Die kardiopulmonale Reanimation von Kindern (Paediatric Life Support)

Grundlegende Aspekte des kindlichen Atem-Kreislauf-Stillstands

Extrem zeitkritisch

Ein kindlicher Atem-Kreislauf-Stillstand ist ein seltenes, aber besonders zeitkritisches Ereignis. Ein wichtiges Ziel der Leitlinien zu den lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern (Paediatric Life Support, PLS) ist es, das kritisch kranke oder verletzte Kind rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, um den drohenden Atem-Kreislauf-Stillstand möglichst zu verhindern.

Geringe Inzidenz

Exakte Zahlen zur Inzidenz der kardiopulmonalen Reanimation bei Kindern sind für Deutschland derzeit nicht erhältlich. Laut Daten aus den USA liegen sie etwa 20-mal niedriger als bei Erwachsenen [1]. Berücksichtigt man ­zusätzlich lokale Daten und Daten des Deutschen Reanimationsregisters, können damit für Deutschland etwa 3000 – 4000 kindliche Reanimationen pro Jahr kalkuliert werden, davon ca. ein Viertel außerklinisch [2] [3]. In einer regionalen präklinischen Untersuchung wurde für einen durchschnittlich häufig tätigen Notarzt eine statistische Häufigkeit von einer Kinderreanimation pro 9 Jahre berechnet [4]. Lokale Erhebungen und Umfragen zeigen, dass selbst in spezialisierten Kinderzentren mit einer relativ geringen Inzidenz von oft < 1 Reanimation pro Monat gerechnet wird [5] [6].

Geringe kindernotfallmedizinische Erfahrung

Spezialisierte Kindernotarztsysteme werden nur in wenigen deutschen Ballungszentren vorgehalten, z. B. in der Stadt München [7] [8]. Neugeborenennotarztsysteme wiederum dienen i. d. R. ausschließlich der Erstversorgung von Neugeborenen und deren Transport. Die Einsatzradien und damit die Eintreffzeiten von Kindernotarztsystemen sind aufgrund ihrer zentralisierten Standorte deutlich größer als die der regulären Notarztsysteme. Eine beliebige Expansion der Kindernotarztsysteme in die Fläche ist wegen der beschränkten Anzahl geeigneter Kinderkliniken, den limitierten personellen Ressourcen und nicht zuletzt aufgrund unzureichender Finanzierungsmöglichkeiten jedoch nicht möglich.

• Somit werden auch in Deutschland die Mehrzahl der prä- und innerklinischen Kindernotfälle initial von Nicht-Spezialisten mit oft geringer kindernotfallmedizinischer Erfahrung versorgt [9] [10].

Dabei zeigt sich, dass aufgrund von Angst und ­Unsicherheit notfallmedizinische oder gar Reanimationsmaßnahmen bei Kindern häufig unterbleiben oder verzögert eingeleitet werden [11].

Die Reanimation bei Kindern und Säuglingen ist ein seltenes Ereignis. Die primäre Versorgung übernehmen dabei überwiegend Nicht-Spezialisten.

Schwierige Datenlage

Es gibt nach wie vor nur wenige klinische Studien zur kardiopulmonalen Reanimation von Kindern, insbesondere keine randomisiert-kontrollierten Studien. So beruhen wesentliche Empfehlungen auf der wissenschaftlichen Evidenz von Tierversuchen und Simulationsmodellen, auf Daten aus Kinderanästhesie und Kinderintensivmedizin sowie auf der Extrapolierung von Erwachsenendaten.

Starke Vereinheitlichung und Angleichung der Leitlinien

Um ­Erinnerbarkeit, Implementierung und Anwendung der Leitlinien zu erleichtern, wurde großer Wert auf eine Vereinfachung der pädiatrischen Leitlinien und eine möglichst weitgehende Angleichung an die Erwachsenenleitlinien gelegt [12]. Kinder unterscheiden sich stark hinsichtlich Alter, Größe und Gewicht. In den pädiatrischen Leit­linien des ERC werden ­jedoch, nicht zuletzt aus didaktischen Gründen, nur 3 Altersgruppen definiert:

• Neugeborene (hier: unmittelbar postpartal im Kreißsaal; Versorgung gemäß Neonatal Life Support, NLS)

• Säuglinge (< 1 Jahr)

• Kinder (≥ 1 Jahr bis zum sichtbaren Beginn der Pubertät)

Ab dem sichtbaren Beginn der Pubertät werden Kinder wie Erwachsene ­behandelt.

Vielfältige Ätiologie

Die Ätiologie kindlicher Atem-Kreislauf-Stillstände ist wesentlich inhomogener als bei Erwachsenen. Primär kardiale Ursachen mit plötzlich einsetzendem Atem-Kreislauf-Stillstand und primärem Kammerflimmern (ventricular fibrillation, VF) bzw. pulsloser Kammertachykardie (VT) sind bei Kindern ohne Herzvitium bzw. ­außerhalb kinder­kardiologisch/-kardiochirurgischer Zentren selten [13]. Im Vordergrund stehen respiratorische Störungen (Atemwegsinfekte, Asthma, Fremdkörperaspiration, Ertrinken) und zirkulatorische Störungen (Dehydratation, Traumata, Verbrennungen, Sepsis, Anaphylaxie), oft in Kombination [14]. Auch akute neurologische Erkrankungen können sekundär durch Asphyxie mit Myokardhypoxie und konsekutiver Bradykardie zum Atem-Kreislauf-Stillstand führen (z. B. Epilepsie, Vergiftungen, Schädel-Hirn-Trauma, Meningitis, Enzephalitis) [15]. Beim kindlichen Atem-Kreislauf-Stillstand liegen daher initial meist eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder eine Asystolie vor [16].

