Endo-Praxis 2015; 31(04): 154-160
DOI: 10.1055/s-0041-106684
Originalia
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Endosonografisch gestützte Therapieverfahren – Teil 1

Allgemeines und Drainageverfahren
C. Jenssen
Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland Strausberg/Wriezen
,
B. Lucke
Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland Strausberg/Wriezen
› Author Affiliations
Further Information

Korrespondenzadresse

Dr. med. Christian Jenssen
Klinik für Innere Medizin
Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH
Prötzeler Chaussee 5
15334 Strausberg

Publication History

Publication Date:
29 October 2015 (online)

 

Endosonografisch gestützte therapeutische Interventionen stellen hohen Anforderungen an die Team-Expertise. Im Interesse von Interventionserfolg und Patientensicherheit muss das Team auch für komplizierte und kritische Situationen Lösungen finden.


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Einleitung

Erste Therapieverfahren mit endoskopischem Ultraschall (EUS) wurden Mitte der 1990er-Jahre beschreiben [1]. Dabei wurden noch longitudinale Echoendoskope der ersten Generation mit kleineren Arbeitskanälen genutzt, sodass nur mit 22Gauge(G)-Nadeln und 18-Inch-Führungsdrähten gearbeitet werden konnte. Durch die Weiterentwicklung der Geräte und deren Ausstattung mit größeren Arbeitskanälen und einem Albarran-Hebel wurden die Nutzung von 19-G-Nadeln und 35-Inch-Führungsdrähten möglich und damit drahtgestützte Interventionen ohne Wechsel auf ein therapeutisches Duodenoskop. Die Vielfalt von Materialien, die in der interventionellen Endoskopie zur Verfügung stehen, wurde so auch für die therapeutische Endosonografie nutzbar. Die Besonderheit endosonografisch gestützter therapeutischer Interventionen besteht darin, dass die endoskopische, sonografische und ggf. auch radiologische Steuerung gut koordiniert ablaufen muss. Das Assistenzpersonal sollte die verfügbaren Materialien sehr genau kennen, zusammen mit dem behandelnden Arzt auswählen sowie fachgerecht vorbereiten und anreichen. Ebenso wichtig sind exzellente Kenntnisse zu Anatomie, Pathophysiologie, Material- und Instrumentenbeschaffenheit sowie über den Interventionsablauf. Besonderes Augenmerk liegt bei diesen komplexen Interventionen auf der Zusammenarbeit von Untersucher und Assistenz [2] [3] [4] [5].


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Therapeutische Interventionen

Allgemein

Vorteile von EUS Grundlage aller endosonografisch gestützten therapeutischen Interventionen ist die endosonografische Feinnadelpunktion, die bereits an anderer Stelle aus der Sicht der Pflegeassistenz dargestellt wurde [6]. Die therapeutische Endosonografie gewinnt im klinischen Alltag zunehmend an Bedeutung. Im Vergleich zur klassischen bildoptisch und durchleuchtungsgesteuerten interventionellen Endoskopie können durch die zusätzliche sonografische Darstellung neue (transmurale) Zugangswege erschlossen und bisher nicht zugängliche Strukturen erreicht werden. Beispiele sind die Injektionstherapie des sonst endoskopisch nicht zugänglichen Ganglion coeliacum in der Schmerztherapie bei Pankreaskarzinom oder die transmurale Gallengang- und Pankreasgangdrainage bei Unmöglichkeit eines retrograden transpapillären Zuganges (ERCP).

Anwendungsgebiete Endosonografische Interventionen können sowohl mit kurativer als auch palliativer Zielsetzung erfolgen ([Abb. 1, 2], [Tab. 1]) [7]. Zahlreiche endosonografische Interventionen wie die Therapie von Pseudozysten, Nekrosektomien oder die Drainage von Abszessen in endosonografisch zugänglichen Bereichen ([Abb. 1]) sind heute klinische Praxis und werden in Leitlinien empfohlen [8] [9]. Im Aufwind sind endosonografische Drainagen von gestauten Gallenwegen, Gallenblase und Pankreasgang als wertvolle Ergänzung von retrograd-endoskopischen und perkutan-transhepatischen Drainageverfahren (ERCP, PTCD). Andere Eingriffe wie die Injektionstherapie (Neurolyse oder Blockade) des Ganglion coeliacum haben zwar eine sehr gute Erfolgsrate, werden aber in Deutschland bisher nur relativ selten eingesetzt. Dies gilt auch für endosonografische Blutstillungsmanöver und die Implantation von Metallmarkierungen für die gezielte Strahlentherapie. Endosonografisch gestützte Verfahren der Tumortherapie durch Injektion von Alkohol, zytotoxischen Substanzen oder lokale Thermoablation haben sich bisher nicht bis zur klinischen Reife entwickeln können [4] [5] [9].

