Palabras clave
ganglios dorsales de la muñeca - artroscopia - septo capsuloescafolunar dorsal
Introducción
Los ganglios dorsales de la muñeca son el tumor de partes blandas más común en la
extremidad superior (con una tasa del 70% en proporción).[1] Ocurren entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, afectan a las mujeres en
una proporción de 3:1,[1] y, por lo general, son asintomáticos, con rango de movimiento (RDM) y función conservados.[1] Entre los pacientes que buscan a apoyo médico, muchos afirman tener dolor (71%),[2] preocupación estética (34 %) o debilidad (27%).[2]
Hoy, el tratamiento para los ganglios dorsales de la muñeca sigue siendo controvertido.[3] En la mayoría de los casos, tienen un comportamiento benigno y desaparecen a los
6 meses,[4] con resolución espontánea en el 40% al 58% de los pacientes.[4] La tasa de recurrencia después de la aspiración simple es del 59%.[5] La cirugía es una opción para pacientes con ganglios dolorosos o antiestéticos,
o aquellos con una preocupación cosmética.[4] La resección quirúrgica abierta generalmente da como resultado una alta tasa de
recurrencia, hasta de un 40%;[1] además, el 14% de los casos presentan complicaciones bien descritas,[2]
[4] como cicatrices, rigidez de las articulaciones,[4] sensibilidad de la cicatriz,[4] infección, deterioro de la cicatrización de heridas, neuroma, reducción de RDM y
fuerza de agarre,[6] e inestabilidad del carpo por lesión del ligamento escafolunar (EL).[1] La resección artroscópica fue descrita por primera vez por Osterman y Raphael[7] en 1995, y actualmente juega un papel importante en el manejo quirúrgico. Es una
técnica sencilla y mínimamente invasiva, con baja morbilidad posoperatoria, menor
formación de cicatrices, rápida recuperación funcional, menor dolor posoperatorio,
y baja tasa de complicaciones.[4] También permite la evaluación y el manejo simultáneos de la patología intraarticular.[4] Curiosamente, en algunas series de resecciones artroscópicas todavía se presentan
valores de recurrencia bastante elevados, en torno al 30%.[1] Uno de los desafíos actuales es saber por qué sucede esto.
La mayoría de los ganglios dorsales de la muñeca está anatómicamente relacionada con
el intervalo del ligamento EL.[8] Además, cuando son sintomáticos, a menudo se asocian con hiperlaxitud ligamentaria
generalizada y una prueba positiva de desplazamiento del escafoides.[1] Una posible explicación de su aparición radica en la displasia mucoide a nivel del
ligamento LE en su parte dorsal.[4] Se cree que los ganglios se comunican con la cápsula articular contigua a través
de conductos sinuosos con flujo valvular unidireccional. La literatura previa sobre
la inestabilidad del ligamento EL y los ganglios es escasa y diversa, pero se entiende
que una mayor laxitud intercarpiana podría contribuir a la formación de ganglios.[6] Muchos autores[4]
[9] están señalando la importancia del septo capsuloescafolunar dorsal (SCED) en el
mecanismo de desarrollo de los ganglios dorsales. Esta idea ha sido divulgada por
Gustavo Mantovani Ruggiero en varias conferencias (datos no publicados). Dado que
el SCED es un estabilizador importante de la cápsula dorsal y está vinculado al LE,
es posible que los cirujanos deban tratar los ganglios dorsales de la muñeca mientras
resuelven la hiperlaxitud del ligamento. Una forma de abordar la laxitud del ligamento
EL es la capsulodesis dorsal descrita por Mathoulin.[10]
Nuestro trabajo actual parte de la hipótesis de que una mayor laxitud intercarpiana
está en el origen de la formación de ganglios,[6] que podría estar presente incluso antes de que el método de Geissler nos permita
clasificar la inestabilidad, haciendo así que la capsulodesis dorsal sea potencialmente
beneficiosa en todos los pacientes. Este estudio tuvo como objetivo comparar la resección
artroscópica al tratar los ganglios dorsales de la muñeca con o sin la combinación
con capsulodesis dorsal. Presentamos un estudio piloto con una serie de casos tratados
con estas técnicas y un análisis final de los resultados.
