Akt Rheumatol 2018; 43(01): 54-59
DOI: 10.1055/s-0042-118595
Übersichtsarbeit
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Komplikationen bei rheumachirurgischen Eingriffen der Schulter

Complications in Surgery of the Rheumatoid Shoulder
Klaus Schmidt
1  Orthopädie Unfallchirurgie Rheumaorthopädie, KKH Dortmund West, Dortmund
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PD Klaus Schmidt
Orthopädie Unfallchirurgie Rheumaorthopädie
KKH Dortmund West
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Publication Date:
24 January 2017 (online)

 

Zusammenfassung

Das Schultergelenk ist bei der rheumatoiden Arthritis häufig mitbefallen. Aufgrund seines komplexen Aufbaus führt der rheumatische Befall früh zu Funktionsstörungen, die aber subjektiv oft erst spät empfunden werden. Arthroskopische Eingriffe weisen eine geringe Komplikationsrate auf. Rotatorenmanschettenrekonstruktionen führen aufgrund der rheumatisch bedingten Veränderungen des Muskel- und Sehnengewebes häufig zu Rerupturen. Die endoprothetische Versorgung wird bei der rheumatisch stark veränderten Schulter durch die entzündlichen Gewebsveränderungen erschwert. Periprothetische Frakturen treten aufgrund der verminderten Knochenqualität auf und sind nur erschwert osteosynthetisch zu versorgen. Multipler Gelenkersatz erfordert hierbei mitunter individuelle Lösungsmöglichkeiten. Protheseninfekte an der Schulter sind schwerwiegende Komplikationen und bedürfen einer frühzeitigen Diagnosestellung und operativer Revision.


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Abstract

The shoulder joint is frequently involved in rheumatoid arthritis. Due to the complex structure of the joint, rheumatoid affection of the shoulder causes early dysfunction, which is often subjectively underestimated at first. Arthroscopic surgery of the rheumatoid shoulder is associated with a low rate of complications. Due to the rheumatic changes in muscle and tendon tissues, reconstructive surgery of the rotator cuff leads to a high incidence of reruptures. Replacement of the shoulder is compromised by inflammatory tissue changes in severely affected shoulders. Reduced bone quality leads to periprosthetic fractures, which are hard to treat with osteosynthesis. Complications in cases with multiple joint replacements require individual solutions. Periprosthetic infections after total shoulder arthroplasty are serious complications requiring early diagnosis and operative revision.


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Einleitung

Das Schultergelenk ist häufig bereits frühzeitig im Rahmen der rheumatoiden Arthritis mitbetroffen. Diese frühen Veränderungen sind oftmals zunächst nicht klinisch, sondern nur durch entsprechend sensible Untersuchungsverfahren wie die Ultraschalluntersuchung oder das MRT erkennbar. Insbesondere bei medikamentös nicht kontrollierbaren, längeren Verläufen von mehr als 15 Jahren ist in bis zu 90% mit einer Destruktion des Schultergelenkes zu rechnen [1].

Der komplexe Aufbau des Schultergelenkes mit einem großen Humeruskopf, der mit einer relativ kleinen Gelenkpfanne artikuliert, ermöglicht zwar einen großen Bewegungsumfang, bedingt aber eine relative Instabilität, die muskulär durch das Zusammenspiel von 2 Muskelschichten, d. h. die dem Gelenkkörper eng anliegende Rotatorenmanschette und den kräftigen, weiter außen gelegenen Deltamuskel, kompensiert wird. Dieser komplexe Aufbau macht das Schultergelenk jedoch auch anfällig für entzündliche rheumatische Veränderungen, die sowohl im eigentlichen Glenohumeralgelenk, als auch in der Gleitschicht zwischen Deltamuskel und Rotatorenmanschette, d. h. der Bursa subacromialis, als auch in der angrenzenden Sehnenscheide der langen Bizepssehne, stattfinden kann.

Hieraus resultiert eine komplexe, progrediente, schmerzhafte Funktionseinschränkung der Schulter mit nachhaltiger Auswirkung auf die gesamte Armfunktion.