Dieser besonderen ätiologisch-pathophysiologischen Konstellation bei Kindern trägt der Begriff „Atem-Kreislauf-Stillstand“ Rechnung. Aus respiratorischer und zirkulatorischer Insuffizienz ­resultiert eine Myokardhypoxie, erkennbar an ­einer progredienten Bradykardie. Wird die kau­sale Ursache nicht effektiv beseitigt, kommt es zum Atem-Kreislauf-Stillstand.

Bei Kindern resultiert der Atem-Kreislauf-Stillstand i. d. R. aus einer kardiopulmonalen Dekompensa­tion aufgrund einer über ­einen längeren Zeitraum ­bestehenden, respiratorischen und/oder zirkulatorischen Störung und vergleichsweise selten aus einem kardialen Ereignis.

Rechtzeitiges Erkennen und Behandeln

Durch die oft über Stunden oder Tage vorliegende, protrahierte und ausgeprägte globale Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose bei Eintritt des Atem-Kreislauf-Stillstands ist, insbesondere präklinisch, das Reanimationsergebnis bei Kindern meist schlecht [16]. Die wirkungsvollste Strategie, eine permanente neurologische Schädigung oder den Tod des Kindes zu verhindern, ist daher die Vermeidung des Atem-Kreislauf-Stillstands durch rechtzeitiges Erkennen und effektive Behandlung des kritisch kranken oder verletzten Kindes, inklusive effektiver Ersthelfermaßnahmen. Darauf wird beim Paediatric Life Support besonders großes Augenmerk gelegt.

Änderungen 2015

Ziele der Leitlinienüberarbeitung

Die jeweils neuen Leitlinien zur Reanimation sollen den ­aktuellen Stand der Wissenschaft berücksichtigen und nur dann Änderungen etablierter Verfahrensweisen empfehlen, wenn diese ein nachgewiesen besseres Outcome haben (Evidenz). Diese Evidenz ist insgesamt sehr limitiert. Als gesichert gilt z. B., dass bei Kindern mit nicht kardial ­bedingtem Atem-Kreislauf-Stillstand eine Ersthelferreanimation mit Beatmung ein deutlich besseres primäres (Überleben) und sekundäres (neurologischer Status) Outcome bewirkt, als wenn ausschließlich Thoraxkompressionen durchgeführt werden [17].

Änderungen bestehender Empfehlungen benötigen erheblichen Zeitaufwand, um trainiert und flächendeckend in die tägliche Praxis implementiert zu werden [18]. Insofern ist eine Änderung per se gar nicht erstrebenswert. Das zweite ­entscheidende Kriterium bei der Erstellung der Leitlinien ist die Praktikabilität angesichts sehr unterschiedlicher Strukturen. Dieses Kriterium beinhaltet u. a. die Aspekte Wissensvermittlung, Training, lokale Implementierung und Anwendbarkeit.

CAB- vs. ABC-Schema

Im Rahmen des 2015er CoSTR-­Prozesses (CoSTR = Consensus-on-Science-Treatment-Recommendations) des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) wurde bestätigt, dass es nach wie vor keine klinischen Studien gibt, die bezüglich Outcome die Basic-Life-Support-Sequenzen „CAB“ (Circulation/Thoraxkompression, Atemwege freimachen, Beatmung) und „ABC“ (Atemwege freimachen, Beatmung, Circulation/Thoraxkompressionen) miteinander vergleichen. Insofern stellte sich die Frage, ob das in Europa langjährig etablierte ABC-Schema beibehalten werden soll. Dies hätte den Vorteil, dass keine Umschulungen ­erforderlich sind und – zumindest theoretisch – die überwiegend respiratorische Ätiologie des kindlichen Atem-Kreislauf-Stillstands besser ­berücksichtigt wird. Zur ­Alternative stand die Neueinführung des CAB-Schemas auch für die Kinder­reanimation, mit dem Vorteil, dass alle Helfer, unabhängig von ihrem Qualifikations­niveau, Patienten aller Altersklassen nach gleicher Sequenz reanimieren können.

Aufgrund der fehlenden klinischen Evidenz ­haben sich ERC und American Heart Association (AHA) letztlich für die Beibehaltung ihrer 2010 jeweils empfohlenen Sequenzen entschieden: das ERC für ABC und die AHA für CAB.

Konkrete Änderungen in den ERC-Leitlinien

In den aktuellen ERC-Leitlinien wurden folgende Änderungen / Präzisierungen vorgenommen:

Klassifikation der Helfer. Bei der Durchführung von Basismaßnahmen (Basic Life Support, BLS) wird de facto zwischen 3 Qualifikations­niveaus der Helfer unterschieden:

• Helfer mit Verpflichtung zur Notfallversorgung von Kindern (z. B. Rettungsdienst, Notauf­nahme, Pädiatrie, Anästhesie) wenden die P-BLS-Sequenz an (ABC, 15:2, Kapitel „Lebensrettende Basismaßnahmen bei Kindern“).