Pacientes y Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un estudio observacional retrospectivo en pacientes con diagnóstico de
ganglios dorsales de muñeca sometidos a cirugía en nuestro centro entre abril de 2012
y abril de 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de 18 a 65 años en el
momento de la cirugía, ganglios sintomáticos (dolor o debilidad), refractarios a tratamiento
conservador previo (observación o aspiración) o cirugía abierta previa, relación anatómica
con el ligamento EL en resonancia magnética (RM) diagnóstica ([Fig. 1]), seguimiento postoperatorio mayor a 12 meses, consentimiento de inscripción, y
comprensión y voluntad de participar en el examen físico. Los criterios de exclusión
fueron: pacientes menores de 18 años o mayores de 65 años, ganglios dorsales de la
muñeca distintos a los anatómicos relacionados con el ligamento EL en la RM diagnóstica,
cirugía artroscópica previa, negativa a participar en este estudio, y falta de autonomía
para colaborar con las pruebas de evaluación física. Se seleccionaron 19 pacientes
(3 hombres y 16 mujeres). Un paciente se negó a participar en nuestro estudio, y dos
no pudieron ser contactados (se consideró pérdida de seguimiento). De un total de
16 pacientes, fueron creados dos grupos: grupo A – resección artroscópica simple (RAS),
con 8 pacientes (2 hombres y 6 mujeres); y grupo B – resección artroscópica combinada
con capsulodesis dorsal (RACD), con 8 pacientes (1 hombre y 7 mujeres).
Fig. 1 Resonancia magnética que evidencia dos ganglios dorsales de la muñeca. (A) La flecha muestra un pequeño ganglio dorsal de la muñeca en vistas sagital (1) y
coronal (2). (B) La flecha muestra un gran quiste en las vistas sagital (1) y coronal (2).
Técnica Quirúrgica
Todas las cirugías se realizaron con anestesia general y torniquete neumático en el
miembro afectado (250 mmHg de presión). Los pacientes se colocaron en decúbito supino,
con la parte superior del brazo fijada a la mesa, con el hombro a 90° de abducción
y flexión del codo. La muñeca se colocó en una torre de tracción vertical aplicando
6 kg de tracción a través de una trampa de mano. La cirugía se realizó con técnica
seca, utilizando un artroscopio de 2,4 mm, de ángulo de 30°, y un shaver de 2,5 mm. Ocasionalmente, se inyectó solución salina normal a través de la cánula
del artroscopio. Los portales se realizaron con incisiones transversales de 2 mm con
bisturí del n.° 11.
El primer portal fue 3-4 para la óptica, para examinar sistemáticamente la muñeca.
El segundo fue 6R, para hacer una evaluación sistemática con sonda e inspeccionar
la cápsula dorsal y el pliegue capsular en el ligamento EL ([Fig. 2]). El desbridamiento del ganglio se realizó con el artroscopio desde el portal 6R
y el shaver introducido en el portal 3-4. Se prepararon un tercer portal (portal midcarpal radial
[MCR]) y un cuarto (portal midcarpal ulnar [MCU]) portal. Al insertar el artroscopio
en el MCU y una sonda en el MCR, obtuvimos una ventana capsular para realizar una
exploración mediocarpiana de la protuberancia sinovial dorsal en el ligamento interóseo
EL (LIEL) correspondiente a la porción intraarticular del ganglio. El tallo se localizó
después de aplicar una leve compresión externa sobre el ganglio. Se insertó el shaver en el portal MCR y se realizó desbridamiento del ganglio y de la cápsula patológica
dorsal, incluyendo la displasia mucoide herniada en la articulación mediocarpiana,
dejando un orificio de 1 cm2. En este punto, se hicieron todos los esfuerzos para preservar el SCED, el ligamento
intercarpiano dorsal (ICD) y los tendones extensores. La inestabilidad del LIEL se
evaluó con una sonda, y se clasificó según la clasificación de Geissler. El grupo
B se sometió a una reparación capsuloligamentosa según la técnica de Mathoulin[12] de los portales radiocarpianos. Se introdujo artroscopio en el portal 6R. Se deslizaron
dos agujas con suturas PDS (Ethicon, Inc., Raritan, NJ, EEUU) 4-0 a través del portal
3-4; luego, se desplazaron anterior y distalmente hacia la cápsula y el LIEL hacia
la articulación mediocarpiana. Con el artroscopio en el portal MCU y un hemostato
en el portal MCR, se sujetaron las suturas y se retiraron las agujas. Después de retirar
las suturas, un nudo estaba apretado fuera de la articulación. Se retiraron las suturas
del portal 3–4 y se asentó el nudo en el LEIL ([Fig. 3]). Con el artroscopio en el portal 6R, se apretó otro nudo por vía subcutánea en
el portal 3-4 en la cápsula, sin tracción y con la muñeca en extensión. Los sitios
del portal se cerraron con suturas adhesivas (Steri-Strips, 3M, Saint Paul, MN, EEUU),
y se aplicó un apósito voluminoso.
