CC BY-NC-ND 4.0 · Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano 2020; 48(02): 119-127
DOI: 10.1055/s-0040-1721047
Update Article | Artículo de Actualización

Actualización de la utilidad de la Artroscopia en el Manejo de la Enfermedad de Kienböck

Article in several languages: English | español
René Jorquera Aguilera
1  IWAS Faculty, IWC, Chile
2  Orthopedics and Traumatology Department, Universidad Andrés Bello, Chile
3  Hand Team, Artroscopia y Microcirugía Clínica Indisa, Santiago de Chile, Chile
,
Camila Azócar Sanhueza
3  Hand Team, Artroscopia y Microcirugía Clínica Indisa, Santiago de Chile, Chile
4  Orthopedics and Traumatology Department, Universidad de Chile, Chile
5  Hand Team, Hospital Clínico Mutual de Seguridad de Santiago de Chile, Chile
› Author Affiliations
 

Resumen

La enfermedad de Kienböck es una condición clínico-radiológica que puede afectar de manera permanente la funcionalidad de la muñeca y la calidad de vida del paciente. Se requiere de un diagnóstico y manejo oportuno para evitar la necesidad de cirugías de salvataje. Las técnicas artroscópicas han aparecido como importante herramienta para el manejo en ciertas etapas de la enfermedad.

Realizamos una revisión de la literatura y proponemos un esquema de manejo según estadío de la enfermedad incluyendo técnicas artroscópicas. Detallamos la técnica quirúrgica de la artrodesis escafocapitate artroscópica y resultados funcionales obtenidos por nuestro grupo de trabajo.


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Introducción

La enfermedad de Kienböck, descrita en 1910 por el radiólogo Robert Kienböck como una condromalacia del semilunar[1] [2] [3] representa un verdadero desafío para el cirujano de mano dado que, en la literatura actual, no existe claridad absoluta con respecto a su etiología, evolución natural ni tratamiento específico.[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

Consiste en una condición clínica-radiológica de la muñeca producida por un daño progresivo que involucra al hueso semilunar, pudiendo dar fragmentación y colapso de este, en forma secundaria a una necrosis avascular del mismo.[2] Afecta en mayor medida a personas jóvenes, laboralmente activas,[4] usualmente la extremidad dominante y rara vez se presenta como una afección bilateral.[9]

La etiología y patogénesis de esta enfermedad permanecen desconocidas,[1] [2] [4] [5] sin embargo, se han postulado diversos factores como posibles causas, entre las cuales, actividades con traumatismos repetitivos, alteraciones vasculares y diferencias anatómicas del semilunar (extravasculares) han sido las entidades más estudiadas.[1] [2] [4] [5]

Frecuentemente los pacientes consultan con molestias en su muñeca que pueden prolongarse por meses de evolución,[10] habitualmente siendo confundido con otro tipo de patologías. Hasta un 50% de ellos presenta una historia de traumatismo menor asociado.[9] El cuatro clínico se caracteriza por la presencia de dolor localizado en la muñeca en su porción dorsal,[2] [3] [4] [5] generalmente progresivo, y que puede asociarse durante su evolución a limitación de la extensión de la muñeca y perdida de la fuerza de puño.[5]

Al enfrentarnos a un paciente con estas características, es necesario realizar un correcto diagnóstico, para así tener una propuesta terapéutica que sea adecuada a las necesidades de este. El estudio imagenológico inicial con radiografías simples (Anteroposterior AP y Lateral L) de muñeca suele ser suficiente para realizar el diagnóstico en pacientes en etapas avanzadas, pero puede ser de escasa utilidad en las etapas iniciales donde lo que predomina es la sinovitis de la muñeca. En estos casos la resonancia magnética (RM) es suma importancia para el diagnóstico, diagnóstico diferencial y aporta con información fundamental para la toma de decisión terapéutica, sobre todo para la evaluación de la indemnidad vascular del semilunar[3] y de las estructuras vecinas como el cartílago articular.