In Abhängigkeit von dem Grad der Veränderung des rheumatisch befallenen Schultergelenkes stehen verschiedene operative Techniken zur Verfügung. Hierbei gilt, dass zunächst die Aktivität des Krankheitsverlaufes durch eine konsequente medikamentöse Behandlung unterdrückt werden sollte. Dies ist in den letzten Jahren zu einem durch das konsequente Anwenden einer Standardbasismedikation mit MTX und ggf. der frühzeitigen Behandlung durch weitere Basistherapeutika bis hin zu den neuen Biologicals in vielen Fällen möglich geworden, sodass es zu einem deutlichen Rückgang der Notwendigkeit von rheumachirurgischen Eingriffen gekommen ist. Andererseits ist jedoch zu erwarten, dass die überwiegende Mehrzahl der zu operierenden Rheumapatienten eine immunsuprimierende Basistherapie erhält.

Bei anhaltender Entzündungsaktivität, trotz konsequenter Anwendung einer gezielten medikamentösen Therapie und unter Beachtung der aktuellen Therapieprinzipien, („hit hard and early“ und „treat to target“ [2]), ist es bei persistierender Entzündungsaktivität nach wie vor notwendig, invasiv das Entzündungsgewebe aus dem Schultergelenk bzw. aus dem Subacromialraum zu entfernen, bevor es irreversiblen Schäden sowohl der Rotatorenmanschette als auch der knorpeligen bzw. knöchernen Gelenkkörper kommt. Bei fortgeschrittener rheumatischer Omarthritis kommen rekonstruktive Maßnahmen, d. h. meist verschiedene Formen des künstlichen Gelenkersatzes zur Anwendung.


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Allgemeine Komplikationsneigung beim Rheumapatienten

Bei sämtlichen invasiven Maßnahmen am Rheumapatienten ist zu beachten, dass aufgrund der gestörten immunologischen Situation des Rheumapatienten, insbesondere mit Alteration der T-Zellfunktion, eine eingeschränkte Immunabwehr vorliegt. Im Vergleich zum Gesunden wird von einer Verdoppelung der Infektionsanfälligkeit ausgegangen [3].

Hierzu kommt, dass es im Einzelfall schwierig sein kann, eine neben der rheumatischen Gelenkentzündung bestehende bakterielle Entzündung zu erkennen, da sowohl die rheumatische Entzündung, als auch die bakterielle Entzündung beginnende gleiche klinische und laborchemische Befunde aufweisen.

Bei längerem Verlauf und besonders häufig nach längerfristiger Einnahme von Kortikoidpräparaten kommt es zu einer deutlichen Hautatrophie. So ist die verdünnte, s. g. Kortisonhaut ausgesprochen empfindlich und rissgefährdet. Folglich führen ein verstärkter intraoperativer Hakenzug zu einem Einreißen der Haut und ein verstärkter Fadenzug zum Durchschneiden des Hautfadens. Bei vorliegender Hautatrophie ist es empfehlenswert, bei der Abdeckung bei Schulteroperationen auf das Verwenden von Klebestreifen, zumindest am Oberarm, vollständig zu verzichten, damit nicht bei einer intraoperativen Manipulation der Extremität durch Längszug am Arm und damit am Klebestreifen eine großflächige zirkuläre Hautläsion entsteht. Die beim Patienten ebenfalls häufig vorliegende Atrophie des Subkutangewebes macht einen Verschluss dieser oftmals an der Schulter nahezu vollkommen fehlenden Schicht nicht möglich, sodass besonders sorgfältig die Haut verschlossen werden muss, um ein Eintreten von Keimen in tiefere Gewebsschichten zu vermeiden.

Fortgeschrittene, langjährige rheumatische Veränderungen bedingen eine Vaskulitis bedingte Muskelathrophie. Folglich ist die periartikuläre Muskulatur beim Rheumatiker oftmals weniger kräftig ausgeprägt und in ihrer Textur ebenfalls zerreißlich. Muskuläre und sehnige Anteile der Rotatorenmanschette werden sowohl von der Gelenkseite als auch von der Bursaseite durch die chronische entzündliche Reaktion quasi in die Zange genommen, was zu einer strukturellen Schwächung und Ausdünnung der Manschette führt. Folglich ist die Rate an Rotatorenmanschetteninsuffizienzen im Verlauf der Erkrankung mit 80% sehr hoch [4]. Auch ist bei sämtlichen Eingriffen, bei denen die Rotatorenmanschette durchtrennt und wieder refixiert werden muss und bei der Rekonstruktion einer bereits rupturierten Rotatorenmanschette, von einer erhöhten Rerupturrate auszugehen [5].