• Helfer mit professioneller Verantwortung für Kinder (z. B. Erzieher, Lehrer, Bademeister, ­Betreuer), aber keiner professionellen PLS-­Ausbildung modifizieren die ihnen bekannten BLS-Maßnahmen für Erwachsene: 5 Initialbeatmungen (ABC-Sequenz, 30:2) und 1 min kardiopulmonale Reanimation (cardiopulmonary resuscitation, CPR), bevor sie aktiv Hilfe holen.

• Laienhelfer reanimieren Kinder wie Erwach­sene (CAB-Sequenz, 30:2).

Beatmung. Die Dauer eines Beatmungshubes wurde auf 1 s festgelegt und damit dem Vorgehen bei Erwachsenen angepasst.

Thoraxkompressionen. Der Druckpunkt und die Frequenz von Thoraxkompressionen blieben unverändert, wurden jedoch etwas detaillierter beschrieben: untere Sternumhälfte (= Thoraxmitte), Drucktiefe 1/3 des anterior-posterioren Thoraxdurchmessers (also 4 cm beim Säugling, 5 cm beim Kind > 1 Jahr), Kompressionsfrequenz 100 – 120 /min)

Behandlung kritisch kranker Kinder. Kinder mit Fieber, die keine Zeichen eines septischen Schocks aufweisen, sollten eine zurückhaltende Volumenzufuhr erhalten und regelmäßig reevaluiert werden.

Tachykardie-Algorithmus. Im Tachykardie-Algo­rithmus wurde die initiale Energiedosis zur Kardioversion einer supraventrikulären Tachykardie auf 1 J/kg und die folgende auf 2 J/kg festgelegt.

Postreanimationsbehandlung

• Nach dem Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs (return of spontaneous circulation, ROSC) soll Fieber bereits präklinisch vermieden werden.

• Beim zielgerichteten Temperaturmanagement (TTM) nach ROSC sind 2 Konzepte als gleichwertig einzustufen:

  • strikte Normothermie (36 – 37,5 °C) oder

  • milde Hypothermie (32 – 34 °C).

Konsequent vermieden werden müssen in ­jedem Fall Fieber (Hyperthermie) und schwere Hypothermie ( < 32 °C).

Lebensrettende Basismaßnahmen bei Kindern

Diagnose „Kreislaufstillstand“

Die Diagnose „Kreislaufstillstand“ darf nicht durch Pulstasten als einziges Entscheidungskriterium getroffen werden [19]. Vielmehr muss auf Lebenszeichen geachtet werden (Spontanbewegung, Atmen, Husten). Zusätzliche Kriterien für professionelle Helfer sind Pulslosigkeit oder eine Bradykardie (Herzfrequenz < 60 /min) mit unzureichender Perfusion (u. a. gräulich-livide oder marmorierte Haut, kühle Extremitäten, Rekapillarisierungszeit über dem Sternum > 2 – 3 s).

Basismaßahmen

Die Basismaßnahmen bei Kindern folgen nach wie vor der Sequenz „ABC“. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer primär respiratorischen Ursache werden bei Kindern 5 initiale Beatmungen durchgeführt.

• Bei ­einem komatösen Kind, das nicht normal ­atmet (Cave: Schnappatmung!) und keine Kreislauf- bzw. Lebenszeichen zeigt, sollte ­umgehend mit der CPR begonnen werden: ­Thoraxkompressionen und Beatmungen im Verhältnis von 15:2 (Abb. [1] und Abb. [2]).

Abb. 1 Basismaßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (cardiopulmonary resuscitation, CPR) beim Kind (Paediatric ­Basic Life Support, P-BLS).

Abb. 2 a Thorax-umschließende 2-Daumentechnik beim Säugling; b 1-Handtechnik beim Kind; c 2-Handtechnik beim größeren Kind und ­Jugendlichen.

Die Basismaßnahmen bei Kindern folgen weiterhin der Sequenz ABC und dem Verhältnis von ­Thoraxkompressionen und Beatmungen von 15:2.

Besondere Situationen

Einzelne professionelle Helfer oder Laienhelfer können alternativ ein Verhältnis von 30:2 anwenden, um die perfusions­losen Intervalle durch die Wechsel zwischen ­Beatmung und Herzdruckmassage („No-Flow-Zeit“) möglichst gering zu halten. Gemäß den Leitlinien sollen alle professionellen Helfer so ausgestattet sein, dass in der BLS-Sequenz unverzüglich 5 Initialbeatmungen appliziert werden können (Maske-Beutel-System griffbereit). Sollte es im Einzelfall zu einer verzögerten Bereit­stellung des Maske-Beutel-Systems kommen (z. B. Pflegekraft nachts alleine auf Normalstation, Initialversorgung im Rettungsdienst), so ist die ­Anwendung einer Erwachsenen-BLS-Sequenz ­beginnend mit Thoraxkompressionen zu erwägen. Diese Alternative ist in den Leitlinien nicht explizit erwähnt, doch aus pragmatischen Erwägungen mutmaßlich sinnvoller, als ein therapiefreies Intervall.

