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Presbyphonie - Presbylarynx - Therapieoptionen
Keywords
presbyphonia - presbylarynx - therapeutic options
Die klinische Symptomatik der Altersstimme sowie die zugrunde liegenden morphologischen
Kehlkopfveränderungen werden vorgestellt, Behandlungsansätze der Altersstimme werden
diskutiert.
Einleitung
Prävalenz
Wir alle wissen, dass unsere Lebenserwartung aufgrund der demografischen Entwicklung
ständig steigt. Die Menschen werden immer älter. Eine längere Lebenserwartung bedeutet
jedoch auch eine längere Beanspruchung des Stimmapparates mit der Gefahr einer Stimmüberlastung
insbesondere im fortgeschrittenen Lebensalter. Daher ist die demografische Entwicklung
unserer modernen Kommunikationsgesellschaft mit dem Risiko einer Zunahme von Stimmstörungen
im Alter (Presbyphonie) belastet. Die Häufigkeitsangaben über Stimmstörungen im Alter
differieren zwischen 10 und 47% [1]
[2]
[3]
[4]
[5], sodass zusammengefasst etwa 20% der über 60-Jährigen eine Altersstimmstörung aufweisen
dürften.
Komorbiditäten
Presbyphonie wird oftmals begleitet von Presbyakusis (Altersschwerhörigkeit [1]), Presbyphagie (Schluckstörungen im Alter [5]), Presbyvertigo (Altersschwindel) und/oder Presbyopie (Alterssichtigkeit). Die meisten
gesicherten Daten betreffen die Presbyakusis: Etwa 50% aller stimmgestörten älteren
Patienten haben einen Hörverlust, und 10,5% der Senioren haben zusätzlich zum Hörverlust
Stimmprobleme [2]. Bei etwa 30% der über 65-Jährigen ist die Höreinbuße so gravierend, dass eine Hörhilfe
angezeigt ist [6]. Hörstörungen im Alter verschlechtern Qualität und Belastbarkeit der Stimme [7].
Die oben genannten „Presby“-Erkrankungen wirken sich allesamt negativ auf die kommunikative
und soziale Kompetenz der Senioren aus: Aufgrund der erheblichen kommunikativen Defizite
(vor allem durch Presbyphonie und Presbyakusis) sinkt die Lebensqualität älterer Menschen
bis hin zu sozialer Isolation mit depressiven Episoden [2]
[8].
Die Stimme im Alter (Presbyphonie)
Die Stimme im Alter (Presbyphonie)
Presbyphonie betrifft die Singstimme (stärkere Beanspruchung des Phonationsapparates)
häufiger, früher und deutlicher als die Sprechstimme (geringere Belastung des Phonationsapparates)
[1]
[9]. Dabei sind höhere Singstimmlagen (Sopran, Tenor) aufgrund der stärkeren muskulären
Anspannung häufiger und früher betroffen als tiefere Stimmlagen (Alt, Bass) mit geringerer
muskulärer Anspannung.
Fachärztliche Untersuchung
Selbstverständlich ist auch bei altersbedingten Stimmveränderungen eine fachärztliche
Untersuchung (Phoniater oder HNO-Arzt) von Larynx, Stimmgebung und Hörvermögen dringend
angezeigt, und zwar
-
zum Ausschluss einer Organerkrankung des Kehlkopfes (gutartige oder bösartige Tumoren,
Entzündungen, Lähmungen, Ödeme),
-
um festzustellen, ob eine medizinische Stimmübungsbehandlung angezeigt ist zur Leistungs-
und Qualitätsverbesserung der Stimme,
-
um ggf. durch die Verordnung von Hörhilfen eine Verbesserung des audio-phonatorischen
Feedback für die eigene Stimme und für fremde Stimmen zu erreichen.
Merkmale der Altersstimme
Die Altersstimme weist folgende Merkmale auf [1]
[3]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]: Sie wird schwächer, kraftloser, weniger belastbar, rascher ermüdbar, leiser, matt,
weniger tragfähig, belegt, behaucht, eingeschränkt modulationsfähig, instabil und
brüchig-kippelnd bis zittrig. Der sog. „Alterstremor“ des Larynx mit Stimmzittern
[3]
[10]
[11]
[15] wird verursacht einerseits durch eine mangelnde Kontinuität des Atemstromes, andererseits
durch eine gestörte zentralnervöse Steuerung und Koordination des Kehlkopfes [1]
[9]. Aufgrund einer Presbyakusis kann die Stimme auch raue, gepresste Anteile aufweisen
[7].
