, resultando em uma deformidade em flexão da falange distal.[1]

As lesões do mecanismo extensor são muito frequentes nos traumatismos da mão. O terceiro, quarto e quinto dedos da mão dominante são os mais acometidos, sendo que 95% das lesões são fechadas. O mecanismo de lesão em geral é um trauma na ponta do dedo provocando flexão súbita ou extensão contra-resistência.[1] [2]

Esta lesão, quando não tratada, poderá resultar em um tendão alongado e potencialmente menos funcional. A ruptura da cápsula e dos ligamentos retinaculares leva a uma deformidade maior. É importante ressaltar que as fibras do ligamento retinacular oblíquo também possuem papel na extensão. As lesões ósseas por avulsão provocam deformidades semelhantes pela desinserção junto ao fragmento das estruturas tendinosas e ligamentares.[2] [3] [4]

A presente pesquisa tem como objetivo geral quantificar a concordância intra- e interobservador da classificação Albertoni, e avaliar a importância do uso do goniômetro nas lesões do mecanismo extensor terminal do dedo[3] [5] [6] ([Figura 1]).

Fig. 1 Esquema demonstrando a classificação proposta por Albertoni (Omitimos os tipos C e D para enfatizarmos a aferição do ângulo). Fonte: Albertoni et al.[7]

 

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Materiais e Métodos

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional sob o número CAAE 57854216300005135.

Trata- se de um estudo observacional transversal realizado entre os dias 08 e 22 de agosto de 2016. Foram selecionados 10 casos com lesões de dedo em martelo para serem examinadas através de radiografias de incidência em perfil, com e sem o uso do goniômetro. Todas as imagens foram digitalizadas e então analisadas por ortopedistas e residentes em ortopedia que atuam nos serviços de saúde públicos e privados da cidade de Belo Horizonte, MG, Brasil, e a região metropolitana. O questionário é dividido em duas partes, cada uma contendo dez questões e um cabeçalho com informações sobre a formação do profissional ([Material Suplementar 1]).

Omitimos os tipos C e D da classificação de Albertoni para enfatizarmos a aferição do ângulo e o uso do goniômetro. Nos tipos C e D, a angulação não é essencial para a classificação (além disso, são lesões mais raras).

Em um dos questionários, as radiografias deveriam ser analisadas sem o uso de goniômetro (SG) e no outro com o uso desse instrumento (CG). Os critérios de inclusão de profissionais são: possuir familiaridade com o uso do goniômetro e o conhecimento da classificação de Albertoni para dedo em martelo. As radiografias foram avaliadas por 60 profissionais, sendo 20 residentes de ortopedia, 32 ortopedistas, e 8 cirurgiões de mão.

Para descrever o ângulo entre as questões e entre as classificações das questões, foram utilizadas medidas de tendência central, dispersão e posição. Para verificar a concordância intra e interobservador foi utilizado o coeficiente de Kappa.[7] [8]

O software utilizado na análise foi o R versão 3.2.2.

 

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Resultados

Foram aplicados 60 questionários. Destes, dois questionários foram excluídos por não estarem completos ou por possuírem os ângulos medidos com letras ilegíveis.

A [Tabela 1] apresenta os observadores quanto à formação “Cirurgia da Mão”. Oito (13%) dos respondentes eram especialistas em cirurgia de mão.

Tabela 1

		n	%
Especialidade em Cirurgião da mão	Não	50	86%
	Sim	8	13%

A [Tabela 2] apresenta a descrição das classificações das questões com e sem uso do goniômetro. O percentual de concordância de resposta foi elevado, sendo que nas questões 2 e 8 a maioria foi classificada como “A”, nas questões 3, 4 e 5 a maioria foi classificada como “B”, nas questões 1, 6, 7 e 9 a maioria foi classificada como “C”, e na questão 10 a maioria foi classificada como “D”.