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Abb. 1 Endosonografische Therapieverfahren in Deutschland – Daten aus dem Endosonografieregister der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) (2009 – 2013; n = 789 EUS-gestützte therapeutische Interventionen = 2,7 % aller erfassten Endosonografien).
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Abb. 2 Zielorgane endosonografischer Therapie (nach Prof. M. Kudo, Osaka, Japan): a) Gallenblase, b) extrahepatischer Gallengang, c) Plexus coeliacum, d) intrahepatischer Gallengang, e) Pankreaspseudozyste, f) Pankreasgang, g) Pankreastumor.
Tab. 1

Übersicht über endosonografische Therapieverfahren.

Therapievefahren

Therapieziel

Klinischer Stellenwert

Schmerztherapie:

  • EUS-Pexusneurolyse und -blockade

  • EUS-Pankreasgangdrainage

symptomatisch

  • klinische Praxis

  • Experteneingriff

Gallenwegsentlastung: EUS-Gallengangdrainage

symptomatisch

  • Experteneingriff

EUS-Anastomosierung: EUS-Gastrojejunostomie

palliativ

  • experimentell

Endosonografische Tumorintervention:

  • Alkoholinjektion

  • Gentherapie

  • Brachytherapie

  • Radiofrequenz-/Kryoablation

palliativ

  • Therapieversuch

  • experimentell

  • experimentell

  • experimentell

Endosonografische Therapie von Pseudozysten, Nekrosen, Abszessen

kurativ

  • klinische Praxis

Endosonografische Gefäßintervention:

  • Obliteration, Perforansvenen, Varizen

  • Obliteration: Ulkus- und Tumorgefäße, viszerale Pseudoaneurysmen

  • EUS-(T)IPSS[*]

kurativ

  • Therapieversuch

  • Therapieversuch

  • experimentell

* (T)IPSS = (transjugulärer) intrahepatischer Stent-Shunt zur Druckentlastung der Portalgefäße bei Varizenblutung, hier EUS-gestützt: transgastral-transhepatisch



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Gerätetechnische Voraussetzungen

Therapeutische Interventionen werden mit einem longitudinalen Echoendoskop durchgeführt, dessen Mikrokonvexschallkopf (je nach Hersteller: 100 – 180 Grad) in der Längsachse angeordnet ist und wie ein Duodenoskop eine Seitblickoptik hat. Diese Geräte verfügen über einen Arbeitskanal von 3,7 – 3,8 mm und sind mit einem Albarran-Hebel ausgerüstet. So ist es möglich wie bei der ERCP mit Instrumenten bis zu 10 French (F) zu arbeiten und diese zu steuern. Neuerdings steht alternativ ein Endosonografiegerät zur Verfügung, das endoskopisch-optisch, mit seinem Arbeitskanal und auch endosonografisch (90 Grad) prograd ausgerichtet ist. Damit sollen die axialen Kräfte bei der Instrumentierung besser übertragen und die Nadelwege durch die Wandschichten und Umgebung verkürzt werden [10]. Sehr praktikabel und platzsparend für die endosonografische Therapie sind Systemlösungen, bei denen ein einfacher Ultraschall-Prozessor in einen Endoskopieturm integriert ist. Natürlich können auch Echoendoskope mit einem High-End-Ultraschallsystem verwendet werden. Die Dopplerfunktion ist für therapeutische Anwendungen obligatorisch, während Elastografie und kontrastverstärkte Endosonografie im therapeutischen Kontext nicht zwingend erforderlich sind.


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Logistische und personelle Anforderungen

Ausstattung Therapeutische endosonografische Interventionen sind in der Regel aufwendige, jedoch oft planbare Untersuchungen. Je nach Art der Intervention können die Anforderungen an Instrumentarium, Logistik und Umfeldbedingungen sehr hoch sein ([Tab. 2]). Bei Gallenwegs- und Pankreasgangdrainagen ist eine Durchleuchtungsmöglichkeit nahezu obligatorisch, während Drainagen von Abszessen, Pseudozysten, Pankreasnekrosen und Gallenblase mit einiger Übung und sehr guter Teamabstimmung auch ohne Durchleuchtung durchgeführt werden können. Nach publizierter und eigener Erfahrung lässt sich die Entfaltung von Metallstents sehr gut im Ultraschallbild kontrollieren ([Abb. 3]) [11]. Dies ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn es sich um beatmete Intensivpatienten handelt. Im Interventionsraum müssen ausreichende Platzverhältnisse für Ultraschall-System, Endoskopieturm, Instrumententisch, ggf. C-Bogen und Beatmungseinrichtung sowie beteiligtes Personal (Endoskopieteam, ggf. Anästhesieteam) vorhanden sein. Außerdem sollte es eine Möglichkeit für die Dokumentation endoskopischer, sonografischer und radiologischer Bilder bzw. Filme geben.