Im Zweifelsfall und um Verzögerungen zu vermeiden, können Einzelhelfer und Kinder-unerfahrene Helfer ­Kinder nach dem Erwachsenenalgorithmus reanimieren (Beginn mit Thoraxkompressionen, Verhältnis 30:2).

Automatisierte externe Defibrillatoren

Zur Verwendung automatisierter externer Defibrillatoren (AEDs) bei Kindern liegen nur Fallberichte über erfolgreiche Einsätze vor [20] [21]. Daraus ­resultierend werden AEDs für Kinder > 1 Jahr empfohlen. Falls vorhanden, sollten für Kinder von 1 – 8 Jahren Kinder-Pads eingesetzt werden und die Energie sollte nach den Empfehlungen des Herstellers reduziert werden. Der ­extrem selten erforderliche Einsatz eines AED bei Säuglingen bleibt eine Einzelfallentscheidung. Für Kinder > 8 Jahre können Erwachsenen-AED ohne Einschränkungen verwendet werden.

• Keinesfalls darf der Einsatz eines AED zu Ver­zögerungen oder vermeidbaren Unterbrechungen der Basismaßnahmen führen.

Maßnahmen bei Fremdkörperaspiration

Die Aspiration eines Fremdkörpers kann zur Verlegung der Atemwege führen. Hier ist es wichtig, die Situation zu erfassen und die Symptome ­einzuschätzen (Tab. [1]). Der Algorithmus zu den ­Basismaßnahmen nach Fremdkörperaspi­ration unterscheidet unverändert 3 Situationen (Abb. [3]):

• Bei kräftigem Hustenstoß (Tab. [1]) und ansprechbarem Kind soll der Patient zum Husten ermuntert und beobachtet werden.

• Ist dagegen der Hustenstoß unzureichend und erschöpft sich der Patient zusehends (Tab. [1]), soll der intrathorakale Druck durch jeweils 5 einzelne Schläge auf den Rücken zwischen die Schulterblätter sowie durch 5 Thoraxkompressionen (Säuglinge) bzw. abdominelle Kompressionen (Kinder > 1 Jahr) erhöht werden, um den Fremdkörper auszustoßen.

• Bei Bewusstlosigkeit soll primär die Mundhöhle auf leicht entfernbare Objekte inspiziert werden, bevor dann unverzüglich mit den ­Basismaßnahmen der Reanimation (Beatmung und Thoraxkompressionen) begonnen wird.

Tabelle 1 Daten aus [32].

Zeichen der Fremdkörperverlegung der Atemwege
allgemeine Zeichen der Fremdkörperverlegung der Atemwege
beobachteter Vorfall
Husten/Ersticken
plötzlicher Beginn
während oder unmittelbar nach dem Spielen mit kleinen Gegenständen bzw. dem Essen
ineffektives Husten	effektives Husten
kann nicht sprechen	Weinen oder verbale Reaktion auf Ansprache
stilles oder leises Husten	lautes Husten
kann nicht atmen	kann vor dem Hustenstoß einatmen
Zyanose	bewusstseinsklar
sich verschlechternder Bewusstseinszustand

Abb. 3 HLW = Herz-Lungen-Wiederbelebung.

Erweiterte lebensrettende ­Maßnahmen bei Kindern

Frühzeitiges Erkennen und effektives ­Behandeln des kritisch kranken Kindes

Pädiatrische Notfälle

Bei Kindern steht der ­hypoxische, nicht kardial bedingte Kreislaufstillstand im Vordergrund, und das Outcome nach ­Reanimation ist tendenziell schlechter als bei ­Erwachsenen. Daher liegt bei Kindern der Fokus besonders auf der Vermeidung des Atem-Kreislauf-Stillstands. Mehr als 80 % aller pädiatrischen Notfälle lassen sich in 3 große Gruppen gliedern [2] [10]:

• akute Atemstörungen,

• akute neurologische Störungen (v. a. Krampf­anfälle) und

• Traumata.

Da auch bei den beiden letztgenannten Gruppen Atem- bzw. Atemwegsstörungen häufig sind, spielt das Atemwegsmanagement bei pädiatrischen Notfällen generell eine zentrale Rolle.

Strukturiertes Vorgehen nach ABCDE

Die strukturierte Beurteilung und Behandlung des kritisch kranken oder verletzten Kindes soll nach dem bekannten ABCDE-Schema erfolgen und hat zum Ziel, drohendes respiratorisches oder zirkulatorisches Versagen frühzeitig zu erkennen. Die Bewertung und Behandlung der Punkte „D“ ­(Defizit/neurologischer Status) und „E“ (Exploration) ist nicht Gegenstand der Leitlinien, wird aber u. a. in den „European Paediatric ­Advanced Life Support“-Kursen (EPALS) gelehrt.

Grenzwerte definieren

Für die frühzeitige Alarmierung ­eines innerklinischen Notfallteams (Medical emergency Team, MET) kann es hilfreich sein, für die erfassten Vitalparameter Grenzwerte im Sinne eines „Paediatric Early Warning Score“ (PEWS) zu definieren [22]. Dabei müssen jeweils die altersentsprechenden Normalwerte berücksichtigt werden.

