Palabras Clave
enfermedad de Kienböck - necrosis avascular del semilunar - artroscopía de muñeca
- artrodesis escafocapitate - artrodesis parcial del carpo.
Introducción
La enfermedad de Kienböck, descrita en 1910 por el radiólogo Robert Kienböck como
una condromalacia del semilunar[1]
[2]
[3] representa un verdadero desafío para el cirujano de mano dado que, en la literatura
actual, no existe claridad absoluta con respecto a su etiología, evolución natural
ni tratamiento específico.[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Consiste en una condición clínica-radiológica de la muñeca producida por un daño progresivo
que involucra al hueso semilunar, pudiendo dar fragmentación y colapso de este, en
forma secundaria a una necrosis avascular del mismo.[2] Afecta en mayor medida a personas jóvenes, laboralmente activas,[4] usualmente la extremidad dominante y rara vez se presenta como una afección bilateral.[9]
La etiología y patogénesis de esta enfermedad permanecen desconocidas,[1]
[2]
[4]
[5] sin embargo, se han postulado diversos factores como posibles causas, entre las
cuales, actividades con traumatismos repetitivos, alteraciones vasculares y diferencias
anatómicas del semilunar (extravasculares) han sido las entidades más estudiadas.[1]
[2]
[4]
[5]
Frecuentemente los pacientes consultan con molestias en su muñeca que pueden prolongarse
por meses de evolución,[10] habitualmente siendo confundido con otro tipo de patologías. Hasta un 50% de ellos
presenta una historia de traumatismo menor asociado.[9] El cuatro clínico se caracteriza por la presencia de dolor localizado en la muñeca
en su porción dorsal,[2]
[3]
[4]
[5] generalmente progresivo, y que puede asociarse durante su evolución a limitación
de la extensión de la muñeca y perdida de la fuerza de puño.[5]
Al enfrentarnos a un paciente con estas características, es necesario realizar un
correcto diagnóstico, para así tener una propuesta terapéutica que sea adecuada a
las necesidades de este. El estudio imagenológico inicial con radiografías simples
(Anteroposterior AP y Lateral L) de muñeca suele ser suficiente para realizar el diagnóstico
en pacientes en etapas avanzadas, pero puede ser de escasa utilidad en las etapas
iniciales donde lo que predomina es la sinovitis de la muñeca. En estos casos la resonancia
magnética (RM) es suma importancia para el diagnóstico, diagnóstico diferencial y
aporta con información fundamental para la toma de decisión terapéutica, sobre todo
para la evaluación de la indemnidad vascular del semilunar[3] y de las estructuras vecinas como el cartílago articular.
Radiológicamente se han descrito imágenes características de la enfermedad, tanto
en el semilunar como en el resto del carpo. Lichtman et al.[11] describe en 1977 una clasificación que ha sido la más utilizada en la literatura
en los últimos 50 años, observada en la radiografía simple de muñeca, en la cual detalla
las etapas progresivas de la enfermedad, basándose principalmente en la deformidad
del semilunar y el compromiso de los otros huesos del carpo. Bain y Begg el 2006[12] proponen una clasificación artroscópica de esta patología basada en el estado del
cartílago articular tanto de la articulación mediocarpiana como de la radiocarpiana.
En los últimos años, ambos autores han propuesto un nuevo método de clasificación
incorporando características clínicas de los pacientes y las clasificaciones previas
proponiendo a su vez un algoritmo actualizado de tratamiento.[3]
La evaluación artroscópica, además, confiere una mayor capacidad de evaluación del
estado real del cartílago articular del semilunar y de los huesos del carpo, muy en
relación con la progresión fisiopatológica de daño intraóseo que se asocia al daño
evolutivo del cartílago. Esto puede dar información certera al cirujano para la toma
de decisiones de la técnica quirúrgica inicial o definitiva a realizar.[8] Por ende, ésta tiene un rol fundamental al momento de la toma de decisión de tratamiento.