Tab. 2

Allgemeine gerätetechnische und instrumentelle Ausstattung für endosonografische therapeutische Interventionen.

Geräte

Instrumente/Zubehör

  • kompletter Endoskopieturm

  • longitudinales Echoendoskop

  • Ultraschallsystem

  • Überwachungseinheit

  • Absaugvorrichtung

  • Notfallequipment

Nur bei Drainage-Eingriffen:

  • CO2-Insufflator

  • HF-Chirurgiegerät

  • Röntgendurchleuchtung/C-Bogen

  • Grundtisch wie zur Gastroskopie

  • Aufziehnadeln

  • Injektionsspritzen (Luer-Lock)

  • Medikamente (für Sedierung, evtl. Butylscopolamin, Antibiotika)

  • sterile 0,9 %ige NaCl-Lösung

Drainage-Eingriffe:

  • EUS-Aspirationsnadel 19 G

  • Verschiedene Führungsdrähte 0,035 Inch

  • Ringmesser, Zystotom oder Nadelpapillotom

  • Bougies 7 – 10 F

  • Dilatationsballons 6 – 20 mm/Insufflationspumpe

  • Pusher-Sets 7 – 10 F

  • Verschiedene Doppel-Pigtail-Endoprothesen

  • ggf. Metallstents (Pseudozysten-Stent, voll oder 50 % gecoverte biliäre Stents)

  • sterile Röhrchen für mikrobiologische Materialgewinnung

  • wasserlösliches Röntgenkontrastmittel

Injektions-Eingriffe:

  • EUS-Aspirationsnadel 19G oder 22G

  • Schutzbrillen

  • zu injizierende Substanzen bzw. Metallmarker/Coils

  • ggf. Ultraschallkontrastmittel

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Abb. 3 Endosonografisch gestützte Drainage einer infizierten Pankreasnekrose mit einem voll gecoverten Pseudozystenstent (Nagi™-Stent, Mandel + Rupp Medizintechnik) ohne Durchleuchtung: a) Punktion mit einer 19-G-Aspirationsnadel (Cook Medical), b) gut im sonografischen Bild kontrollierbare Entfaltung der in der Nekrose gelegenen distalen „Tulpe“, c) Komplette Entfaltung, proximale „Tulpe“ im Magen, d) sonografische Kontrolle: korrekte Lage, gut erkennbares „Diabolo-Design“.

Personalplanung Die personellen Anforderungen sind bei verschiedenen EUS-gestützten Interventionen höher als bei endoskopischen Routineuntersuchungen. In unserem Haus ist es üblich die Pankreaspseudozystendrainage oder die transgastrale Gallengangs- oder Pankreasgangdrainage ebenso wie die ERCP unter sterilen Kautelen durchzuführen. Es hat sich bewährt, neben dem Untersucher 3 Assistenzpersonen (eine sterile Assistenz, eine in Springerfunktion, eine Sedierungsassistenz immer mit Sedierungs-Kurs [12] bzw. ein Anästhesieteam) für diese Interventionen einzuplanen. Unbedingt sollte eine erfahrene Schwester die instrumentelle Assistenz durchführen, da es besonders bei diesen Interventionen auf ein perfektes Zusammenspiel zwischen Untersucher und Assistenz ankommt. Der Dienstplan sollte an diesen Tagen den personellen Anforderungen angepasst werden. Andere therapeutische Interventionen können mit der üblichen personellen Ausstattung, wie bei Routineuntersuchungen durchgeführt werden.

Zeitplanung Die zeitliche Komponente ist bei der Planung des Untersuchungstags unbedingt zu beachten. Für eine komplexe Intervention mit Einlage einer Drainage sollten mit Vor- und Nachbereitung der Untersuchung ca. 120 min eingeplant werden, während die alleinige Interventionszeit deutlich kürzer ist. Zeitdruck sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

– Materialauswahl in Absprache mit Untersucher – auch auf Eventualitäten vorbereitet sein
– genügend qualifiziertes Personal einplanen, Untersuchungsprogramm an Zeitbedarf anpassen
– Team-Time-Out zur Risikominimierung durchführen


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Endosonografisch gestützte Drainageverfahren

Übersicht

Prinzipiell ist das Vorgehen bei allen endosonografischen Drainageverfahren ähnlich. Hier werden zunächst die gemeinsamen Schritte und dann Besonderheiten der unterschiedlichen Eingriffe dargestellt.

