Akt Rheumatol 2018; 43(01): 60-72
DOI: 10.1055/s-0042-118698
Übersichtsarbeit
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Komplikationen in der Hüftchirurgie beim Rheumatiker

Complications of Hip Surgery in Rheumatic Patients
Ludwig Bause
1  St-Josef-Stift, Orthopädische Rheumatologie, Sendenhorst
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Dr. Ludwig Bause
St-Josef-Stift
Orthopädische Rheumatologie
Sendenhorst
48324 Sendenhorst
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Fax: +49/2526/3001 578   

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Publication Date:
05 March 2018 (online)

 

Zusammenfassung

Die Erfolge der modernen Hüftendoprothetik sind unbestritten und ermöglichen vielen Patienten eine weiterhin aktive Lebensgestaltung. Gerade Patienten mit rheumatischer Grunderkrankung, die verhältnismäßig häufiger und in jüngerem Lebensalter betroffen sind, profitieren hiervon. Obwohl die technische Durchführung der Endoprothetik hierbei ähnlichen Gesetzen unterliegt wie bei arthrotischer Grunderkrankung sind doch krankheitsspezifische Besonderheiten zu beachten. Aus dem Blickwinkel einer auf Rheumachirurgie spezialisierten Klinik werden Besonderheiten der Endoprothetik rheumatischer Hüften anhand eigener Erfahrungen und der Literatur diskutiert. Hierbei wird sowohl auf die Primärversorgung als auch die Revisionschirurgie eingegangen. Revisionsgründe wie aseptische und septische Lockerungen, Luxationen, Materialversagen und periprothetische Frakturen werden erläutert. Besonders betrachtet wird die z. T. schwierige Differenzialdiagnose zwischen septischen und aseptischen Lockerungen. Im Rahmen einer Schubsituation der Grunderkrankung und gleichzeitiger Immunsuppression kann die Abgrenzung zu einem periprothetischen Infekt schwierig sein. Hier ist aufgrund der rasch ansteigenden Komplikationsrate besonders bei multilokulären Infekten eine schnelle Differenzierung und schnelle adäquate Therapieeinleitung erforderlich.


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Abstract

There is broad consensus that the success in modern total hip arthroplasty has substantially contributed to the quality of life in many patients, with obvious benefits in younger patients suffering from rheumatic disease, who require more frequent and earlier intervention in their lives. Although the technique of total hip arthroplasty is similar to the procedure used in patients with primary osteoarthritis, specific features of rheumatic hip disease have to be considered. These disease characteristics are discussed from the perspective of a clinic specialised in rheumatic surgery based on their own experience and published data. The discussion includes primary care as well as revision surgery and explains causes for revisions such as aseptic and septic loosening, dislocation, material failure and periprosthetic fractures. Special consideration is given to the differential diagnosis between septic and aseptic loosening, which may be difficult to distinguish from each other. During a flare and with concurrent immunosuppression, it may be difficult to differentiate between the clinical appearance of the rheumatic disease and a periprosthetic infection. As the latter is associated with a rapidly increasing rate of complications, especially in the case of multilocular infections, the diagnosis must be made quickly and adequate treatment should be initiated without delay.


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Einleitung

Die Hüftendoprothetik gehört zu den erfolgreichsten Gelenkersatzoperationen mit hoher Patientenzufriedenheit bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsgewinn. Durch Weiterentwicklung der Implantate und Verbesserung der Operationstechniken konnte die Haltbarkeit von Endoprothesen in den letzten Jahrzehnten deutlich verlängert werden. Dennoch sind durch Abnutzung und Wechselwirkungen des Implantates mit dem Organismus Wechseloperationen unvermeidbar.

Die Primär- und Wechselendoprothetik unterliegt beim Rheumatiker zahlreichen Besonderheiten. Diese ergeben sich aus der systemischen Grunderkrankung und deren Behandlung mit Auswirkungen auf die prä-, peri- und postoperative Behandlung. Bei der Indikationsstellung sind der Befall weiterer Gelenke und deren Auswirkungen auf die postoperative Behandlung zu beachten. Durchschnittlich sind verminderte Knochenqualität und defizitäre Knochenlager mit technisch aufwendiger Primärimplantation deutlich häufiger anzutreffen als bei Patienten mit arthrotischer Destruktion.

Bei zusätzlich jüngerem Alter zum Zeitpunkt der Primärimplantation und erhöhtem Infektionsrisiko sind Wechsel- und Revisionsoperationen bei Rheumatikern häufiger zu erwarten. Dabei können insbesondere Mehrfachwechsel und septische Verläufe für Patient und Operateur zur Herausforderung werden. Die Differenzierung zwischen bakteriellem Infekt und rheumatischer Entzündung kann hierbei unter Immunsuppression gelegentlich zur Herausforderung werden.

Die enormen Fortschritte der medikamentösen Therapie mit Einführung der Biologika lassen hoffen, dass in Zukunft die endoprothetischen Versorgungen beim Rheumatiker vermindert oder zumindest in ein höheres Alter verschoben werden können.

In dem folgenden Artikel werden die Besonderheiten und Komplikationsmöglichkeiten der hüftendoprothetischen Primär- und Wechselendoprothetik bei rheumatischen Grunderkrankungen dargestellt.


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Besonderheiten und Komplikationen der Primärendoprothetik bei rheumatoider Arthritis

Die hüftendoprothetische Versorgung bei rheumatisch entzündlicher Grunderkrankung gleicht hinsichtlich des operativen Vorgehens und der Auswahl der Implantate der Versorgung der Coxarthrose. Dennoch unterliegt die Primärendoprothetik bei Arthritikern einigen Besonderheiten, die berücksichtigt werden müssen.

Die Auswertung des norwegischen Prothesenregisters zur Hüftendoprothetik mit 377 287 Arthrosen und 13 384 Arthritiden zeigt spezifische Unterschiede [1]. Das Alter zum Zeitpunkt der Implantation ist durchschnittlich geringer. Die Wahrscheinlichkeit einer notwendigen Wechseloperation ist somit auch bei ungestörtem Langzeitverlauf erhöht. Rheumatiker brauchen durchschnittlich häufiger einen Gelenkersatz. Der Anteil der Rheumatiker mit notwendiger Implantation ist statistisch höher als der Anteil der Rheumatiker in der Bevölkerung. Die Infektionsgefahr ist bei rheumatischer Grunderkrankung generell erhöht [1].

Eine hohe plasmazelluläre Aktivität im versorgten Gelenk wird als zusätzlicher Faktor für ein früheres Implantatversagen angesehen [2].

Trotz hohem Einsatz krankheitsmodulierender Therapien ist das durchschnittliche 2-Jahresergebnis bezüglich Schmerz und Funktion bei Arthritis schlechter [3].

Das Luxationsrisiko nach Hüftendoprothetik ist beim Rheumatiker nach Auswertung großer Patientenkollektive in skandinavischen Registern höher [4]. Zu dem gleichen Ergebnis kommt eine Metaanalyse von 40 Studien [5].

