Tipps & Tricks – Anästhesiologische Besonderheiten der operativen und interventionellen Aneurysmaausschaltung

Zusammenfassung

Trotz intensiver Forschungsbemühungen und Verbesserungen in der operativen, interventionellen und perioperativen Versorgung von Patienten mit aneurysmatischerSubarachnoidalblutung (SAB) bleibt die Prognose mit einer persistierend hohen 30-Tages-Letalitätsrate von 35% und einem schlechten funktionell neurologischen Outcome bei 25-50% der Patienten weiterhin eingeschränkt. Die Prognose des Patienten ist hierbei nicht nur von der Schwere des primären Hirnschadens infolge der initialen Blutung abhängig, sondern auch von dem Ausmaß sekundärer Hirnschädigungen durch Rezidivblutungen, Vasospasmen und Hydrozephalus sowie weiterer chirurgisch-interventioneller und intensivmedizinischer Komplikationen. Der Komplexität des Krankheitsbildes geschuldet sollen im Beitrag ausschließlich die anästhesiologischen Besonderheiten der operativen und neuroradiologisch-interventionellen Akutversorgung betrachtet werden.

Abstract

Despite significant advances in operative, interventional and perioperative management aneurysmal subarachnoid hemorrhage is still associated with high rates of 30-day mortalityin 35% and severe impairments in neurologic functional outcomes in up to 50% of the survivors. Apart from severity of initial brain injury prognosis depends on the extent of secondary brain injury triggered by re-rupture, vasospasm, hydrocephalus and/ or further operative, interventional or intensive-care associated complications. Due to the complexity of disease the paper exclusively deals with pitfalls of anesthesiologic management in operative and non-operative aneurysm repair.

Kernaussagen

• Leitsymptom der Subarachnoidalblutung (SAB) ist der akute Vernichtungskopfschmerz. Etwa 60 % der Patienten berichten von heftigsten Kopfschmerzen im Vorfeld des Akutereignisses, die als „warning leak“ bezeichnet werden.

• Neben dem Ausmaß des primären Hirnschadens hängt die Prognose der SAB entscheidend vom Auftreten sekundärer Hirnschädigungen ab.

• Primäres Behandlungsziel ist die schnellstmögliche definitive Aneurysmaauschaltung, um das Nachblutungsrisiko zu reduzieren, welches mit Mortalitätsraten von bis zu 90 % einhergeht.

• Hauptursache perioperativer Re-Rupturen ist ein Anstieg des transmuralen Drucks im Aneurysma. Daher gilt bis zur definitiven Aneurysmaausschaltung die Blutdruckkontrolle unter Aufrechterhaltung adäquater zerebraler Perfusionsdrücke als oberstes therapeutisches Ziel.

• Das Re-Rupturrisiko bei Einleitung liegt bei 1–4 %, wobei zu den kritischen Phasen die Laryngoskopie und die Intubation zählen.

• Das intraoperative Re-Rupturrisiko beträgt 7–35 %. Phasen schmerzhafter Stimuli wie das Einspannen in die Mayfieldklemme, die Hautinzision, die Kraniotomie, die Inzision der Dura mater, aber auch die Präparation des Aneurysmas, das Platzieren des Clips sowie das Lösen des Cliphalters vom Clip zählen zu den kritischen operativen Phasen.

• Durch temporäre Okklusion des zuführenden Gefäßes kann das Rupturrisiko reduziert werden. Die max. Zeitdauer der temporären Okklusion sollte 15–20 min nicht überschreiten.

• Generell gelten für das Clipping die gleichen anästhesiologischen Grundsätze wie für das Coiling.

• Bei interventioneller Re-Ruptur liegt das anästhesiologische Hauptaugenmerk auf einer max. hirndrucksenkenden Therapie.

Schlüsselwörter:

aneurysmatischeSubarachnoidalblutung - anästhesiologisches Management - Clipping,Coiling

Key words:

aneurysmal subarachnoid hemorrhage,anesthesiologic management - surgical clipping - endovascular coiling

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