Klinische Erstabschätzung

Das sog. „Pädiatrische Dreieck“ (Paediatric ­Assessment Triangle) erlaubt eine einfache und rasche klinische Erst­einschätzung potenziell kranker oder verletzter Kinder innerhalb von < 30 s ohne technische Hilfs­mittel [23]. Der Helfer konzentriert sich dabei auf

• den Gesamteindruck (u. a. Bewusstsein, Muskeltonus, Verhalten),

• die Atemarbeit (u. a. Einziehungen, pathologische Atemgeräusche) und

• die Durchblutung der Haut (u. a. Blässe, Marmorierung, Zyanose).

Weiteres Vorgehen

Die weitere strukturierte Evaluation und Behandlung folgt dann dem ­ABCDE-Schema (beurteilen, verändern, erneut beurteilen).

Zu Beginn wird das Bewusstsein kontrolliert: Ist das Kind wach, somnolent, soporös, komatös? (AVPU = alert, ­response to verbal or painful stimulus, ­unresponsive)

A: Atemwege und B: (Be-)Atmung

Beurteilung

Die Notfalluntersuchung beginnt mit der Beurteilung des Atemwegs und der (Be-)Atmung:

A: Atemweg

• offen?

• in Gefahr?

• verlegt?

B: (Be-)Atmung

• Atemfrequenz (zu schnell, zu langsam?)

• Atemarbeit (z. B. Einziehungen, Nasenflügeln?)

• pathologische Atemgeräusche (z. B. Stridor, Giemen, Stöhnen oder [einseitig] fehlendes Atemgeräusch?)

• vermindertes Atemzugvolumen (z. B. flache Atemzüge, schwacher Atemstoß, geringe Thoraxexkursionen, gemessene Hyperkapnie)

• Zeichen der Hypoxämie (z. B. Zyanose, schlechte pulsoxymetrische O₂-Sättigung)

• Zeichen der hypoxischen Kreislaufdepression (zunächst Tachykardie, später Bradykardie, Blässe, Bewusstseinsstörung)

Sicherung

Zur Sicherung von Atemweg und ­Atmung stehen u. a. folgende Maßnahmen zur Verfügung, die bei frühzeitigem Einsatz meist den Eintritt des Atem-Kreislauf-Stillstands verhindern können:

• Freimachen der Atemwege und Unterstützung der Atmung durch adäquate Lagerung (Nacken-/Schulterrolle, Seitenlage oder Oberkörper hoch) und Mobilisierung von Unterkiefer und Zunge (Hals überstrecken/Kinn anheben oder Esmarch-Handgriff), ggf. vorsichtig absaugen.

• bei offenen Atemwegen: O₂-Gabe, initial in max. Konzentration, später Dosistitration nach Stabilisierung

• Inhalation von β-Mimetika bei V. a. bron­chiale Obstruktion; Inhalation von Adrenalin bei V. a. laryngo-tracheale oder unklare Obs­truktion

• assistierte Beatmung (möglichst mit PEEP) bei Hypoventilation (Abb. [4]); bei entsprechender Erfahrung und Ausstattung auch nicht-invasive Ventilation (NIV)

• engmaschige Überwachung von Klinik, SpO₂ und etCO₂ (Kapnografie auch unter Spontan­atmung möglich und sinnvoll)

• Invasive Manipulationen an den Atemwegen sollten möglichst vermieden, Sonden und ­Absaugkatheter zurückhaltend und nur bei eindeutiger Indikation eingesetzt werden.

• Die komplette Ausstattung zur kontrollierten Maske-Beutel-Beatmung (Plan A) und mind. eine alternative Technik zur Atemwegssicherung (Plan B) sollten vorbereitet werden.

• Falls die Einleitung einer Allgemeinanästhesie und die invasive Atemwegssicherung zum sicheren ­Repertoire des Notfallteams gehören, sollten diese frühzeitig vorbereitet und das Vorgehen abgesprochen werden.

Abb. 4 Maskenbeatmung beim Säugling. a 1-Hand-Maskengriff; b 2-Hand-Esmarch-Maskengriff.

C: Circulation (Kreislauf)

Symptome

Die Zeichen der Kreislaufdepres­sion können gerade in der Initialphase der Notfallversorgung eines Kindes übersehen werden, weil sie initial häufig unauffällig sind und oft von der Stressreaktion maskiert werden:

• verlängerte Rekapillarisierungszeit (capillary refill time) als frühes Zeichen: Nagelbett, Stirn oder Sternum werden für 5 s komprimiert und danach beobachtet: Kehrt die (rosige) Durchblutung in max. 2 s zurück, so ist die ­Mikrozirkulation mutmaßlich normal.

• Tachykardie, unmittelbar vor kardialer Dekompensation auch Bradykardie (altersabhängige Normalwerte beachten)

• Blutdruckabfall (i. d. R. spätes Zeichen, alters­abhängige Normalwerte und adäquate Manschettengröße beachten)

• schwache oder fehlende periphere Pulse; ggf. auch nicht ableitbares Pulsoxymeter-Signal.

