Dtsch med Wochenschr 2015; 140(21): 1599-1603
DOI: 10.1055/s-0041-105598
Dossier
Schlaganfall / vaskuläre Demenz
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Vaskuläre Demenz und Hypertonie

Dementia and hypertension
Stephan Lüders
1  Innere Medizin, Nephrologie, Geriatrie, St. Josefs-Hospital, Cloppenburg
,
Joachim Schrader
1  Innere Medizin, Nephrologie, Geriatrie, St. Josefs-Hospital, Cloppenburg
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Korrespondenz

PD Dr. med. Stephan Lüders
Innere Medizin, Nephrologie, Geriatrie
St. Josefs-Hospital
Krankenhausstr. 13
49661 Cloppenburg
Phone: 04 471-16–2951   
Fax: 04 471-16–2970   

Publication History

Publication Date:
21 October 2015 (online)

 

Zusammenfassung

Dementielle Erkrankungen sind in den kommenden Jahren eine wachsende Herausforderung für unser Gesundheitssystem. Da es bislang keine therapeutischen Möglichkeiten gibt, um eine manifeste Demenz effektiv zu behandeln, sind Maßnahmen zur Primärprävention von herausragender Bedeutung. Zu den gesicherten Risikofaktoren für vaskuläre Demenzen gehört die arterielle Hypertonie. Auch bei Patienten mit Alzheimerdemenz führt eine Hypertonie vermutlich dazu, dass sich die kognitive Situation schnell verschlechtert. Eine konsequente Blutdruckeinstellung, spätestens im mittleren Lebensalter, ist eine entscheidende Möglichkeit zur Prävention kognitiver Funktionsverluste. Darüberhinaus ist es wichtig, auch die anderen bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren einzustellen. Regelmäßige körperliche Aktivität und Pflege sozialer Kontakte sind die Basis der Präventionsmöglichkeiten. Eine rechtzeitige medikamentöse antihypertensive Therapie kann das Fortschreiten von kognitiven Funktionseinbußen zumindest verlangsamen und so den Eintritt einer Demenz z. T. verhindern.


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Abstract

Dementia and associated diseases will have increasing impact on economical and social system in most countries. As long as no causal therapy for dementia exists, primary prevention, diagnosis and control of risk factors for dementia are crucial. Uncontrolled hypertension is one of the most important risk factors for vascular dementia. An early antihypertensive treatment may reduce cognitive impairment or at least prolong the time to onset of dementia.


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Glossar

ABDM : Ambulantes Blutdruck-Monitoring
DemTect : Demenz-Detektion (Screeningverfahren)
DGN : Deutsche Gesellschaft für Neurologie
DGPPN : Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde
MMST : Mini-Mental-Status-Test
TFDD : Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung

Dementielle Erkrankungen sind eine zunehmende Belastung für das Gesundheitssystem. Da es bislang keine effektive Therapie gibt, ist die Primärpravention von herausragender Bedeutung. Zu den gesicherten Risikofaktoren für vaskuläre Demenzen, und vermutlich auch für Alzheimer, gehört die arterielle Hypertonie. Eine rechtzeitige medikamentöse antihypertensive Therapie kann kognitive Funktionseinbußen zumindest verlangsamen und eine Demenz hinauszögern.

Definitionen

Leichte kognitive Störungen (ICD-10 F06.7) [1] | Bei Weitem nicht alle kognitiven Einschränkungen sind mit einer Demenz gleichzusetzen [2]. Im Gegensatz zur Demenz beeinträchtigen leichte kognitive Störungen den Alltag der Patienten nicht oder nur in geringem Maß. Sie können allerdings ein Vorstadium einer Demenzerkrankung sein.

Demenz (ICD-10 F00-F03) [1] | Laut ICD-10-GM Version 2015 ist eine Demenz „ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns“ [1]. Bei einer Demenz sind viele höhere kortikale Funktionen gestört, das Bewusstsein ist jedoch nicht getrübt. Begleitet werden die kognitiven Beeinträchtigungen gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation. Diese Symptome können auch früher eintreten.

Der Begriff Demenz beschreibt eine heterogene Gruppe von Erkrankungen unterschiedlicher pathophysiologischer Mechanismen mit dem Leitsymptom „kognitive Störung“ [3].