Indikationen
  • Pseudozysten und Nekrosen bei akuter und chronischer Pankreatitis

  • Abszesse nahe des oberen und unteren Gastrointestinal (GI)-Trakts (einschließlich linker Leberlappen und Mediastinum)

  • postoperatives Flüssigkeitsverhalten (z. B. Biliom)

    • bei abflussgestörten Gallenwegen, Gallenblase und Pankreasgang,

    • des Retentionsmagens bei maligner Magenausgangsstenose

    • bei der durch Tumorrezidive gestauten zuführenden Schlinge nach operativer Therapie von Pankreas- und Gallengangskarzinomen


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Vorbereitung

Der Patient wird wie zur Gastroskopie oder ERCP vorbereitet. Die Untersuchung erfolgt in halbschräger Bauchlage oder Linksseitenlage mit Beißschutz, Monitoring mit Pulsoxymetrie, RR-Messung, O2-Gabe und ggf. EKG-Monitoring. Die Sedierung erfolgt nach der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ [13]. Aufgrund der Komplexität der Intervention bietet sich eine Kombination aus Midazolam und Propofol an. Über die Notwendigkeit der endotrachealen Intubation sollte zuvor entschieden werden. Indikationen sind

  • ein kardiopulmonal kritischer Patient,

  • hoch komplexe und langdauernde Eingriffe,

  • transösophageale Drainagen,

  • Drainagen sehr großer Verhalte (Aspirationsschutz).

Für Untersucher und instrumentierende Assistenz sollten sterile Kittel und Handschuhe bereit liegen.

Auf dem steril abgedeckten Untersuchungstisch werden 2 Töpfchen (NaCl 0,9 %, wasserlösliches Kontrastmittel) sowie mehrere 10 – 20 ml Spritzen möglichst mit Luer-Lock sowie sterile Kompressen vorbereitet. Weiteres Material ist in [Tab. 2] dargestellt und sollte im Rahmen des Team-Time-Out noch einmal geprüft werden [14]. Alle anderen benötigten Materialien werden von der 2. Assistenz in gewünschter Reihenfolge steril angereicht. Vorausschauende Vorbereitung sichert zügige Abläufe. Im Rahmen des Team-Time-Out angesprochen werden sollten auch besondere Risiken und erwartbare Interventionsprobleme.


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Gemeinsame Schritte aller Drainageverfahren

Initialer Zugang Nach endosonografischer Darstellung des Interventionsziels (Pseudozyste, Nekrose, Gallengang, etc.) und Auswahl eines geeigneten (kurzen und gefäßfreien) Drainagewegs erfolgt unter endosonografischer Sicht der initiale Zugang. Grundsätzlich möglich ist dies mit 2 verschiedenen Techniken: diathermisch mit einem Nadelpapillotom bzw. Cystotom oder nadelgestützt [4] [5]. Einen besonders schnellen Zugang in einem Schritt bei pankreatitisassoziiertem Flüssigkeitsverhalten, Abszessen und biliärem System bietet das Hot-Axios™-System, ein Applikationssystem mit diathermischem Schneidedraht sowie einem vorgeladenen, voll gecoverten kurzen Stent mit breit ausladenden Tulpen („Diabolo-Design“) und für ein Standard-Gastroskop passierbarem Lumen (Boston Scientific).

Nadeln Besonders häufig wird eine 19-G-Aspirationsnadel genutzt, die eine primäre Aspiration von Flüssigkeit aus der Zielläsion (insbesondere für mikrobiologische Untersuchungen) und ein drahtgestütztes mehrschrittiges Vorgehen in Seldinger-Technik ermöglicht. Bei technisch schwierigem Zugang bieten sich flexible 19-G-Nitinol-Nadeln an (Boston Scientific, Covidien). Eine spezielle 19-G-Interventionsnadel mit scharfem Mandrin und stumpfer Nadelspitze (Cook Medical) soll das Abscheren von Drähten verhindern. Nach Entfernen des Mandrins kann mit einer 10-ml-Spritze Flüssigkeit aspiriert und für Mikrobiologie, Biochemie oder Zytologie asserviert werden.