Radiológicamente se han descrito imágenes características de la enfermedad, tanto en el semilunar como en el resto del carpo. Lichtman et al.[11] describe en 1977 una clasificación que ha sido la más utilizada en la literatura en los últimos 50 años, observada en la radiografía simple de muñeca, en la cual detalla las etapas progresivas de la enfermedad, basándose principalmente en la deformidad del semilunar y el compromiso de los otros huesos del carpo. Bain y Begg el 2006[12] proponen una clasificación artroscópica de esta patología basada en el estado del cartílago articular tanto de la articulación mediocarpiana como de la radiocarpiana. En los últimos años, ambos autores han propuesto un nuevo método de clasificación incorporando características clínicas de los pacientes y las clasificaciones previas proponiendo a su vez un algoritmo actualizado de tratamiento.[3]

La evaluación artroscópica, además, confiere una mayor capacidad de evaluación del estado real del cartílago articular del semilunar y de los huesos del carpo, muy en relación con la progresión fisiopatológica de daño intraóseo que se asocia al daño evolutivo del cartílago. Esto puede dar información certera al cirujano para la toma de decisiones de la técnica quirúrgica inicial o definitiva a realizar.[8] Por ende, ésta tiene un rol fundamental al momento de la toma de decisión de tratamiento.

Según el enfrentamiento propuesto por Lichtman y Bain,[3] [7] tomando en consideración sobre todo el estado del semilunar y el compromiso articular secundario de la muñeca, podemos proponer un esquema terapéutico. Generalmente se realizan procedimientos para mantener un ambiente propicio para la revascularización del semilunar en etapas iniciales y procedimientos que apunten a disminuir el dolor originado por la sinovitis, intentando preservar así la movilidad en pacientes con estadíos más avanzados.

En el presente capítulo nos referiremos a la técnica artroscópica utilizada para el diagnóstico y evaluación articular de la muñeca. También sugerimos un esquema terapéutico según la etapa en la que se encuentra el paciente y describiremos las técnicas con asistencia artroscópica que utilizamos más frecuentemente en pacientes con Enfermedad de Kienböck.


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Evaluación Artroscópica de la Muñeca con Enfermedad de Kienböck

Para hacer un diagnóstico certero del estado articular de la muñeca y poder indicar el tratamiento adecuado a estos pacientes, creemos que es necesario realizar una evaluación artroscópica inicial integral de la muñeca, sobre todo en los estadíos más avanzados donde de ello depende la técnica quirúrgica a realizar. Frecuentemente realizamos la indicación quirúrgica basándonos en la evaluación clínica e imagenológica sin contar con una artroscopía previa. En estos casos, en que hemos decidido intervenir al paciente, y teniendo en cuenta nuestras preferencias de tratamiento quirúrgico, iniciamos nuestra cirugía con una artroscopía diagnóstica para evaluar el estado articular y según los hallazgos realizamos la técnica quirúrgica apropiada para cada caso. Para esto generalmente contamos con un esquema terapéutico enfocado en el compromiso del semilunar y el estado general de la muñeca basándonos en la clasificación de Litchman.[12] Generalmente en el acto quirúrgico procuramos contar con todos los insumos e instrumental necesario para la realización de las distintas técnicas que usualmente no difieren sustancialmente unos de otros, pero es fundamental que el cirujano tenga la formación, entrenamiento y versatilidad en poder realizar la amplia gama de técnicas propuestas, una vez evaluadas las superficies articulares, que es un punto crítico para la toma de decisiones de la conducta final.

Iniciamos nuestra evaluación a través de una técnica estandarizada de artroscopía diagnóstica de la muñeca a través de la evaluación radiocarpiana mediante los portales clásicos 1-2, 3-4 y 6R y luego de la articulación mediocarpiana con los portales MCU y MCR.