Neben dem entzündlich bedingten Knorpelverlust führt die rheumatoide Arthritis typischerweise auch zu einer Veränderung der Knochendichte und Knochenfestigkeit nach langjährigem Verlauf, insbesondere bei Einnahme von Kortikoiden. Folglich ist eine Refixation von Sehnenansätzen erschwert und die Bruchrate, insbesondere im periprothetischen Bereich erhöht [6].


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Komplikationen in Abhängigkeit von der Art des rheumachirurgischen Eingriffes

Schulterarthroskopie bei rheumatoider Arthritis

Der rheumaspezifische arthroskopische Eingriff an der Schulter ist die Entfernung von Entzündungsgewebe, d. h. die Synovektomie des Glenohumeralgelenkes, aber auch die Bursektomie im Subacromialbereich. Die Indikation zu diesem Eingriff stellt eine chronisch persistierende Entzündung im Schultergelenk trotz entsprechender medikamentöser und konservativer Therapie dar. Zielsetzung ist zum einen die Schmerz- und Schwellungssymptomatik zu beseitigen, aber auch die Funktion zu verbessern. Die Effektivität dieser Maßnahme konnte in mehreren Studien belegt werden [7] [8] [9]. Darüber hinaus können bei Rheumatikern auch Schulterprobleme im Sinne von Rotatorenmanschettendefekten, Impingement und andere schultertypische Veränderungen bestehen. Folglich werden bei Rheumapatienten neben der arthroskopischen Bursektomie und Synovektomie auch andere Eingriffe wie subacromiale Erweiterungsoperationen und Rotatorenmanschettennähte durchgeführt.


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Komplikationen bei der Schulterarthroskopie

Wie bei allen Arthroskopien kann bereits durch die Hautinzision ein umschriebener Hautnervenschaden entstehen. Infektionen nach arthroskopischen Eingriffen sind selten und werden im Schultergelenk mit deutlich unter 1% angegeben [10]. Die Dauer des Eingriffes, die Anzahl der Zugänge und ggf. auch das teiloffene Vorgehen scheint einen negativen Einfluss auf die Infektionsrate zu haben. Das Austreten der zur Arthroskopie verwendeten sterilen Spülflüssigkeit in die periartikulären Weichteile tritt regelhaft auf. Das z. T. ausgeprägte Ödem bildet sich spontan innerhalb weniger Stunden zurück, ohne dass wir dauerhafte Schäden beobachtet haben.

Komplikationen erwachsen nicht unmittelbar aus der Operation als solches, sondern auch aus der Anästhesie bzw. zur Lagerung zur Anästhesie. So wurde über erhebliche Komplikationen nach „Beach-Chair-Lagerung“ berichtet. Pohl und Cullen berichteten über 4 Fälle von Schultereingriffen, welche mit dem Tod eines Patienten und 3-mal mit schweren Hirnschädigungen endeten [11]. Problematisch ist hierbei, dass die Blutdruckabsenkung zur Verbesserung der Übersichtsverhältnisse bei der Schulterarthroskopie dazu führen kann, dass es zu einer Minderperfusion des Gehirnes kommt. Bei der Beach-Chair-Lagerung ist ein Messproblem gegeben, da der intrakranielle Blutdruck etwa 25 mmHG niedriger ist als der am Arm gemessene Druck. Es erscheint daher wichtig, den Blutdruck nicht zu stark abzusenken (>100 mmHG systolischer Druck am Arm gemessen) und dafür bei Übersichtsproblemen den Spüldruck in der Schulter etwas zu erhöhen. Hier reicht es meist im Schultergelenk ca. 25 mmHG Überdruck in Relation zum systolischen Druck aufzubauen. Die Durchführung einer rheumatypischen arthroskopischen Schultersynovektomie bedarf eines höheren Druckes und einem Zusatz von Adrenalin zur Spülflüssigkeit, um trotz auftretender Blutungen eine hinreichende Übersicht zu erhalten. Weder durch den Adrenalinzusatz noch durch den Austritt der Spülflüssigkeit in das periartikuläre Gewebe haben wir – wie auch andere –, neben eines temporären periartikulären Ödems, anhaltende Komplikationen gesehen [12] [13].