Die perioperative Mortalität ist bei RA nicht erhöht [6]. Dagegen wird das postoperative Mortalitätsrisiko bei SLE als höher angesehen [6]. Die Auswertung des norwegischen Prothesenregisters ergibt bezüglich der Mortalität ebenfalls kein erhöhtes Risiko. Die RA-Patienten zeigen aber mehr pulmonale Komplikationen und Infekte. Die Anzahl der Bluttransfusionen ist höher, der stationäre Aufenthalt verlängert und die Behandlungskosten höher [1]. Bei vergleichbarem Kurzzeitrisiko ist die Revisionshäufigkeit und Langzeitmortalität erhöht [7]. Das Risiko innerhalb von 90 Tagen nach einer Hüftendoprothese erneut stationär behandelt werden zu müssen ist bei rheumatoider Arthritis sowohl in der Knie- als auch in der Hüftendoprothetik erhöht [8].

Sowohl Früh- als auch Spätinfekte sind bei rheumatischer Grunderkrankung häufiger [9] [10].

Komplikationen bei Hüftprothesenimplantationen werden im rheumatischen Patientenkollektiv durch langjährige Erfahrung des Operateurs in der Rheumachirurgie vermindert [11].

Art und Umfang der Primärversorgung sind stark von der zugrunde liegenden Destruktionsform abhängig. Sekundärarthrotische Formen mit inaktiver Grunderkrankung können ähnlich wie Arthrosen versorgt werden ([Abb. 1a]).

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Abb. 1 Sekundärarthrotische Verlaufsform einer rheumatoiden Arthritis beidseits (a) und zementfreie Versorgung mit Pressfitpfannen und einer Kurzschaftprothesen (b).

Sofern keine ausgeprägte Osteoporose vorliegt sind auch knochensparende Implantate wie Kurzschaftprothesen möglich [12] ([Abb. 1b]). Besonders vor dem Hintergrund des jüngeren Alters und Wechseloperationen im weiteren Verlauf sollte auf den primären Knochenerhalt besonders geachtet werden. Hierbei muss eine gute Balance gefunden werden zwischen Knochenqualität und Primärfestigkeit des Implantates. Größere konventionelle Schaftprothesen bieten mehr primäre Sicherheit auf Kosten eines etwas höheren Knochenverlustes ([Abb. 2a, b]). Die deutlich geringere Kontaktfläche kleiner Prothesen erfordert eine individuelle Beurteilung der Primärstabilität durch den Operateur. In Abhängigkeit hiervon kann die Nachbehandlung von Vollbelastung bis zur Entlastung variieren. Der Einsatz von Gehstützen zur postoperativen Teil- oder Entlastung ist nur möglich, wenn die oberen Extremitäten und die gegenseitige untere Extremität nicht zu sehr betroffen sind. Diese prinzipiellen Überlegungen müssen gerade beim Rheumatiker berücksichtigt werden.

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Abb. 2 Sekundärarthrotische Verlaufsform mit gelenknaher Zystenbildung sowie Schwächung der Kortikalis im lateralen Schenkelhalsbereich (a) Versorgung mit einer im proximalen Schaft verankernden zementfreien Standard-Prothese und einer Pressfitpfanne (b).

Neben den sekundärarthrotischen Formen sind weitere Destruktionstypen zu berücksichtigen. Zystenbildungen in Gelenknähe können die Stabilität des Prothesenlagers vermindern und müssen im Rahmen der Implantation aufgefüllt werden ([Abb. 3a, b]). Entzündliche Destruktionen des Pfannenbodens können zu Protrusionen führen, die einen stabilisierenden Aufbau des Pfannenbodens erfordern ([Abb. 4a]). Hierbei ist die biologische Lösung mit einem Pfannenbodenaufbau aus Knochenanteilen des resezierten Hüftkopfes zu bevorzugen ([Abb. 4b]).

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Abb. 3 Stabilitätsgefährdende Zystenbildung im kranialen Pfannendachbereich (a). Auffüllung der Zyste mit Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf (b).
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Abb. 4 Hüftkopfprotrusion durch die arthritische Schwächung des Pfannenbodens (a) und Aufbau des Pfannenbodens mit Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf (b).

Während primäre Coxarthrosen durchschnittlich einen langsamen progredienten Verlauf über Jahre zeigen, können arthritische Destruktionen auch bei Inaktivität der Grunderkrankung lokal rasch in wenigen Monaten voranschreiten ([Abb. 5a–c]). Die Versorgung sollte in diesen Fällen nicht unnötig verzögert werden.

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Abb. 5 Rascher Fortschritt einer rheumatoiden Arthritis mit Destruktion innerhalb weniger Monate. Derartige Verläufe werden von einigen Autoren als „rapid aggressive hip“ bezeichnet.

Bei älteren Patienten ist bei deutlicher Osteoporose eine Zementfixierung vorzuziehen ([Abb. 6a, b]). Es wird hierdurch eine sichere sofort belastungsstabile Situation geschaffen. Nachteilig ist die verlängerte Operationsdauer durch die notwendigen Aushärtungsphasen und die durchschnittlich erschwerte Revidierbarkeit des Schaftes.

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Abb. 6 Bei hochgradiger gelenknaher Osteoporose (a) ist besonders im höheren Alter eine vollzementierte Versorgung zur raschen Mobilisierung vorzuziehen (b).

Dysplastische Pfannenanlagen und anatomisch atypisch geformte Schenkelhälse mit z. T. ungewöhnlich geringer Größe sind bei juvenilen Verlaufsformen anzutreffen. Aufgrund der kleinen Verhältnisse und der Form des proximalen Femurs sind gelegentlich nach CT-Messung gefertigte Individualimplantate notwendig ([Abb. 7a, b]). Trotz aller Behandlungsfortschritte auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendrheumatologie ist es weiterhin noch nicht vermeidbar Patienten bereits im Jugendalter aufgrund einer immobilisierenden Zerstörung endoprothetisch zu versorgen. Jeder Operateur sollte sich der besonderen Verantwortung für den Langzeitverlauf bewusst sein. Diese Eingriffe sollten deswegen entsprechenden Zentren vorbehalten sein.

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Abb. 7 Bild einer fortgeschrittenen Destruktion bei juveniler rheumatoider Arthritis mit dysplastischen Verhältnissen. (a). Bei zusätzlich sehr kleiner Körpergröße ist im Schaftbereich ein Individualimplantat erforderlich. (b). Derartige Implantate werden anhand präoperativer CT-Messungen individuell hergestellt.

Ankylosierende Coxarthritiden sind nur noch selten anzutreffen ([Abb. 8a, b]). Die in unserer Klinik in den letzten Jahren versorgten Patienten stammten alle aus Osteuropa und dem östlichem Mittelmeerraum und wurden langjährig inadäquat medikamentös und physiotherapeutisch behandelt.

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Abb. 8 Ankylose des linken Hüftgelenkes im Rahmen einer Spondylarthropathie (a) Versorgung mit einer zementfreien Hüftendoprothese. (b). Derartige Verläufe sind selten geworden und erfordern postoperativ eine intensive Rehabilitation.