Según el enfrentamiento propuesto por Lichtman y Bain,[3]
[7] tomando en consideración sobre todo el estado del semilunar y el compromiso articular
secundario de la muñeca, podemos proponer un esquema terapéutico. Generalmente se
realizan procedimientos para mantener un ambiente propicio para la revascularización
del semilunar en etapas iniciales y procedimientos que apunten a disminuir el dolor
originado por la sinovitis, intentando preservar así la movilidad en pacientes con
estadíos más avanzados.
En el presente capítulo nos referiremos a la técnica artroscópica utilizada para el
diagnóstico y evaluación articular de la muñeca. También sugerimos un esquema terapéutico
según la etapa en la que se encuentra el paciente y describiremos las técnicas con
asistencia artroscópica que utilizamos más frecuentemente en pacientes con Enfermedad
de Kienböck.
Evaluación Artroscópica de la Muñeca con Enfermedad de Kienböck
Evaluación Artroscópica de la Muñeca con Enfermedad de Kienböck
Para hacer un diagnóstico certero del estado articular de la muñeca y poder indicar
el tratamiento adecuado a estos pacientes, creemos que es necesario realizar una evaluación
artroscópica inicial integral de la muñeca, sobre todo en los estadíos más avanzados
donde de ello depende la técnica quirúrgica a realizar. Frecuentemente realizamos
la indicación quirúrgica basándonos en la evaluación clínica e imagenológica sin contar
con una artroscopía previa. En estos casos, en que hemos decidido intervenir al paciente,
y teniendo en cuenta nuestras preferencias de tratamiento quirúrgico, iniciamos nuestra
cirugía con una artroscopía diagnóstica para evaluar el estado articular y según los
hallazgos realizamos la técnica quirúrgica apropiada para cada caso. Para esto generalmente
contamos con un esquema terapéutico enfocado en el compromiso del semilunar y el estado
general de la muñeca basándonos en la clasificación de Litchman.[12] Generalmente en el acto quirúrgico procuramos contar con todos los insumos e instrumental
necesario para la realización de las distintas técnicas que usualmente no difieren
sustancialmente unos de otros, pero es fundamental que el cirujano tenga la formación,
entrenamiento y versatilidad en poder realizar la amplia gama de técnicas propuestas,
una vez evaluadas las superficies articulares, que es un punto crítico para la toma
de decisiones de la conducta final.
Iniciamos nuestra evaluación a través de una técnica estandarizada de artroscopía
diagnóstica de la muñeca a través de la evaluación radiocarpiana mediante los portales
clásicos 1-2, 3-4 y 6R y luego de la articulación mediocarpiana con los portales MCU
y MCR.
Lo principal a evaluar en esta etapa, es el estado del cartílago articular. A través
de la articulación radiocarpiana evaluamos la calidad de la superficie articular del
radio distal en sus dos fosetas y la de las carillas articulares proximales del escafoides
y del semilunar, junto con la evaluación de las estructuras ligamentarias intrínsecas
escafolunar y lunotriquetral, sumado a la evaluación de los ligamentos extrínsecos
siendo finalmente examinado el complejo del fibrocartílago triangular. Es importante
consignar específicamente en el semilunar si existe reblandecimiento del cartílago
(principalmente en su región más radial-proximal), desgaste con compromiso hasta el
hueso subcondral, fragmentación o franca fractura del semilunar siendo la fractura
coronal de peor pronostico.[13] En la mediocarpiana se pone énfasis en la evaluación del capitate y escafoides en
busca de signos de artrosis y del semilunar buscando los mismos fenómenos que se pueden
encontrar a través de la radiocarpiana.
Es muy importante también en ambas articulaciones evaluar de manera dirigida el estatus
ligamentario buscando si existe alguna inestabilidad asociada que pudiese comprometer
los resultados del procedimiento quirúrgico.
Habiendo realizado una evaluación completa de la articulación mediocarpiana se clasifica
al paciente según la clasificación de Bain y Begg.[11] Esto nos permitirá realizar una indicación quirúrgica adecuada con respecto a la
técnica a realizar.