Veränderte Singstimme
Veränderungen der Singstimme im Alter [1]
[9] zeigen sich u. a. in einer Abnahme der Geläufigkeit: Ältere Sängerinnen und Sänger
haben Probleme bei schnellen Tonfolgen und Koloraturen, die Tempi werden schleppender
und zäher, schnelles Singen wird insgesamt schwieriger. Weiterhin bestehen Intonationsschwierigkeiten:
Die Tontreff-Sicherheit sowie die Koloraturfähigkeit der Singstimme nimmt im Alter
ab, es kommt zum Detonieren (Stimmabweichung nach unten). Das Vibrato wird zunehmend
größer mit einer Tendenz um Tremolieren. Bei der Singstimmfeld-Messung (Phonetografie)
fällt auf, dass Stimmumfang (Ambitus) und Stimmdynamik geringer werden bei häufig
fehlender Höhe der Singstimme. Registerübergänge treten stärker hervor, es kommt zu
Problemen beim Registerausgleich. Die Brustresonanz nimmt tendenziell ab, die Lautstärkeregulation
ist (besonders im Piano) häufig beeinträchtigt.
Hormonelle Komponente
Altersstimmprobleme sind hormonell zumindest mitbedingt: Bei Männern kommt es im Rahmen
der Andropause zu Testosteronmangel [8], weshalb die mittlere Sprechstimmlage tendenziell höher wird [8]
[9]
[10]
[13] bis hin zum „Greisendiskant“ (plötzliches Umschlagen der Stimme in die Fistellage).
Bei Frauen tritt im Rahmen der Menopause ein zunehmender Östrogenmangel [8]
[9] mit Überwiegen der Nebennierenrinden-Funktion auf. Dies führt zu einem Absinken
der mittleren Sprechstimmlage (sog. „Virilisierung“) [3]
[8]
[9]
[10]
[13]
[16]. Derartige hormonbedingte Veränderungen der stimmlichen Tonhöhe/Grundfrequenz treten
zwischen dem 45. und 70. Lebensjahr auf. Nach dem Klimakterium nähern sich somit die
Grundfrequenzen männlicher und weiblicher Stimmen einander an (die männliche Stimme
wird höher, die weibliche Stimme wird tiefer).
Atemantrieb
Der Atemantrieb wird mit zunehmendem Alter schwächer [8]
[9], was negativen Einfluss auf die stimmliche Belastbarkeit älterer Menschen hat. Durch
die eingeschränkte Lungenfunktion [1]
[9]
[13] sinken Tonhaltedauer und Vitalkapazität [3]
[8]
[9]
[11].
Absinken des Kehlkopfs
Schließlich wird auch die Pharynxmuskulatur schwächer und schlaffer. Diese Hypotonie
der Aufhängemuskulatur des Kehlkopfes bewirkt, dass der Larynx im Alter um mehrere
Zentimeter absinkt. Das Absinken des Kehlkopfes [13] führt einerseits zu veränderten Resonanzverhältnissen im Ansatzrohr mit Änderung
des Stimmklangs, andererseits zu einem Anstieg des Aspirationsrisikos bei Senioren
(Presbyphagie).
Der Alterskehlkopf (Presbylarynx)
Der Alterskehlkopf (Presbylarynx)
Die o. g. stimmlichen Veränderungen beruhen auf morphologischen Altersveränderungen
des Kehlkopfes, die seit über 100 Jahren [17]
[18] immer wieder systematisch untersucht wurden:
Kehlkopfveränderungen
Die zunehmende Ossifikation der Kehlkopfknorpel (insbesondere Schildknorpel, Ringknorpel
und Aryknorpel) [1]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14] führt zu einer mechanischen Versteifung des Kehlkopfskeletts (Ektolarynx). Die Processus
vocales der Aryknorpel treten oftmals prominent hervor [1]
[15]
[19]. Arthrotische Versteifungen der Crico-Arytenoid-Gelenke [1]
[3]
[8]
[9]
[11] können zu Bewegungseinschränkungen der Stimmlippen, aber auch zu Schwingungsirregularitäten
führen. Arthrotische Versteifungen der Crico-Thyroid-Gelenke können die crico-thyreoidale
Approximation und damit die für hohe Stimmlagen erforderliche Spannungserhöhung der
Stimmlippen behindern. Arteriosklerotische Durchblutungsstörungen [1]
[9]
[10]
[13] sowie die postklimakterische Atrophie von Schleimhäuten und Schleimdrüsen [1]
[3]
[8]
[9]
[10]
[13]
[16] führen häufig im Alter zu einer Laryngitis sicca mit Trockenheitsgefühl im Hals
und ständigem Räusperzwang.