• Hinweise auf vermindertes (z. B. Anamnese, Unfallmechanismus) oder erhöhtes Intravasalvolumen (Vorlast)

• verminderte Urinausscheidung

Maßnahmen

Bei Anzeichen einer Kreislaufstörung stehen folgende Maßnahmen zur Verfügung:

• Gefäßzugang legen, ggf. intraossär (i. o.)

• Volumenbolus von 20 ml/kg einer isotonen ­Lösung (idealerweise: bilanzierte Vollelektrolytlösung [VEL]), außer in folgende Situationen:

  • primär kardiale Funktionsstörungen (z. B. Kardiomyopathie, Myokarditis): Hier darf nur eine vorsichtige Volumengabe erfolgen.

  • fieberhafte Erkrankungen ohne Zeichen ­einer Kreislaufstörung: Hier sollte auf einen Volumenbolus zunächst verzichtet und das Kind engmaschig reevaluiert werden.

• Ergänzend zur Volumengabe kann auch eine Katecholamintherapie erforderlich sein. Bestehen Gründe für eine Volumenrestriktion, so ist dies ggf. die erste Maßnahme zur Kreislauf­stabilisierung.

Das frühzeitige Erkennen und die effektive Notfalltherapie des kritisch kranken oder verletzten Kindes hat oberste Priorität. Dadurch kann der Atem-Kreislauf-Stillstand häufig verhindert werden.

Erweiterte Maßnahmen beim ­Atem-Kreislauf-Stillstand

Nicht defibrillierbare Rhythmen

Da der Atem-Kreislauf-Stillstand im Kindesalter meist hypoxisch bedingt ist, sind nicht defibrillierbare ­Arrestrhythmen (Asystolie/PEA) die Regel. Hier beginnen die erweiterten Reanimationsmaß­nahmen mit der Applikation von Adrenalin (0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg einer 1 : 10000 Lösung) in einem Dosisintervall von 3 – 5 min bzw. nach ­jedem 2. Zyklus (1 Zyklus = 2 min = 10 × 15 ­Thoraxkompressionen plus 10 × 2 Beatmungen). Dazu wird, wenn innerhalb von 1 min kein sicherer ­venöser Zugang etabliert werden kann, ein i.o. Zugang gelegt Abb. [5 a]).

Abb. 5a Kreislaufstillstand bei puls­loser elektrischer Aktivität und Asystolie; b Kreislaufstillstand bei Kammerflimmern und pulsloser Kammertachykardie. CPR = cardiopulmonary resus­citation; ROSC = return of spontaneous circulation.

Defibrillierbare Rhythmen

Bei Kammerflimmern bzw. pulsloser Kammertachykardie wird ein initialer Defibrillationsversuch (4 J/kg; mono- oder biphasisch) empfohlen (Abb. [5 b] und Abb. [6]). Anschließend werden unabhängig vom resultierenden Rhythmus die Thoraxkompressionen und die Beatmung (CPR) über 2 min fortgeführt, bevor ein erneuter Defibrillationsversuch unternommen wird. Adrenalin wird hier erst nach der 3. Defi­brillation appliziert und alle 3 – 5 min wiederholt. Ebenfalls nach der 3. Defibrillation wird Amiodaron (5 mg/kg) gegeben, ggf. mit einmaliger Wiederholung nach der 5. Defibrillation in gleicher Dosis.

Abb. 6 Erweiterte lebensrettende Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (cardiopulmonary resuscitation, CPR) beim Kind (Paediatric ­Advanced Life Support, P-ALS).
PEA = pulslose elektrische ­Aktivität; VF = ventrikuläre ­Fibrillation; VT = ventrikuläre Tachykardie.

Potenziell reversible Ursachen

Für den primären Reanima­tionserfolg (ROSC) bzw. zu dessen ­Sicherung sind das Erkennen und die Behandlung potenziell ­reversibler Ursachen des Atem-Kreislauf-Stillstands bei Kindern besonders wichtig.Diese sind erinnerbar mit Hilfe des Akronyms „4 Hs und HITS“:

• Hypoxie und Hypovolämie (beide mit besonders hoher Relevanz bei Kindern), Hypothermie, Hypo- und Hyperkaliämie sowie

• Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thrombo­embolie (koronar und pulmonal) und Spannungspneumothorax.

Abb. [6] zeigt den P-ALS-Algorithmus (Paediatric Advanced Life Support). Im Folgenden werden die Maßnahmen im Einzelnen beschrieben.

A: Atemwege

Maske-Beutel-Beatmung

Die Maske-Beutel-Beatmung ist in der Initialphase der Reanimation die Standardmethode zur kontrollierten Beatmung (Abb. [4]). Ihre Effektivität kann durch ­adäquate Lagerung (inkl. Einsatz einer Nacken-/Schulterrolle bei Säuglingen), optimal passende Masken, gute Abdichtung und ggf. durch den Einsatz eines oro- oder nasopharyngealen Rachen­tubus in korrekter Insertionstiefe verbessert werden (Abb. [7]).

Abb. 7 Beatmung eines ­Säuglings via nasopharyngealem ­Rachentubus (Mund und kontral­aterales Nasenloch ­verschlossen.

