Palavras-chave
articulação do cotovelo - fraturas do úmero - radiografia - criança
Introdução
As fraturas supracondilianas do úmero (FSCU) são responsáveis por cerca de 3% das
fraturas em crianças, correspondendo a quase 60% das fraturas do cotovelo na faixa
etária pediátrica. São fraturas muito frequentes em crianças entre 3 e 10 anos de
idade, tendo seu pico de incidência na faixa de 5 a 6 anos. As complicações mais frequentes
associadas às FSCU são as lesões nervosas, sendo a mais comum a lesão do nervo interósseo
anterior, as lesões arteriais, especificamente da artéria braquial, e a deformidade
em cúbito varo.[1]
A deformidade angular do cotovelo no plano coronal foi descrita como uma das complicações
mais comuns das fraturas supracondilianas em crianças, havendo relatos de incidência
de cúbito varo de até 26% em fraturas em extensão tipo Gartland-II inadequadamente
tratadas.[2] Há consenso na literatura de que a redução anatômica da fratura e sua manutenção
radiograficamente documentadas são fundamentais para evitar essa deformidade.[3]
[4] Köberle[5] descreveu a importância da adequada posição do antebraço na imobilização para evitar
a ocorrência de deformidades angulares, enquanto Patriota et al.[6] e Carvalho et al.[7] investigaram a eficácia das técnicas de fixação das fraturas para a manutenção da
redução, com resultados positivos.
Na prática clínica, o ângulo de carregamento do membro superior é muito utilizado
para avaliar possíveis deformidades angulares. Radiograficamente, o ângulo de Baumann
(AB) é a medida mais utilizada para aferir a qualidade da redução dessas fraturas.
O AB corresponde ao ângulo formado entre o eixo longo da diáfise do úmero, traçado
pelo centro do canal medular, e a linha traçada pela fise do capítulo na incidência
radiográfica anteroposterior, sendo muito utilizado comparativamente com o lado contralateral
e tendo valores entre 64 e 81 graus considerados como normais.[8]
[9] A visibilidade de pelo menos 7 cm do úmero distal na radiografia aumenta a acurácia
desta medida.[10] Percebe-se, porém, que a ampla faixa de 17 graus considerada como variabilidade
normal para o AB levanta questões quanto a sua confiabilidade e, apesar de validada
para conferir o alinhamento da fratura pós-redução, inconsistências nessa medida,
tanto intra- quanto interobservadores, são relatadas.[10]
Nossa hipótese é de que um dos fatores causadores desse problema é a dificuldade de
obter incidências radiográficas coronais verdadeiras do cotovelo na prática diária.
O objetivo primário deste estudo é analisar como os ângulos traçados entre o eixo
longo da diáfise do úmero e o eixo da linha fisária do capítulo em cotovelos normais
são afetados por inclinações inadequadas das radiografias e analisar as variações
intra- e interobservador das medidas do AB, e os objetivos secundários são: 1) descrever
as medidas dos ângulos obtidos em nossa amostra, comparando-os por faixa etária; 2)
avaliar o percentual de medidas do AB em nossa amostra que se encontram fora do padrão
de normalidade descrito na literatura.
Métodos
Este é um estudo retrospectivo autorizado e aprovado pelo Sistema Gerenciador de Projetos
de Pesquisas e pela Comissão de Ética em Pesquisas de um hospital terciário brasileiro,
realizado a partir de radiografias do úmero distal de crianças, já obtidas e arquivadas
no setor de diagnóstico por imagens do hospital. Foi solicitada e autorizada a isenção
da obtenção de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de Inclusão
Foram incluídas no estudo 141 radiografias consecutivas de crianças atendidas no serviço
no período de setembro de 2006 a março de 2020 que atendiam aos seguintes critérios:
-
Crianças com idade entre 3 e 10 anos;
-
Radiografias realizadas no sentido anteroposterior do cotovelo, com pelo menos 7 cm
do úmero distal visíveis na imagem.
Critérios de Exclusão
Foram excluídas deste estudo radiografias que apresentaram alguma das seguintes alterações:
-
Fraturas do úmero, do rádio ou da ulna ipsilaterais agudas ou prévias;
-
Alterações ósseas ou articulares.