Die Hüftendoprothetik erfordert beim Rheumatiker spezielle operative Erfahrungen und fundierte Kenntnisse der Grundkrankheit und deren Behandlung. Die enge Zusammenarbeit zwischen internistischen und orthopädischen Rheumatologen ist insbesondere im perioperativen Umfeld gefordert. Hierbei ist der Umgang mit der vorbestehenden Basistherapie von besonderer Bedeutung. Zurzeit wird allgemein ein Absetzen der Biologikatherapie für die Dauer der doppelten Halbwertszeit präoperativ und eine Wiederaufnahme erst nach gesicherter Wundheilung favorisiert [13]. Von Mitgliedern des „American College of Rheumatology“ und der „American Association of Hip and Knee Surgeons“ wurde eine Fortsetzung der Biologikatherapie bei einer Vielzahl von Präparaten und Wahl des Operationszeitpunkts möglichst am Ende eines Therapiezyklus mit entsprechend geringerem Wirkstoffspiegel vorgeschlagen. Zu dieser Empfehlung führten Beobachtungen, dass erhöhte Infektionsraten mit hohen Wirkstoffspiegeln korrelierten [36]. Es erfordert weitere Untersuchungen mit mehr Daten, um ein allgemein gültiges Verfahren festzulegen.


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Revisionsendoprothetik

Hüftendoprothesen sind nach der Implantation Einflüssen ausgesetzt, die früher oder später zur Revision bzw. Wechsel führen können. Ein im Langzeitverlauf zu erwartender regulärer Revisionsgrund ergibt sich aus der Abnutzung der Prothesenkomponenten. Normalerweise ist dies erst nach weit über 15 Jahren zu erwarten. Idealerweise ist die Standzeit der Prothese höher als die zu erwartende Lebenserwartung. Aufgrund des durchschnittlich früheren Implantationsalter sind beim Rheumatiker Wechseloperationen vorhersehbar.

Nicht geplante frühe Revisionsgründe können fehlende Primärintegration, Luxation, mechanisches Versagen von Prothesenanteilen sowie periprothetische Infekte und Frakturen sein.

Aseptische Prothesenwechsel

Gleitpaarungen in der Hüftendoprothetik

Die Gleitpaarungen der Prothese sind einem normalen mechanischen Verschleiß unterworfen. Art und Ausmaß hängen von vielen Faktoren ab. Ein wichtiger Faktor ist die Art und Qualität der Gleitpaarung. Hüftköpfe aus Metall werden in Kombination mit Polyethyleninlays genutzt und zeigen höhere Abriebwerte als Keramikköpfe. Letztere werden sowohl in Verbindung mit Polyethyleninlays als auch Keramikinlays eingesetzt. Metall-Metallverbindungen haben sich nicht bewährt. Den geringsten Abrieb zeigen Keramik-Keramik-Gleitpaarungen. Nachteilig bei dieser harten und spröden Kombination ist die sehr seltene Gefahr eines Keramikbruches. Neben der Materialkombination haben die Kopfgröße und Stellung der Komponenten sowie die Aktivität des Patienten Einfluss auf den Abrieb [15]. Durch Einführung von hochvernetzten Polyethylenen und Vitamin-A-Zusätzen konnte die Abriebmenge und die Alterung durch Oxidation der Polyethylene reduziert werden.

Durch die mechanische Belastung zwischen Kopf und Pfanne entstehen Abriebpartikel, die im Gelenk verbleiben und eine Fremdkörperreaktion auslösen [16]. Die hierbei ausgelöste fremdkörperassozierte Synovitis führt durch Vordringen in das Interface zwischen Prothese und Knochen zur langsamen Auslockerung. Ätiologisch ist also nicht der Materialverlust sondern die synoviale Reaktion auf die Abriebpartikel für die aseptische Auslockerung verantwortlich ([Abb. 9]).

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Abb. 9 Durch den Polyethylenabrieb der Pfanne entsteht eine Synovitis, die zur Auslockerung zwischen Implantat und Knochen führt. Radiologisch zeigen sich hierbei Lockerungssäume zwischen Implantat und Knochenlager.

Die Standzeit von Prothesen kann durch rechtzeitiges Erkennen des Abriebs und des beginnenden Lockerungsprozesses erheblich verlängert werden. Bei noch intaktem Schaft und intakter Pfanne können Inlay und Kopf in der Regel mit geringem Risiko und Aufwand gewechselt werden. Durch gleichzeitige Entfernung der durch Abriebpartikel belasteten Gelenkinnenhaut wird der Abnutzungsprozess auf das Niveau zum Zeitpunkt der Erstimplantation zurückgesetzt. Eine regelmäßige Röntgenkontrolle von Prothesen im Langzeitverlauf ist zu fordern um die Chance eines rechtzeitigen Wechsels von Kopf und Inlay unter Erhalt der sonstigen Prothesenanteile nicht verstreichen zu lassen [33] ([Abb. 10a, b]).

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Abb. 10 Durch Materialverschleiß induzierte Dezentrierung des Kopfes in der Pfanne (a). Hierdurch ist radiologisch der Materialverschleiß indirekt zu erfassen. Durch Wechsel des Kopfes und des Inlays wiederhergestellte zentrierte Stellung des Kopfes in der Pfanne. Durch derartige Wechsel der Gleitpaarungen lassen sich aufwendige vollständige Prothesenwechsel vermeiden (b).

Bei vollständigem Aufbrauchen des Inlays wird die Metallstruktur der Pfanne geschädigt. In diesem Fall muss die Pfanne vollständig gewechselt werden ([Abb. 11]).

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Abb. 11 Fortgeschrittene Destruktion des Inlays mit Metallkontakt und Subluxation. In diesem Fall ist ein vollständiger Prothesenwechsel linksseitig erforderlich. Solche Situationen lassen sich durch rechtzeitigen Wechsel (siehe Abb. 10 ab) vermeiden.

Bei Jahrzehnte zurückliegender Primärimplantation ist es gelegentlich schwierig noch passende Inlays zu erwerben. Bei noch vorliegenden Konstruktionszeichnungen können die Inlays speziell hergestellt werden.

Im Langzeitverlauf sind bei Erstimplantation im jungen Alter mehrfache Wechsel zu erwarten. Diese sollten in Zentren mit entsprechender Erfahrung und Ausstattung durchgeführt werden. Soweit möglich sollten hierbei die vorbestehenden Zugänge genutzt werden, um eine unnötige Schädigung der hüftführenden Muskulatur zu vermeiden ([Abb. 12]).

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Abb. 12 Unnötige variable Zugänge zur Hüfte nach mehrfachen Wechseloperationen. Nach Möglichkeit sollte der primäre Zugang auch für die Wechselchirurgie benutzt werden. Bilder wie in Abb. 12 sollten vermieden werden, um unnötige Weichteilschäden zu vermeiden. Moderne minimal-invasive Zugänge sind nicht immer für die Wechselchirurgie geeignet, können jedoch in den meisten Fällen zu Standardzugängen erweitert werden.

Knochendefekte sollten soweit wie möglich durch Knochentransplantationen ausgeglichen werden ([Abb. 13a, b]). Hierbei muss die postoperative Belastung entsprechend angepasst werden. Ist ein Knochenaufbau aufgrund defizitärer und avitaler Prothesenlager nicht erfolgversprechend können die Defekte durch entsprechend größere Implantate ggf. auch in zementierter Technik ausgefüllt werden. Besonders defizitäre Situationen erfordern gelegentlich individuell nach CT-Messung angefertigte Spezialimplantate ([Abb. 14a, b]).