Kontrastmittel Danach wird im Regelfall die Zielläsion so weit kontrastiert, wie dies für den speziellen Eingriff erforderlich ist. Alternativ zu Röntgenkontrastmittel kann bei fehlender Durchleuchtungsmöglichkeit auch Ultraschallkontrastmittel (SonoVue®, Bracco Imaging) eingesetzt werden. Danach wird nach Möglichkeit unter Röntgenkontrolle ein Führungsdraht mit flexibler Spitze eingeführt ([Abb. 4]).

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Abb. 4 Nach endosonografisch gestützter Punktion einer Flüssigkeitsansammlung, Materialgewinnung und zurückhaltender Kontrastierung: Einlage des 35-Inch-Drahts in mehreren Schlaufen.

Nicht jeder 0,035-Inch-Führungsdraht passt problemlos durch jede 19-G-Nadel.

Weitere Schritte Die im Vergleich zu einem ERCP-Katheter deutlich steifere Punktionsnadel wird durch vorsichtiges „Schieben-Ziehen“-Manöver entfernt. Der liegende Draht ermöglicht die Dilatation des Zugangs auf die für weitere Interventionen erforderliche Weite (Ringmesser nach Will, MTW Endoskopie; Zystotom, z. B. Endoflex; Stufenbougies, z. B. Cook Medical; biliäre und gastrointestinale Dilatationsballons, z. B. Boston Scientific oder Cook Medical) und zur Applikation des Drainagesystems (Plastikstent, gecoverter Metallstent, Spülsonde). Endosonografische Drainageeingriffe erfolgen unter periinterventionellem Antibiotikaschutz [4] [5].

Praxistipps
  • Hochkonzentriertes, präzises Arbeiten bei Entfernung der Punktionsnadel und drahtgestützten Instrumentenwechseln vermeidet Drahtdislokationen und Schlaufenbildungen.

  • Verdünnung des Kontrastmittels (2:1 oder 1:1 mit NaCl 0,9 %) ermöglicht leichteres Spritzen und ausreichende Sichtbarkeit des Führungsdrahtes.


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Besonderheiten spezieller endosonografisch gestützter Drainageverfahren

Pseudozysten

Für die Applikation von Plastikstents ist es sinnvoll, den Führungsdraht in mehreren Schlaufen in der Pseudozyste zu platzieren ([Abb. 4]). Traditionell werden in unkomplizierte Pseudozysten 1 – 2 kurze Doppelpigtail-Stents eingelegt. Dafür ist eine Dilatation bis maximal 8 mm ausreichend. Systeme mit diathermischem Schneide- und Führungsdraht und aufmontiertem geraden 8,5-F-Plastikstent sind verfügbar und erlauben ein Arbeiten in einem Schritt (Cook Medical, MTW). Allerdings haben gerade Plastikstents eine höhere Dislokationsgefahr. Gecoverte Metallstents sind eine gute Alternative, insbesondere wenn sich in der Pseudozyste solides Material (Debris) befindet. Ist die Einlage von mehreren Plastikstents oder einem Plastikstent und einer Spülsonde gewünscht, kann ein 2. oder 3. Führungsdraht über einen ausreichend weiten Katheter (z. B. Stentlegesystem) einlegt werden [4] [5] [9] [15].

Praxistipps
  • Läuft der Pseudozysteninhalt nach der Dilatation in den Magen, kann es zum schnellen Verlust der Übersicht kommen. Daher nach Ballondilatation den Ballon so lange aufgeblasen belassen, bis das Stentlegesystem vorbereitet ist. Gute Team-Kommunikation, zügiges und präzises Arbeiten, gutes Absaugen, Aspirationsschutz!

  • Eine sichere Platzierung von Doppelpigtail-Stents in Pseudozysten, Nekrosen und Abszessen wird durch eine endoskopisch und radiologisch gut sichtbare Markierung in der Stentmitte erleichtert.


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Abszesse

Mehrere parallele Plastikstents oder ein gecoverter Metallstent erlauben den Abfluss auch dickrahmigen Eiters und verhindern die gefährliche schnelle Okklusion des geschaffenen Zugangs. Die zusätzliche Einlage einer Spülsonde kann sinnvoll sein [4] [5] [9] [15].

Praxistipp

Durch einen 3,7- oder 3,8-mm-Instrumentenkanal kann ein 10-F-Plastikstent nicht parallel zu einem 2. Führungsdraht eingeführt werden: bei Paralleldrahttechnik 8,5-F-Kunststoffstents verwenden!