Toma de Decisión Terapéutica
Toma de Decisión Terapéutica
La toma de decisión terapéutica en un paciente con enfermedad de Kienböck es compleja
y debe considerar diversos factores del paciente. Es importante considerar la edad
y funcionalidad del paciente, dominancia, actividad laboral y recreativas y sus patologías
concomitantes. Habitualmente nos encontramos con paciente jóvenes, activos laboralmente,
deportistas y con requerimientos funcionales importantes.
Es por esto que, en el momento de indicar algún procedimiento quirúrgico, se intenta
realizar procedimientos poco invasivos, que preserven al máximo las estructuras sanas
y la movilidad. La meta terapéutica consiste en prevenir el colapso del semilunar
y por ende del carpo, en etapas iniciales, restaurar la arquitectura en etapas avanzadas
y restaurar función sin dolor en etapas terminales.
Dentro de las posibilidades terapéuticas, existen múltiples técnicas quirúrgicas dirigidas
específicamente a la etapa en la cual se encuentre el paciente al momento de la decisión
quirúrgica, ya sea con compromiso inicial menor del semilunar, fragmentación y colapso
de éste o con grados más avanzados de semilunar desvascularizado y con compromiso
de las articulaciones radio y mediocarpiana.
El tratamiento va orientado a disminuir el dolor, proteger el semilunar vulnerable
y proporcionar un ambiente ideal que permita su revascularización.[3] Cuando el paciente se presenta en etapas más avanzadas, con compromiso importante
del semilunar y alteración articular secundaria, los objetivos del tratamiento se
orientan a disminuir el dolor intentando preservar algún grado de movilidad de la
muñeca utilizando técnicas como las artrodesis carpianas parciales o la carpectomía
proximal.[3]
[7] En etapas finales, con compromiso avanzado de la muñeca, los tratamientos definitivos
consisten en tratamientos de salvataje como son la artrodesis total de muñeca o la
artroplastia.[3]
Por otro lado, es importante reconocer nuestras propias limitaciones técnicas y tener
en cuenta que estos procedimientos son complejos y requieren de una curva de aprendizaje
para evitar complicaciones y malos resultados clínicos producto de una falla en la
técnica quirúrgica.
Manejo en Etapas Precoces
Manejo en Etapas Precoces
Nos referimos a etapas precoces a aquellos pacientes que se presentan con un semilunar
estructuralmente indemne y con cartílago articular sin alteraciones en ambas articulaciones
medio y radiocarpiana. Clasificamos a estos pacientes en etapas 0, I y II de Litchman[12] y estadío 0 de Bain y Begg.[11]
En pacientes con etapas precoces de la enfermedad, el tratamiento inicial siempre
consiste en un período no menor a 6 semanas de inmovilización y manejo sintomático
del dolor seguido de un periodo de rehabilitación.[14] Se busca un cese de la evolución de la necrosis del semilunar con signos de revascularización
en la RM ([Fig. 1]).
Figura 1 Caso clínico de paciente de sexo femenino de 32 años, extremidad dominante diagnosticada
con Enfermedad de Kienböck en estadío 0–I de Lichtman, Bain/Begg 0. Se manejó con
yeso ABP por 3 meses. Se observa la RM previa y la final; se puede apreciar el cambio
vascular en el semilunar
En los pacientes que, aún después de un período prolongado de inmovilización, no mejoran
en su sintomatología y sin cambios en la imagenología, está indicado el manejo quirúrgico.
El objetivo de la cirugía en estos casos es el de disminuir la carga y el estrés sobre
el semilunar para lo cual existen distintas técnicas quirúrgicas que apuntan a una
descompresión de éste ya sea mecánica o biológica.
Dentro de las posibilidades quirúrgicas que logran una descompresión de tipo mecánica
se encuentran la osteotomía en cuña del radio distal y la osteotomía de acortamiento
del capitate. Se han reportado buenos resultados clínicos a largo plazo con este tipo
de técnicas.[15] Nosotros no realizamos estas técnicas de rutina para estos pacientes y preferimos
aquellas de descompresión biológica.