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Abb. 13 Fortgeschrittene Protrusion einer Hüftpfanne in das Becken mit Destruktion des Pfannenbodens. (Abb. 13a) Durch Anfrischung des Pfannenbodens und Auffüllung des Pfannenbodens mit homologer Spongiosa aus Hüftköpfen kann bei gleichzeitigem Einbringen einer Stützschale der Beckenboden rekonstruiert werden. (Abb. 13b). Die Integration der Spongiosa und die Umwandlung in körpereigenen Knochen dauert mindestens 3 Monate.
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Abb. 14 Bei fortgeschrittenen Destruktionen des Pfannenbodens mit avitalen Knochenanteilen ist in Einzelfällen die Versorgung mit Sonderimplantaten indiziert. Diese werden nach präoperativer CT-Messung individuell an die Destruktionsform des Beckens angepasst.

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Frühlockerungen

Alle zementfreien Implantate erreichen ihre endgültige Festigkeit erst nach Wochen bis Monaten durch Einwachsen von Knochen zwischen die raue Oberflächenstruktur des Implantates. Wenn durch mangelnde Knochenqualität oder nicht optimale Anpassung des Implantatlagers die Mikrobewegungen zwischen Knochen und Prothese ein gewisses Maß überschreiten, kommt es zu keiner knöchernen Integration und damit zum Frühversagen. Durch übermäßige Belastung direkt postoperativ oder Sturzereignisse und Stolpern können hohe Impulsbelastungen entstehen. Wird hierbei die Primärfestigkeit überschritten, kommt es zur Sinterung des Schaftes.

Leichte Schaftsinterungen können hierbei unter Rücknahme der Belastung und regelmäßiger Röntgenkontrolle konservativ behandelt werden ([Abb.15a, b]).

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Abb. 15 Leichte Schaftsinterung eines Standardschaftes bei fortgeschrittener Osteoporose des proximalen Femurs. Minimale Sinterungen führen in der Regel nicht zum Verlust des Implantates sondern zu einem sekundären Einwachsen in einer etwas tieferen Position.

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Luxation

In der Literatur wird bei rheumatischen Grunderkrankungen ein erhöhtes Risiko für die Luxation von Hüftprothesen angegeben [4] [5]. Luxationen sind für den Patienten ein sehr einschneidendes Erlebnis mit starken Schmerzen und einem sofortigen Funktionsverlust der Hüfte. Die Ursachen können vielfältig sein. Das Luxationsrisiko ist bei verschiedenen operativen Zugängen unterschiedlich hoch. Neben Kopfgrößen und Fehlpositionierungen im Zusammenspiel von Kopf und Inlay spielen Muskelinsuffizienzen eine wichtige Rolle. Es kann sich hierbei sowohl um Muskelatrophien als auch um Muskelabrisse der hüftführenden Muskulatur insbesondere des M. glutaeus medius handeln.

Eine einmalige Luxation kann bei adäquatem Luxationsmuster wie einem Sturzereignis oder sonstigen Extrembewegungen nach Reposition konservativ behandelt werden. Voraussetzung ist natürlich eine korrekte Positionierung der Prothesenanteile.

Bei rezidivierenden Luxationen ist eine Revision unvermeidbar. Intraoperativ ist die Ursache der Luxation festzustellen und entsprechend zu beheben. Fehlpositionierungen sind zu korrigieren – entweder durch Neupositionierung der Komponenten oder Änderung der Prothesenhalsgeometrie durch entsprechende Aufsteckköpfe.

Abrisse des Trochanter majors, die bei Osteoporose häufiger anzutreffen sind, erhöhen das Luxationsrisiko erheblich, da je nach Ausmaß des Abrisses die stabilisierende Funktion der Glutealmuskulatur reduziert ist.

Bei besonders instabilen Situationen kann ein Pfannenwechsel auf eine sogenannte tripolare Pfanne erfolgen. Hierbei bewegt sich ein kleiner Metallhüftkopf in einem weiteren großen Kopf aus Polyethylen, der wiederum mit einer der Größe der Hüftpfanne entsprechenden Metallpfanne artikuliert ([Abb. 16]).

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Abb. 16 Bild einer sogenannten tripolaren Pfanne mit einem großvolumigen, luxationssicheren „Kopf in Kopf“ Mechanismus. Hierdurch besteht eine hochgradige Luxationssicherheit. Derartige Pfannen sind in der Revisionschirurgie bei Luxationen, insbesondere bei fehlender Muskelführung eine gute Behandlungsoption.

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Materialermüdungen

In den letzten Jahren sind vereinzelt bei wenigen Prothesentypen vorzeitige Materialermüdungen mit Konusbrüchen oder zu großem Abriebverhalten besonders bei übergroßen Metallköpfen in verschiedener Materialkombination beobachtet worden. Die Prothesen wurden entsprechend verändert oder vom Markt zurückgezogen. Aufgrund dieser Erfahrungen und eines in Deutschland inzwischen flächendeckend eingeführten Prothesenregisters ist zu hoffen, dass solche Ereignisse nicht mehr auftreten beziehungsweise schneller reagiert werden kann.

Keramik-Keramik-Verbindungen zeigen den geringsten Abrieb und damit eine lange Haltbarkeit [14].

Nachteilig bei dieser Materialkombination ist die sehr seltene Gefahr eines Bruches entweder des Keramikkopfes oder des Keramikinlays. Die neuen Deltakeramiken zeigen ein Frakturrisiko für den Kopf von 0,002% und für das Inlay von 0,02% [15].

Für ältere Keramiken der zweiten Generation wird das Risiko mit 0,29% nach 22 Jahren angegeben [16].

Die beim Bruch entstehenden Keramiksplitter sind sehr scharfkantig und hart und führen schnell zur Destruktion der Metallanteile ([Abb. 17]). Wird nicht sofort revidiert, kann dies zur Zerstörung der entsprechenden Prothesenkomponente führen. Es wird dann ein Wechsel der ansonsten fest verankerten Prothese erforderlich. Diese Situation sollte durch rechtzeitiges Handeln unbedingt vermieden werden. Anders als bei Polyethylenkomponenten ist bei reinen Keramikgleitpaarungen radiologisch keine Höhenminderung als Hinweis auf Verschleißerscheinungen feststellbar. Neu aufgetretene Gelenkgeräusche wie ein hochfrequentes Quietschen oder Reiben können ein Warnsignal für Probleme von Keramik-Keramik-Gleitpaarungen sein. Allerdings verursachen 0,45–10,7% aller Keramik-Keramik-Gleitpaarungen Geräusche [15]. Die Bedeutung und Revisionsbedürftigkeit wird kontrovers diskutiert [32].

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Abb. 17 Keramikkopfbruch mit multiplen kleinen und großen Keramikbruchstücken. Der Titanabrieb in dem nicht gebrochenen Inlay resultiert aus der Artikulation mit dem im Vergleich zu Keramik deutlich weicheren Prothesenhals.