Fig. 2 Imagen artroscópica vista desde el portal 6R, que muestra el pliegue capsular en
el ligamento escafolunar (flecha) entre el escafoides (a la izquierda) y el semilunar
(a la derecha).
Fig. 3 Imagen artroscópica vista desde portal MCU, que muestra el aspecto final de la capsulodesis
con el nudo asentado en el ligamento interóseo escafolunar.
Tratamiento Postoperatorio
Se permitieron movimientos de muñeca postoperatorios inmediatos para ambos grupos,
sin ninguna inmovilización prescrita por rutina. Los pacientes con inestabilidad del
ligamento EL documentada (pacientes 1 y 5 del grupo B) requirieron 6 semanas de restricción
de la muñeca con una férula anterior. No fue necesaria la rehabilitación física.
Medidas de Resultado
Un único investigador independiente realizó la recopilación y el análisis de datos.
Se revisaron los datos preoperatorios, y se accedió a los datos clínicos al final
del seguimiento. El dolor se evaluó mediante la Escala Visual Analógica Visual (EVA),
y la función global de la mano se midió de acuerdo con el cuestionario de Discapacidades
del Brazo, Hombro y Mano (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH, en inglés) debidamente validado para la población portuguesa. El RDM de la
muñeca (extensión, flexión, desviaciones radial y cubital) se midió con un goniómetro
clásico. Las fuerzas de agarre y pinza (N) se evaluaron de acuerdo con la media de
tres mediciones consecutivas utilizando un dinamómetro (Hand-Held Dynamometer, modelo
01165, Lafayette Instrument, Lafayette, IN, EEUU). La satisfacción general con el
procedimiento se calificó de 0 (insatisfecho) a 5 (muy satisfecho). La tasa de recurrencia
clínica se definió por la reaparición, después de un intervalo sin dolor, de los síntomas
y un quiste en el mismo sitio que antes, y luego se confirmó intraoperatoriamente
en cada paciente. Se anotaron todas las complicaciones postoperatorias.
Análisis Estadístico
La variabilidad de la muestra se probó con la prueba no paramétrica de rangos con
signo de Wilcoxon, un intervalo de confianza del 95%, y p < 0,05 para edad, género, tiempo de seguimiento, cirugía primaria o cirugía por recidiva,
y presencia de lesiones asociadas. Las variables cuantitativas se describieron como
media y desviación estándar según el programa Prism (GraphPad Software, San Diego,
CA, EEUU), versión 8 para Windows 10. Los valores de fuerza y de RDM se expresaron
en porcentaje de la extremidad no afectada. Las diferencias entre los grupos se evaluaron
mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon con un intervalo
de confianza del 95% y p < 0,05. Las diferencias entre el dolor preoperatorio y posoperatorio en el mismo grupo
se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney como una prueba no paramétrica con
intervalo de confianza del 95% y p < 0,05. La diferencia entre las tasas de recurrencia se determinó mediante la prueba
exacta de Fisher.
Resultados
Los resultados de la variabilidad no fueron significativos estadísticamente en todos
los parámetros probados. Las características demográficas de ambos grupos se muestran
en [Tabla 1]. Todos los pacientes del grupo A tenían un diagnóstico primario. Se identificaron
2 casos de inestabilidad lunopiramidal (LP) durante la evaluación artroscópica de
la muñeca (Geissler 3 en el paciente 4, y Geissler 1 en el paciente 6). Ambos pacientes
estaban asintomáticos, y no se hizo nada más. En el Grupo B, seis de ocho pacientes
tenían un diagnóstico primario, y dos de ocho fueron reintervenciones después de una
resección abierta previa. Durante la artroscopia de muñeca, 2 casos de inestabilidad
del ligamento EL (pacientes 1 y 5, ambos Geissler 2) fueron diagnosticados y tratados
rápidamente. Además, se sometió a desbridamiento 1 caso de lesión del complejo del
fibrocartílago triangular (CFCT) (1D según la clasificación de Palmer) e inestabilidad
del LP (Geissler 1; paciente 2). También hubo 1 caso de inestabilidad del LP (Geissler
1; paciente 6) en un paciente asintomático que no necesitó tratamiento adicional.