Existen dos técnicas para la descompresión biológica del semilunar: la descompresión
tipo “forage” del semilunar y la descompresión metafisiaria del radio distal según lo descrito
por Illarramendi et al.[16] la cual a demostrado tener buenos resultados a largo plazo.[17] Esta última es la que realizamos de manera rutinaria ya sea por si sola o asociado
a un injerto vascularizado en las etapas II de Lichtman. Consiste en, a través de
una ventana ósea en el borde lateral del radio distal, realizar una compresión del
hueso esponjoso metafisiario con una cucharilla, hacia las paredes del radio distal.
Esto produciría un aumento en el potencial de revascularización del semilunar dado
por la activación local de factores reparativos que producirían una hiperemia focalizada
y estimulo de neovascularización. Esto mediante un procedimiento sencillo, reproducible
y sin alterar la anatomía normal de la muñeca.
En los pacientes con estadio II de Lichtman, como mencionamos previamente, a los procedimientos
de descompresión, sugerimos la técnica de un injerto vascularizado del radio distal.[18] Utilizamos el injerto dorsal bajo el compartimento extensor 4-5 y lo protegemos
con un yeso antebraquiopalmar y aguja de kirschner escafocapitate por 6 semanas ([Fig. 2]). Nuestros resultados, en una serie de 7 pacientes con 3 años de seguimiento, han
sido buenos con 100% de revascularización, de disminución inmediata del dolor, mejoría
de los rangos de movilidad y retorno a actividades previas.
Figura 2 Técnica quirúrgica de la toma de injerto vascularizado 4-5 compartimento extensor.
Se muestra la toma del injerto con su pedículo, la perforación en el semilunar receptor
y el resultado quirúrgico. Se muestra la radiografía postoperatoria AP de la muñeca,
se protege con aguja escafocapitate con aguja de kirschner y yeso braquiopalmar durante 6 semanas.
En resumen, para los pacientes en estadios 0, I y II realizamos un manejo conservador
por 2–3 meses. En caso de falla al tratamiento médico, sugerimos realizar una técnica
de descompresión metafisiaria para los pacientes en estadíos 0 y I y asociarlo a un
injerto vascularizado en los pacientes en estadío II.
Manejo en Etapas Intermedias
Manejo en Etapas Intermedias
Consideramos como pacientes en etapas intermedias a aquellos pacientes en estadío
IIIA de Lichtman donde nos encontramos con compromiso completo del semilunar con indemnidad
de los demás huesos del carpo y sin colapso de la muñeca.
En estos pacientes creemos que la artroscopía es fundamental para el diagnóstico del
estado del cartílago articular del semilunar para realizar una correcta indicación
quirúrgica. En los pacientes clasificados en estadío 1 de Bain y Begg sugerimos realizar
la carpectomía proximal. Este escenario es más bien infrecuente y generalmente nos
encontramos con algún daño articular en el radio distal lo que contraindica esta técnica.
En estos pacientes, que corresponden a un estadio 2a de Bain y Begg, proponemos la
artrodesis escafocapitate como técnica de elección.
La artrodesis escafocapitate fue inicialmente descrita como una técnica abierta[7]
[19] en el manejo de la no unión de escafoides. Es una técnica que transfiere la carga
hacia la columna radial, descomprimiendo la columna central dañada. Puede realizarse
cuando hay compromiso de la carilla articular lunocapitate, etapa en la cual la carpectomía
proximal está contraindicada y las alternativas terapéuticas son escasas.
En los últimos años se han desarrollado técnicas de artrodesis parcial del carpo de
manera artroscópica,[2]
[3]
[5]
[6]
[7]
[8] técnicas que tendrían las ventajas de ser mínimamente invasivas y con menor daño
de tejidos blandos asociados.[8] La artrodesis escafocapitate es una técnica factible de realizar con asistencia
artroscópica y con las ventajas asociadas a ello. Se describe la técnica artroscópica
en el siguiente segmento (6.1 Técnica Quirúrgica de la Artrodesis Escafocapitate con Asistencia Artroscópica).