Vaskuläre Demenz (VD) | Zur Diagnose einer VD ist es erforderlich, vaskuläre Hirnveränderungen im CT oder MRT nachzuweisen [4]. Bei Patienten mit VD sind höhere kortikale Funktionen wie Schreiben, Lesen und Rechnen länger erhalten als bei Patienten mit Alzheimer-Demenz (AD). Bei VD finden sich 3 größere Gruppen:

  1. Defektsyndrom nach größeren, einzelnen oder multiplen, ischämischen oder hämorrhagischen Insulten (Symptomatik sehr variabel).

  2. hypertensive zerebrale Mikroangiopathie (multiple Lakunen der tiefen Kerne, diffuse Marklagerschädigung).

  3. andere Formen bei Stenose oder Verschluss großer Gefäße und kleiner Gefäße (z. B. Grenzzoneninfarkte).

Bei mindestens 30 % aller Patienten finden sich „Mischdemenzen“, bei denen sich vaskuläre und degenerative Schädigungen überlagern [5].


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Diagnostik

Sorgfaltspflicht | Für den betroffenen Menschen, sein familiäres, soziales oder berufliches Umfeld kann die Diagnose „Demenz“ weitreichende Folgen haben. Neben Angst vor Stigmatisierung oder dauerhafter Abhängigkeit sind auch depressive Veränderungen bis hin zu Suiziden bekannt. Im klinischen Alltag wird die Diagnose jedoch teilweise unkritisch benutzt, ohne dass empfohlene Kriterien der Diagnostik und Verlaufsbeobachtung eingehalten werden.

Pseudodemenz abgrenzen | Auch in Kliniken werden Patienten mitunter vorschnell als „dement“ klassifiziert – nicht nur, weil sich hieraus ggf. eine bessere Darstellung im DRG-System ergibt. Dabei wird vernachlässigt, dass eine Vielzahl von Akuterkrankungen oder Dekompensationen die kognitiven Funktionen z. T. drastisch verschlechtern können, ohne dass die Kriterien der Demenz erfüllt sind. Pathologische Ergebnisse in Tests, die zur Objektivierung beitragen sollen, sind daher häufig zu finden. Auf eine ambulante Kontrolle nach vollständiger Rekompensation wird oft verzichtet, so daß die Diagnose „Demenz“ bestehen bleibt, auch wenn es sich nur um eine Pseudodemenz bei Exsikkose, Stoffwechselentgleisungen, Infektionskrankheiten, unter bestimmten Medikamenten oder um ein Delir gehandelt hat.

Wichtig ist darüber hinaus, eine Depression oder Parkinson-Symptomatik abzugrenzen, die beide gerade bei älteren Patienten auftreten können [6] [7].

Umfassende Diagnostik | Aufgrund der Vielfalt an zugrundeliegenden Störungen ist eine sorgfältige Diagnostik entscheidend. Eine alleinige Diagnose durch „Biomarker“ ist bis heute nicht möglich [8] [9]. Die Diagnostik sollte sich z. B. an den S3-Leitlinien der DGPPN / DGN orientieren [10]:

  • Quantifizierung der kognitiven Leistungseinbußen: z. B. MMST, DemTect, TFDD und Uhrentest [11–14]

  • Anamnese: kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen, metabolische Risikofaktoren, Medikamente, körperliche Aktivität, früheres kognitives Leistungsniveau (Fremdanamnese)

  • kardiovaskulärer und neurologischer Status

  • EKG: zum Ausschluss von Vorhofflimmern

  • laborchemische Basisdiagnostik

  • Blutdruckmessung: Selbstmessung und 24 h-Blutdruckmessung (ABDM) obligat [15–17]

  • ggf. Liquoruntersuchung

  • ggf. CT oder MRT des Schädels zur Differenzialdiagnostik bei bestehendem Demenzsyndrom


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Prävention

Demenzrisiko | Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind auch Risikofaktoren für die Entwicklung einer VD [18]. Kausale Assoziationen für arterielle Hypertonie im mittleren Lebensalter, Diabetes mellitus zu jeglichem Zeitpunkt und geringem Bildungsniveau im frühen Lebensalter sind gut belegt [1]. Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto größer ist auch die Wahrscheinlichkeit für kognitive Funktionsstörungen [19]. Mit dem Demenzrisiko assoziiert sind auch

  • Vorhofflimmern,

  • Herzinsuffizienz,

  • koronare Herzkrankheit,

  • Makroangiopathie,

  • Alter und

  • männliches Geschlecht.