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Pankreasnekrosen

Nach Schaffung des primären Zugangs sind oft mehrere endoskopische Interventionen erforderlich, bei denen mit einem pädiatrischen oder Standard-Gastroskop unter Einsatz verschiedener Instrumente (Schlingen, Greifer, Körbchen, Netze) die Entfernung von nekrotischem Material aus der Nekrosehöhle erfolgt. Bei Verwendung von Plastikstents ist daher eine Dilatation auf 12 – 20 mm erforderlich. Alternativ zur aufwendigen Einlage mehrerer paralleler Doppelpigtail-Stents (+ /– Spülsonde) setzt sich zunehmend die primäre Applikation von speziellen voll gecoverten Pseudozysten-Stents mit „Diabolo-Design“ und einem Innendurchmesser von 10 – 16 mm durch, die inzwischen von mehreren Firmen angeboten werden ([Hot-]Axios™-Stent, Boston Scientific; Nagi™-Stent, Mandel + Rupp Medizintechnik; PPS Aixstent®, Leufen Medical; Pseudozystenstent, Microtech). Die Applikation kann technisch einfach, sicher und zügig auch ohne Röntgendurchleuchtung erfolgen und erfordert nur eine für die Passage der 10 – 10,8-F-Applikationssysteme ausreichende Aufweitung des Zugangs. Das besondere Design mit den weit ausladenden „Umbrella“-Tulpen, der kompletten Beschichtung, dem großen Durchmesser und einer Länge zwischen den Tulpen von nur 10 – 15 mm vermindert das Leckage- und Dislokationsrisiko erheblich und erlaubt wiederholte endoskopische Nekrosektomie-Sitzungen ([Abb. 3, 5]). Die endoskopische Entfernung dieser Stents gelingt zuverlässig. Bei sehr großen Nekrosehöhlen kann die Schaffung mehrerer Zugänge und die Einlage mindestens einer Spülsonde sinnvoll sein („Multiple gateway“-Technik) [4] [5] [9] [15].

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Abb. 5 Pseudozystenstent (Nagi™-Stent, Mandel + Rupp Medizintechnik) in einer Pankreasnekrose: a) endoskopisches Bild, b) endoskopische Nekrosektomie.

Eingriffe, bei denen weitlumige Zugänge zu Nekrosehöhlen geschaffen oder diese endoskopisch intubiert werden: unter CO2-Atmosphäre!


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Gallengang

Hier bieten sich abhängig von der patientenindividuellen Anatomie und Pathologie unterschiedliche Zugangs- und Drainagewege an, die entscheidenden Einfluss auf das verwendete Material haben. Die wichtigsten sind

  • der transduodenale Zugang zum extrahepatischen Gallengang und

  • der transgastral- (nach Magenresektion: transjejunal-) transhepatische Zugang zum intrahepatischen Gangsystem des linken Leberlappens.

Die korrekte Drahtplatzierung stellt eine Herausforderung dar, eine Röntgendurchleuchtung ist unverzichtbar. Findet der Draht nicht primär den gewünschten Weg, sollten Korrekturen erst nach Auswechseln der Punktionsnadel gegen einen ERCP-Katheter, Bougie oder das Ringmesser nach Will erfolgen, um ein Abscheren des Drahtes zu verhindern. Gelingt es, den Draht antegrad durch Stenose und Papille bzw. biliodigestive Anastomose vorzuschieben und ist diese endoskopisch erreichbar, bietet sich eine Rendezvous-Technik oder die antegrade Platzierung eines Metallstents über die Stenose an. Anderenfalls wird der Zugangsweg nach zurückhaltender Dilatation zur Ermöglichung der Passage des Stent-Trägersystems auch als Drainageweg genutzt [4] [5] [9] [16]. Es werden gerade Plastikstents, zunehmend aber auch biliäre Metallstents (8 – 10 mm) oder für den extrahepatischen Zugang auch der (Hot-)Axios™-Stent eingesetzt. Für den transhepatischen Zugang steht auch ein zu 50 % gecoverter biliärer Metallstent zur Verfügung (NITI-S GioBor™, Mandel + Rupp Medizintechnik). Nur der durch die Magenwand und die magenwandnahen Leberabschnitte gelegene Anteil ist gecovert, um eine Gallen-Leckage zu verhindern. Der intrahepatische ungecoverte Anteil soll Dislokation und das „Abhängen“ gestauter intrahepatischer Gallenwege verhindern ([Abb. 6]).