Bei noch intaktem Konus und intaktem Pfannengrund müssen nur Kopf und Inlay gewechselt werden. Eine besondere Herausforderung ist hierbei die vollständige Entfernung der Keramikbruchstücke, die z. T. mikroskopisch klein sein können und trotz subtiler Vorgehensweise im Gelenk verbleiben können. Gelangen diese Bruchstücke zwischen die neu implantierten Gleitpaarungen ist ein schneller Verschleiß zu erwarten. Es gab langandauernde Diskussionen über die zu wählende neue Gleitpaarung nach Keramikbrüchen. Einigkeit besteht, dass Metallköpfe nach Keramikbrüchen obsolet sind, da die Metalloberfläche durch die Keramiksplitter sehr schnell zerstört wird. Möglich ist die Kombination Keramikkopf gegen PE-Inlay unter der Vorstellung, dass sich verbliebene kleine Keramiksplitter im weichen PE eindrücken und keinen wesentlichen Abrieb am Kopf verursachen. Als beste Lösung wird eine erneute Keramik-Keramik-Gleitpaarung angesehen, wobei hierbei die neue härtere Deltakeramik zu verwenden ist. Durch Einführung der Deltakeramik ist die Gefahr von Keramikbrüchen deutlich reduziert worden.

Im Langzeitverlauf können Schäfte durch die bereits beschriebenen abriebinduzierten Lockerungsprozesse eine proximale Lockerung bei noch festem distalem Sitz aufweisen. In sehr seltenen Fällen kann es an dieser Stelle zum Ermüdungsbruch der Prothese kommen ([Abb. 18]).

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Abb. 18 Ermüdungsbruch eines zementfreien Titanschaftes durch abriebindizierte proximale Lockerung bei noch knöchern fixiertem distalen Schaftende.

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Periprothetische Infekte

Periprothetische Infekte und deren Folgeerscheinungen stellen sicherlich das größte Problem der Hüftendoprothetik dar. Hierbei sind beim immunsupprimierten Rheumatiker einige Besonderheiten zu beachten.

  1. Die Infekthäufigkeit ist bei rheumatoider Arthritis sowohl aufgrund der Erkrankung selbst als auch durch die notwendige medikamentöse Immunsuppression erhöht [17].

  2. Das klinische Bild und die typischen laborchemischen Infektparameter wie CRP und Leukozytenzahl können unter diesen Bedingungen atypisch verlaufen. Die Infektdiagnose wird deshalb häufig zu spät gestellt mit der Gefahr eines Überganges in eine Sepsis mit hoher Letalität [18]. Trotz unauffälligem klinischen Bild kann eine akute periprothetische Infektion vorliegen ([Abb. 19a]).

  3. Unter diesen Rahmenbedingungen können ausgehend von einem Fokus durch hämatogene Streuung mehrere Gelenke bzw. Prothesen gleichzeitig in den Entzündungsprozess einbezogen werden. Die frühe Differenzialdiagnose zu einem Rheumaschub kann in diesen Fällen schwierig sein.

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Abb. 19 b–d Verlauf eines zweizeitigen septischen Prothesenwechsel. a Klinisches Bild einer periprothetischen Spätinfektion ohne äußere Entzündungszeichen mit 500 ml Pus im Gelenk. Die Infektion wurde richtungsweisend durch eine Punktion diagnostiziert. b Röntgenbild zum Zeitpunkt des Infektes. c Zustand nach Entfernung des Implantates und Einbringen eines Zementspacers. Zur Entfernung des festsitzenden Prothesenschaftes musste der Oberschenkelknochen gefenstert werden. d Sekundärer Wiedereinbau einer teilzementierten Hüftendoprothese mit Pfannenbodenaufbau.

Infektursachen und Einteilung

Bei periprothetischen Infekten wird zwischen Frühinfekten, die im Umfeld der Operation in den ersten 4 Wochen auftreten und Spätinfekten unterschieden, die oft erst nach vielen Jahren in der Regel hämatogen entstehen. Als Ursache für Frühinfekte werden Wundkontaminationen und vorbestehende klinisch stumme Keimbesiedlungen nach Voroperationen oder Injektionen angesehen. Durch Verbesserung der Operationsbedingungen, perioperative Antibiotikaprophylaxe und Indikationsstellung nur bei Infektfreiheit kann die Infekthäufigkeit deutlich reduziert werden.


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Früh und Spätinfekt

Die Unterscheidung zwischen Früh- und Spätinfekt ist von praktischer Bedeutung. Viele Bakterien sind in der Lage an Fremdkörpern wie Prothesenoberflächen nicht nur anzuheften sondern durch Bildung eines Biofilmes aus Polysacchariden regelrecht zu kolonisieren. Aus den primär frei beweglichen planktonischen Bakterienformen werden hierdurch fest an der Prothese verankerte sessile Formen [19].

Nach Abschluss dieses Prozesses sind die darin lebenden Keime weder durch die körpereigene Abwehr noch durch eine Antibiotikatherapie angreifbar.

Beim Frühinfekt ist eine Revisionsoperation mit Debridement, Spülung, ggf. Einlage von Antibiotikaträgern und Wechsel der beweglichen Prothesenanteile möglich und Therapie der Wahl [20] [21] [22].

Beim Spätinfekt ist die Entfernung der besiedelten Prothese erforderlich. Bei bekanntem Erregerspektrum und Resistogramm kann ein einzeitiger Wechsel mit sorgfältigem Debridement und sofortigem Wiedereinbau einer Prothese durchgeführt werden. Hierbei wird unter Berücksichtigung des Antibiogramms ein antibiotikahaltiger Zement und eine entsprechende systemische Antibiose eingesetzt [23].

Bei fehlender Keimdifferenzierung bzw. unbekannter Resistenzlage ist die Entfernung der Prothese mit Debridement des Prothesenlagers vorzuziehen. Es werden Antibiotikaträger eingelegt oder ein Prothesenersatz (Spacer) aus antibiotikahaltigem Zement als Interimslösung eingebracht. In dieser Phase kann das Gelenk zwar bewegt aber nur gering belastet werden. Gerade bei multiplem rheumatischen Gelenkbefall auch der oberen Extremitäten ist diese Phase für den Patienten sehr belastend und führt in vielen Fällen zu einer vorübergehenden Pflegebedürftigkeit. Erst 2-zeitig erfolgt die erneute Prothesenimplantation. Die Dauer der Spacerbehandlung variiert üblicherweise zwischen 4 und 6 Wochen ([Abb. 19a–d]).

In der Literatur herrscht Einigkeit darüber, dass die Infektquote nach einem septischen Wechsel höher liegt als nach der Primärimplantation [23] [24].


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Akuter und schleichender Infekt

Bei periprothetischen Infekten wird neben Früh- und Spätinfekten auch zwischen akuten und schleichenden Infekten unterschieden. Akute Infekte werden überwiegend durch hochvirulente Keime wie Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterokokken und gramnegative Bakterien verursacht. Bei den Schleichinfekten sind niedrigvirulente Arten wie Staphylococcus epidermidis und Propionibacterium acnes in der Mehrzahl [25]. Unter Immunsuppression sind vermehrt gramnegative und intrazelluläre Keime zu beobachten [35]. In seltenen Fällen sind auch Mykobakterien und Candidaspezies vertreten.


