Palavras-chave
articulação do joelho - classificação - fraturas da tíbia - reprodutibilidade dos
testes - traumatismos do joelho
Introdução
As fraturas do planalto tibial são lesões relativamente comuns, representando de 1
a 2% de todas as fraturas do corpo humano.[1] Tais fraturas são decorrentes da aplicação de forças compressivas axiais combinadas
ou não com estresse em varo ou em valgo na articulação do joelho.[2] Fatores como o grau de energia aplicada, direção da força, posição do joelho e qualidade
óssea dos pacientes são determinantes para a personalidade da fratura e seu grau de
desvio.[1]
[3] Por se tratar de uma fratura com acometimento articular, as fraturas do planalto
tibial representam um risco para a função do joelho, objetivando-se, portanto, sempre
que possível, a redução anatômica da superfície articular e a fixação estável para
permitir a mobilização precoce. Assim, é fundamental o adequado entendimento das características
da fratura para a definição da abordagem cirúrgica.[4]
[5]
As classificações são importantes ferramentas que podem definir o prognóstico e auxiliar
na tomada de decisão do tratamento mais adequado. Pelo menos 38 sistemas foram descritos
para classificar as fraturas do planalto tibial.[6] Alguns estudos verificaram a reprodutibilidade dessas classificações, concluindo
que tanto a análise inter- quanto intraobservador tem concordância de baixa a moderada.[6]
[7]
[8]
[9]
[10] Um estudo prévio ressaltou que os sistemas disponíveis têm dificuldade em classificar
as fraturas que envolvem a região posterior do planalto tibial.[7] A classificação mais utilizada entre os cirurgiões ortopédicos é a de Schatzker,
originalmente proposta em 1974.[11] Este sistema é baseado em imagens biplanares, descrevendo seis tipos de fratura
possíveis. Em 2018, Kfuri et al.[12] revisaram a classificação de Schatzker adicionando a avaliação tridimensional com
o auxílio da reconstrução tomográfica. Tal ferramenta propõe-se a descrever com mais
detalhes o envolvimento do plano coronal, permitindo uma melhor compreensão do padrão
da fratura e um planejamento cirúrgico mais adequado, uma vez que tal classificação
ajuda na indicação da via de acesso mais adequada, em especial para as fraturas englobadas
do tipo V e VI.
Estudos prévios avaliando a concordância de diferentes classificações das fraturas
do planalto tibial variam muito em relação ao número de casos e de avaliadores. Por
exemplo, um estudo prévio incluindo 3 observadores,[13] e outro com 81 observadores[14] reportaram resultados semelhantes com concordância leve para a classificação de
Schatzker. Tais resultados poderiam representar que incluir poucos ou um número muito
elevado de observadores poderia ocasionar redução na concordância das classificações.
Até onde sabemos, somente Castiglia et al.[15] avaliaram a reprodutibilidade da classificação de Schatzker[11] e da classificação modificada por Kfuri et al.[12] Neste estudo, 10 avaliadores classificaram 70 fraturas do planalto tibial, reportando
concordância inter-observador moderada para ambos os sistemas, utilizando o coeficiente
Kappa de Cohen.
Desta forma, para confirmar e expandir os resultados encontrados previamente,[15] realizamos um estudo avaliando as fraturas do planalto tibial, incluindo um número
maior de avaliadores. Os objetivos do presente estudo são avaliar a concordância inter-observador
da classificação de Schatzker[11] e da modificação proposta por Kfuri et al.,[12] e a influência da experiência técnica dos observadores no grau de confiabilidade
das avaliações.
Material e Métodos
Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo no qual foram analisadas imagens
radiográficas e tomográficas obtidas de pacientes com fraturas da região proximal
da tíbia tratadas no ano de 2019. Foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos os
gêneros, com idade > 18 anos, com diagnóstico de fratura do planalto tibial em osso
previamente sadio e submetidos a tratamento conservador ou cirúrgico. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o n° 15827019.0.0000.0023
.
O diagnóstico das fraturas foi realizado através de radiografias nas incidências anteroposterior
(AP) e lateral, e tomografia computadorizada (TC) do joelho com reconstrução tridimensional
e subtração do fêmur proximal e patela. Os critérios de exclusão foram: fratura prévia
do planalto tibial, falta de um estudo radiológico completo ou estudo radiológico
de qualidade considerada insuficiente.