Schultereinsteifung ist ein häufiges Problem nach Schulterarthroskopien und tritt mit einer Häufigkeit von etwa 2,8–15% auf [10]. Ein Bewegungsverlust nach arthroskopischer Operation am Schultergelenk ist auch beim Rheumapatienten nicht unüblich. Verursacht wird dies insbesondere auch bei ausgedehnten Bursektomien und Synovektomien durch das Entstehen von großen inneren Wundflächen, die zum Verkleben neigen. Diese Komplikation kann nur durch eine intensive, konsequente krankengymnastische Behandlung begegnet werden. Im Einzelfall ist jedoch eine arthroskopisch kontrollierte Mobilisierungen in Narkose unerlässlich. Gleiches gilt nach Rekonstruktion einer rupturierten Rotatorenmanschette. Hier ist es die Notwendigkeit zu Beginn der postoperativen Phase bestimmte Bewegungsrichtungen zu vermeiden, um ein Muskelanheilen zu ermöglichen. Dies führt unweigerlich auch zu einen eingeschränkten Beweglichkeit, die durch nach Muskelheilung durchzuführende Krankengymnastik in der Regel kompensiert werden kann. Aber auch hier besteht ein Restrisiko für die Notwendigkeit einer arthroskopisch kontrollierten Mobilisation, die in Kombination mit einer entsprechenden intensiven Physiotherapie in der Regel das Problem beseitigen kann [14]. Insgesamt ist bei Rheumapatienten von einem geringeren Funktionsgewinn nach Rotatorenmanschettennaht und einer höheren Rerupturrate auszugehen [14].

Ähnliches darf auch für offene Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette gelten [5]. Ursächlich ist vermutlich die veränderte Textur der Rotatorenmanschette aufgrund der entzündlichen Veränderung, zumal diese sowohl von Seiten der Bursa als auch von Seiten des Gelenkes vom Entzündungsgewebe geschädigt wird.


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Offene Schulterrekonstruktion

Bei beginnender Inkongruenz zwischen Humeruskopf und Glenoid kann durch eine Resektionsarthroplastik oder ggf. Resektionsinterpositionsarthoplastik eine Bewegungsverbesserung und Schmerzreduktion erreicht werden. Allerdings kann dies nur durch eine relativ lange intensive Nachbehandlung erreicht werden. Problematisch ist jedoch der postoperative Verlauf der unter Umständen in einer Einsteifung oder aber in einem weiteren Abbau der Gelenkkörper mit entsprechender Instabilität resultiert. Aufgrund dieses relativ komplikationsbehafteten postoperativen Verlaufes ist diese Technik weitgehend verlassen worden [15].


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Schultergelenkersatz bei rheumatoider Arthritis

Der endoprothetische Ersatz der Schulter war lange Zeit eine Domäne der Rheumaorthopädie. So wurde in den 90-iger Jahren weit mehr als die Hälfte der Schulterendoprothesen bei Rheumapatienten eingesetzt. Dieser Anteil ist nun auf unter 10% abgesunken [16]. Die Weichteilbedingungen bei der Versorgung der rheumatischen Schulter mit einer Endoprothese unterscheiden sich wesentlich von den Weichteilverhältnissen bei Arthrosepatienten. Die Knochenverhältnisse stellen sich aufgrund der rheumatischen Entzündung meist weicher und bruchgefährdet dar. Auch die Weichteilstrukturen sind aufgrund der entzündlichen Einwirkung von anderer Struktur. Während bei der Arthroseschulter oftmals kontrakte Verhältnisse vorliegen, die ein ausgedehntes Release notwendig machen, sind die Weichteilverhältnisse beim Rheumatiker oftmals erweicht, überdehnt und verletzlich, sodass hier Releasetechniken seltener zum Einsatz kommen [6]. Problematischer ist vielmehr die Rekonstruktion der oftmals durch Entzündung auch in der Textur stark veränderten Rotatorenmanschette. Auch bei Rekonstruktion der Rotatorenmanschette bleibt oftmals nur eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit der Rotatoren [5].