Manejo en Etapas Avanzadas
Manejo en Etapas Avanzadas
Los pacientes con estadíos IIIA, IIIB y IIIC de Lichtman con compromiso articular
2–4 de la clasificación de Bain y Begg se consideran como avanzados. En estos pacientes
el compromiso articular comprende tanto la articulación radiocarpiana como la mediocarpiana
por lo que las opciones terapéuticas son limitadas y se consideran las fusiones parciales
como el tratamiento de elección.
Sugerimos la técnica de la artrodesis escafocapitate con asistencia artroscópica para
este tipo de pacientes. Creemos que es una técnica efectiva en disminuir la sintomatología
dolorosa en este tipo de pacientes y que permite mantener cierto rango de movilidad
de la muñeca.
Técnica Quirúrgica de la Artrodesis Escafocapitate con Asistencia Artroscópica
Utilizamos el posicionamiento y tracción de muñeca según la técnica estándar de artroscopía.
Se requiere de una óptica de 2,7mm con angulación de 30°. La artroscopia diagnóstica
debe ser húmeda y se realiza sin isquemia debido a que la técnica quirúrgica de la
artrodesis puede ser demandante y no debe superar los 120 minutos. Utilizamos inyección
directa de epinefrina en dilución de 1:1000 en los portales, sin inyección del medicamento
intraarticular. Posterior a la artroscopía diagnóstica, se realiza isquemia de la
extremidad utilizando un torniquete proximal con 100mmHg por sobre la presión sistólica
del paciente. En esta fase, sugerimos la realización de esta técnica mediante una
artroscopía mixta, húmeda con bajada se suero a caída libre, conectada a 2 bolsas
de solución Ringer Lactato de 6Lts, y seca, según los pasos de la cirugía.
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Artroscopía diagnóstica radiocarpiana: Realizamos una artroscopía diagnostica según lo descrito previamente. En estos pacientes
esperamos encontrar al semilunar fragmentado y con el cartílago articular dañado ([Fig. 3A]). El escafoides se espera encontrar indemne, al igual que la faceta escafoídea del
radio distal. Se debe visualizar el ligamento escafolunar que generalmente se encuentra
lesionado. Es importante visualizar el ligamento radioescafocapitate (RSC) el cual
debe estar indemne para la realización de esta técnica. Sugerimos para esta etapa
la artroscopía húmeda para una mejor visualización de todas las estructuras necesarias
de evaluar.
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Artroscopía diagnóstica mediocarpiana: Se realizan los portales mediocarpianos y se visualiza el estado del cartílago de
la articulación mediocapiana. En esta etapa se suele encontrar al semilunar fragmentado
y con daño evidente del cartílago articular ([Fig. 3B]). El polo proximal del capitate se observa con signos evidentes de condromalacia
([Fig. 3C]) y generalmente se aprecia la lesión completa del escafolunar. También realizamos
este paso con artroscopía húmeda.
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Fragmentación artroscópica del semilunar y lunectomía parcial: Utilizando el Burr 2.9mm y Shaver 2.9mm se fragmenta y reseca parcialmente el semilunar. Esto se realiza a través de
ambas articulaciones utilizando los portales mediocarpianos y radiocarpianos. Se logra
una remoción parcial del semilunar, dado que no es posible realizar una resección
completa a través de esta vía. Con el Shaver se resecan también los ligamentos escafolunar y lunotriquetral dejando un espacio
en el lugar del semilunar. Es importante realizar la lunectomía utilizando artroscopía
mixta, intercalando artroscopía seca y húmeda para lograr un correcto aseo articular
y disminuir el calor generado por los instrumentos utilizados.