Möglicherweise mindern vaskuläre Schäden die Reservekapazität des Gehirns und senken somit auch die Schwelle für die Manifestierung einer AD.

Das Demenz-Risiko kann reduziert werden durch eine

  • bessere Kontrolle des Blutdrucks und weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren,

  • optimale Einstellung eines Diabetes,

  • Reduktion des Nikotinkonsums.

Sport | Vermehrte körperliche Aktivität ist vermutlich ein wesentlicher Schlüssel, um diese Ziele zu erreichen [20]. Auch bei bestehenden kognitiven Einschränkungen zeigen sich positive Effekte. Dies geht aus einer Analyse von 14 Studien mit 1056 Patienten mit kognitiven Einschränkungen oder AD hervor. Die Trainingsprogramme (2–4 × pro Woche, jeweils 30–60 Minuten) enthielten

  • Laufen,

  • unterschiedlich intensives aerobes Training,

  • Flexibilitäts- und Balance-Training,

  • Krafttraining oder

  • Tai Chi.

Die Patienten der Kontrollgruppen waren körperlich weitgehend inaktiv. Sie betrieben teils Kartenspiele, Handarbeiten und Dehnübungen. Körperliche Aktivität war mit einer signifikanten Verbesserung des MMSE assoziiert und ist eine effektive therapeutische Intervention für Patienten mit kognitiven Defiziten oder Demenz [21].

Auch das Aufrechterhalten sozialer Kontakte trägt nachweislich dazu bei, das Demenz-Risiko zu senken.

Geistige Aktivität | Die klinischen Auswirkungen einer beginnenden Demenz lassen sich z. T. durch kognitives Training oder Ausbildung vermindern [22]. Ein hohes Bildungsniveau bietet jedoch keineswegs einen zuverlässigen Schutz vor Demenz, wie sich an tragischen Einzelkasuistiken teils prominenter Personen erkennen lässt (z. B. Walter Jens, Ernst Albrecht, Margaret Thatcher).


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Stellenwert der Hypertonie

Risiko zerebrale Ischämie | Die arterielle Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für zerebrale Ischämien. Patienten mit Schlaganfällen haben wiederum ein stark erhöhtes Risiko für dementielle Erkrankungen. Die Häufigkeit wird mit 7 % im ersten Jahr bis zu 48 % nach 25 Jahren berichtet [23–25]. Gegenüber klinisch manifesten Ischämien ist die Prävalenz von zunächst klinisch stummen Ischämien etwa 5-fach höher. Sie beträgt je nach Untersuchungsverfahren (cCT, MRT) 5–53 %.

  • Schon bei bis zu 10 % der unter 50-jährigen Hypertonikern sind entsprechende Veränderungen zu finden.

  • In einer Studie konnten bei 40,9 % der Patienten im Alter zwischen 50 und 60 Jahren Ischämien nachgewiesen werden, ohne dass bislang klinische Korrelate beobachtet worden waren [26].

Auch für stumme zerebrale Ischämien ist die unerkannte oder nicht ausreichend behandelte arterielle Hypertonie der wichtigste Risikofaktor. Der nächtliche Blutdruck scheint für das Auftreten von stummen Ischämien von besonderer Bedeutung zu sein [27].

Gute Evidenz | Eine arterielle Hypertonie im mittleren Lebensalter hängt mit dem Auftreten einer Demenz jeglicher Art zusammen. Dafür ist die Evidenz inzwischen sehr gut. Mehrere Kohorten aus verschiedenen Ländern (Schweden, Japan, Hawaii) zeigen konsistent eine statistisch signifikante Assoziation [18] [28] [29] [30]. Im Verlauf von 10–20 Jahren erhöht sich das Demenzrisiko auf das 4–5-Fache [31] [32] [33]. Bereits bei „hoch-normalem“ Blutdruck konnten ungünstige Veränderungen der kognitiven Funktion in diesem Zeitraum festgestellt werden [34].

