Diastolische Herzinsuffizienz bei Typ-2-Diabetes – diätetisch therapiert

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund | Ein 57-jähriger adipöser Typ-2-Diabetiker (90 IE Insulin tgl,) kam zur Gewichtsreduktion in eine Rehaklinik wegen zunehmender Belastungsdyspnoe (NYHA II-III) und Leistungsminderung. Bei dem normotonen Patienten ergaben die körperliche Untersuchung und die Laborwerte (unauffälliger Lipidstatus) keine Hinweise auf zusätzliche entzündliche oder systemische Erkrankungen.

Untersuchungen | Nach dem Ausschluss von koronarer, hypertensiver oder primär myokardialer Herzerkrankung in Belastungs-EKG (140 W) und Echokardiographie wurde mittels Gewebedoppler eine ausschließlich diastolische Dysfunktion diagnostiziert. Röntgen Thorax, Lungenfunktion und 24-Std-EKG waren unauffällig.

Diagnose, Therapie und Verlauf | So wurde die Ausschlussdiagnose HFpEF bei diabetischer/Insulinresistenz Kardiomyopathie gestellt und mangels evidenzbasierter Therapiekonzepte eine metabolische Therapie zur Normalisierung der Insulinresistenz initiiert. Nach dreiwöchiger Behandlung mit kohlenhydratreduzierter Kost (25-30 Energieprozent) und moderatem aeroben Bewegungstraining 2-3 Std täglich waren bei Entlassung die antidiabetische Therapie ausschließlich diätetisch, die diastolische Herzfunktion normalisiert und die allgemeine Leistungsfähigkeit verbessert trotz nur 2 kg Gewichtsreduktion, aber normalisierter Insulinresistenz und postprandialen Blutzuckerwerten. 12 Monate später war auch die Leistungsfähigkeit normalisiert (175 W), bei antidiabetischer Behandlung mit kohlenhydratreduzierter Kost und 2x1000 mg Metformin.

Folgerung | Die durch Insulinresistenz bedingte diastolische Dysfunktion/Herzinsuffienz, HFpEF, wird gerade bei Adipositas häufig nicht als diese erkannt und durch die Empfehlung fettarmer und kohlenhydratbetonter Kost weiter unterhalten. Da metabolisch verursachte Dysregulationen kardiovaskulärer Mechanismen schnell reversibel sind, ist ein kausaler, d.h. metabolischer Therapieansatz zur Normalisierung der Insulinresistenz mit kohlenhydratreduzierter Ernährung eine beachtenswerte therapeutische Alternative.

Abstract

History and admission findings | An obese patient with type 2 diabetes (on 90 IU insulin daily) and exertional dyspnoea (NYHA II-III) for 3 weeks presented in a rehabilitation clinic hoping to reduce his weight. Clinical and laboratory findings excluded any inflammatory or systemic disease apart from diabetes mellitus. Blood pressure and serum lipid levels were normal.

Investigations | An unremarkable ECG stress test and echocardiogram excluded ischemic and hypertensive heart disease and primary cardiomyopathy. Pulsed tissue Doppler revealed diastolic cardiac dysfunction. Unremarkable were also chest X-ray, pulmonary function testing and 24-hour ECG.

Treatment and Course | The findings supported the diagnosis of HFpEF and diabetic/insulin resistance cardiomyopathy. Insulin resistance was treated for three weeks by low-carbohydrate nutrition and moderate exercise. At discharge, weight was reduced by 2 kg, exercise capacity and diastolic function were normalized, as were insulin resistance and postprandial glucose levels, whilst antidiabetic therapy was reduced to low-carbohydrate nutrition.

Conclusion | HFpEF due to insulin resistance cardiomyopathy is often not recognized, especially in obese individuals, and may be further aggravated by the traditional recommendation of low-fat nutrition. Due to the high reversibility of metabolically dysregulated cardiovascular mechanisms, a causal, i.e. metabolic therapeutic strategy that normalizes insulin resistance by low-carbohydrate nutrition is a promising option.