Veränderungen der Stimmlippen
Auch die Stimmlippen selbst weisen charakteristische morphologische Altersveränderungen
auf [20]
[21]
[22]: Im M. vocalis kommt es zur Degeneration und Atrophie elastischer Fasern [1]
[9]
[10]
[11]
[14], welche durch Bindegewebsfasern ersetzt werden [3]
[8]
[20]
[21]. Die Zahl der Myofibrillen sinkt. Es resultiert eine Vokalisinsuffizienz/Internusschwäche
mit Stimmlippenatrophie [1]
[8]
[9]
[11]
[12]
[13]
[14]
[16]
[22] und spindelförmig-ovalärem Glottisspalt bei Phonation [1], im angloamerikanischen Schrifttum als „vocal fold bowing“ bekannt [3]
[8]
[10]
[11]
[12]
[14]
[15]
[19]. Die muskuläre Hypotonie der Stimmlippen [1]
[9], häufig begleitet von einer fettigen Degeneration elastischer Fasern [13], führt ebenso wie die Laryngitis sicca zu Schwingungsirregularitäten der Stimmlippen
[3]
[10]
[15]. Um den durch die Glottisschlussinsuffizienz [9]
[10] bedingten Luftverlust während der Phonation zu kompensieren, entwickeln sich häufig
supraglottische hyperfunktionelle Pressmechanismen wie Taschenfalteneinsatz oder posterior-anteriore
Kontraktionen mit pathologischer Annäherung zwischen Aryknorpeln und Epiglottis [8].
Weitere Veränderungen
Aber auch die übrigen laryngealen [10], pharyngealen und Atemmuskeln sowie die zugehörigen Bandapparate atrophieren und
degenerieren [1]
[9] mit konsekutiver Hypotonie.
Insgesamt resultiert aus den Veränderungen ein Verlust an Elastizität, Spannkraft
und Dehnungsfähigkeit im gesamten Phonations- und Atemapparat [9].
Behandlungsoptionen
Bei der Stimmrehabilitation im Alter müssen allgemeine und speziell auf die Stimme
bezogene Therapieansätze unterschieden werden [9]:
Allgemeine Therapieansätze
Zu den allgemeinen Therapieansätzen gehört der Ausschluss oder die Mitbehandlung internistischer
und/oder neurologischer Grunderkrankungen im Sinne einer interdisziplinären Basistherapie
[9]. So nimmt beispielsweise das Refluxrisiko (und damit das Risiko einer Refluxlaryngitis)
im Alter kontinuierlich zu [4]
[23]. Besonders beachtet werden müssen zerebrovaskuläre Erkrankungen (die zentrale Stimmstörungen
bedingen können) und Nebenwirkungen von Medikamenten [1]
[9]
[24]. Weitere allgemeine Therapieansätze sind gesunde Lebensweise und naturgemäße Lebensführung,
Regelmäßigkeit im Tagesablauf, ausreichend Schlaf, eine vitaminreiche, fettarme und
ballaststoffreiche Ernährung sowie die Meidung von Nikotin [9]. Alkohol und Süßigkeiten sollten nur in Maßen genoßen werden, u. a. zur Prävention
gastro-ösophago-laryngealer Refluxepisoden.
Spezielle Therapieansätze
Therapieansätze speziell für die Stimme beinhalten die Einhaltung individueller Sprech-
und Gesangspausen zur Vermeidung stimmlicher Überlastung (verlängerte stimmliche und
körperliche Erholungszeiten nach Stimmbelastung im Alter! [1]
[9]). Weiterhin ist auf eine gute Befeuchtung der Atemwege (regelmäßige Flüssigkeitszufuhr,
Inhalationen) zu achten, um einer Laryngitis sicca vorzubeugen [1]
[9]. Hormongaben sind sicher nicht die Methode der Wahl bei Altersveränderungen der
Stimme, sie sollten nur bei stärkeren klimakterischen Beschwerden und auch dann nur
unter regelmäßiger fachärztlicher Kontrolle, nach strenger Indikationsstellung, möglichst
gering dosiert und nur über einen begrenzten Zeitraum erfolgen [9]. Zudem müssen lebensgefährliche Nebenwirkungen (Mamma-Karzinom und Herzinfarkt bei
Frauen bei regelmäßiger Östrogeneinnahme, Prostatakarzinom bei Männern bei regelmäßiger
Testosteroneinnahme) berücksichtigt und mit den Betroffenen besprochen werden.