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Denudación del cartílago del escafoides y del capitate: Se realiza un portal mediocarpiano radial accesorio (MCR-A) sobre el escafoides que
es utilizado como “portal de trabajo”. Con la óptica en el MCU, se trabaja a través
de los portales MCR y MCR-A y se realiza una denudación completa del cartílago articular
de la articulación escafocapitate mediante la utilización del Burr y Shaver. En esta etapa también es importante contar con un adecuado flujo de la solución intraarticular
para el aseo y la disipación del calor generado. Dado que existe un espacio en la primera fila del carpo debido a la escisión previa
del semilunar, es posible trabajar utilizando los portales radiocarpianos para la
visualización con la óptica y utilizar los portales mediocarpianos como portales de
trabajo.
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Resección completa del semilunar a través de portal 3-4: Se suelta la tracción y se lleva la extremidad a la mesa de mano en posición horizontal
con la mano en prono. Se amplia el portal 3-4 realizando un abordaje mini-open del tamaño suficiente para el paso de una pinza tipo Gubia ([Figs. 4] and [5]). A través de éste, se reseca completamente el semilunar previamente fraccionado
y utilizando fluoroscopía cercioramos la exéresis ósea integra y la ausencia de fragmentos
óseos libres intraarticulares.
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Extracción de injerto óseo y técnica de Illarramendi: Se realiza un abordaje de 3cm en la cara lateral del radio distal, mediante disección
roma entre el primer y segundo compartimento extensor, es posible acceder al plano
óseo protegiendo estructuras en riesgo. Se talla una ventana de cortical en la metáfisis
del radio distal y se extrae injerto esponjoso con cucharilla. Posterior a ello, se
procede a realizar una descompresión metafisiaria del radio distal según lo descrito
por Illarramendi et al[12] ([Fig. 6]).
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Estabilización con agujas: Bajo visión fluorosocópica se instalan 2 agujas guías escafocapitate en disposición
paralelas entre sí, posición en la que posteriormente se fijaran los tornillos de
compresión sin cabeza, para la futura artrodesis. Se utilizan las agujas guías de
los tornillos, en nuestra experiencia con tornillo de 3.0mm a distal y de 2.4mm a
proximal. Luego de tener ambas agujas en la posición correcta, se retiran completamente
del capitate dejándolas solamente en el espesor del escafoides.
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Asistencia artroscópica para el aporte de injerto óseo: Se vuelve a posicionar la extremidad en el traccionador y se realiza nuevamente una
artroscopía de la articulación medicarpiana. A través del MCR y MCR-A se introduce
el injerto morcelizado previamente cargado en una camisa de artroscópio similar a
la que estamos utilizando, en el espacio escafocapitate previamente denudado ([Figs. 7] and [8]).
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Fijación con tornillos escafocapitate: Se retira el traccionador y se lleva nuevamente la extremidad a la mesa de trabajo
lateral en posición horizontal con la muñeca en prono. Utilizando el fluoroscopio
se completa el paso de las agujas escafocapitate y se procede a la instalación de
ambos tornillos de artrodesis. Como se mencionó previamente, utilizamos tornillos
sin cabeza de 3.0mm a distal y de 2.4mm a proximal. Se comprueba la correcta posición
de los tornillos y del injerto bajo fluoroscopía ([Fig. 9]).
Figura 3 Imágenes artroscópicas en la artroscopía diagnóstica durante la artrodesis escafocapitate.
A) Visualización de fragmentación del semilunar desde la articulación radiocarpiana.
La flecha muestra un “flap” de cartílago de la porción proximal del semilunar. B) Daño del cartílago articular
del semilunar a través de la visión de la mediocarpiana. C) Daño del cartílago articular
del capitate a través de la visión mediacrpiana S = Semilunar, C = Capitate, T = Triquetrum
Figura 4 Esquema de resección completa del semilunar a través de un mini-open en el portal
3-4.
Figura 5 Miniopen para extracción del semilunar.
Figura 6 Imagen radiográfica intraoperatoria de la toma de injerto de radio distal y técnica
de Illarramendi.
Figura 7 Esquema de artrodesis escafocapitate con 2 tornillos canulados sin cabeza con injerto
morselizado.