Para cada paciente, foi criada uma sequência de slides de PowerPoint (Microsoft Corp.,
Redmond, WA, EUA) com um grupo de imagens composto por duas radiografias em projeções
ortogonais, anteroposterior (AP) e lateral, além de imagens de TC nas projeções axial,
sagital, e coronal, e da reconstrução tridimensional (3D) de imagens tomográficas
da tíbia proximal. O conjunto de slides dos pacientes incluídos formou uma apresentação
que foi apresentada aos avaliadores.
Os avaliadores eram médicos ortopedistas com diferentes níveis de experiência na área,
sendo 24 membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), considerados
“especialistas,” e 10 médicos residentes (1 estagiário em cirurgia de joelho; 3 residentes
do 3° ano, 4 do 2° ano, e 2 do 1° ano de Ortopedia e Traumatologia). Para aferir a
concordância inter-observadores, os 34 avaliadores classificaram as fraturas uma única
vez pelos dois sistemas descritos, após uma breve explanação e demonstração de figuras
ilustrativas com as classificações de Schatzker[11] e sua modificação proposta por Kfuri et al.[12] Foi permitido aos participantes consultar a qualquer momento as classificações ([Figuras 1] e [2]). O grau de influência da experiência dos observadores foi avaliado por meio da
concordância das avaliações dos especialistas e dos residentes, isoladamente.
Fig. 1 Classificação de Schatzker para as fraturas do planalto tibial.
Fig. 2 Fotografia de peça cadavérica do planalto tibial com o equador virtual traçado dividindo
a superfície articular em dois hemisférios, posterior e anterior. Legenda: AL – anterolateral,
PL – pósterolateral, AM - anteromedial, PM – posteromedial. (Reproduzido de Castiglia
MT.[15] Complementação tomográfica da classificação de Schatzker para as fraturas do planalto
tibial [tese]. Ribeirão Preto. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; 2017).
Sistemas de Classificação
Sistemas de Classificação
A classificação de Schatzker[11] descreve seis tipos de lesão: Tipo I, cisalhamento do planalto lateral; Tipo II,
cisalhamento associado a depressão do planalto lateral; Tipo III, depressão isolada
do planalto lateral; Tipo IV, fratura isolada do planalto medial; Tipo V, fratura
bicondilar com alguma preservação da continuidade óssea com a diáfise; Tipo VI, fratura
bicondilar dissociada da diáfise ([Figura 1]).
Na classificação modificada por Kfuri et al.,[12] os seis tipos descritos por Schatzker permanecem, porém foram adicionados os modificadores
“A” para anterior e “P” para posterior, delimitando quatro áreas anatômicas distintas,
especificamente: anterior medial, anterior lateral, posterior medial e posterior lateral.
A divisão da superfície articular do planalto tibial é feita por um equador virtual,
que divide o planalto tibial em dois hemisférios, posterior e anterior. As referências
anatômicas para a criação deste equador virtual são, lateralmente, a inserção do ligamento
colateral lateral na cabeça da fíbula e, medialmente, a linha de inserção posterior
das fibras do ligamento colateral medial superficial junto à crista tibial medial
([Figura 2]).
Análise Estatística
A análise estatística dos resultados obtidos foi feita utilizando o teste Kappa de
Fleiss para avaliar a concordância interobservadores para as classificações de Schatzker[11] e para sua modificação por Kfuri et al.[12] Foram igualmente analisados os resultados das avaliações por grupo de observadores,
especialistas e residentes. O coeficiente de Kappa é o método de análise estatística
mais comum, e está presente em muitos artigos que avaliam a concordância entre dois
examinadores (ou dois métodos). Fleiss[16] propôs uma extensão do Kappa para quando há mais de dois examinadores (ou métodos).
Assim, o uso do coeficiente Kappa de Fleiss é considerado o mais apropriado quando
nos defrontamos com a situação na qual múltiplos examinadores estão envolvidos ou
avaliações são feitas, e quando a escala avaliada apresenta muitas categorias. Seu
valor varia de + 1 (concordância perfeita), passa por 0 (concordância igual ao acaso)
e vai até – 1 (discordância completa).[17]
[18]
Não há definições quanto aos níveis de concordância aceitos, mas Landis et al.[19] propuseram a seguinte interpretação: resultados entre 0 e 0.19 apresentam concordância
pobre; entre 0.2 e 0.39, concordância leve; entre 0.4 e 0.59, concordância moderada;
entre 0.6 e 0.79, concordância substantiva; e um valor > 0,80 é considerado concordância
quase perfeita. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de
5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS System, versão
6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA).