Tabela 2

Questões	Questões sem uso do Goniômetro								Questões com uso do Goniômetro
	A1		A2		B1		B2		A1		A2		B1		B2
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Questão 1	0	0,0%	0	0,0%	58	100,0%	0	0,0%	0	0,0%	0	0,0%	57	100,0%	0	0,0%
Questão 2	58	100,0%	0	0,0%	0	0,0%	0	0,0%	54	94,7%	3	5,3%	0	0,0%	0	0,0%
Questão 3	0	0,0%	57	98,3%	1	1,7%	0	0,0%	0	0,0%	56	98,2%	0	0,0%	1	1,8%
Questão 4	7	12,1%	46	79,3%	1	1,7%	4	6,9%	4	7,0%	52	91,2%	0	0,0%	1	1,8%
Questão 5	1	1,7%	56	96,6%	1	1,7%	0	0,0%	1	1,8%	56	98,2%	0	0,0%	0	0,0%
Questão 6	1	1,7%	0	0,0%	54	93,1%	3	5,2%	2	3,5%	0	0,0%	53	93,0%	2	3,5%
Questão 7	0	0,0%	1	1,7%	55	94,8%	2	3,4%	1	1,8%	0	0,0%	55	96,5%	1	1,8%
Questão 8	55	94,8%	2	3,4%	1	1,7%	0	0,0%	55	96,5%	2	3,5%	0	0,0%	0	0,0%
Questão 9	0	0,0%	4	6,9%	54	93,1%	0	0,0%	0	0,0%	0	0,0%	56	98,2%	1	1,8%
Questão 10	0	0,0%	0	0,0%	0	0,0%	58	100,0%	0	0,0%	0	0,0%	0	0,0%	57	100,0%

A [Figura 2] a seguir ilustra as informações da tabela acima.

Fig. 2 Descrição das classificações das questões sem e com uso.

A [Tabela 3] apresenta a média do ângulo medido pelos entrevistados.

Tabela 3

Ângulo	Média	DP	Mín.	1° Quartil	2° Quartil	3° Quartil	Máx.
Questão 1	18,32	3,78	10,00	16,00	20,00	20,00	28,00
Questão 2	22,47	4,15	13,00	20,00	21,00	26,00	35,00
Questão 3	40,95	4,01	30,00	40,00	40,00	44,00	50,00
Questão 4	35,35	4,90	26,00	32,00	35,00	40,00	48,00
Questão 5	35,47	4,49	28,00	32,00	35,00	39,00	49,00
Questão 6	21,53	3,49	10,00	20,00	20,00	22,00	32,00
Questão 7	9,86	4,64	2,00	8,00	10,00	11,00	35,00
Questão 8	17,46	5,46	10,00	13,00	18,00	20,00	32,00
Questão 9	11,79	4,58	4,00	10,00	10,00	12,00	35,00
Questão 10	44,33	4,62	34,00	40,00	45,00	48,00	58,00

A [Figura 3] a seguir ilustra em gráfico as informações da tabela acima.

Fig. 3 Descrição do ângulo entre as questões.

A [Tabela 4] apresenta a concordância intraobservador e interobservador para cada questão. A partir dela, pode-se destacar que a concordância foi alta para todas as questões, sendo que:

Tabela 4

Questão	Intraobservador		interobservador
			Sem uso		Com uso
	n	%	n	%	n	%
Questão 1	57	100,0%	58	100,0%	57	100,0%
Questão 2	54	94,7%	58	100,0%	54	94,6%
Questão 3	55	96,5%	57	98,2%	56	98,2%
Questão 4	45	78,9%	46	79,0%	52	91,1%
Questão 5	54	94,7%	56	96,5%	56	98,2%
Questão 6	53	93,0%	54	93,0%	53	92,9%
Questão 7	53	93,0%	55	94,7%	55	96,4%
Questão 8	52	91,2%	55	94,7%	55	96,4%
Questão 9	52	91,2%	54	93,0%	56	98,2%
Questão 10	57	100,0%	58	100,0%	57	100,0%
Kappa	0,906		0,829		0,865
Valor-p	0,000		0,000		0,000

• Com relação à concordância intraobservador (“com goniômetro” versus “sem goniômetro”), as questões 1 e 10 apresentaram uma concordância de 100%, enquanto que a questão 4 apresentou a menor concordância. O coeficiente de Kappa apresentou um valor de 0,906, que indica uma alta concordância (p = 0,000).