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Komplikationen beim Schultergelenkersatz

Periprothetische Fraktur

Die Rate an periprothetischen Frakturen bei primärer Schulterarthroplastik ist intraoperativ häufiger als postoperativ [17]. Aufgrund der schlechten Knochenqualität bei Rheumatikern und der im Einzelfall u. U. dazutretenden Notwendigkeit sowohl Schulter- und Ellenbogengelenk an einem Arm zu ersetzen, ergibt sich insbesondere bei der Verwendung von inversen Prothesen eine relativ hohe periprothetische Frakturrate [18]. Die Auswertung von rund 2 588 Schulterersatzoperationen zeigte eine intraoperative Humerusfrakturrate von 1,6% bei Rheumapatienten, die höher als die Frakturrate bei Arthrosepatienten (1,2%) aber niedriger als bei posttraumatischen Fällen (3,3%) war [17]. Postoperativ war die Humerusfrakturrate von bei Rheumapatienten jedoch niedriger als die der Arthrosepatienten [17].

Die im Folgenden genannten Fallbeispiele verdeutlichen die Problematik, die bei der Verwendung gestielter Implantate auftreten kann.


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Fallbeispiele

Fall 1

Beispielhaft sei hier ein Fall einer Rheumapatientin dargestellt, die wir aufgrund fortgeschrittener Schulter- und Ellenbogengelenksveränderungen zunächst auf der rechten Seite mit einer damals noch üblichen Hemiarthroplastik nach Neer und am Ellenbogen mittels einer teilgekoppelten Prothese (Zimmer Biomet Typ GSBIII) versorgten. 1992 kam es zu einer Fraktur in dem kurzen z. T. auch mit Palacos ausgesteiften Humerusknochen zwischen den beiden Prothesenendungen ([Abb. 1]). Der Versuch einer Ausheilung im Gips war erfolglos. Aufgrund der ausgesprochen schlechten Knochenverhältnisse erschien eine Plattenosteosynthese nicht sinnvoll, da keinerlei Verankerung in dem dünnen Knochenmantel um die relativ kräftigen Prothesen möglich war. Wir resezierten daher im mittleren Anteil den weitgehend avitalen Knochen und verwendeten eine sonderangefertigte Hülse, die um die jeweiligen Implantatenden gelegt wurde. Zur Vermeidung von Metallabrieb bzw. galvanischen Effekten, wurde diese Hülse mit Palacos aufgefüllt und verschraubt ([Abb. 2]). Die Patientin erreichte damit ein eingeschränktes, aber für sie zufriedenstellendes Funktionsergebnis. Sie wurde darauf hingewiesen ausgesprochen vorsichtig mit diesem Arm umzugehen. Daher ist auch mehr als 10 Jahre später noch eine Funktion an diesem Arm bei intakt inliegenden Implantaten erkennbar. 1995 und 1996 wurden am linken Arm die Schulter mit einem modularen System (Zimmer Biomet Typ GSBIII) und der Ellenbogen erneut mit einem GSB III-System (Zimmer Biomet Typ GSBIII) endoprothetisch versorgt. Auch hier kam es unter ähnlichen Bedingungen 2001 erneut zu einer Fraktur, die wir zunächst konservativ mittels Brace zur Ausheilung bringen wollten. Dies misslang, sodass wir entsprechend der Erfahrung der Gegenseite, ebenfalls mit einer spezialangefertigten zementierten Muffe versorgten ([Abb. 3]). Danach wurde die Patientin wieder selbstständig und nach ihrer subjektiven Einschätzung hinreichend schmerzfrei und funktionsfähig. Objektiv hatte die Patientin aber nur eine geringe Schulterfunktion ([Abb. 4]).

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Abb. 1 Periprothetische Fraktur zwischen Ellenbogen- und Schulterendoprothese rechts, 1992.
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Abb. 2 Operative Versorgung mittels zementiert-geschraubter Muffe rechts, 1992.
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Abb. 3 Periprothetische Fraktur zwischen Ellenbogen- und Schulterendoprothese links, 2001. (Bild: Dr. Arvid Hilker, Orthopädie Emsland, Haselünne).
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Abb. 4 Operative Versorgung mittels zementiert-geschraubter Muffe links, 2001. (Bild: Dr. Arvid Hilker, Orthopädie Emsland, Haselünne).