Estos datos se detallan en la [Tabla 2].
Tabla 1
|
Grupo A – RAS
|
Grupo B – RACD
|
|
N
|
%
|
N
|
%
|
|
Pacientes incluidos
|
8
|
−
|
8
|
−
|
|
Mujeres
|
6
|
75%
|
7
|
88%
|
|
Hombres
|
2
|
25%
|
1
|
13%
|
|
Lado izquierdo
|
4
|
50%
|
4
|
50%
|
|
Lado derecho
|
4
|
50%
|
4
|
50%
|
|
Lado dominante
|
5
|
63%
|
6
|
75%
|
|
Cirugía primaria
|
8
|
100%
|
6
|
75%
|
|
Reintervención
|
0
|
0%
|
2
|
25%
|
|
Inestabilidad del ligamento EL
|
0
|
0%
|
2
|
25%
|
|
Inestabilidad del ligamento LP
|
2
|
25%
|
2
|
25%
|
|
Lesiones del CFCT
|
0
|
0%
|
1
|
13%
|
|
Media
|
DS
|
Media
|
DS
|
|
Edad (años)
|
36,10
|
7,96
|
34,17
|
9,20
|
|
Seguimiento (meses)
|
30,67
|
13,90
|
29,60
|
16,80
|
Tabla 2
|
|
Cirugía primaria (sí/no)
|
Lesiones asociadas
|
EVA preoperatoria (0–10)
|
EVA postoperatoria (0–10)
|
DASH (0–100)
|
Satisfacción (0–5)
|
Recurrencia (sí/no)
|
|
Grupo A – RAS
|
Paciente 1
|
Sí
|
No
|
6
|
8
|
0,00
|
3
|
Sí
|
|
Paciente 2
|
Sí
|
No
|
9
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 3
|
Sí
|
No
|
8
|
2
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 4
|
Sí
|
LP Geissler 3
|
3
|
0
|
25,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 5
|
Sí
|
No
|
6
|
5
|
6,67
|
3
|
Sí
|
|
Paciente 6
|
Sí
|
LP Geissler 1
|
9
|
2
|
2,50
|
4
|
Sí
|
|
Paciente 7
|
Sí
|
No
|
8
|
0
|
0,83
|
5
|
No
|
|
Paciente 8
|
Sí
|
No
|
6
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Media
|
−
|
−
|
6,88
|
2,13
|
4,38
|
4,38
|
-
|
|
DS
|
−
|
−
|
2,03
|
2,95
|
8,65
|
0,92
|
−
|
|
|
|
Grupo B – RACD
|
Paciente 1
|
Sí
|
EL Geissler 2
|
8
|
2
|
3,33
|
5
|
No
|
|
Paciente 2
|
No (r.a.)
|
LP Geissler 1;
CFCT Palmer 1D
|
6
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 3
|
Sí
|
No
|
8
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Paciente 4
|
Sí
|
No
|
6
|
4
|
3,33
|
3
|
No
|
|
Paciente 5
|
No (r.a.)
|
EL Geissler 2
|
5
|
2
|
2,50
|
4
|
Sí
|
|
Paciente 6
|
Sí
|
LP Geissler 1
|
9
|
2
|
5,83
|
5
|
No
|
|
Paciente 7
|
Sí
|
No
|
9
|
6
|
10,83
|
4
|
No
|
|
Paciente 8
|
Sí
|
No
|
4
|
0
|
0,00
|
5
|
No
|
|
Media
|
−
|
|
6,88
|
2,00
|
3,23
|
4,44
|
-
|
|
DS
|
−
|
|
1,89
|
2,14
|
3,71
|
0,82
|
−
|
En el último seguimiento, la puntuación en la EVA para el dolor fue de 2,13 ± 2,95
para el grupo A, y de 2,00 ± 2,14 para el grupo B ([Tabla 2]). La puntuación media en el DASH fue de 4,38 ± 8,65 para el grupo A, y de 3,23 ± 3,71
para el grupo B. El 75% de los pacientes del grupo A y el 88% de los pacientes del
grupo B estaban satisfechos (4/5) o completamente satisfechos (5/5) con el tratamiento.