Análise dos Dados
As 141 radiografias de cotovelos normais foram anonimizadas e numeradas de 1 a 141,
e submetidas à aferição do AB pelos observadores, conforme indicado na [Figura 1]. As medidas dos ângulos foram realizadas digitalmente no sistema Carestream Viewer
em imagens de formato Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), através
das ferramentas disponíveis no próprio sistema. Participaram do estudo cinco observadores,
sendo dois deles residentes do segundo e terceiro ano em Ortopedia e Traumatologia,
um ortopedista especializando em Ortopedia Pediátrica, e dois Ortopedistas Pediátricos
seniores. Cada observador realizou três aferições das radiografias sequenciadas, em
datas distintas, com pelo menos uma semana de intervalo entre as aferições. Após as
aferições, as radiografias foram divididas considerando a metade da faixa etária da
amostra (3–10 anos), sendo o grupo mais jovem composto por radiografias de crianças
de 3 a 6 anos, e o grupo mais velho composto por radiografias de crianças de 7 a 10
anos. Os ângulos aferidos foram comparados quanto ao padrão de normalidade estabelecido
na literatura e as variações intra- e interobservador das medidas do AB foram analisadas.
Cada radiografia foi avaliada por um consenso de dois especialistas quanto à sua qualidade
em “adequada” ou “inadequada”, de acordo com parâmetros propostos por Pace et al.[11] Desse modo, foram consideradas “adequadas” as radiografias com sobreposição radioulnar
(porcentagem da largura da ulna ao nível da tuberosidade do rádio que é sobreposta
pela borda medial do rádio) variando entre 0,1 e 0,5, e “inadequadas” as que se encontravam
fora desse parâmetro. Com esses dados, foi avaliada a correlação entre a qualidade
radiográfica e a normalidade ou não dos ângulos aferidos.
Fig. 1 Ângulo de Baumann.
O tamanho amostral foi calculado de forma a estimar as médias dos ângulos traçados
e de acordo com o estudo de Shank et al.,[12] no qual foi observado desvio padrão (DP) de 6° nas medidas do AB. Utilizando essa
estimativa de variabilidade, um tamanho amostral de 141 radiografias seria suficiente
para construir um intervalo de confiança bilateral de 95% com tamanho de 1°.
Os cálculos de estimativa de tamanho amostral foram realizados com auxílio do programa
Power Analysis and Sample Size (PASS, NCSS, LLC. Kaysville, UT, US) software versão
14.0, utilizando nível de significância de 5%.
A relação entre a qualidade radiográfica e AB foi calculada a partir do teste de qui-quadrado.
Além disso, a concordância das medidas intra- e interobservadores foi verificada, estratificando-se
pela qualidade radiográfica. As concordâncias foram verificadas pelo Coeficiente de
Correlação Intraclasse (ICC) e os resultados foram apresentados a partir da média
e desvio padrão, ICC e seus respectivos intervalos de confiança e valores de p. Os coeficientes de concordância foram comparados à classificação presente em Altman,[13] que considera como ruins os coeficientes menores que 0,2, razoáveis aqueles entre
0,2 e 0,4, moderados aqueles entre 0,4 e 0,6, bons entre 0,6 e 0,8 e excelentes aqueles
acima de 0,8.
As análises foram realizadas no programa estatístico Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS, IBM Corp. Armonk, NY, EUA), versão 26.0, e foi adotado um nível de
significância de 5%.
Resultados
A amostra foi composta por 141 radiografias, sendo 65 (46,1%) de pacientes do gênero
feminino e 76 (53,9%) do gênero masculino. Além disso, 62 (44%) pacientes tinham idade
entre 3 e 6 anos e 79 (56%) entre 7 e 10 anos. As 141 radiografias foram analisadas
pelos cinco observadores, que realizaram cada aferição angular três vezes, totalizando
2.115 medidas do AB. Verificamos a concordância das aferições intra- e interobservadores,
estratificando por nível de experiência dos observadores. Todos os ângulos aferidos
apresentaram níveis de concordância intra- e interobservadores bons ou excelentes.