 

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Discussão

A importância e eficiência de uma classificação se baseiam na simplicidade e reprodutibilidade. A mesma deve ainda permitir a comparação entre estudos científicos e apresentar alta concordância entre examinadores.[9] [10] Ao avaliar a confiabilidade e concordância entre observadores, há necessidade de considerar o acaso na avaliação.[11] [12] Para tanto, é utilizado o método kappa de comparação. Foi incorporado também no presente trabalho o uso do goniômetro e sua influência sobre a concordância nessa classificação.[11] [13] [14]

A [Tabela 2] mostra a distribuição de respostas relativas a cada questão sem e com o uso do goniômetro. Vemos que as questões 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 apresentaram baixa variação intra- e interobservador. A questão 4 apresentou maior discordância para uma mesma resposta. Isso é devido ao fato de essa questão demonstrar uma lesão em dedo martelo com medida limítrofe de classificação.[15] [16] [17]

Observou-se uma uniformidade entre as respostas obtidas, demonstrada por um desvio padrão com pouca variação entre as mesmas (entre 3,49° e 5,46°). Na questão 8, a falange distal apresentava uma deformidade, que pode ter afetado esses resultados isolados obtidos. No gráfico boxplot, que a variação de ângulos entre os quartis de cada questão foi pequena com uma media de 5,1° (menor diferença: 2° / maior diferença: 8°). Não foi encontrado trabalho como referência para comparação com esses dados. No entanto, consideramos os valores obtidos como adequados.[18] [19]

Os resultados da avaliação intra- e interavaliador foram excelentes, como mostra a [Tabela 4], seguindo a Escala do Coeficiente Interclasse de Kappa ([Tabela 5]).

Tabela 5

Kappa	Interpretação
< 0	Sem associação
0 - 0.19	Ruim
0.20 - 0.39	Baixa
0.40 - 0.59	Moderada
0.60 - 0.79	Boa
0.80 - 1	Excelente

Não houve diferença estatística relevante entre os avaliadores considerando a formação (residente, ortopedista ou cirurgião da mão). Lembrando que não foram incluídos os residentes que não conheciam a classificação ou que relataram não saber usar o goniômetro.

A concordância interavaliador para cada questão sem o uso do goniômetro com índice de kappa 0.829 (excelente) sugere que, mesmo sem o instrumento, a classificação é reprodutível para os diversos observadores. O uso do goniômetro gerou um kappa de 0.865, ligeiramente superior, o que mostra que o goniômetro tem a capacidade de aumentar a concordância, porém sem relevância estatística.[20] [21] [22]

A medida de concordância intraobservador comparando os resultados obtidos com uso do goniômetro e sem o uso do mesmo apresentou um índice Kappa de 0,906. Por este trabalho, ficou estabelecido que a classificação não demanda o uso do goniômetro e que a avaliação por profissional que tenha conhecimento da classificação (residente de ortopedia, ortopedista ou cirurgião de mão) é suficiente.

 

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Conclusão

Concluímos que a classificação de Albertoni é simples e reprodutível e com boa concordância intra- e interobservador, tanto com o uso do goniômetro, quanto sem ele. O uso do goniômetro aumentou um pouco a concordância interobservador, porém sem relevância estatística, sugerindo que é um instrumento dispensável para avaliação do dedo em martelo.

 

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Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho feito no Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG, Brasil.

• Referências

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