Lo principal a evaluar en esta etapa, es el estado del cartílago articular. A través de la articulación radiocarpiana evaluamos la calidad de la superficie articular del radio distal en sus dos fosetas y la de las carillas articulares proximales del escafoides y del semilunar, junto con la evaluación de las estructuras ligamentarias intrínsecas escafolunar y lunotriquetral, sumado a la evaluación de los ligamentos extrínsecos siendo finalmente examinado el complejo del fibrocartílago triangular. Es importante consignar específicamente en el semilunar si existe reblandecimiento del cartílago (principalmente en su región más radial-proximal), desgaste con compromiso hasta el hueso subcondral, fragmentación o franca fractura del semilunar siendo la fractura coronal de peor pronostico.[13] En la mediocarpiana se pone énfasis en la evaluación del capitate y escafoides en busca de signos de artrosis y del semilunar buscando los mismos fenómenos que se pueden encontrar a través de la radiocarpiana.

Es muy importante también en ambas articulaciones evaluar de manera dirigida el estatus ligamentario buscando si existe alguna inestabilidad asociada que pudiese comprometer los resultados del procedimiento quirúrgico.

Habiendo realizado una evaluación completa de la articulación mediocarpiana se clasifica al paciente según la clasificación de Bain y Begg.[11] Esto nos permitirá realizar una indicación quirúrgica adecuada con respecto a la técnica a realizar.


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Toma de Decisión Terapéutica

La toma de decisión terapéutica en un paciente con enfermedad de Kienböck es compleja y debe considerar diversos factores del paciente. Es importante considerar la edad y funcionalidad del paciente, dominancia, actividad laboral y recreativas y sus patologías concomitantes. Habitualmente nos encontramos con paciente jóvenes, activos laboralmente, deportistas y con requerimientos funcionales importantes.

Es por esto que, en el momento de indicar algún procedimiento quirúrgico, se intenta realizar procedimientos poco invasivos, que preserven al máximo las estructuras sanas y la movilidad. La meta terapéutica consiste en prevenir el colapso del semilunar y por ende del carpo, en etapas iniciales, restaurar la arquitectura en etapas avanzadas y restaurar función sin dolor en etapas terminales.

Dentro de las posibilidades terapéuticas, existen múltiples técnicas quirúrgicas dirigidas específicamente a la etapa en la cual se encuentre el paciente al momento de la decisión quirúrgica, ya sea con compromiso inicial menor del semilunar, fragmentación y colapso de éste o con grados más avanzados de semilunar desvascularizado y con compromiso de las articulaciones radio y mediocarpiana.

El tratamiento va orientado a disminuir el dolor, proteger el semilunar vulnerable y proporcionar un ambiente ideal que permita su revascularización.[3] Cuando el paciente se presenta en etapas más avanzadas, con compromiso importante del semilunar y alteración articular secundaria, los objetivos del tratamiento se orientan a disminuir el dolor intentando preservar algún grado de movilidad de la muñeca utilizando técnicas como las artrodesis carpianas parciales o la carpectomía proximal.[3] [7] En etapas finales, con compromiso avanzado de la muñeca, los tratamientos definitivos consisten en tratamientos de salvataje como son la artrodesis total de muñeca o la artroplastia.[3]

Por otro lado, es importante reconocer nuestras propias limitaciones técnicas y tener en cuenta que estos procedimientos son complejos y requieren de una curva de aprendizaje para evitar complicaciones y malos resultados clínicos producto de una falla en la técnica quirúrgica.


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Manejo en Etapas Precoces

Nos referimos a etapas precoces a aquellos pacientes que se presentan con un semilunar estructuralmente indemne y con cartílago articular sin alteraciones en ambas articulaciones medio y radiocarpiana. Clasificamos a estos pacientes en etapas 0, I y II de Litchman[12] y estadío 0 de Bain y Begg.[11]

En pacientes con etapas precoces de la enfermedad, el tratamiento inicial siempre consiste en un período no menor a 6 semanas de inmovilización y manejo sintomático del dolor seguido de un periodo de rehabilitación.[14] Se busca un cese de la evolución de la necrosis del semilunar con signos de revascularización en la RM ([Fig. 1]).