Os resultados estão listados nas [Tabelas 1] e [2]. Não foi observada diferença nos valores dos ângulos entre os gêneros feminino e
masculino, e a experiência dos observadores não afetou significativamente os resultados.
Tabela 1
|
Medidas
|
Média
|
DP
|
ICC
|
|
Observador 1
|
|
Med. 1
|
71,61
|
5,85
|
|
|
Med. 2
|
71,38
|
5,98
|
|
|
Med. 3
|
70,63
|
5,96
|
|
|
Baumann
|
|
|
0,863
|
|
Observador 2
|
|
Med. 1
|
70,11
|
6,07
|
|
|
Med. 2
|
69,81
|
5,70
|
|
|
Med. 3
|
69,67
|
5,69
|
|
|
Baumann
|
|
|
0,909
|
|
Observador 3
|
|
Med. 1
|
71,15
|
6,69
|
|
|
Med. 2
|
70,48
|
6,34
|
|
|
Med. 3
|
69,95
|
6,42
|
|
|
Baumann
|
|
|
0,876
|
|
Observador 4
|
|
Med. 1
|
70,27
|
5,44
|
|
|
Med. 2
|
70,51
|
4,84
|
|
|
Med. 3
|
69,78
|
5,20
|
|
|
Baumann
|
|
|
0,764
|
|
Observador 5
|
|
Med. 1
|
70,90
|
6,43
|
|
|
Med. 2
|
71,78
|
6,22
|
|
|
Med. 3
|
72,01
|
6,72
|
|
|
Baumann
|
|
|
0,911
|
Tabela 2
|
Observadores
|
Média
|
DP
|
ICC
|
IC
(ICC, 95%)
|
|
Inf.
|
Sup.
|
|
Baumann
|
|
|
0,843
|
0,800
|
0,879
|
|
Observador 1
|
71,20
|
5,66
|
|
|
|
|
Observador 2
|
69,86
|
5,65
|
|
|
|
|
Observador 3
|
70,52
|
6,22
|
|
|
|
|
Observador 4
|
70,19
|
4,75
|
|
|
|
|
Observador 5
|
71,56
|
6,28
|
|
|
|
Foram realizadas três medidas do AB por cada observador para cada radiografia. Nas
medidas 1, obtivemos ângulos com média de 70,81°, DP de 6,12°, com valor mínimo de
52,01° e máximo de 89,82°. Nas medidas 2, a média foi de 70,79°, DP de 5,86°, mínimo
de 53,04° e máximo de 85,78°. Por fim, nas medidas 3, a média foi de 70,41°, DP de
6,07°, mínimo de 62,38° e máximo de 88,03°.
Verificamos o percentual de aferições do AB diferentes dos valores considerados normais
pela literatura (64–81°). Considerando o percentual nas três medidas realizadas para
cada radiografia e também o percentual por observador, ficaram fora dos limites de
normalidade 17,4% das medidas 1, 15,2% das medidas 2 e 16,3% das medidas 3. Os resultados
são apresentados na [Tabela 3].
Tabela 3
|
Medida versus Observador
|
Ângulo de Baumann dentro dos limites de normalidade
|
|
Não
|
Sim
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Medida 1
|
|
|
|
|
|
Observador 1
|
22
|
15,6%
|
119
|
84,4%
|
|
Observador 2
|
25
|
17,7%
|
116
|
82,3%
|
|
Observador 3
|
30
|
21,3%
|
111
|
78,7%
|
|
Observador 4
|
18
|
12,8%
|
123
|
87,2%
|
|
Observador 5
|
28
|
19,9%
|
113
|
80,1%
|
|
Total (n = 705)
|
123
|
17,4%
|
582
|
82,6%
|
|
Medida 2
|
|
|
|
|
|
Observador 1
|
24
|
17,0%
|
117
|
83,0%
|
|
Observador 2
|
23
|
16,3%
|
118
|
83,7%
|
|
Observador 3
|
22
|
15,6%
|
119
|
84,4%
|
|
Observador 4
|
16
|
11,3%
|
125
|
88,7%
|
|
Observador 5
|
22
|
15,6%
|
119
|
84,4%
|
|
Total (n = 705)
|
107
|
15,2%
|
598
|
84,8%
|
|
Medida 3
|
|
|
|
|
|
Observador 1
|
19
|
13,5%
|
122
|
86,5%
|
|
Observador 2
|
23
|
16,3%
|
118
|
83,7%
|
|
Observador 3
|
26
|
18,4%
|
115
|
81,6%
|
|
Observador 4
|
20
|
14,2%
|
121
|
85,8%
|
|
Observador 5
|
27
|
19,1%
|
114
|
80,9%
|
|
Total (n = 705)
|
115
|
16,3%
|
590
|
83,7%
|
Dentre as 141 imagens avaliadas, 47 delas (33,3%) foram classificadas como “inadequadas”,
e 94 (66,7%) como “adequadas”. No total, foram realizadas 705 aferições do AB nas
radiografias consideradas inadequadas e 1.410 nas radiografias adequadas. As imagens
com qualidade radiográfica adequada apresentaram valores médios mais elevados das
medidas do AB. Na [Tabela 4], são apresentados os resumos das medidas 1, 2 e 3 dos AB de todos os observadores
em toda a amostra, de acordo com a qualidade radiográfica.