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Der schleichende Infekt

Schwierige Differenzialdiagnose

Die schleichenden Infekte laufen nach dem oben beschriebenen Prinzip der Prothesenkolonisation klinisch weitgehend stumm und sind differenzialdiagnostisch nur schwer von einer abriebbedingten aseptischen Problematik zu trennen. Einige Autoren gehen davon aus, dass ein Großteil der Lockerungen, die als aseptisch beurteilt werden in Wahrheit schleichende septische Verläufe mit nur schwer nachweisbaren Keimen sind [26]. Intraoperativ sind eher blande Verhältnisse vorzufinden, die weit von dem Bild eines fulminanten akuten Infektes mit Abszedierung abweichen ([Abb. 20]).

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Abb. 20 Intraoperatives Bild eines schleichenden Infektes am Pfannenrand mit deutlichen Granulationen. Derartiges Granulationsgewebe ist intraoperativ nur schwer von einer abriebbedingten aseptischen Synovitis zu unterscheiden.

Aufgrund der Folgen für den Patienten sollten alle Möglichkeiten genutzt werden die Diagnose schleichender septischer Infekt oder aseptische Fremdkörperreaktion möglichst schon vor der Revision abzusichern. Hier zustehen verschiedene Verfahren zur Verfügung.


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Punktion und mikrobiologische Untersuchung:

Es ist heute vor Hüftprothesenrevisionen üblich auch bei vermeidlich aseptischen Prothesenrevisionen präoperativ eine Punktion mit Langzeitbebrütung vorzunehmen. Bei Keimnachweis und anschließendem Resistogramm kann bei der folgenden Revision die lokale und systemische Antibiose entsprechend gewählt werden.

Aufgrund geringer Anzahl planktonischer Keime im Punktat oder bei fehlendem Erguss ist dieses Verfahren nicht immer zuverlässig. In jedem Fall muss eine ausreichend lange Bebrütung von mehr als 12 Tagen erfolgen.


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Histologische Untersuchung:

In Einzelfällen kann bei weiterhin bestehender diagnostischer Unsicherheit vor einer aufwendigen Prothesenwechseloperation auch eine vorgeschaltete Probenentnahme über eine kleine Inzision gerechtfertigt sein. Hierbei werden neben der Gelenkflüssigkeit multiple Gewebeanteilen zur mikrobiologischen Untersuchen und histologischen Untersuchung entnommen Hierdurch wird die diagnostische Sicherheit erhöht und die Entscheidung über ein aseptisches Vorgehen mit Wechsel von Prothesenanteilen oder ggf. 2-zeitigem Vorgehen mit Prothesenausbau erleichtert. Eine Kombination aus mikrobiologischer und histologischer Untersuchung ist geeignet die diagnostische Sicherheit zu erhöhen [31].

Bei Prothesenrevisionen sollten histologische Präparate zusätzlich zu den mikrobiologischen Untersuchungen entnommen werden. Die histologischen Auswertungen hierzu sind inzwischen standardisiert und aussagekräftig [28].


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Sonikation

Besonders beim Schleichinfekt mit Biofilmbildung und geringer Keimzahl kann die Ablösung der an der Prothese anhaftenden Keime durch Sonikation hilfreich sein. Hierzu werden die explantierten Prothesenanteile in sterilen Spezialbehältern zu Speziallaboren verschickt. Die nach der Sonikation abgelösten Mikroorganismen werden dann einer quantitativen und qualitativen mikrobiologischen Untersuchung zugeführt [27].


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Alpha-Defensin-Test

Weitere diagnostische Sicherheit kann der für die periprothetische Infektdiagnostik zugelassene Alpha-Defensin-Test bieten [34]. Alpha-Defensin ist ein antimikrobielles Peptid, das von den neutrophilen Granulozyten als Reaktion auf bakterielle Erreger freigesetzt wird. Erste Ergebnisse sind sehr ermutigend. Eine Keimdifferenzierung ist durch diesen Test nicht möglich, sondern nur die hochwahrscheinliche Aussage bakterieller Infekt „ja“ oder „nein“. Im Gegensatz zur mikrobiologischen Langzeitbebrütung, Sonikation und histologischen Untersuchung liegt das Ergebnis bereits nach wenigen Minuten vor. Der noch kostenintensive Test ist damit insbesondere bei unklarer prä- und intraoperativer Situation sehr hilfreich.


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Der akute periprothetische Infekt

Im Gegensatz zum schleichenden Infekt ist das klinische Bild beim akuten Infekt von den üblichen Entzündungssymtomen wie Schmerz und Funktionseinschränkung, Rötung, Überwärmung, sowie Schwellung und Ergussbildung geprägt. Gleichzeitig reagieren die laborchemischen Entzündungszeichen wie CRP und Leukozytenzahl. Normalerweise ist die Diagnose meist schon anhand dieses Symptomkomplexes zu stellen und wird durch Aspiration des eitrigen Gelenkergusses bestätigt.

Unter Immunsuppression kann die Differenzialdiagnose deutlich schwieriger sein. CRP und Leukozytenzahl reagieren insbesondere unter Biologikatherapie nicht immer wie gewohnt. In Einzelfällen fanden wir diesbezüglich fast normwertige Befunde trotz putridem Gelenkpunktat mit Erregernachweis und gleichzeitiger septischer Gesamtsituation.

Aus diesem Grunde erfordert jeder Infektverdacht beim Rheumatiker ein sonografisches Gelenkscreening und bei Ergussnachweis die Punktion des Gelenkes zur Punktatanalyse und mikrobiologischen Untersuchung. Bei der Punktatanalyse sind die üblichen Kriterien anzuwenden. Die Inspektion bietet erste Hinweise. Bei trüben Punktaten ist eine Differenzierung zwischen Rheumaschub und Infekt allein inspektorisch unsicher.

Bei einer Zellzahl von >2 000/µl Leukozyten oder >70% Granulozyten liegt die Sensitivität für einen periprothetischen Infektnachweis bei 93–96% und die Spezifität bei 97–98% [25]. Im rheumatischen Patientengut sahen wir Patienten mit deutlich höheren Zellzahlen, bei denen sich im Verlauf durch Histologie und Mikrobiologie kein Infekt nachweisen ließ. Aussagekräftiger ist hierbei der prozentule Anteil der Granulozyten an der Gesamtzellzahl. Der mikroskopische Nachweis von Bakterien in Punktaten deutet sicher auf einen Infekt hin, ist jedoch trotz bestätigtem Infekt nicht durchgängig zu führen.

Differenzialdiagnostisch kann die Bestimmung von Prokalkitonin und Presepsin hilfreich sein. Der Aussagewert bezüglich einer drohenden Sepsis ist bei Rheumatoider Arthritis zumindest spezifischer als der Wert des CRP [29].


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Der multilokuläre Infekt

Von besonderer Relevanz bezüglich ihrer Morbidität und Mortalität sind multilokuläre Gelenkinfekte, die ausgehend von einem Primärfokus durch hämatogene Streuung bei besonders immuninsuffizienten Patienten auftreten können. Die vermeintlich einfache und aufgrund der therapeutischen Notwendigkeiten rasch zu stellende Differenzialdiagnose zum Rheumaschub kann hierbei zur Herausforderung werden.