Resultados
O índice de concordância interobservador foi considerado moderado para a classificação
de Schatzker (κ = 0.46) e leve para a modificação de Kfuri (κ = 0.30).
Ao analisarmos as classificações de acordo com o nível de experiência do avaliador
(especialistas versus residentes), observamos índices de concordância com interpretações semelhantes, porém
com valores maiores no grupo de residentes. A classificação de Schatzker apresentou
concordância moderada, com κ = 0.52 entre residentes e κ = 0.45 entre os especialistas.
A classificação de Kfuri apresentou concordância leve, com valores de Kappa entre
residentes e especialistas de 0.39 e 0.28, respectivamente ([Tabela 1]). Na [Tabela 2], estão descritos os resultados das avaliações das fraturas do planalto tibial dos
20 pacientes, pelos 34 examinadores.
Tabela 1
|
AVALIADOR
|
Paciente 01
|
Paciente 02
|
Paciente 03
|
Paciente 04
|
Paciente 05
|
Paciente 06
|
Paciente 07
|
Paciente 08
|
Paciente 09
|
Paciente 10
|
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
|
1
|
1
|
AP
|
4
|
AP
|
3
|
P
|
2
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
6
|
PM
|
5
|
AM + PM
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
5
|
AL + AM + PM
|
|
2
|
2
|
P
|
5
|
AM + AL + PL
|
2
|
P
|
4
|
AP
|
5
|
AM + AL + PL
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
2
|
AP
|
6
|
AM + AL + PL
|
5
|
AM + AL + PL
|
|
3
|
1
|
P
|
4
|
A
|
3
|
P
|
2
|
P
|
5
|
PL + AM
|
2
|
A
|
3
|
A
|
1
|
A
|
5
|
PM + PL + AM
|
5
|
PM + PL
|
|
4
|
2
|
P
|
5
|
PL + AL + AM + PM
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
5
|
AM + AL + PL
|
5
|
AM + PM + PL
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
5
|
1
|
AP
|
5
|
AL + PL + AM
|
2
|
P
|
1
|
P
|
5
|
AM + PL
|
2
|
A
|
3
|
A
|
1
|
AP
|
6
|
AM + PL
|
1
|
P
|
|
6
|
1
|
AP
|
5
|
AM + PL + AL
|
2
|
AP
|
4
|
AP
|
6
|
AM + PM + AL
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AM + PL
|
5
|
PL + AL
|
|
7
|
2
|
P
|
5
|
PL + AM
|
1
|
P
|
5
|
PM + PL
|
4
|
AP
|
1
|
A
|
3
|
P
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL + PM + AM
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
8
|
2
|
P
|
5
|
AL + PL + PM
|
3
|
P
|
4
|
P
|
6
|
AL + PM + AM
|
2
|
A
|
3
|
A
|
2
|
A
|
6
|
PL + AM + PM
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
9
|
1
|
P
|
6
|
PM + PL
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
2
|
A
|
6
|
PL + AL
|
6
|
PL + PM + AM
|
5
|
PM + AL + PL
|
|
10
|
2
|
AP
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
3
|
P
|
4
|
P
|
4
|
P
|
2
|
A
|
3
|
P
|
1
|
AP
|
4
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
11
|
5
|
PL + PM
|
4
|
AP
|
3
|
P
|
4
|
P
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
A
|
2
|
AP
|
5
|
PL + AM + PM
|
5
|
PL + PM
|
|
12
|
2
|
P
|
4
|
AP
|
1
|
AP
|
4
|
AL + AM + PM
|
5
|
AL + AM + PL + PM
|
2
|
A
|
3
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AM + AL + PL
|
2
|
AP
|
|
13
|
1
|
P
|
1
|
AP
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
A
|
2
|
A
|
4
|
AP
|
5
|
PM + AL + PL
|
|
14
|
5
|
AL + PL + PM
|
5
|
AM + PM + AL
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
5
|
AM + PM + AL
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
2
|
AP
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
|
15
|
3
|
P
|
5
|
PM + AL
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
A
|
6
|
AM + AL
|
6
|
PL + PM + AM
|
3
|
P
|
|
16
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL
|
1
|
P
|
1
|
P
|
5
|
PL + AM
|
3
|
A
|
3
|
P
|
5
|
AL + PL
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
PM + PL + AM
|
|
17
|
5
|
PL + PM
|
5
|
PL + AL + PM + AM
|
3
|
P
|
4
|
P
|
5
|
AL + AM + PM
|
2
|
A
|
3
|
A
|
2
|
AP
|
4
|
AP
|
5
|
AM + AL + PL
|
|
18
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
3
|
P
|
4
|
P
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
P
|
2
|
A
|
6
|