Klinisch stumme Ischämien verdoppeln das Risiko für eine Demenz über eine Beobachtungszeit von 3,5 Jahren und erhöhen das Schlaganfallrisiko [35] [36].

Veränderung der Blut-Hirnschranke | Die arterielle Hypertonie schädigt das Gehirn nicht nur indirekt durch zerebrale Ischämien, sondern auch direkt. Sie vermindert die vaskuläre Stabilität der Blut-Hirn-Schranke, was einen Protein-Übertritt in das Hirngewebe erleichtert [37]. Hierdurch können die Zellen geschädigt werden und es kann sich Beta-Amyloid anreichern, das in der Alzheimer-Pathologie eine wesentliche Rolle spielt. In fast allen Studien sind höhere Blutdruckwerten signifikant mit einer Reduktion des Hirnvolumens assoziiert. Besonders betroffen ist der Hippocampus [38].

Risikofaktor Hypotonie? | Bei Patienten mit manifester Demenz, oder kurz davor, finden sich dagegen überwiegend niedrige Blutdruckwerte [39]. Diese Beobachtung wurde auch in der Honolulu-Asia-Aging-Study (HAAS) bestätigt [40]. Ob dies auf die Gehirnerkrankung oder einen veränderten Lebensrhythmus, Gewichtsverlust oder andere metabolische Veränderungen zurückzuführen ist, ist nicht sicher geklärt.


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Hypertonie und vaskuläre Demenz

Zusammenhang belegt | Trotz methodischer Einschränkungen (Hypertoniedauer und Blutdruckhöhe nur anamnestisch erfasst oder gemessen) ist die Evidenz für einen Zusammenhang von VD und arteriellen Hypertonie sehr gut. Bei 70-jährigen Patienten, deren Blutdruckwerte über 20 Jahre dokumentiert wurden, korrelierten erhöhte Werte im Alter von 50 Jahren mit einer kognitiven Verschlechterung im Alter von 70 Jahren [41]. Bestätigt wird dies durch weitere Studien:

  • Eine Meta-Analyse hat gezeigt, dass die Inzidenz der VD bei Hypertonie mit einer Odds ratio von 1,59 erhöht ist [42].

  • In drei aussagekräftigen Studien an asiatischen Personen war ein Bluthochdruck im mittleren Lebensalter prospektiv mit der Inzidenz einer vaskulären Hypertonie assoziiert und erhöhte das Risiko auf das 2–3-Fache [43] [44] [45].

  • ln einem erweiterten Follow-up der Hisayama-Studie war auch eine Hypertonie im höheren Lebensalter mit der vaskulären Demenz-Inzidenz assoziiert (OR 1,53).


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Hypertonie und Alzheimer-Demenz

Assoziation nicht geklärt | Der Zusammenhang zwischen Hypertonie im mittleren Alter und dem Auftreten einer Alzheimer-Demenz (AD) ist hingegen nicht eindeutig belegt [46] [47] [48]. Im “World Alzheimer Report 2014” wird auf Schwierigkeiten bei der Beurteilung von Studien hingewiesen [46] [49] [50].

  • Hierzu gehören die teils groben Blutdruckkategorien ohne Zwischenbereiche, z. B. > 160 vs. ≤ 140 mmHg und > 140 vs. < 120 mmHg [31] [51].

  • An einer chinesische Studie (n = 16 448) wurde das Alter der Patienten kritisiert: Zu Beginn der Studie waren bereits 75 % der Patienten über 60 Jahre alt. Somit konnte keine Aussage zum Blutdruck im „mittleren Lebensalter“ getroffen werden. Zudem wurden auch gemischte Demenzformen in die Auswertung aufgenommen [52] [53]. Die Studie hatte eine Risikoerhöhung für eine Alzheimer-Demenz von 1,97 ergeben.

Problem Mischformen | Die AlzRisk-Meta-Analyse von 2011 kommt zwar zu dem Schluss, dass keine sichere Assoziation zwischen Hypertonie und der Inzidenz der Alzheimer-Erkrankung besteht – doch es gibt sehr viele Patienten mit Mischformen. Aus diesem Grund wird der Anteil kognitiver Verschlechterung durch vaskuläre Ursachen bei dieser Betrachtung vermutlich unterschätzt [47].