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Figura 1 Caso clínico de paciente de sexo femenino de 32 años, extremidad dominante diagnosticada con Enfermedad de Kienböck en estadío 0–I de Lichtman, Bain/Begg 0. Se manejó con yeso ABP por 3 meses. Se observa la RM previa y la final; se puede apreciar el cambio vascular en el semilunar

En los pacientes que, aún después de un período prolongado de inmovilización, no mejoran en su sintomatología y sin cambios en la imagenología, está indicado el manejo quirúrgico. El objetivo de la cirugía en estos casos es el de disminuir la carga y el estrés sobre el semilunar para lo cual existen distintas técnicas quirúrgicas que apuntan a una descompresión de éste ya sea mecánica o biológica.

Dentro de las posibilidades quirúrgicas que logran una descompresión de tipo mecánica se encuentran la osteotomía en cuña del radio distal y la osteotomía de acortamiento del capitate. Se han reportado buenos resultados clínicos a largo plazo con este tipo de técnicas.[15] Nosotros no realizamos estas técnicas de rutina para estos pacientes y preferimos aquellas de descompresión biológica.

Existen dos técnicas para la descompresión biológica del semilunar: la descompresión tipo “forage” del semilunar y la descompresión metafisiaria del radio distal según lo descrito por Illarramendi et al.[16] la cual a demostrado tener buenos resultados a largo plazo.[17] Esta última es la que realizamos de manera rutinaria ya sea por si sola o asociado a un injerto vascularizado en las etapas II de Lichtman. Consiste en, a través de una ventana ósea en el borde lateral del radio distal, realizar una compresión del hueso esponjoso metafisiario con una cucharilla, hacia las paredes del radio distal. Esto produciría un aumento en el potencial de revascularización del semilunar dado por la activación local de factores reparativos que producirían una hiperemia focalizada y estimulo de neovascularización. Esto mediante un procedimiento sencillo, reproducible y sin alterar la anatomía normal de la muñeca.

En los pacientes con estadio II de Lichtman, como mencionamos previamente, a los procedimientos de descompresión, sugerimos la técnica de un injerto vascularizado del radio distal.[18] Utilizamos el injerto dorsal bajo el compartimento extensor 4-5 y lo protegemos con un yeso antebraquiopalmar y aguja de kirschner escafocapitate por 6 semanas ([Fig. 2]). Nuestros resultados, en una serie de 7 pacientes con 3 años de seguimiento, han sido buenos con 100% de revascularización, de disminución inmediata del dolor, mejoría de los rangos de movilidad y retorno a actividades previas.

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Figura 2 Técnica quirúrgica de la toma de injerto vascularizado 4-5 compartimento extensor. Se muestra la toma del injerto con su pedículo, la perforación en el semilunar receptor y el resultado quirúrgico. Se muestra la radiografía postoperatoria AP de la muñeca, se protege con aguja escafocapitate con aguja de kirschner y yeso braquiopalmar durante 6 semanas.

En resumen, para los pacientes en estadios 0, I y II realizamos un manejo conservador por 2–3 meses. En caso de falla al tratamiento médico, sugerimos realizar una técnica de descompresión metafisiaria para los pacientes en estadíos 0 y I y asociarlo a un injerto vascularizado en los pacientes en estadío II.


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Manejo en Etapas Intermedias

Consideramos como pacientes en etapas intermedias a aquellos pacientes en estadío IIIA de Lichtman donde nos encontramos con compromiso completo del semilunar con indemnidad de los demás huesos del carpo y sin colapso de la muñeca.

En estos pacientes creemos que la artroscopía es fundamental para el diagnóstico del estado del cartílago articular del semilunar para realizar una correcta indicación quirúrgica. En los pacientes clasificados en estadío 1 de Bain y Begg sugerimos realizar la carpectomía proximal. Este escenario es más bien infrecuente y generalmente nos encontramos con algún daño articular en el radio distal lo que contraindica esta técnica. En estos pacientes, que corresponden a un estadio 2a de Bain y Begg, proponemos la artrodesis escafocapitate como técnica de elección.

La artrodesis escafocapitate fue inicialmente descrita como una técnica abierta[7] [19] en el manejo de la no unión de escafoides. Es una técnica que transfiere la carga hacia la columna radial, descomprimiendo la columna central dañada. Puede realizarse cuando hay compromiso de la carilla articular lunocapitate, etapa en la cual la carpectomía proximal está contraindicada y las alternativas terapéuticas son escasas.