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Fall 2

Einer zum damaligen Zeitpunkt 79-jährigen Patientin implantierten wir, bei fortgeschrittener Omarthritis mit Verlust der Rotatorenmanschette, eine inverse Prothese im Juni 2015. Unglücklicherweise stürzte die Patientin im November 2015 und zog sich eine periprothetische Fraktur Typ B nach Worland zu. Die zementfrei implantierte inverse Schulter erschien zum damaligen Zeitpunkt mit dem proximalen Segment fest verwachsen. Aufgrund von Schmerzen mit Dysästhesien mit Radialisversorgungsbereich führten wir am 02.11.2015 eine Verschraubung mit Verplattung durch, wobei aufgrund der insgesamt sehr schlechten Knochenverhältnisse eine Verankerung im periprothetischen Bereich nur äußerst schwierig gelang. Postoperativ war die Patientin sehr agitiert und bewegte den Arm trotz mehrfacher Ermahnung im liegenden Gilchrist auch gegen Widerstand ([Abb. 5]). Es kam zum Plattenausbruch und zur erneuten Durchführung einer Osteosynthese am 10.11.2015, diesmal mit 2 zusätzlichen Zugschrauben und dem Anlegen einer Platte. Postoperativ war die Patientin z. T. verwirrt, sodass sie wiederum bei anliegender Schulter und Arm umgreifender Orthese sehr heftig gestikulierte und die Schmerzen ignorierte, was wiederum zum Osteosynthesenausbruch führte. Letztendlich blieb dann nur noch die Durchführung eines Endoprothesenwechsels mit Entfernung der fest inliegenden Endoprothese und Implantation einer überlangen inversen Sonderprothese. Zusätzlich wurde wiederum eine Osteosynthese angelegt. Erst hierdurch ließ sich dann die Situation hinreichend stabilisieren und letztendlich zur Ausheilung bringen ([Abb. 6]).

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Abb. 5 a Periprothetische Fraktur bei inverser zementfreier Schulterendoprothese; b erstmaliger Osteosynthesenausbruch; c erneuter Plattenausbruch bei agitierter Patientin.
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Abb. 6 Definierte Versorgung mit Wechsel auf langstielige zementfreie inverse Prothese und zusätzlicher Plattenosteosynthese. a 2 Tage postoperativ. b, c 3 Monate postoperativ.

Schulterendoprotheseninfekt Die Häufigkeit von Schulterendoprotheseninfekten liegt in der Größenordnung von Infektionen nach Kunstgelenkersatz an der Hüfte und am Knie und wird bei Beobachtungszeiträumen über 30 Jahre mit einer postoperativen Infektrate von 0,7% nach 5 Jahren, 1,5% nach 10 Jahren und 2,8% nach 20 Jahren angegeben [19]. Inverse Prothesen zeigen ähnlich wie bei den periprothetischen Frakturen eine höhere Infektrate [18] [20]. Rheumatoide Arthritis galt lange als prädisponierender Faktor – neben einem Alter >80 Lebensjahren, Diabetes mellitus, Kunstgelenken in anderen Gelenken, Voroperationen, Hautläsionen, schlechtem Ernährungszustand und i. v.-Drogenabusus [21]. Eine retrospektive Multizenterstudie unter Einschluss von 2343 Schulterprothesen zeigte eine höhere Infektrate (1,7%) bei rheumatoider Arthritis im Vergleich zu Arthrosepatienten (1,2%) [22]. Posttraumatische Fälle und Rotatorenmanschettendefektarthropathien gingen jedoch mit einer deutlich höheren Infektrate von 3,6 bzw. 2,8% einher [22]. Eine neuere prospektive Unizenterstudie zeigte nach 2 588 Schulterendoprotheseimplantationen ein mehr als 2-fach erhöhtes Infektrisiko für Männer und eine geringe Abnahme des Infektrisikos mit dem Alter, jedoch keinen signifikanten Einfluss der zugrunde liegenden Erkrankungsart [19]. Staphylokokken sind die häufigsten Erreger, in den letzten Jahren treten aber zunehmend Proprionibacterium acnes bedingte Infektionen auf [19] [23] [24].