Supraglottische Atemwege

Bei prolongierter Reanimation oder Beatmung bzw. bei ineffektiver Maske-Beutel-Beatmung sollte möglichst ein anderes Verfahren gewählt werden. Supraglottische Atemwege haben den Vorteil einer steilen Lernkurve und relativ geringer Komplikationsraten. Eine ­Visualisierung der Atemwege ist zu ihrer Platzierung nicht erforderlich. Der supraglottische Atemweg mit der mit Abstand größten Anwendungserfahrung in der anästhesiologischen Routineversorgung und in der Notfallmedizin ist die Larynxmaske [24].

Endotracheale Intubation

Wie bei Erwachsenen soll die endotracheale Intubation auch bei Kindern, insbesondere präklinisch, nur bei entsprechender Expertise des Anwenders und nach strenger Indikation erfolgen. Denn bei Unerfahrenen verzögern sich regelhaft die höher priorisierten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (Herzdruckmassage, Defibrillation) und es kann zu schwerwiegenden Sekundärkomplikationen kommen [25] [26]. Die Verwendung blockbarer (gecuffter) Endotrachealtuben wird bei Kindern jenseits des Neugeborenenalters als sinnvoll und sicher angesehen.

B: Beatmung

Überwachung mittels Kapnografie

Der mutmaßliche Hauptvorteil einer Atemwegssicherung mittels supraglottischem Atemweg oder Intubation liegt in der dann möglichen, ununterbrochenen Herzdruckmassage beim Kreislaufstillstand und damit in der Minimierung der No-Flow-Zeit [27]. Allerdings besteht dabei die Gefahr der ­Hyperventilation mit konsekutiver, vasokonstriktorisch bedingter zerebraler Minderperfusion.

• Der Einsatz der Kapnografie zur Lagekontrolle und Überwachung der Atemwegssicherung, zur Früherkennung des wieder einsetzenden Kreislaufs (ROSC) und zur Vermeidung ­einer Hyperventilation nach ROSC ist obligat.

C: Circulation

Flüssigkeitstherapie und Medikation

• Flüssigkeitstherapie: Bei Verdacht auf einen bei Kindern häufig vorliegenden Volumenmangel wird ein Bolus einer plasmaisotonen kristal­loiden Lösung von 20 ml/kg appliziert (ideal: balanzierte VEL) .

• Adrenalin wird bei allen Formen des Atem-Kreislauf-Stillstands im Abstand von 3 – 5 min und in einer Dosierung von 0,01 mg/kg (= 0,1 ml/kg einer 1 : 10000-Lösung) verabreicht.

• Amiodaron wird bei defibrillierbaren Rhythmen nach der 3. Defibrillation in einer Dosierung von 5 mg/kg gegeben und bei Erfolglosigkeit einmalig nach dem 5. Schock wiederholt.

• Atropin wird adjuvant nur bei Bradykardien eingesetzt, wenn die Ursache in einem erhöhten Vagotonus oder einer Cholinergika-Intoxikation vermutet wird. Die übliche vagolytische Dosis beträgt 0,02 mg/kg (min.100 µg/kg).

• Kalzium wird nicht routinemäßig bei der ­Reanimation eingesetzt. Nur bei Hypokalzi­ämie, Intoxikation mit Kalziumantagonisten, Hypermagnesämie und Hyperkaliämie kann die Gabe erwogen werden (z. B. 0,25 – 0,5 ml/kg Kalziumglukonat 10 %).

• Glukose wird nur bei nachgewiesener Hypoglykämie fraktioniert gegeben (z. B. 1 – 2,5 ml/kg Glukose 20 %). Glukosehaltige, insbesondere hypotone Infusionslösungen müssen aus Sicher­heitsgründen unbedingt vermieden werden.

• Natriumbikarbonat wird nicht routinemäßig, sondern nur nach vorliegender Blutgasanalyse eingesetzt. Die „blinde“ Gabe sollte nur bei ­Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva erwogen werden.

• Zu Vasopressin oder Terlipressin kann weder eine positive noch eine negative Empfehlung gegeben werden.

Besonderheiten der manuellen Defibrillation

Bei der manuellen Defibrillation sind folgende Dinge zu beachten:

• Die Energiedosis beträgt 4 J/kg.

• Selbstklebende Pads sind sicherer und effektiver und sollten daher bevorzugt verwendet werden. Sie sollten für Säuglinge < 10 kg einen Durchmesser von 4,5 cm haben, für ältere Kinder 8 – 12 cm.

• Die richtige Pad-Position ist rechts unterhalb der Klavikula und links axillar (Abb. [8]). Falls die Pads zu groß für den kindlichen Thorax sind und die Gefahr eines direkten Spannungsübertritts besteht, kann auch anterior-posterior ­geklebt werden: links parasternal und links ­unterhalb des Schulterblatts.

Abb. 8 Defibrillation beim Kind. Bildnachweis: Maconochie IK, Bingham R, Eich C et al. Lebensrettende Maßnahmen bei Kindern („paediatric life support“). Notfall + Rettungsmedizin 2015; 18: 932 – 963. © European Resuscitation Council.

Bei eingetretenem Atem-Kreislauf-Stillstand kommt es v. a. auf die sofortige und hochqualitative Anwendung von Beatmung und Thoraxkompressionen an.