In den letzten 12 Monaten wurden in unserer Klinik 5 Patienten mit multilokulären Gelenkinfekten behandelt. Hiervon kamen 4 unter der Diagnose eines Rheumaschubes bei bestehender Biologikatherapie zur Aufnahme. Bei 3 Patienten erfolgte zusätzlich eine Kortisonstoßtherapie. In allen Fällen ergab jeweils die Punktion der betroffenen Gelenke nach einem sonografischen Screening die richtungsweisenden Ergebnisse. Die sofortige operative Therapie und systemische Antibiose unter intensivmedizischer Betreuung muss sofort eingeleitet werden, um ein weiteres Fortschreiten mit Übergang zur Sepsis und zum septischen Schock zu vermeiden. Von den genannten 5 Patienten erreichten 3 eine Restitutio ad integrum. Bei 2 Patienten dauert die Behandlung noch an. Ein Patient, der bereits das Stadium eines septischen Schocks erreicht hatte, wird bleibende Organschäden behalten. Es soll an dieser Stelle nicht der Eindruck vermittelt werden, dass wir die Biologikatherapie primär als Infektursache ansehen, sondern hierunter die typischen Infektzeichen ausbleiben können.

Wegen der hohen Letalitätsrate multilokulärer Infekte bei rheumatoider Arthritis von bis zu 49% [18] muss die Differenzierung zwischen Rheumaschub und multilokulärem Infekt schnell erzwungen werden. Richtungsweisend ist ein sonografisches Screening mit anschließender Punktion der ergussbelasteten Gelenke und sofort anschließender Punktatanalyse.


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Periprothetische Frakturen

In einem Kollektiv von 30 000 hüftendoprothetisch versorgten Patienten fanden sich periprothetische Frakturen bei 1% der primären Hüftprothesen und 4% der Revisionsendoprothesen [30]. Allein in Deutschland werden jährlich mehr als 200 000 Hüftendoprothesen implantiert. Mit zunehmender Anzahl von Prothesenträgern ist ein Anstieg der periprothetischen Frakturen zu erwarten. Bei der traumatischen Genese spielt beim jüngeren Patienten der Anspruch auf sportliche Betätigung eine Rolle. Im höheren Alter stehen Gangunsicherheiten mit Sturzgefahr im Vordergrund. Bei gelenknaher Osteoporose oder vorbestehende Knochendefizite durch Lockerung oder Infekt können bereits Bagatellunfälle zu pathologischen Frakturen führen. Eine Sonderform bilden interprothetische Frakturen zwischen 2 Prothesen.

Die Therapie ist aufgrund der Variabilität der Frakturen jeweils individuell zu wählen.

Für das therapeutische Vorgehen sind verschiedene Fragestellungen von Bedeutung.

Ist die Fraktur stabil oder instabil?

Pfannennahe Beckenfrakturen können meistens konservativ unter entsprechender Schmerztherapie behandelt werden. Eine suffiziente Osteoporoseprophylaxe und Therapie sollte bei rheumatischen Grunderkrankungen selbstverständlich sein. Unverschobene Trochanterfrakturen können unter engmaschiger Kontrolle ebenfalls einem konservativen Therapieversuch zugeführt werden. Schaftfrakturen sind dagegen meistens operativ zu versorgen ([Abb. 21]).

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Abb. 21 Periprothetische Sitzbeinfraktur als Insuffizienzfraktur bei Osteoporose. Derartige Frakturen können in der Regel konservativ behandelt werden.

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Ist die Prothese fest oder gelockert?

Eine gelockerte Prothese muss in jedem Fall gewechselt werden. Oft lässt sich hierbei durch eine größere Prothese gleichzeitig die Fraktur mit oder ohne zusätzliche Osteosynthese versorgen ([Abb. 22a, b]).

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Abb. 22 Periprothetische Oberschenkelfraktur mit Prothesenlockerung durch Treppensturz. (a) Versorgung durch Prothesenwechsel auf eine frakturüberbrückende Revisionsendoprothese mit zusätzlicher Plattenosteosynthese. (b)

Ist die Prothese weiterhin im Knochenlager verankert, kann eine Osteosynthese unter Erhalt der Prothese erfolgen. Je nach Lagebeziehung der Prothese zur Fraktur sind hierbei besondere Osteosynthesen mit Spezialplatten und Cerclagen erforderlich. Bei instabiler Situation an der Prothesenspitze kann der Wechsel auf eine längere frakturüberbrückende Prothese sinnvoller sein ([Abb. 23a, b]).

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Abb. 23 Pathologische Fraktur 25 Jahre nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese. (a) Wechsel auf eine frakturüberbrückende zementfreie Revisionsendoprothese (b).

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Liegt ein Infekt vor oder nicht?

Liegt der Fraktur eine vorbestehende Lockerung mit Substanzdefekt zugrunde, ist ein gleichzeitiger Prothesenwechsel erforderlich. Wie bereits beschrieben kann die Abgrenzung zwischen einem Schleichinfekt und einer aseptischen Lockerung schwierig sein. In der akuten Fraktursituation kann der Alpha-Defensin-Test richtungsweisend sein.

Ist die Fraktur Folge einer septischen Lockerung muss zunächst die Infektsanierung nach den oben beschriebenen Kriterien erfolgen. Eine Reimplantation mit Frakturversorgung kann dann 2-zeitig erfolgen. Zwischenzeitlich ist in diesen Fällen ggf. eine externe Fixierung erforderlich.


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Interprothetische Frakturen

Interprothetische Frakturen erfordern je nach Lage besondere Cerclagensysteme und möglichst multidirektional winkelstabile Spezialplatten mit Spezialschrauben zur Fixierung im Prothesenbereich ([Abb. 24a, b]).

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Abb. 24 Pathologische interprothetische Fraktur im Bereich des Oberschenkels (a). Versorgung mit einer Plattenosteosynthese und Spongiosaplastik (b).

Ist die Knochensubstanz zwischen den Prothesen für eine Knochenbruchheilung nicht ausreichend sind vollständige Femurersätze oder individuelle Sonderversorgungen zur Verbindung der Prothesenstiele erforderlich ([Abb. 25]).

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Abb. 25 Bei fehlender knöcherner Rekonstruktionsmöglichkeit Überbrückung des Defektes durch ein Sonderimplantat, das Knie- und Hüftendoprothese verbindet. Alternativ ist ein vollständiger Femurersatz durch Spezialprothesen möglich.

Aufgrund des Frakturgeschehens werden periprothetische Frakturen meistens primär in unfallchirurgischen Kliniken versorgt. Die in diesem Artikel dargestellten Spezifika rheumatischer Erkrankungen sollten hierbei berücksichtigt werden.