En los últimos años se han desarrollado técnicas de artrodesis parcial del carpo de manera artroscópica,[2] [3] [5] [6] [7] [8] técnicas que tendrían las ventajas de ser mínimamente invasivas y con menor daño de tejidos blandos asociados.[8] La artrodesis escafocapitate es una técnica factible de realizar con asistencia artroscópica y con las ventajas asociadas a ello. Se describe la técnica artroscópica en el siguiente segmento (6.1 Técnica Quirúrgica de la Artrodesis Escafocapitate con Asistencia Artroscópica).


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Manejo en Etapas Avanzadas

Los pacientes con estadíos IIIA, IIIB y IIIC de Lichtman con compromiso articular 2–4 de la clasificación de Bain y Begg se consideran como avanzados. En estos pacientes el compromiso articular comprende tanto la articulación radiocarpiana como la mediocarpiana por lo que las opciones terapéuticas son limitadas y se consideran las fusiones parciales como el tratamiento de elección.

Sugerimos la técnica de la artrodesis escafocapitate con asistencia artroscópica para este tipo de pacientes. Creemos que es una técnica efectiva en disminuir la sintomatología dolorosa en este tipo de pacientes y que permite mantener cierto rango de movilidad de la muñeca.

Técnica Quirúrgica de la Artrodesis Escafocapitate con Asistencia Artroscópica

Utilizamos el posicionamiento y tracción de muñeca según la técnica estándar de artroscopía. Se requiere de una óptica de 2,7mm con angulación de 30°. La artroscopia diagnóstica debe ser húmeda y se realiza sin isquemia debido a que la técnica quirúrgica de la artrodesis puede ser demandante y no debe superar los 120 minutos. Utilizamos inyección directa de epinefrina en dilución de 1:1000 en los portales, sin inyección del medicamento intraarticular. Posterior a la artroscopía diagnóstica, se realiza isquemia de la extremidad utilizando un torniquete proximal con 100mmHg por sobre la presión sistólica del paciente. En esta fase, sugerimos la realización de esta técnica mediante una artroscopía mixta, húmeda con bajada se suero a caída libre, conectada a 2 bolsas de solución Ringer Lactato de 6Lts, y seca, según los pasos de la cirugía.

  • Artroscopía diagnóstica radiocarpiana: Realizamos una artroscopía diagnostica según lo descrito previamente. En estos pacientes esperamos encontrar al semilunar fragmentado y con el cartílago articular dañado ([Fig. 3A]). El escafoides se espera encontrar indemne, al igual que la faceta escafoídea del radio distal. Se debe visualizar el ligamento escafolunar que generalmente se encuentra lesionado. Es importante visualizar el ligamento radioescafocapitate (RSC) el cual debe estar indemne para la realización de esta técnica. Sugerimos para esta etapa la artroscopía húmeda para una mejor visualización de todas las estructuras necesarias de evaluar.

  • Artroscopía diagnóstica mediocarpiana: Se realizan los portales mediocarpianos y se visualiza el estado del cartílago de la articulación mediocapiana. En esta etapa se suele encontrar al semilunar fragmentado y con daño evidente del cartílago articular ([Fig. 3B]). El polo proximal del capitate se observa con signos evidentes de condromalacia ([Fig. 3C]) y generalmente se aprecia la lesión completa del escafolunar. También realizamos este paso con artroscopía húmeda.

  • Fragmentación artroscópica del semilunar y lunectomía parcial: Utilizando el Burr 2.9mm y Shaver 2.9mm se fragmenta y reseca parcialmente el semilunar. Esto se realiza a través de ambas articulaciones utilizando los portales mediocarpianos y radiocarpianos. Se logra una remoción parcial del semilunar, dado que no es posible realizar una resección completa a través de esta vía. Con el Shaver se resecan también los ligamentos escafolunar y lunotriquetral dejando un espacio en el lugar del semilunar. Es importante realizar la lunectomía utilizando artroscopía mixta, intercalando artroscopía seca y húmeda para lograr un correcto aseo articular y disminuir el calor generado por los instrumentos utilizados.