Versorgung nach Wiederherstellung eines Spontankreislaufs

Beatmung und Temperaturmanagement

Im Hinblick auf eine mögliche Beeinträchtigung der zerebralen Perfusion soll eine (akzidentelle) ­Hyperventilation bei der Reanimation von Kindern unbedingt vermieden werden. Bei gesichertem Atemweg wird eine Beatmungsfrequenz von 12 – 20 /min empfohlen; angestrebt wird ein normaler arterieller CO₂-Partialdruck.

Zur therapeutischen Hypothermie bzw. zum zielgerichteten Temperaturmanagement (TTM) von anhaltend komatösen Kindern nach erfolgreicher Reanimation (ROSC) gibt es nur wenige Daten. Basierend auf Studien bei Neugeborenen mit perinataler ­Hypoxie, Erwachsenendaten und einer aktuellen Kinderstudie gibt es 2 Möglichkeiten [28] [29] [30]:

• therapeutische Hypothermie mit Kühlung auf 32 – 34 °C über mind. 24 h oder

• strikt kontrollierte Normothermie (36 – 37,5 °C).

Sicher vermieden werden müssen in jedem Fall Fieber (Hyperthermie) und eine schwere Hypothermie ( < 32 °C).

Kindernotfallmedizinische Kursformate

Kursspektrum

Zur notfallmedizinischen Versorgung von Kindern bieten der European Resuscitation Council (ERC) und der German Resuscitation Council (GRC) 3 standardisierte Kursformate an:

• den 2- bis 3-tägigen EPALS-Kurs (European ­Paediatric Advanced Life Support) für Ärzte, Pflege- und Rettungsdienstpersonal, die regelmäßig mit der Versorgung kritisch kranker oder verletzter Kinder betraut sind;

• den 1-tägigen EPILS-Kurs (European Paediatric Immediate Life Support) für die unmittelbare Erstversorgung von Kindern mit manifestem oder drohendem Atem-Kreislauf-Stillstand und

• den 1-tägigen NLS-Kurs (Newborn Life Support) für die unmittelbar postpartale Neugeborenenversorgung.

Darüber hinaus gibt es das Notfallmedizinische Curriculum Kinderheilkunde der Deutschen ­Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin (DIVI), weitergehende, Simulator-basierte Kindernotfallkurse (z. B. PaedSim) sowie zahlreiche lokal adaptierte kindernotfallmedizinische Kursformate.

Kernaussagen

• Die Reanimation bei Kindern und Säuglingen ist ein seltenes Ereignis. Die primäre Versorgung ­erfolgt dabei überwiegend durch Nicht-Spezia­listen.

• Der plötzliche Kollaps aufgrund eines kardialen Ereignisses ist bei Kindern selten. In der Regel führt eine über einen längeren Zeitraum bestehende, respiratorische und/oder zirkulatorische Störung zu kardiopulmonaler Dekompensation und schließlich zum hypoxisch bedingten Atem-Kreislauf-Stillstand.

• Das frühzeitige Erkennen und die effektive Notfalltherapie des kritisch kranken oder verletzten Kindes hat oberste Priorität. Dadurch kann der Atem-Kreislauf-Stillstand oft verhindert werden.

• Bei eingetretenem Atem-Kreislauf-Stillstand kommt es v. a. auf die sofortige und hochqualitative Anwendung von Beatmung und Thorax­kompressionen an.

• Die Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC) zu den Basismaßnahmen bei Kindern mit der Sequenz „ABC“ und dem Verhältnis von Thoraxkompressionen und Beatmungen von 15 : 2 blieben unverändert.

• Im Zweifelsfall und um Verzögerungen zu vermeiden können Einzel- und Kinder-unerfahrene Helfer Kinder nach dem Erwachsenenalgorithmus reanimieren (Beginn mit Thoraxkompressionen, Verhältnis 30 : 2).

• Die Empfehlungen des ERC zu den erweiterten ­lebensrettenden Maßnahmen (ALS) bei Kindern blieben ebenfalls weitestgehend unverändert.

Über die Autoren

Prof. Dr. med. Christoph Eich

Prof. Dr. med. Christoph Eich ist Chefarzt der Abteilung ­Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin im Kinder- und ­Jugendkrankenhaus AUF DER BULT in Hannover. Er ist Mitglied der ILCOR-Arbeitsgruppe Paediatric Life Support (PLS), Ko-autor der PLS-Leit­linien des European Resuscitiation Council (ERC) 2010 und 2015, Mitglied des Exekutivkomitees des Deutschen Wiederbelebungsrats (GRC) und 2. Sprecher des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI.

Dr. med. Bernd Landsleitner

Dr. med. Bernd Landsleitner ist Leitender Oberarzt der Abteilung für ­Anästhesie und Intensivmedizin in der Cnopfschen Kinderklinik/Klinik Hallerwiese in Nürnberg. Er ist aktiver Notarzt, European-Resuscitation-Council-Instruktor (ALS/EPALS) und Mitglied in der Arbeitsgruppe Kinder­notfallmedizin des Wissenschaft­lichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Der Beitrag wurde erstmals veröffentlicht in Notfallmedizin up2date 2016; 11: 51 – 67.

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