Figura 8 Imagen artroscópica de introducción de injerto morselizado en espacio escafocapitate.
Figura 9 Visión en fluoroscopía de artrodesis escafocapitate con tornillos.
Rehabilitación postoperatoria
Utilizamos un inmovilizador removible de muñeca por 2 semanas (hasta el retiro de
puntos de sutura) y luego un yeso antebraquiopalmar moldeado por 4 semanas. A las
6 semanas controlamos con tomografía computada (TC) para evaluar consolidación inicial.
Habiendo presencia de puentes óseos, el paciente es enviado a kinesiterapia. Se mantiene
la rehabilitación hasta recuperar rangos funcionales aceptados y ausencia de dolor.
Con esta técnica hemos tenido buenos resultados clínico-imagenológicos en una serie
de 6 pacientes operados. Todos con consolidación completa, disminución significativa
del dolor y preservación de rangos articulares ([Figura 10]).
Figura 10 Resultado de paciente operado con técnica de artrodesis escafocapitate con asistencia
artroscópica con 6 meses de evolución. Se muestran los rangos articulares obtenidos
y las radiografías pre y postoperatorias.
Creemos que la artrodesis escafocapitate es una técnica efectiva en disminuir la sintomatología
dolorosa en este tipo de pacientes y que permite mantener función de la extremidad.
La asistencia artroscópica, a diferencia de la técnica abierta, tiene la ventaja de
ser una técnica mínimamente invasiva, disminuyendo el daño de partes blandas asociadas,
mejorando la rehabilitación postoperatoria y con mejores resultados cosméticos.[8]
Manejo en Etapas Terminales
Manejo en Etapas Terminales
Pacientes con compromiso completo del semilunar y con colapso del carpo (etapa IV
de Lichtman) se consideran como pacientes en etapas terminales y en ellos el manejo
quirúrgico consiste en cirugías de salvataje. Proponemos la artrodesis o la artroplastia
total de muñeca como las posibilidades quirúrgicas adecuadas para este tipo de pacientes.
El objetivo en estos casos son netamente disminuir el dolor y recuperar la función
de la extremidad.
Conclusión
La enfermedad de Kienböck representa un desafío para el cirujano de mano debido a
que es una condición compleja que genera dolor y perdida de función de la muñeca en
personas jóvenes principalmente , laboralmente activas que requieren de un tratamiento
oportuno para lograr los mejores resultados clínicos.[2]
[4]
[5] En etapas avanzadas, donde hay artrosis generalizada del carpo, el manejo suele
ser con cirugías de salvataje como son la artroplastia de muñeca o la artrodesis total
de muñeca.[4]
[7]
[11] En etapas previas no existe consenso con respecto al mejor tratamiento y en la literatura
se describen distintas técnicas quirúrgicas que van orientadas a la disminución de
la sintomatología dolorosa del paciente dada por la sinovitis y destrucción intentando
preservar el máximo de función posible.[7]
[11]
En este contexto, las artrodesis parciales carpianas aparecen como una alternativa
adecuada y con buenos resultados en la literatura.[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[11] La artrodesis escafocapitate es un procedimiento que permite disminuir la carga
sobre la columna media, transfiriéndosela a la columna radial y con esto disminuir
el dolor y a la vez preservar cierto grado de movilidad de la muñeca.[7]
Ho et al.[8] describe distintos tipos de fusiones parciales del carpo de manera artroscópica
logrando buenos resultados clínicos y sugiere este método como el ideal para pacientes
con artrosis carpiana limitada que deseen preservar función. Si bien es una técnica
demandante, presenta una baja tasa de complicaciones y altas tasas de unión y con
tiempos de consolidación comparables con las técnicas abiertas.
Proponemos un esquema de manejo según la clasificación de Lichtman y Bain/Begg ([Fig. 11]).
Figura 11 Esquema de manejo quirúrgico propuesta por los autores según el compromiso del semilunar
y de la muñeca. *SC= Escafocapitate