Schulterendoprotheseninfekte sind seltene aber gefährliche Komplikationen, die einer möglichst frühzeitigen Diagnose und Therapie bedürfen. Beim Rheumapatienten kommt erschwerend hinzu, dass anhand der Klinik und der Laborparameter eine eindeutige Differenzierung zwischen rheumatisch bedingter und infektbedingter lokaler Entzündungsreaktion oft nur schwer möglich ist. Auch kann die Gelenkentzündung aufgrund der Rheumamedikation supprimiert werden und somit nur verzögert erkannt werden. Daher sollte ein isolierter Schulterschmerz auch ohne eindeutige Infektzeichen stets genauer abgeklärt werden. Neben einer engmaschigen Kontrolle sollte bei bestehendem Verdacht frühzeitig unter streng aseptischen Kautelen punktiert werden. Ähnlich wie bei infizierten Endoprothesen anderer Gelenke teilt man in akute, verzögerte und späte Infekte ein. Die Behandlung orientiert sich an der Ursache, dem Zeitpunkt, dem Keimspektrum und anderen prädisponierenden Faktoren. Akute Infekte stellen eine dringliche Indikation zur Spülung, offenem Debridement und Komponentenwechsel dar. Chronische Schleichinfekte sind gerade beim Rheumapatienten schwer von den aseptischen Lockerungen zu unterscheiden und sollten bei jeder Revisionsoperation durch mikrobiologische Untersuchung von mehreren Gewebsproben überprüft werden. Bei manifesten Spätinfektionen wird der ersatzlose Ausbau oder der 1- oder 2-zeitige Wechsel meist auf eine inverse Endoprothese empfohlen [20] [23]. Die relativ schlechten funktionellen Ergebnisse beim 2-zeitigen Wechsel im Vergleich zum 1-zeitigem Vorgehen versucht man in den letzten Jahren durch die Verwendung von antibiotikaimprägnierten Spacern zu verbessern, die in einzelnen Fällen auch auf Dauer belassen wurden [25]. Anhand der aktuellen Datenlage besteht keine Evidenz bezüglich einer Überlegenheit einer Methode [26]. Die operative Therapie beim Rheumapatienten unterscheidet sich hierbei nicht. Die beim Rheumapatienten notwendigen immunsupprimierenden Basistherapeutika sollten abgesetzt, die Kortisondosis ggf. perioperativ erhöht aber möglichst zügig wieder reduziert werden und mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) gegengesteuert werden. Es bedarf dabei fundierter rheumatologischer Erfahrung, um zum einen die körpereigene Abwehr nicht zu stark zu supprimieren und den Infekt zu befördern, aber auch rechtzeitig einen Rheumaschub zu erkennen und zu unterdrücken. Evidenzbasierte klare Empfehlungen zur medikamentösen Therapie bei Endoprotheseninfekten beim Rheumapatienten stehen noch aus.


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Interessenkonflikt

Nein.


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PD Klaus Schmidt
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Abb. 1 Periprothetische Fraktur zwischen Ellenbogen- und Schulterendoprothese rechts, 1992.
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Abb. 2 Operative Versorgung mittels zementiert-geschraubter Muffe rechts, 1992.
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Abb. 3 Periprothetische Fraktur zwischen Ellenbogen- und Schulterendoprothese links, 2001. (Bild: Dr. Arvid Hilker, Orthopädie Emsland, Haselünne).
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Abb. 4 Operative Versorgung mittels zementiert-geschraubter Muffe links, 2001. (Bild: Dr. Arvid Hilker, Orthopädie Emsland, Haselünne).
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Abb. 5 a Periprothetische Fraktur bei inverser zementfreier Schulterendoprothese; b erstmaliger Osteosynthesenausbruch; c erneuter Plattenausbruch bei agitierter Patientin.
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Abb. 6 Definierte Versorgung mit Wechsel auf langstielige zementfreie inverse Prothese und zusätzlicher Plattenosteosynthese. a 2 Tage postoperativ. b, c 3 Monate postoperativ.