Estos resultados se detallan en la [Tabla 2]. Los valores medios de los parámetros funcionales en porcentaje del lado contralateral
para los grupos A y B fueron, respectivamente: fuerza de prensión – 110 ± 36% y 82 ± 26%;
y fuerza de pinza – 103 ± 19% y 94 ± 25%. Los valores medios de los parámetros de
RDM de muñeca en porcentaje del lado contralateral para los grupos A y B fueron, respectivamente:
extensión – 110 ± 22% y 89 ± 26%; flexión – 112 ± 45% y 93 ± 20%; desviación radial
– 100 ± 13% y 115 ± 98%; y desviación cubital – 90 ± 27% y 84 ± 30%. Estos resultados
se detallan más en la [Tabla 3].
Tabla 3
|
|
Fuerza de agarre (N)
|
Fuerza de pinza (N)
|
Extensión (o)
|
Flexión (o)
|
Desviación radial (o)
|
Desviación cubital (o)
|
|
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
LO
|
LC
|
% LO
|
|
Grupo A – RAS
|
Paciente 1
|
81,67
|
82,10
|
99
|
51,10
|
59,17
|
86
|
62,00
|
60,00
|
103
|
62,00
|
60,00
|
103
|
40,00
|
42.00
|
95
|
30.00
|
40.00
|
75
|
|
Paciente 2
|
133,37
|
106,97
|
125
|
81,13
|
67,03
|
121
|
82,00
|
58,00
|
141
|
68,00
|
62,00
|
110
|
30,00
|
30.00
|
100
|
40.00
|
32.00
|
125
|
|
Paciente 3
|
106,40
|
125,10
|
85
|
54,77
|
45,63
|
120
|
42,00
|
38,00
|
111
|
64,00
|
32,00
|
200
|
18,00
|
18.00
|
100
|
20.00
|
30.00
|
67
|
|
Paciente 4
|
280,70
|
207,77
|
135
|
110,67
|
102,50
|
108
|
50,00
|
68,00
|
74
|
64,00
|
70,00
|
91
|
24,00
|
22.00
|
109
|
22.00
|
38.00
|
58
|
|
Paciente 5
|
36,70
|
63,40
|
58
|
23,93
|
31,80
|
75
|
34,00
|
30,00
|
113
|
42,00
|
52,00
|
81
|
26,00
|
22.00
|
118
|
30.00
|
28.00
|
107
|
|
Paciente 6
|
143,87
|
90,77
|
159
|
77,17
|
70,53
|
109
|
58,00
|
50,00
|
116
|
48,00
|
56,00
|
86
|
22,00
|
28.00
|
79
|
40.00
|
36.00
|
111
|
|
Paciente 7
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
|
Paciente 8
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
|
Media
|
130,45
|
112,68
|
110
|
66,46
|
62,78
|
103
|
54,67
|
50,67
|
110
|
58,00
|
55,33
|
112
|
26,67
|
27.00
|
100
|
30.33
|
34.00
|
90
|
|
DS
|
83,08
|
51,13
|
36
|
29,88
|
24,18
|
19
|
16,86
|
14,35
|
22
|
10,43
|
12,94
|
45
|
7,66
|
8.56
|
13
|
8.52
|
4.73
|
27
|
|
|
|
Grupo B – RACD
|
Paciente 1
|
63,67
|
80,07
|
80
|
26,27
|
25,03
|
105
|
34,00
|
56,00
|
61
|
38,00
|
56,00
|
68
|
28,00
|
8.00
|
350
|
20.00
|
30.00
|
67
|
|
Paciente 2
|
171,77
|
154,53
|
111
|
103,20
|
101,97
|
101
|
40,00
|
42,00
|
95
|
50,00
|
60,00
|
83
|
28,00
|
24.00
|
117
|
24.00
|
42.00
|
57
|
|
Paciente 3
|
103,20
|
120,97
|
85
|
85,83
|
72,20
|
119
|
72,00
|
58,00
|
124
|
68,00
|
80,00
|
85
|
28,00
|
30.00
|
93
|
32.00
|
30.00
|
107
|
|
Paciente 4
|
44,37
|
110,13
|
40
|
25,33
|
52,77
|
48
|
56,00
|
70,00
|
80
|
52,00
|
52,00
|
100
|