Tabela 4
|
Qualidade radiográfica
|
|
Adequada
|
Inadequada
|
|
Baumann: medida 1
|
|
|
|
|
|
Média e DP
|
71,64
|
5,02
|
69,15
|
7,61
|
|
Mínimo e máximo
|
56,74
|
89,82
|
52,01
|
87,17
|
|
Mediana e quartis
|
71,67
|
68,8–74,81
|
69,62
|
63,39–74,18
|
|
Baumann: medida 2
|
|
|
|
|
|
Média e DP
|
71,55
|
4,73
|
69,28
|
7,43
|
|
Mínimo e máximo
|
55,00
|
84,56
|
53,04
|
85,78
|
|
Mediana e quartis
|
71,90
|
68,66–74,67
|
69,35
|
63,5–73,94
|
|
Baumann: medida 3
|
|
|
|
|
|
Média e DP
|
71,21
|
4,91
|
68,80
|
7,66
|
|
Mínimo e máximo
|
57,02
|
85,87
|
52,38
|
88,03
|
|
Mediana e quartis
|
71,21
|
68–74,41
|
68,71
|
63,28–73,96
|
Também observamos que, para as radiografias adequadas, 93,8% dos ângulos aferidos
estavam dentro dos valores de normalidade da literatura e 6,2% encontravam-se fora
dos valores de referência; enquanto, para as radiografias inadequadas, 68,9% dos ângulos
estavam dentro dos valores de normalidade e 31,1% encontravam-se fora do limite desses
parâmetros. Essa diferença se mostrou significativa (p < 0,001), como apresentado na [Tabela 5].
Tabela 5
|
Qualidade radiográfica
|
Valor de p
|
|
Adequado
|
Inadequado
|
|
Baumann
|
|
|
|
|
< 0,001
|
|
Fora dos parâmetros de referência
|
29
|
6,2%
|
73
|
31,1%
|
|
|
Normal
|
441
|
93,8%
|
162
|
68,9%
|
|
Além disso, pudemos observar a variação do AB por faixa etária, conforme mostrado
na [Tabela 6]. Os coeficientes de concordância interobservadores verificados nos ângulos de pacientes
de 3 a 6 anos de idade foram excelentes (coeficientes maiores que 0,8), enquanto foram
observados coeficientes menores em pacientes mais velhos (7–10 anos, coeficientes
maiores que 0,7).
Tabela 6
|
Comparação
|
Média
|
IC 95%
|
Valor de p
|
|
Inferior
|
Superior
|
|
Baumann
|
|
|
|
< 0,001
|
|
3 a 6 anos
|
71,13
|
70,44
|
71,82
|
|
|
7 a 10 anos
|
70,31
|
69,80
|
70,83
|
|
Discussão
A deformidade em cúbito varo é uma das complicações mais comuns das FSCU em crianças
e, até o presente momento, a medida radiográfica mais utilizada para aferir o alinhamento
do úmero distal pós-redução da fratura é o AB. Porém, sua ampla faixa de normalidade
e inconsistências encontradas na literatura nos levaram a questionar a sua confiabilidade,
motivando a análise de ângulos traçados em cotovelos normais de nossa amostra e a
avaliação de como esses ângulos são alterados por inclinações inadequadas das radiografias.