AM + PL
|
2
|
P
|
|
19
|
1
|
P
|
6
|
AL + AM + PL
|
3
|
P
|
4
|
P
|
5
|
AL + PL + AM
|
2
|
AP
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
5
|
AL + PM + PL
|
|
20
|
2
|
P
|
5
|
AM + AL + PL
|
1
|
P
|
4
|
P
|
5
|
AM + PL
|
2
|
A
|
3
|
P
|
1
|
A
|
6
|
AM + AL + PL
|
2
|
AP
|
|
21
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
1
|
AP
|
5
|
PL + AM + PM
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
22
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
2
|
P
|
4
|
P
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
P
|
1
|
A
|
4
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
23
|
1
|
AP
|
5
|
PM
|
3
|
P
|
4
|
P
|
6
|
AL + PL + PM
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
1
|
AP
|
6
|
PL + PM + AM
|
6
|
AL + PL + PM
|
|
24
|
2
|
P
|
5
|
AM + AL + PL
|
2
|
P
|
4
|
P
|
4
|
A
|
2
|
A
|
3
|
A
|
6
|
AL + PL
|
4
|
AP
|
2
|
AP
|
|
25
|
2
|
AP
|
5
|
AL + AM
|
3
|
P
|
4
|
P
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
2
|
P
|
2
|
AP
|
6
|
AM + PM + PL
|
2
|
AP
|
|
26
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
3
|
A
|
4
|
P
|
5
|
AL + PM
|
2
|
A
|
3
|
A
|
6
|
AL
|
6
|
AL + AM + PM + PL
|
2
|
AP
|
|
27
|
1
|
P
|
5
|
PL + PM + AL
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
5
|
AM + PM + PL
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
2
|
A
|
6
|
PM + AM + PL
|
2
|
AP
|
|
28
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
5
|
AM + PM + PL + AL
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
2
|
AP
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
|
29
|
1
|
P
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
5
|
AM + PM + AL
|
2
|
A
|
3
|
A
|
2
|
AP
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
PM + AL + PL
|
|
30
|
1
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
P
|
4
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
6
|
AL + PL
|
6
|
AM + PM
|
2
|
AP
|
|
31
|
2
|
AP
|
4
|
AP
|
3
|
P
|
4
|
AP
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
A
|
2
|
AP
|
5
|
AL
|
5
|
AM + PM
|
2
|
AP
|
|
32
|
2
|
AP
|
4
|
AP
|
3
|
P
|
4
|
P
|
1
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL+ PM
|
3
|
AP
|
|
33
|
1
|
P
|
4
|
AP
|
3
|
AP
|
4
|
P
|
4
|
AP
|
2
|
A
|
3
|
AP
|
1
|
A
|
4
|
AP
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
|
34
|
2
|
P
|
5
|
AL + AM + PL + PM
|
3
|
P
|
3
|
P
|
5
|
AL + PL
|
2
|
A
|
2
|
P
|
2
|
A
|
6
|
AM + PM
|
2
|
AP
|
Tabela 1
|
AVALIADOR
|
Paciente 11
|
Paciente 12
|
Paciente 13
|
Paciente 14
|
Paciente 15
|
Paciente 16
|
Paciente 17
|
Paciente 18
|
Paciente 19
|
Paciente 20
|
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
Schatzker
|
Kfuri
|
|
1
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
AP
|
2
|
A
|
5
|
AL + AM + PL + PM
|
4
|
AP
|
6
|
AL + PL
|
2
|
AP
|
4
|
AP
|
2
|
P
|
1
|
AP
|
|
2
|
6
|
AM + AL + PM + PL
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + PL + PM
|
5
|
AM + AL
|
5
|
AL
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
3
|
6
|
AM + AL + PM + PL
|
2
|
A
|
1
|
A
|
6
|
AM + AL + PM
|
5
|
PL + AM
|
5
|
AM + PM
|
2
|
AP
|
5
|
PM + PL + AL
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
4
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
A
|
2
|
A
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
5
|
AL + PL + AM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
5
|
6
|
AM + PM + PL + AL
|
1
|
AP
|
1
|
A
|
5
|
AL + PL + PM
|
5
|
AL + PL + AM
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
5
|
AM + AL + PM + PL
|
1
|
AP
|
1
|
AP
|
|
6
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
AP
|
2
|
AP
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
5
|
AL + PL + AM
|
6
|
AM + PL
|
2
|
AP
|
5
|
AM + AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
7
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
AP
|
1
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AM + AL + PL