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Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Dr. Ludwig Bause
St-Josef-Stift
Orthopädische Rheumatologie
Sendenhorst
48324 Sendenhorst
Phone: + 49/252/63001 571   
Fax: +49/2526/3001 578   


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Abb. 1 Sekundärarthrotische Verlaufsform einer rheumatoiden Arthritis beidseits (a) und zementfreie Versorgung mit Pressfitpfannen und einer Kurzschaftprothesen (b).
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Abb. 2 Sekundärarthrotische Verlaufsform mit gelenknaher Zystenbildung sowie Schwächung der Kortikalis im lateralen Schenkelhalsbereich (a) Versorgung mit einer im proximalen Schaft verankernden zementfreien Standard-Prothese und einer Pressfitpfanne (b).
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Abb. 3 Stabilitätsgefährdende Zystenbildung im kranialen Pfannendachbereich (a). Auffüllung der Zyste mit Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf (b).
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Abb. 4 Hüftkopfprotrusion durch die arthritische Schwächung des Pfannenbodens (a) und Aufbau des Pfannenbodens mit Spongiosa aus dem resezierten Hüftkopf (b).
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Abb. 5 Rascher Fortschritt einer rheumatoiden Arthritis mit Destruktion innerhalb weniger Monate. Derartige Verläufe werden von einigen Autoren als „rapid aggressive hip“ bezeichnet.
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Abb. 6 Bei hochgradiger gelenknaher Osteoporose (a) ist besonders im höheren Alter eine vollzementierte Versorgung zur raschen Mobilisierung vorzuziehen (b).
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Abb. 7 Bild einer fortgeschrittenen Destruktion bei juveniler rheumatoider Arthritis mit dysplastischen Verhältnissen. (a). Bei zusätzlich sehr kleiner Körpergröße ist im Schaftbereich ein Individualimplantat erforderlich. (b). Derartige Implantate werden anhand präoperativer CT-Messungen individuell hergestellt.
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Abb. 8 Ankylose des linken Hüftgelenkes im Rahmen einer Spondylarthropathie (a) Versorgung mit einer zementfreien Hüftendoprothese. (b). Derartige Verläufe sind selten geworden und erfordern postoperativ eine intensive Rehabilitation.
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Abb. 9 Durch den Polyethylenabrieb der Pfanne entsteht eine Synovitis, die zur Auslockerung zwischen Implantat und Knochen führt. Radiologisch zeigen sich hierbei Lockerungssäume zwischen Implantat und Knochenlager.
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Abb. 10 Durch Materialverschleiß induzierte Dezentrierung des Kopfes in der Pfanne (a). Hierdurch ist radiologisch der Materialverschleiß indirekt zu erfassen. Durch Wechsel des Kopfes und des Inlays wiederhergestellte zentrierte Stellung des Kopfes in der Pfanne. Durch derartige Wechsel der Gleitpaarungen lassen sich aufwendige vollständige Prothesenwechsel vermeiden (b).
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Abb. 11 Fortgeschrittene Destruktion des Inlays mit Metallkontakt und Subluxation. In diesem Fall ist ein vollständiger Prothesenwechsel linksseitig erforderlich. Solche Situationen lassen sich durch rechtzeitigen Wechsel (siehe Abb. 10 ab) vermeiden.
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Abb. 12 Unnötige variable Zugänge zur Hüfte nach mehrfachen Wechseloperationen. Nach Möglichkeit sollte der primäre Zugang auch für die Wechselchirurgie benutzt werden. Bilder wie in Abb. 12 sollten vermieden werden, um unnötige Weichteilschäden zu vermeiden. Moderne minimal-invasive Zugänge sind nicht immer für die Wechselchirurgie geeignet, können jedoch in den meisten Fällen zu Standardzugängen erweitert werden.
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Abb. 13 Fortgeschrittene Protrusion einer Hüftpfanne in das Becken mit Destruktion des Pfannenbodens. (Abb. 13a) Durch Anfrischung des Pfannenbodens und Auffüllung des Pfannenbodens mit homologer Spongiosa aus Hüftköpfen kann bei gleichzeitigem Einbringen einer Stützschale der Beckenboden rekonstruiert werden. (Abb. 13b). Die Integration der Spongiosa und die Umwandlung in körpereigenen Knochen dauert mindestens 3 Monate.
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Abb. 14 Bei fortgeschrittenen Destruktionen des Pfannenbodens mit avitalen Knochenanteilen ist in Einzelfällen die Versorgung mit Sonderimplantaten indiziert. Diese werden nach präoperativer CT-Messung individuell an die Destruktionsform des Beckens angepasst.
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Abb. 15 Leichte Schaftsinterung eines Standardschaftes bei fortgeschrittener Osteoporose des proximalen Femurs. Minimale Sinterungen führen in der Regel nicht zum Verlust des Implantates sondern zu einem sekundären Einwachsen in einer etwas tieferen Position.
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Abb. 16 Bild einer sogenannten tripolaren Pfanne mit einem großvolumigen, luxationssicheren „Kopf in Kopf“ Mechanismus. Hierdurch besteht eine hochgradige Luxationssicherheit. Derartige Pfannen sind in der Revisionschirurgie bei Luxationen, insbesondere bei fehlender Muskelführung eine gute Behandlungsoption.
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Abb. 17 Keramikkopfbruch mit multiplen kleinen und großen Keramikbruchstücken. Der Titanabrieb in dem nicht gebrochenen Inlay resultiert aus der Artikulation mit dem im Vergleich zu Keramik deutlich weicheren Prothesenhals.
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Abb. 18 Ermüdungsbruch eines zementfreien Titanschaftes durch abriebindizierte proximale Lockerung bei noch knöchern fixiertem distalen Schaftende.
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Abb. 19 b–d Verlauf eines zweizeitigen septischen Prothesenwechsel. a Klinisches Bild einer periprothetischen Spätinfektion ohne äußere Entzündungszeichen mit 500 ml Pus im Gelenk. Die Infektion wurde richtungsweisend durch eine Punktion diagnostiziert. b Röntgenbild zum Zeitpunkt des Infektes. c Zustand nach Entfernung des Implantates und Einbringen eines Zementspacers. Zur Entfernung des festsitzenden Prothesenschaftes musste der Oberschenkelknochen gefenstert werden. d Sekundärer Wiedereinbau einer teilzementierten Hüftendoprothese mit Pfannenbodenaufbau.
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Abb. 20 Intraoperatives Bild eines schleichenden Infektes am Pfannenrand mit deutlichen Granulationen. Derartiges Granulationsgewebe ist intraoperativ nur schwer von einer abriebbedingten aseptischen Synovitis zu unterscheiden.
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Abb. 21 Periprothetische Sitzbeinfraktur als Insuffizienzfraktur bei Osteoporose. Derartige Frakturen können in der Regel konservativ behandelt werden.
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Abb. 22 Periprothetische Oberschenkelfraktur mit Prothesenlockerung durch Treppensturz. (a) Versorgung durch Prothesenwechsel auf eine frakturüberbrückende Revisionsendoprothese mit zusätzlicher Plattenosteosynthese. (b)
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Abb. 23 Pathologische Fraktur 25 Jahre nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese. (a) Wechsel auf eine frakturüberbrückende zementfreie Revisionsendoprothese (b).
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Abb. 24 Pathologische interprothetische Fraktur im Bereich des Oberschenkels (a). Versorgung mit einer Plattenosteosynthese und Spongiosaplastik (b).
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Abb. 25 Bei fehlender knöcherner Rekonstruktionsmöglichkeit Überbrückung des Defektes durch ein Sonderimplantat, das Knie- und Hüftendoprothese verbindet. Alternativ ist ein vollständiger Femurersatz durch Spezialprothesen möglich.