Schlüsselwörter

diastolische Dysfunktion - diabetische Kardiomyopathie - Insulinresistenz - postprandialer Blutzucker - gepulster Gewebedoppler

Keywords

diastolic dysfunction - diabetic cardiomyopathy - insulin resistance - postprandial serum glucose - pulsed tissue Doppler

• Literatur

• 1 von Bibra H, Paulus W, St John Sutton M et al. Quantification of diastolic dysfunction via the age dependence of diastolic function – impact of insulin resistance with and without type 2 diabetes. IJC 2015; 186: 368-374
• 2 Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis and treatment. Eur Heart J 2011; 32: 670-679
• 3 von Bibra H, St John Sutton M. Impact of diabetes on postinfarction heart failure and left ventricular remodeling. Current Heart Failure Reports 2011; 8: 242-251
• 4 Witteles RM, Fowler MB. Insulin-resistant cardiomyopathy. Clinical evidence, mechanisms and treatment options. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 93-102
• 5 Heilmeyer P. Die LOGI-Methode. Eine maßgeschneiderte Ernährung bei Übergewicht, Metabolischem Syndrom und Typ 2 Diabetes. Ernährung & Medizin 2008; 23: 20-25
• 6 Ströhle A, Worm N. Metabolisches Syndrom. Pathophysiologische Grundlagen und rationale Empfehlungen zur Ernährungstherapie. Deutsche Apotheker Zeitung 2012; 152: 50-67
• 7 Thomas DE, Elliott EJ, Baur L. Low glycemic index or low glycemic load diets for overweight and obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3. Art. No.: 2007; CD005105. DOI:10.1002/144651858.CD005105.pub2
• 8 Paulus WJ, Tschöpe C, Sandermann JE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 2539-2550
• 9 von Bibra H, Wulf G, St John Sutton M et al. Low-carbohydrate/high-protein diet improves diastolic cardiac function and the metabolic syndrome in overweight-obese patients with type 2 diabetes. IJC Metabolic and Endocrine 2014; 2: 11-18
• 10 Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013; 97: 505-516
• 11 Heilmeyer P, Kohlenberg S, Dorn A et al. Ernährungstherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 mit Kohlenhydrat-reduzierter Kost. Internist Prax 2006; 46: 181-191
• 12 Accurso A, Bernstein RK, Dahlqvist A et al. Dietary carbohydrate restriction in type 2 diabetes mellitus and metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Nutr Metab 2008; 5: 9-17
• 13 Executive Summary Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1)
• 14 Brassard P, Legault S, Garneau C, Bogaty P, Dumesnil JG, Poirier P. Normalization of diastolic dysfunction in type 2 diabetics after exercise training. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 1896-1901
• 15 Hordern MD, Coombes JS, Cooney LM et al. Effects of exercise intervention on myocardial function in type 2 diabetes. Heart 2009; 95: 1343-1349
• 16 von Bibra H, St John Sutton M, Schuster T et al. Oxidative stress after a carbohydrate meal contributes to the deterioration of diastolic cardiac function in non-hypertensive, insulin-treated patients with moderately well controlled type 2 diabetes. Horm Metab Res 2013; 45: 449-455
• 17 Neubauer S. The Failing Heart — An Engine Out of Fuel. N Engl J Med 2007; 356: 1140-1151
• 18 Phan TT, Abozguia K, Shivu GN et al. Heart failure with preserved ejection fraction is characterized by dynamic impairment of active relaxation and contraction of the left ventricle on exercise and associated with myocardial energy deficiency. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 4002-4009
• 19 Boudina S, Abel ED. Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation 2007; 115: 3213-3223
• 20 von Bibra H, Diamant M, Scheffer PG et al. Rosiglitazone, but not glimepiride, improves myocardial diastolic function in association with a reduction of oxidative stress and inflammation in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Vasc Dis Res 2008; 5: 310-318