Wenn eine Hypertonie erst im höheren Lebensalter auftritt, scheint dies die Inzidenz von AD nicht zu erhöhen [54].

Weitere sorgfältige systematische Studien, in denen auch der Einfluss einer antihypertensiven Therapie im mittleren Lebensalter untersucht wird, sind zweifellos erforderlich.

Andere Normwerte bei Hochbetagten ? | Möglicherweise gelten für sehr alte Menschen andere Normwerte. Vermutlich ist die gestörte Autoregulation des Gehirns hierfür verantwortlich. Neuere Erkenntnisse aus einer Studie an über 90-jährigen Patienten (90 + -Study) haben gezeigt, dass Personen, die in der 8. Lebensdekade eine arterielle Hypertonie entwickelten, ein signifikant niedrigeres Risiko für Demenz aufwiesen (-41 %). Bei einer Manifestation ab dem 90. Lebensjahr war das Demenz-Risiko um 55 % niedriger [55].


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Antihypertensive Therapie

Kein Placebo | Die Therapieeffekte zu beurteilen, bietet eine Reihe von Schwierigkeiten. Aus ethischen Gründen gibt es keine wirklich Placebo-kontrollierten Studien. So kommen in den Studien auch in den Placeboarmen unterschiedliche Antihypertensiva zum Einsatz. Hierdurch werden Blutdruckunterschiede zwischen den Gruppen deutlich gemindert.

Ein Cochrane Review von „Placebo-kontrollierten“ Studien mit 15 936 Patienten ohne vorherigen Schlaganfall konnte den Einfluss einer antihypertensiven Therapie auf die Demenzrate nicht eindeutig belegen.

Allerdings war das mittlere Alter der Patienten mit 75,4 Jahren relativ hoch, sodass keine Effekte einer früh initiierten Therapie erfasst wurden [56].

Studienlage | Seit mehr als 30 Jahren werden in Studien zur antihypertensiven Therapie auch Einflüsse auf die kognitive Funktion bzw. das Demenzrisiko untersucht.

  • Vorteile zugunsten der antihypertensiven Therapie fanden sich in der Syst-Eur-Studie unter Kalziumantagonisten-Therapie (oft in Kombination mit einem ACE-Hemmer). Bei Patienten mit isoliert systolischer Hypertonie sank die Demenzrate unter der Therapie um 50 % [57] [58].

  • In der PROGRESS-Studie reduzierte eine antihypertensive Therapie mit Perindopril und Indapamid bei Patienten nach zerebralem Insult zwar nicht die Demenzrate. Jedoch sank das Risiko einer kognitiven Verschlechterung bei durchschnittlicher Blutdrucksenkung von 9 / 4 mmHg um 19 %, da Rezidiv-Schlaganfälle verhindert wurden [59].

  • In der Rotterdam-Studie (> 6000 Patienten) war die Einnahme von Antihypertensiva mit einer 8 %-igen Risikoreduktion für Demenz pro Therapiejahr für Personen ≤ 75 Jahre assoziiert [60].

  • In einer Studie mit 32-jähriger Beobachtungsdauer stieg der systolische Blutdruck bei Patienten, die im Verlauf eine Demenz entwickelten, stärker an. Dies ließ sich durch eine antihypertensive Therapie modifizieren [61].

  • In der HAAS-Studie (12 Jahre Beobachtungszeit) wurde das Demenzrisiko von Patienten mit gut eingestelltem Bluthochdruck im Vergleich zu schlecht behandelten Hypertonikern um 60 % abgesenkt [62].

Risikofaktor zerebrale Ischämie | Bedeutsam ist auch, stumme zerebrale Ischämien durch eine antihypertensive Therapie zu verhindern. Dies konnte von Sugiyama et al. an einer kleinen Patientenzahl mit unterschiedlicher antihypertensiver Medikation gezeigt werden [63].

Die Zielwerte der antihypertensiven Therapie nach einem Schlaganfall – auch im Hinblick auf die Kognition – werden in der derzeit noch laufenden ESH-SHOT-Studie untersucht [64].

Risikofaktor Blutdruckvariabilität | Analysen der ONTARGET-Studie zeigen, dass auch die systolische Blutdruckvariabilität die kognitiven Funktionen zu beeinflussen scheint. Antihypertensiva, die die Variabilität reduzieren, könnten somit vorteilhaft sein [65].