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Abb. 6 Transgastrisch-transhepatische Drainage des gestauten linksseitigen intrahepatischen Gangsystems bei einem Patienten mit septischer Cholangitis, Cholangiolithiasis, Anastomosenstenose nach Hepatikojejunostomie sowie mehrfachen erfolglosen perkutan-transhepatischen Eingriffen:
a) endosonografische Punktion der intrahepatischen Gallenwege mit einer 19-G-Aspirationsnadel (Cook Medical), b) endosonografisch gestützte Cholangiografie, c) Entfaltung des zu 50 % gecoverten Metallstents (GioBor™, Mandel + Rupp Medizintechnik), d) über den permanenten Zugang im Verlauf Dilatation der Anastomosenstenose und Konkrementextraktion.

Vorsicht: keine Korrekturen der Position des über die Nadel eingeführten Führungsdrahts durch Hin- und Herschieben (Risiko des Abscherens)!


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Gallenblase

Der Zugang erfolgt transgastral oder transduodenal. Neben Plastikstents bieten sich gerade bei dick-eitrigem Gallenblaseninhalt oder Konkrementen gecoverte Pseudozystenstents mit „Diabolo-Design“ an [9] [16].


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Pankreasgang

Der Zugang erfolgt transgastral. Wenn möglich, sollte der Draht transpapillär oder über die Pankreatojejunostomie vorgeschoben und ein Rendezvous-Manöver angeschlossen werden. Gelingt dies nicht oder besteht kein endoskopischer Zugang, gestaltet sich die Dilatation des transgastralen Zugangs wegen des bei chronischer Pankreatitis verhärteten Pankreasparenchyms technisch oft sehr anspruchsvoll. Verschiedene Instrumente zur Zugangsdilatation sollten zur Verfügung stehen: Ringmesser, Ringschneider für Stenosen, Zystotom, Stufenbougies, Ballons und der Soehendra-Stentretriever. Die Drainage erfolgt mit Plastikstents oder gecoverten biliären Metallstents [4] [5] [9] [16].


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Nachsorge

Generell sollte die Nachsorge nach endosonografischen Drainageeingriffen der relativ hohen Komplikationsrate ([Tab. 3]) [9] [17] [18] [19] [20] ebenso wie individuellen Patientenfaktoren und dem konkreten Ablauf der Intervention Rechnung tragen. Klinikindividuelle Standards sind hier wertvoll. Durch den Interventionalisten müssen postinterventionelle Nüchternphase, Intensität und Dauer von Überwachungsmaßnahmen, Festlegungen zur Antikoagulation (Pausierung, Bridging, Wiederaufnahme) sowie Kontrolluntersuchungen und Folge-Eingriffe festgelegt werden. Der Check von Nachsorgeempfehlungen gehört zum obligatorischen „sign out“ [14].

Tab. 3

Komplikationsraten nach endosonografischen Drainage-Eingriffen, Daten nach aktuellen Übersichten [9] [17] [18] [19] [20].

EUS-gestützter Drainage-Eingriff

Wesentliche Risiken

Durchschnittliche Komplikationsrate

Sterblichkeit

Pseudozystendrainage

Infektion/Abszess, Stentmigration, Perforation, Blutung

8 %

< 1 %

Nekrosendrainage

Blutung, Perforation, Stentmigration, Infektion

36 %

6 %

Drainage nicht-pankreatischer Flüssigkeitsansammlungen und Abszesse

Perforation mit Peritonitis, Blutung, Stentmigration

keine Angaben

Gallengangsdrainage

Gallenleckage/ gallige Peritonitis, Pneumoperitoneum, Blutung, Stendysfunktion, Infektion