  • Denudación del cartílago del escafoides y del capitate: Se realiza un portal mediocarpiano radial accesorio (MCR-A) sobre el escafoides que es utilizado como “portal de trabajo”. Con la óptica en el MCU, se trabaja a través de los portales MCR y MCR-A y se realiza una denudación completa del cartílago articular de la articulación escafocapitate mediante la utilización del Burr y Shaver. En esta etapa también es importante contar con un adecuado flujo de la solución intraarticular para el aseo y la disipación del calor generado. Dado que existe un espacio en la primera fila del carpo debido a la escisión previa del semilunar, es posible trabajar utilizando los portales radiocarpianos para la visualización con la óptica y utilizar los portales mediocarpianos como portales de trabajo.

  • Resección completa del semilunar a través de portal 3-4: Se suelta la tracción y se lleva la extremidad a la mesa de mano en posición horizontal con la mano en prono. Se amplia el portal 3-4 realizando un abordaje mini-open del tamaño suficiente para el paso de una pinza tipo Gubia ([Figs. 4] and [5]). A través de éste, se reseca completamente el semilunar previamente fraccionado y utilizando fluoroscopía cercioramos la exéresis ósea integra y la ausencia de fragmentos óseos libres intraarticulares.

  • Extracción de injerto óseo y técnica de Illarramendi: Se realiza un abordaje de 3cm en la cara lateral del radio distal, mediante disección roma entre el primer y segundo compartimento extensor, es posible acceder al plano óseo protegiendo estructuras en riesgo. Se talla una ventana de cortical en la metáfisis del radio distal y se extrae injerto esponjoso con cucharilla. Posterior a ello, se procede a realizar una descompresión metafisiaria del radio distal según lo descrito por Illarramendi et al[12] ([Fig. 6]).

  • Estabilización con agujas: Bajo visión fluorosocópica se instalan 2 agujas guías escafocapitate en disposición paralelas entre sí, posición en la que posteriormente se fijaran los tornillos de compresión sin cabeza, para la futura artrodesis. Se utilizan las agujas guías de los tornillos, en nuestra experiencia con tornillo de 3.0mm a distal y de 2.4mm a proximal. Luego de tener ambas agujas en la posición correcta, se retiran completamente del capitate dejándolas solamente en el espesor del escafoides.

  • Asistencia artroscópica para el aporte de injerto óseo: Se vuelve a posicionar la extremidad en el traccionador y se realiza nuevamente una artroscopía de la articulación medicarpiana. A través del MCR y MCR-A se introduce el injerto morcelizado previamente cargado en una camisa de artroscópio similar a la que estamos utilizando, en el espacio escafocapitate previamente denudado ([Figs. 7] and [8]).

  • Fijación con tornillos escafocapitate: Se retira el traccionador y se lleva nuevamente la extremidad a la mesa de trabajo lateral en posición horizontal con la muñeca en prono. Utilizando el fluoroscopio se completa el paso de las agujas escafocapitate y se procede a la instalación de ambos tornillos de artrodesis. Como se mencionó previamente, utilizamos tornillos sin cabeza de 3.0mm a distal y de 2.4mm a proximal. Se comprueba la correcta posición de los tornillos y del injerto bajo fluoroscopía ([Fig. 9]).

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Figura 3 Imágenes artroscópicas en la artroscopía diagnóstica durante la artrodesis escafocapitate. A) Visualización de fragmentación del semilunar desde la articulación radiocarpiana. La flecha muestra un “flap” de cartílago de la porción proximal del semilunar. B) Daño del cartílago articular del semilunar a través de la visión de la mediocarpiana. C) Daño del cartílago articular del capitate a través de la visión mediacrpiana S=Semilunar, C=Capitate, T=Triquetrum
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Figura 4 Esquema de resección completa del semilunar a través de un mini-open en el portal 3-4.
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Figura 5 Miniopen para extracción del semilunar.
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Figura 6 Imagen radiográfica intraoperatoria de la toma de injerto de radio distal y técnica de Illarramendi.
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Figura 7 Esquema de artrodesis escafocapitate con 2 tornillos canulados sin cabeza con injerto morselizado.
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Figura 8 Imagen artroscópica de introducción de injerto morselizado en espacio escafocapitate.
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Figura 9 Visión en fluoroscopía de artrodesis escafocapitate con tornillos.