Kognitionsverbesserung möglich? | Ob eine Verbesserung des kognitiven Niveaus unter antihypertensiver Therapie möglich ist, ist nur in kleineren Studien untersucht worden.

  • Lehrl et al. konnten in einer Studie mit 31 Patienten mit Hypertonie und leichten Hirnleistungsstörung nachweisen, dass Calcium-Antagonisten die kognitive Funktion signifikant stärker verbessern als Diuretika [66].

  • Tedesco et al. haben bei 69 Patienten mit initial bestehenden Hirnleistungsstörung gezeigt, dass sich die kognitive Funktion über 2 Jahre durch Losartan verbessert. Hydrochlorothiazid erbrachte hingegen keine Veränderung [67].

Eine antihypertensive Therapie kann auch dazu beitragen, die kognitiven Situation bei AD positiv zu beeinflussen. Vermutlich wird dabei die Progredienz der vaskulären Komponente verlangsamt [68].


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Antihypertensive Therapie bei Älteren

Behandlung vorteilhaft | Auch bei älteren Patienten ist eine antihypertensive Therapie tendenziell mit einem geringeren Demenzrisiko assoziiert [69]. Zumindest lässt sich auch bei ihnen keine Verschlechterung kognitiver Funktionen durch antihypertensive Therapie erkennen, wenn noch keine Demenz vorliegt.

Die Evidenz für den Nutzen einer antihypertensiven Therapie ist auch bei älteren Patienten sehr gut, da generell das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität reduziert wird.

Profit auch bei Einschränkungen? | Die Frage, ob auch Patienten mit bestehenden kognitiven Einschränkungen oder einer Demenz von einer antihypertensiven Therapie profitieren, ist nicht sicher geklärt [70]. Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen, jedoch ist die Aussagekraft wegen kleiner Patientenzahlen und methodischer Schwierigkeiten eingeschränkt [71]. Interessante Daten liefert eine italienische Studie mit 172 älteren Patienten (im Mittel 79 Jahre) mit Demenz (68 %) oder leichter kognitiver Einschränkung (32 %) und einer Beobachtungsdauer von 9 Monaten [17]:

  • Bei Patienten im niedrigsten Terzil des systolischen ABDM-Tagesblutdrucks (≤ 128 mmHg) fiel der MMST-Score stärker ab als bei Patienten im mittleren (129–144 mmHg) und höchsten Terzil (≥ 145 mmHg). Der Zusammenhang bestand nur im Rahmen einer antihypertensiven Therapie. Eine zu strenge Blutdruckeinstellung wäre demnach von Nachteil.

  • Zudem war die ABDM zuverlässiger als die Praxisblutdruckmessung. Daher sollte die ABDM die Basis einer Therapieentscheidung sein.

Eine weitere Studie hat gezeigt, dass sich die kognitive Funktion bei Alzheimer-Patienten möglicherweise verbessert, wenn sie mit ACE-Hemmern behandelt werden, die die Blut-Hirn-Schranke passieren können [72]. Hierfür bedarf es jedoch weiterer klinischer Studien.

Einige Autoren kommen zu dem Schluss, dass nach gegenwärtiger Datenlage bevorzugt Calcium-Antagonisten oder ACE-Hemmer bei älteren Patienten mit Demenz eingesetzt werden sollten [73].


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Welche Antihypertensiva sind besonders geeignet?

Große Langzeitstudien entscheidend | Um substanzklassenspezifische Effekte zu beurteilen, sind große Patientenzahlen und lange Beobachtungsdauern erforderlich.

Die Frage, ob nur bestimmte antihypertensive Substanzen in der Lage sind, kognitive Funktionsstörungen und Demenz zu verhindern, lässt sich derzeit nicht abschließend beantworten.

Tierexperimentelle Studien | Untersuchungen an Mäusen haben gezeigt, dass eine kontinuierliche Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems die kognitiven Funktionen beeinträchtigt.

  • Dies kann durch eine Therapie mit einem AT1-Rezeptorblocker (ARB) verhindert werden. Hydralazin hingegen war dazu nicht in der Lage – trotz gleicher Blutdrucksenkung [74].