O estudo de Silva et al.,[14] por exemplo, mostrou que, dentre cinco observadores, um apresentou aferições do
AB com diferença de mais de 7 graus em relação às aferições dos outros quatro observadores
para a mesma radiografia. Além disso, os resultados do estudo de Shank et al sugeriram
que 95% das aferições do AB pelo mesmo observador para a mesma radiografia teriam
uma variabilidade de até 5°.[12]
Na prática diária, é comum observar que as radiografias do cotovelo realizadas em
pacientes infantis com fraturas do úmero distal não são realizadas em planos perfeitos.
Devido a fatores decorrentes do trauma, como dor, edema, limitação de movimento ou
presença de imobilizadores, aliados à baixa cooperação das crianças, pode ocorrer,
muitas vezes, algum grau de rotação em relação à projeção do úmero no plano coronal
verdadeiro. Camp et al. mostraram que o AB apresenta 6° de variação para cada 10°
de rotação da radiografia anteroposterior do cotovelo.[15] Em contrapartida, Segal et al.,[16] em um estudo baseado na análise de imagens tomográficas de cotovelos, relataram
que os AB aferidos foram consistentes em projeções com angulações que variaram de
70° de rotação interna a 40° de rotação externa. Contudo, essa consistência foi estabelecida
considerando como dentro da normalidade do AB a ampla margem de erro de aferição,
que varia em torno de 7°.
Os valores normais para o AB, descritos na literatura médica, variam entre 64-81°.[8]
[9] Entretanto, em nossa amostra de cotovelos normais, observamos valores variando entre
52,01-89,82°. Sendo assim, cerca de 16% dos cotovelos normais estudados apresentaram
ângulos fora da faixa de normalidade. Constatamos também que, em nossa amostra, 33,3%
das radiografias se mostraram inadequadas quanto à rotação em relação à projeção do
úmero no plano coronal verdadeiro, demonstrando a dificuldade da obtenção de radiografias
adequadas no contexto prático. Foi possível observar que as radiografias inadequadas
resultaram em um número expressivo de medidas do AB fora da normalidade (31,1%). Entretanto,
vale ressaltar que, mesmo nas radiografias adequadas de cotovelos normais, obtivemos
6,2% dos AB fora da normalidade da literatura, com valores absolutos de ângulos em
cotovelos normais e em radiografias adequadas atingindo extremos como 55° e 89,82°,
o que suporta a hipótese da baixa confiabilidade desse ângulo. Constatamos também
que, do total de 1.410 medidas do AB em radiografias adequadas, 86 apresentaram valor
superior a 81° (varo, a principal deformidade angular das FSCU), o que poderia indicar
que, mesmo em radiografias de cotovelos normais, 6% dessa amostra seriam classificados
como desviados, o que poderia levar a condutas inadequadas.
Um dado interessante foi que os coeficientes de concordância interobservadores verificados
nos ângulos de pacientes de 3 a 6 anos de idade foram melhores do que os coeficientes
do grupo etário mais velho (7–10 anos), o que pode indicar que a acurácia do ângulo
diminui à medida em que a ossificação do úmero distal progride.
Com esses dados em vista, acreditamos que a rotação das projeções radiográficas seja
um dos principais fatores que geram a variabilidade observada nas medidas angulares
aqui apresentadas, juntamente com a própria variação natural do ângulo e as variações
existentes entre os observadores.
Este estudo teve como limitações o número reduzido da amostra para as diferentes faixas
etárias, o fato de que as medidas foram realizadas em computadores pessoais com diferentes
tamanhos de telas e resoluções, e o fato de que foi realizada apenas a análise rotacional
das radiografias, não sendo avaliadas possíveis inclinações cefálicas ou caudais das
mesmas.
Conclusão
Foi possível concluir que, se analisado isoladamente, o AC é uma medida muito variável
e pouco confiável para a avaliação de deformidades angulares do cotovelo em pacientes
pediátricos, tendo a qualidade radiográfica se mostrado um fator causal importante
dessa variabilidade.