Aufgrund der muskulären (insbesondere glottischen) Atrophie und Hypotonie kommen in
der Stimmtherapie vorwiegend tonisierende Übungen zur Verbesserung des phonatorischen
Glottisschlusses (im angloamerikanischen Schrifttum als „glottal attack exercises“
bekannt [8]) in Betracht. Supraglottische hyperfunktionelle Pressmechanismen sollten durch detonisierende
Entspannungsübungen abgebaut werden [8]. Bei Sängern sollte das Liedgut altersadaptiert werden (z. B. weniger dramatische
und mehr lyrische Partien, evtl. Eingruppierung in tiefere Stimmlagen), eine gesangspädagogische
Mitbetreuung ist oftmals hilfreich [9]
[25]. Phonochirurgisch („operative Klangpflege“/„Stimmtuning“) kommt die paraglottische
(zwischen Schildknorpel und Vokalismuskel) Injektion von Kollagen, Hyaluronsäure oder
körpereigenem Fett in Betracht, um bei einer ausgeprägten Glottisschlussinsuffizienz
mit Vokalismuskel-Atrophie den phonatorischen Glottisschluss zu verbessern und damit
die Stimme zu kräftigen [1]
[8]
[11]
[12]. Die Patienten müssen jedoch darüber informiert werden, dass diese Substanzen durch
körpereigene Abbauprozesse in durchschnittlich 3–6 Monaten resorbiert werden. Um einen
dauerhaft guten phonatorischen Glottisschluss zu erreichen, müssen die Injektionen
somit regelmäßig wiederholt werden.
Therapeutische Effekte des Singens im Alter
Therapeutische Effekte des Singens im Alter
Psychosoziale Effekte
Gesangspädagogische Betreuung, z. B. mit dem Anti-Aging-Stimmtrainings-Programm nach
Bengtson-Opitz [25], fördert nicht nur die stimmliche Belastbarkeit. Singen im Alter hat darüber hinaus
auch positive psychosoziale Effekte (Verbesserung der sozialen Teilhabe, Reduktion
von Angst und Depressionen, Steigerung des körperlichen und seelischen Wohlbefindens
und der Stimmungslage, Förderung gemeinschaftlichen Empfindens und Erlebens, allgemein
Steigerung der Lebensqualität). Diese salutogenetischen Effekte des Singens im Alter
wurden in etlichen Studien wiederholt nachgewiesen [26]
[27]
[28]
[29]. Chorsingen könnte sogar die Lebenserwartung verlängern [30].
Immunologische Effekte
Auch in experimentellen laborchemischen Studien konnten positive Gesundheitseffekte
durch Chorsingen und Musizieren nachgewiesen werden: So steigert Singen statistisch
signifikant die Produktion von Immunglobulin A (IgA) im Speichel und schützt damit
die oberen Atemwege vor Infektionen [31]
[32]
[33]. Singen stimuliert also das Immunsystem und stärkt die Abwehrkräfte, was insbesondere
für Senioren elementar wichtig ist. In den gleichen Studien [31]
[32]
[33] konnten mit psychometrischen Rating-Skalen auch signifikante Verbesserungen des
seelischen Wohlbefindens und der Stimmungslage beim Chorsingen gemessen werden.
Singen im Alter hat demnach positive psychosoziale und immunologische Auswirkungen.
Etwa 20% der über 60-Jährigen leiden unter Stimmproblemen. Diese Stimmveränderungen
im Alter (Presbyphonie) gehen einher mit morphologischen Alterungsprozessen im Kehlkopf
(Presbylarynx). Therapeutische Optionen beinhalten einerseits die Behandlung internistischer
und neurologischer Grunderkrankungen, andererseits einen gesunden Lebensstil zum Funktionserhalt
des Atem- und Stimmapparates. Stimmtherapeutisch wären zu nennen: Tonisierungsübungen
auf Glottisebene, Abbau supraglottischer Pressmechanismen, ggf. phonochirurgische
paraglottische Injektionen zur Verbesserung des phonatorischen Glottisschlusses, sowie
stimmhygienische Maßnahmen (z. B. regelmäßige Befeuchtung der Atemwege). Singen im
Alter hat sowohl psychosozial als auch immunologisch positive Effekte.