|
6
|
AL
|
3
|
P
|
6
|
AL + PL + PM
|
2
|
P
|
2
|
AP
|
|
8
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AL + PL + PM
|
1
|
AP
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
9
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
PM + PL + AL + AM
|
6
|
PM + PL + AL + AM
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
6
|
PM + PL + AM + AL
|
2
|
P
|
2
|
AP
|
|
10
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
5
|
AL + PL + PM
|
1
|
A
|
1
|
AP
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
|
11
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
1
|
A
|
3
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
5
|
AL + AM
|
5
|
AL + AM
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
3
|
AP
|
3
|
AP
|
|
12
|
6
|
AL + AM + PM + PL
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + AM + PM + PL
|
5
|
AM + AL + PL
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
2
|
AP
|
1
|
AP
|
|
13
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
1
|
A
|
1
|
A
|
6
|
AM + AL + PM + PL
|
5
|
PL + AM
|
6
|
AL + AM + PM
|
1
|
A
|
6
|
AL + PM + PL
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
14
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
1
|
A
|
3
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
15
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
6
|
AM + PM + PL + AL
|
6
|
AL + AM
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
16
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
PL + AM
|
5
|
AL
|
1
|
A
|
5
|
AM + AL + PM + PL
|
3
|
P
|
1
|
A
|
|
17
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
18
|
6
|
AM + AL + PM + PL
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + PL
|
1
|
P
|
1
|
AP
|
5
|
AM + AL + PL
|
3
|
P
|
1
|
AP
|
|
19
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
A
|
6
|
AL + AM + PM
|
5
|
AM + PM + PL
|
6
|
AL + PL
|
2
|
AP
|
5
|
AL + AM + PL + PM
|
2
|
P
|
1
|
AP
|
|
20
|
6
|
AL + PL + PM
|
1
|
A
|
3
|
A
|
6
|
PM + PL + AL
|
5
|
AM + AL + PL
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
5
|
AM + AL + PL
|
2
|
AP
|
1
|
AP
|
|
21
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
A
|
2
|
AP
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
AP
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
P
|
1
|
AP
|
|
22
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
AP
|
1
|
A
|
6
|
AL + AM + PM
|
6
|
AL + PL + PM
|
1
|
A
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL + PM
|
2
|
P
|
1
|
AP
|
|
23
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
AP
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
24
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + AM + PM
|
6
|
PL + AM + PM
|
5
|
AL
|
1
|
A
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
25
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
AP
|
1
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
6
|
AL + AM + PM
|
4
|
AP
|
1
|
AP
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
P
|
1
|
A
|
|
26
|
6
|
AL + AM + PM + PL
|
1
|
A
|
1
|
A
|
5
|
AL + AM + PM + PL
|
5
|
AL + AM + PL + PM
|
4
|
P
|
1
|
AP
|
5
|
AL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
27
|
5
|
AM + AL + PM + PL
|
3
|
A
|
2
|
A
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + PM + PL
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
5
|
PL + AL + PM
|
2
|
P
|
2
|
AP
|
|
28
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
AP
|
3
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
4
|
A
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
29
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
A
|
3
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + PL + AL
|
5
|
AL + PM
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
30
|
5
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
A
|
3
|
A
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + AL + PL