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Rehabilitación postoperatoria

Utilizamos un inmovilizador removible de muñeca por 2 semanas (hasta el retiro de puntos de sutura) y luego un yeso antebraquiopalmar moldeado por 4 semanas. A las 6 semanas controlamos con tomografía computada (TC) para evaluar consolidación inicial. Habiendo presencia de puentes óseos, el paciente es enviado a kinesiterapia. Se mantiene la rehabilitación hasta recuperar rangos funcionales aceptados y ausencia de dolor.

Con esta técnica hemos tenido buenos resultados clínico-imagenológicos en una serie de 6 pacientes operados. Todos con consolidación completa, disminución significativa del dolor y preservación de rangos articulares ([Figura 10]).

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Figura 10 Resultado de paciente operado con técnica de artrodesis escafocapitate con asistencia artroscópica con 6 meses de evolución. Se muestran los rangos articulares obtenidos y las radiografías pre y postoperatorias.

Creemos que la artrodesis escafocapitate es una técnica efectiva en disminuir la sintomatología dolorosa en este tipo de pacientes y que permite mantener función de la extremidad. La asistencia artroscópica, a diferencia de la técnica abierta, tiene la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva, disminuyendo el daño de partes blandas asociadas, mejorando la rehabilitación postoperatoria y con mejores resultados cosméticos.[8]


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Manejo en Etapas Terminales

Pacientes con compromiso completo del semilunar y con colapso del carpo (etapa IV de Lichtman) se consideran como pacientes en etapas terminales y en ellos el manejo quirúrgico consiste en cirugías de salvataje. Proponemos la artrodesis o la artroplastia total de muñeca como las posibilidades quirúrgicas adecuadas para este tipo de pacientes. El objetivo en estos casos son netamente disminuir el dolor y recuperar la función de la extremidad.


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Conclusión

La enfermedad de Kienböck representa un desafío para el cirujano de mano debido a que es una condición compleja que genera dolor y perdida de función de la muñeca en personas jóvenes principalmente , laboralmente activas que requieren de un tratamiento oportuno para lograr los mejores resultados clínicos.[2] [4] [5] En etapas avanzadas, donde hay artrosis generalizada del carpo, el manejo suele ser con cirugías de salvataje como son la artroplastia de muñeca o la artrodesis total de muñeca.[4] [7] [11] En etapas previas no existe consenso con respecto al mejor tratamiento y en la literatura se describen distintas técnicas quirúrgicas que van orientadas a la disminución de la sintomatología dolorosa del paciente dada por la sinovitis y destrucción intentando preservar el máximo de función posible.[7] [11]

En este contexto, las artrodesis parciales carpianas aparecen como una alternativa adecuada y con buenos resultados en la literatura.[2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [11] La artrodesis escafocapitate es un procedimiento que permite disminuir la carga sobre la columna media, transfiriéndosela a la columna radial y con esto disminuir el dolor y a la vez preservar cierto grado de movilidad de la muñeca.[7]

Ho et al.[8] describe distintos tipos de fusiones parciales del carpo de manera artroscópica logrando buenos resultados clínicos y sugiere este método como el ideal para pacientes con artrosis carpiana limitada que deseen preservar función. Si bien es una técnica demandante, presenta una baja tasa de complicaciones y altas tasas de unión y con tiempos de consolidación comparables con las técnicas abiertas.

Proponemos un esquema de manejo según la clasificación de Lichtman y Bain/Begg ([Fig. 11]).

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Figura 11 Esquema de manejo quirúrgico propuesta por los autores según el compromiso del semilunar y de la muñeca. *SC= Escafocapitate

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Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to declare.