29 %

transhepatisch >

extrahepatisch > Rendezvous

Plastikstents > gecoverte Metallstents

3 %

Gallenblasendrainage

wie Gallengangsdrainage, Rezidiv Cholecystitis

8 %

< 1 %

Pankreasgangdrainage

Akute Pankreatitis, Schmerzen, Pankreassaftleckage, Blutung, Perforation

16 %

< 1 %

Fazit für die Praxis

Endosonografisch gestützte therapeutische Interventionen sind komplexe Interventionen mit hohen Anforderungen an Planung, Logistik, Zeit-, Raum- und Personalbedarf sowie Materialvielfalt. Das gilt in besonderer Weise für die Drainageverfahren, die häufig bei Risikopatienten eingesetzt werden und eine relevante Komplikationsrate haben. Der Einstieg in die therapeutische Endosonografie setzt ausreichende Erfahrungen in der interventionellen Endoskopie und in endosonografischen Feinnadelpunktionen voraus. Für besonders komplexe Eingriffe wie die endosonografisch gestützte Drainagetherapie von infizierten Pankreasnekrosen sowie Drainage-Eingriffe an biliärem System und Pankreasgang muss eine besondere Team-Expertise erarbeitet werden. Das Endoskopieteam muss in der Lage sein, auch in komplizierten und kritischen Situationen die Ruhe zu bewahren, präzise zu kommunizieren, zügig und gut abgestimmt zu arbeiten und kreative Lösungen für unerwartete Probleme vorzuhalten. Über das Endoskopieteam hinaus müssen geeignete Umfeldbedingungen vorliegen (interdisziplinär-multiprofessionelle Konzepte; anästhesiologische, chirurgische und interventionell-radiologische Expertise; Intensivkapazität; geeignete Interventionsräume), um die sichere Durchführung der Interventionen und die Beherrschung von Komplikationen sicherzustellen.

Zu den Personen
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Christian Jenssen, Dr. med., Internist und Gastroenterologe. DEGUM-Kursleiter Innere Medizin und Endosonographie. Seit 2002 Chefarzt Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH. Sprecher des Arbeitskreises Endosonographie der DEGUM. Im Leitlinien-Steuerungskomitee der EFSUMB verantwortlich für die Leitlinien zur interventionellen Endosonographie.

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Birgitt Lucke, Diplom-Betriebswirtin für Gesundheits- und Sozialwesen, Fachkrankenschwester für Endoskopie. Seit 2002 leitende Schwester der Endoskopie und Funktionsdiagnostik der Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH. Seit 2010 Praxisanleiterin in der Endoskopiefachweiterbildung des EKW Concept!, Institut für Beratung, Bildung und Training, Berlin.


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Interessenkonflikt: C. Jenssen erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten für Covidien, MediGlobe, Hitachi, Bracco und FALK Foundation sowie eine Forschungsunterstützung durch Novartis. B. Lucke wurde der Besuch eines Europäischen Pflegekongresses durch MediGlobe ermöglicht.


Korrespondenzadresse

Dr. med. Christian Jenssen
Klinik für Innere Medizin
Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH
Prötzeler Chaussee 5
15334 Strausberg


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Abb. 1 Endosonografische Therapieverfahren in Deutschland – Daten aus dem Endosonografieregister der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) (2009 – 2013; n = 789 EUS-gestützte therapeutische Interventionen = 2,7 % aller erfassten Endosonografien).
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Abb. 2 Zielorgane endosonografischer Therapie (nach Prof. M. Kudo, Osaka, Japan): a) Gallenblase, b) extrahepatischer Gallengang, c) Plexus coeliacum, d) intrahepatischer Gallengang, e) Pankreaspseudozyste, f) Pankreasgang, g) Pankreastumor.
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Abb. 3 Endosonografisch gestützte Drainage einer infizierten Pankreasnekrose mit einem voll gecoverten Pseudozystenstent (Nagi™-Stent, Mandel + Rupp Medizintechnik) ohne Durchleuchtung: a) Punktion mit einer 19-G-Aspirationsnadel (Cook Medical), b) gut im sonografischen Bild kontrollierbare Entfaltung der in der Nekrose gelegenen distalen „Tulpe“, c) Komplette Entfaltung, proximale „Tulpe“ im Magen, d) sonografische Kontrolle: korrekte Lage, gut erkennbares „Diabolo-Design“.
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Abb. 4 Nach endosonografisch gestützter Punktion einer Flüssigkeitsansammlung, Materialgewinnung und zurückhaltender Kontrastierung: Einlage des 35-Inch-Drahts in mehreren Schlaufen.
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Abb. 5 Pseudozystenstent (Nagi™-Stent, Mandel + Rupp Medizintechnik) in einer Pankreasnekrose: a) endoskopisches Bild, b) endoskopische Nekrosektomie.
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Abb. 6 Transgastrisch-transhepatische Drainage des gestauten linksseitigen intrahepatischen Gangsystems bei einem Patienten mit septischer Cholangitis, Cholangiolithiasis, Anastomosenstenose nach Hepatikojejunostomie sowie mehrfachen erfolglosen perkutan-transhepatischen Eingriffen:
a) endosonografische Punktion der intrahepatischen Gallenwege mit einer 19-G-Aspirationsnadel (Cook Medical), b) endosonografisch gestützte Cholangiografie, c) Entfaltung des zu 50 % gecoverten Metallstents (GioBor™, Mandel + Rupp Medizintechnik), d) über den permanenten Zugang im Verlauf Dilatation der Anastomosenstenose und Konkrementextraktion.
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