  • Weitere Untersuchungen beschäftigen sich mit der Rolle des AT4-Rezeptors [75]. Es wurde belegt, dass sich die kognitive Funktion durch Angiotensin-(1–7) bei chronischer zerebraler Minderperfusion verbessert [76]. Ob dies auch bei Menschen gilt, ist derzeit offen.

ACE-Hemmer | In der Cardiovascular-Health-Study (Cognition-Substudy) verringerten ACE-Hemmer, die die Blut-Hirnschranke passieren können, in einem Zeitraum von 6 Jahren den Punktwertabfall in einem modifizierten MMSE um 65 %. Patienten, die keine zentral aktiven ACE-Hemmer erhielten, hatten hingegen ein höheres Demenzrisiko [77].

AT1-Rezeptorblocker | In einer bevölkerungsbasierten Kohortenstudie (Taiwan-National-Health-Insurance-Research-Database) wurden 24 531 passende Paare (1:1) mit bzw. ohne ARB-Behandlung gebildet. Die Beobachtungsphase betrug 12 Jahre.

  • Bei 1322 Patienten (5.4 %) der ARB-Gruppe wurde eine Demenz festgestellt. In der Vergleichsgruppe ohne ARB war dies bei 2181 Patienten (8.9 %) der Fall.

  • Das Risiko für eine Demenz unter ARB betrug für AD 0,53 und für VD 0,63.

  • Patienten mit höheren kumulativen ARB-Dosen (> 1460 definierte Tagesdosen) hatten ein geringeres Risiko als Patienten mit niedrigen Dosen (Hazard ratio 0,37 vs. 0,61; p < 0.05) [78].

Auch andere Autoren kommen zu dem Schluss, daß ARB derzeit als besonders effektiv angesehen werden können [79–81].

Betablocker | Andererseits wird in einer Auswertung der HAAS-Studie bei 2197 älteren Männern mit Hypertonie (Durchschnittsalter 77 Jahre bei Beobachtungsbeginn) ein Vorteil von Betablockern gegenüber anderen Antihypertensiva berichtet. Während der medianen Nachbeobachtungszeit von 5,8 Jahren entwickelten 854 Männer eine kognitive Einschränkung. Die Einnahme von Betablockern als einzige antihypertensive Therapie zu Studienbeginn war mit einem niedrigen Risiko für kognitive Einschränkungen assoziiert [82].

Konsequenz für Klinik und Praxis
  • Es besteht eine sehr gute Evidenz, dass eine arterielle Hypertonie im mittleren Lebensalter mit dem höheren Demenzrisiko im späteren Leben assoziiert ist – vornehmlich bedingt durch die VD.

  • Eine sorgfältige Diagnostik und konsequente antihypertensive Therapie im mittleren Lebensalter sind daher von entscheidender Bedeutung, um das Demenzrisiko zu reduzieren.

  • Die Einstellung von normotonen Blutdruckwerten ist ausschlaggebend, um kognitive Funktionsstörungen und Hirninfarkte (stumm oder manifest) zu verhindern.

  • Das ambulante Blutdruck-Monitoring ist unerlässlich in der Blutdruckdiagnostik und Therapiekontrolle.

  • Bislang gibt es keine medikamentöse Therapie, um eine manifeste VD zurückzubilden. Werden alle Risikofaktoren konsequent behandelt, kann eine gewisse Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten erreicht werden.

  • Eine gesunde Lebensführung mit regelmäßiger körperlicher und geistiger Aktivität, Pflege sozialer Kontakte sowie mäßiger und ausgewogener Ernährung sind die Basis der Demenzprävention.


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PD Dr. med. Stephan Lüders

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ist leitender Oberarzt in der Abteilung für Innere Medizin-Geriatrie am St. Josefs-Hospital, Cloppenburg.
stephan.lueders@kk-om.de

Prof. Dr. med. Joachim Schrader

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ist Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin-Nephrologie und Geriatrie am St. Josefs-Hospital, Cloppenburg.
joachim.schrader@kk-om.de

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht.


Korrespondenz

PD Dr. med. Stephan Lüders
Innere Medizin, Nephrologie, Geriatrie
St. Josefs-Hospital
Krankenhausstr. 13
49661 Cloppenburg
Phone: 04 471-16–2951   
Fax: 04 471-16–2970   


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