Address for correspondence

Camila Azócar Sanhueza, MD
Santa María, 1810, Providencia, Santiago
Chile   

Publication History

Received: 05 October 2020

Accepted: 15 October 2020

Publication Date:
24 November 2020 (online)

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Figure 1 Clinical case of a 32-year-old female patient with dominant limb diagnosed with Kienböck's disease in stage 0 to I per Lichtman and 0 per Bain/Begg. She was treated with a short arm cast for 3 months. The previous and final magnetic resonance imaging scans are shown, revealing lunate vascular changes.
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Figure 2 Surgical technique to obtain a vascularized graft from the 4-5 extensor compartment. The graft and its pedicle, the perforation in the recipient lunate and the surgical outcome are shown. The postoperative anteroposterior radiograph of the wrist shows the scaphocapitate guidewire protected with a Kirschner wire and a short arm cast for 6 weeks.
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Figura 1 Caso clínico de paciente de sexo femenino de 32 años, extremidad dominante diagnosticada con Enfermedad de Kienböck en estadío 0–I de Lichtman, Bain/Begg 0. Se manejó con yeso ABP por 3 meses. Se observa la RM previa y la final; se puede apreciar el cambio vascular en el semilunar
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Figura 2 Técnica quirúrgica de la toma de injerto vascularizado 4-5 compartimento extensor. Se muestra la toma del injerto con su pedículo, la perforación en el semilunar receptor y el resultado quirúrgico. Se muestra la radiografía postoperatoria AP de la muñeca, se protege con aguja escafocapitate con aguja de kirschner y yeso braquiopalmar durante 6 semanas.
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Figure 3 Diagnostic arthroscopic images during scaphocapitate arthrodesis. A) Visualization of the lunate fragmentation from the radiocarpal joint. The arrow shows a cartilage flap at the proximal lunate. B) Lunate joint cartilage damage visualized through the midcarpal joint. C) Capitate joint cartilage damage seen through the midcarpal joint. S = Lunate, C = Capitate, T = Triquetrum.
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Figure 4 Scheme for lunate complete resection through a mini-open approach at the 3-4 portal.
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Figure 5 Mini-open approach for lunate extraction.
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Figure 6 Intraoperative radiographic image of the distal radius graft and Illarramendi technique.
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Figure 7 Scheme for scaphocapitate arthrodesis with two cannulated headless screws and a morselized graft.
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Figure 8 Arthroscopic image from the introduction of a morselized graft into the scaphocapitate space.
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Figure 9 Fluoroscopic view of the scaphocapitate arthrodesis with screws.
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Figure 10 Follow-up of a patient submitted to a scaphocapitate arthrodesis with arthroscopic assistance 6 months ago. Joint ranges and the pre- and postoperative radiographs are shown.
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Figura 3 Imágenes artroscópicas en la artroscopía diagnóstica durante la artrodesis escafocapitate. A) Visualización de fragmentación del semilunar desde la articulación radiocarpiana. La flecha muestra un “flap” de cartílago de la porción proximal del semilunar. B) Daño del cartílago articular del semilunar a través de la visión de la mediocarpiana. C) Daño del cartílago articular del capitate a través de la visión mediacrpiana S=Semilunar, C=Capitate, T=Triquetrum
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Figura 4 Esquema de resección completa del semilunar a través de un mini-open en el portal 3-4.
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Figura 5 Miniopen para extracción del semilunar.
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Figura 6 Imagen radiográfica intraoperatoria de la toma de injerto de radio distal y técnica de Illarramendi.
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Figura 7 Esquema de artrodesis escafocapitate con 2 tornillos canulados sin cabeza con injerto morselizado.
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Figura 8 Imagen artroscópica de introducción de injerto morselizado en espacio escafocapitate.
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Figura 9 Visión en fluoroscopía de artrodesis escafocapitate con tornillos.
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Figura 10 Resultado de paciente operado con técnica de artrodesis escafocapitate con asistencia artroscópica con 6 meses de evolución. Se muestran los rangos articulares obtenidos y las radiografías pre y postoperatorias.
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Figure 11 Surgical treatment scheme proposed by the authors according to lunate and wrist involvement. * SC = Scaphocapitate.
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Figura 11 Esquema de manejo quirúrgico propuesta por los autores según el compromiso del semilunar y de la muñeca. *SC= Escafocapitate