|
6
|
AL + PL
|
1
|
AP
|
5
|
AM + PM + AL + PL
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
31
|
6
|
AM + AL + PM + PL
|
1
|
AP
|
2
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
6
|
PM + PL
|
6
|
AL
|
1
|
AP
|
6
|
AL + PL
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
32
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
5
|
AL + PL + AM
|
1
|
A
|
1
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
2
|
AP
|
|
33
|
6
|
AM + AL + PM + PL
|
1
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AM + PM + AL + PL
|
5
|
AM + PL
|
4
|
A
|
1
|
AP
|
5
|
PM + PL + AM + AL
|
2
|
AP
|
1
|
AP
|
|
34
|
6
|
AL + PL + AM + PM
|
2
|
A
|
2
|
A
|
6
|
AL + AM + PL + PM
|
5
|
AL + AM + PL + PM
|
6
|
AL + PL
|
2
|
AP
|
5
|
AL + PL + PM
|
2
|
AP
|
1
|
AP
|
Tabela 2
|
Classificação
|
Concordância inter-observador (κ)
|
|
Geral
|
Nível de experiência
|
|
Especialistas
|
Residentes
|
|
Schatzker
|
0.46
|
0.52
|
0.45
|
|
Modificação de Kfuri
|
0.30
|
0.39
|
0.28
|
Discussão
Diversos estudos investigaram a confiabilidade das classificações das fraturas envolvendo
o planalto tibial na tentativa de se definir qual sistema tem a capacidade de auxiliar
na tomada de decisão do tratamento.[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12] Entretanto, são reportados valores de concordância considerados baixos a moderados
para a análise inter- e intraobservador.[6]
[7]
[8]
[9]
[10] Os principais achados do presente estudo demonstram que a classificação de Schatzker
apresentou concordância interobservador moderada, enquanto a classificação de Schatzker
modificada por Kfuri apresentou concordância leve. Além disso, diferentemente do que
esperávamos, os residentes apresentaram maior concordância interobservador para as
duas classificações.
A recente classificação de Schatzker modificada por Kfuri et al.[12] tem como proposta detalhar o padrão das fraturas do planalto tibial, permitindo
uma melhor compreensão e planejamento cirúrgico através da escolha da via de acesso
mais adequada. Em nosso estudo, as classificações de Schatzker e a proposta por Kfuri
apresentaram valores de Kappa da concordância interobservador interpretados como moderada
e leve, respectivamente. Estes resultados confirmam parcialmente e expandem os achados
do estudo realizado por Castiglia et al.[15] No único estudo que avaliou a concordância da classificação de Kfuri, os autores
relataram valores de Kappa superiores aos nossos, com coeficiente de concordância
substancial e moderado para os mesmos instrumentos, respectivamente. Acreditamos que
esta diferença se deveu a algumas razões: tamanho de amostra com 20 casos, diferença
de formação e experiência dos avaliadores e inclusão somente imagens de raio-X (RX)
e de TC das fraturas, enquanto no outro estudo foram disponibilizados aos observadores,
além de imagens de RX, vídeos com todos os planos e da reconstrução da TC. Ambas as
situações podem ter atuado diminuindo a concordância tanto inter- quando intraobservador.
O instrumento descrito de Kfuri, apesar de permitir uma avaliação mais detalhada das
fraturas, oferece um maior número de possibilidades de classificações, aumentando
sua complexidade.[12]
[15] Em concordância com nosso estudo, Castiglia et al.[15] descreveram confiabilidade superior da classificação de Schatzker em relação a sua
modificação. Estudos prévios observaram que sistemas mais complexos para a classificação
de fraturas apresentam menor concordância interobservador pelo maior número de opções
para os avaliadores.[20]
[21] Observamos maior concordância nos casos mais complexos, envolvendo as quatro áreas
anatômicas do planalto tibial, bem como nas fraturas menos complexas, envolvendo uma
única área. Entretanto, pelo limitado tamanho amostral do presente estudo, esta informação
deve ser considerada com restrições.
A classificação de Schatzker[11] é a mais utilizada entre os cirurgiões ortopédicos; consequentemente, a maioria
dos avaliadores possui familiaridade com ela. Levando em consideração esta classificação,
observamos uma concordância moderada entre os observadores. Tais resultados são suportados
pela literatura, que apresenta resultados semelhantes, com concordância de leve a
moderada.[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[13]
[21]
[22]
[23]
[24] Uma vez que a TC é indispensável para a aplicação da classificação de Kfuri, em
nosso trabalho, os avaliadores utilizaram as imagens tomográficas e radiográficas
para classificar pelo sistema de Schatzker. A importância do uso da TC para aumentar
a confiabilidade da classificação de Schatzker ainda não está clara.[25] Alguns trabalhos investigaram a concordância somente incluindo imagens de RX, com
resultados semelhantes.[8]
[9]
[13]
[22] Um estudo avaliando 50 fraturas do planalto tibial somente com RX e, posteriormente,
com RX e TC, mostrou que não houve diferenças em relação à reprodutibilidade.[23] Entretanto, outros trabalhos mostraram aumento significativo dos valores de Kappa
para o diagnóstico das fraturas após a inclusão da TC, principalmente imagens em 3D.[15]
[21]
[25]
[26] Um estudo recente investigou o efeito da adição das imagens tomográficas em 3D na
classificação de fraturas do planalto tibial, concluindo que o acréscimo da terceira
dimensão não melhorou a reprodutibilidade do sistema; na verdade, o uso das imagens
em 2D isoladamente tiveram concordância mais elevada.[14] Apesar do papel da TC na concordância inter- e intraobservador das fraturas do planalto
tibial ainda necessitar ser determinado,[24] essa ferramenta mostrou-se fundamental na escolha da via de acesso cirúrgico, principalmente
nas lesões com orientação no plano coronal.[15]
[27]
Estudos prévios avaliando as fraturas do planalto tibial relataram que a experiência
dos observadores não influenciou o grau de confiabilidade das classificações.[9]
[13]
[14]
[21] Interessantemente, no presente estudo com 34 observadores, sendo 24 “especialistas”
e 10 residentes, observamos que a concordância interobservador foi superior entre
os menos experientes (κ = 0.52 e 0.39) em relação aos especialistas (κ = 0.45 e 0.28),
para a classificação de Schatzker e a modificação de Kfuri, respectivamente. A modificação
de Kfuri foi recentemente publicada, ainda não sendo amplamente difundida nem mesmo
entre os especialistas. Além disso, a explanação feita pelos autores previamente à
avaliação pelos participantes pode ter deixado dúvidas sobre a correta aplicação do
sistema, fato que pode justificar a maior concordância entre os residentes que recorreram
mais vezes às figuras ilustrativas. Corroborando nossa hipótese, Sacramento et al.[20] estudaram pacientes com fratura do tornozelo, demonstrando que residentes tiveram
maior concordância inter- e intraobservador para as classificações de Danis-Weber,
de Lauge-Hansen e do grupo A.O. (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), sugerindo
que os observadores menos experientes provavelmente utilizaram mais as imagens das
classificações disponibilizadas como gabarito.
Estamos cientes das limitações que o presente estudo apresenta. Dentre elas, podemos
citar a falta de avaliação da concordância intraobservadores e da avaliação da concordância
dos diferentes exames de imagem, RX e TC, separadamente. Além disso, o número de observadores
e de casos/fraturas estudadas diferiu da maioria dos trabalhos previamente publicados,
em especial do único estudo que avaliou o sistema proposto por Kfuri,[15] que incluiu 70 casos avaliados por 10 observadores. O tamanho da amostra pode ter
sido um fator importante para a baixa concordância observada, uma vez que esta pode
ter subestimado a heterogeneidade dos padrões de fratura possíveis para o planalto
tibial. Por último, disponibilizamos somente parte das imagens da TC; assim, como
o observador não pôde avaliar o conjunto inteiro de imagens, o corte apresentado poderia
não ser totalmente representativo da fratura. Entretanto, em um estudo recente, os
avaliadores tiveram acesso a vídeos das TCs em 2D e 3D, apresentando valores de concordância
inferiores aos nossos para a classificação de Schatzker.[14]
Conclusão
A classificação de Schatzker e a classificação modificada por Kfuri apresentaram concordância
interobservadores moderada e leve, respectivamente. Além disso, os residentes apresentaram
concordâncias superiores aos especialistas para os dois sistemas estudados.