40,00
|
40.00
|
100
|
24.00
|
40.00
|
60
|
|
Paciente 5
|
76,90
|
71,27
|
108
|
34,63
|
39,00
|
89
|
50,00
|
40,00
|
125
|
72,00
|
62,00
|
116
|
32,00
|
44.00
|
73
|
32.00
|
28.00
|
114
|
|
Paciente 6
|
29,53
|
28,83
|
102
|
13,83
|
15,47
|
89
|
20,00
|
22,00
|
91
|
22,00
|
18,00
|
122
|
10,00
|
28.00
|
36
|
10.00
|
22.00
|
45
|
|
Paciente 7
|
71,97
|
148,17
|
49
|
43,60
|
58,33
|
75
|
36,00
|
70,00
|
51
|
52,00
|
72,00
|
72
|
24,00
|
24.00
|
100
|
30.00
|
30.00
|
100
|
|
Paciente 8
|
62,53
|
76,97
|
81
|
62,97
|
49,77
|
127
|
54,00
|
64,00
|
84
|
60,00
|
62,00
|
97
|
22,00
|
40.00
|
55
|
30.00
|
24.00
|
125
|
|
Media
|
77,99
|
98,87
|
82
|
49,46
|
51,82
|
94
|
45,25
|
52,75
|
89
|
51,75
|
57,75
|
93
|
26,50
|
29.75
|
115
|
25.25
|
30.75
|
84
|
|
DS
|
43,74
|
42,50
|
26
|
31,71
|
27,21
|
25
|
16,07
|
16,83
|
26
|
16,12
|
18,34
|
20
|
8,60
|
11.68
|
98
|
7.55
|
7.01
|
30
|
Ambos grupos tuvieron una disminución significativa en las puntuaciones de dolor (los
valores preoperatorios y los valores de p para los grupos A y B fueron 6,88 ± 2,03, p = 0,0234, y 6,88 ± 1,89, p = 0,0078, respectivamente). No hubo diferencias entre EVA, DASH, satisfacción, RDM,
y fuerzas de prensión y de pinza antes y después de la cirugía entre los dos grupos.
Estos resultados se detallan en las [Tablas 4] y [5].
Tabla 4
|
|
|
Grupo A - RAS
|
Grupo B - RACD
|
Valor de p
|
|
Preop.
|
EVA (0–10)
|
Media
|
6,88
|
6,88
|
p > 0,05
(p = 0,9969)
|
|
DS
|
2,03
|
1,89
|
|
Posop.
|
EVA (0–10)
|
Media
|
2,13
|
2,00
|
p > 0,05
(p = 0,8912)
|
|
DS
|
2,95
|
2,14
|
|
DASH (0–100)
|
Media
|
4,38
|
3,23
|
p > 0,05
(p = 0,6454)
|
|
DS
|
8,65
|
3,71
|
|
Satisfacción (0–5)
|
Media
|
4,44
|
4,44
|
p > 0,05
(p > 0,9999)
|
|
DS
|
0,82
|
0,82
|
|
Fuerza de Agarre (%LC)
|
Media
|
110%
|
82%
|
p > 0,05
(p = 0,1518)
|
|
DS
|
36%
|
26%
|
|
Fuerza de pinza (%LC)
|
Media
|
103%
|
94%
|
p > 0,05
(p = 0,5092)
|
|
DS
|
19%
|
25%
|
|
Extensión (%LC)
|
Media
|
110%
|
89%
|
p > 0,05
(p = 0,2278)
|
|
DS
|
22%
|
26%
|
|
Flexión (%LC)
|
Media
|
112%
|
93%
|
p > 0,05
(p = 0,4855)
|
|
DS
|
45%
|
20%
|
|
Desviación radial (%LC)
|
Media
|
100%
|
115%
|
p > 0,05
(p = 0,4735)
|
|
DS
|
13%
|
98%
|
|
Desviación cubital (%LC)
|
Media
|
90%
|
84%
|
p > 0,05
(p = 0,5937)
|
|
DS
|
27%
|
30%
|
Una recurrencia fue documentada en 3 de los 8 pacientes (37,5 %) del grupo A, y en
1 de los 8 pacientes (12,5 %) del grupo B. Las diferencias entre los grupos fueron
estadísticamente significativas (p < 0,0001). Estos resultados se detallan en la [Tabla 6]. A los pacientes del grupo A se propuso posteriormente que se sometieran a resección
abierta: 2 de ellos (pacientes 5 y 6) presentaron buenos resultados, sin recurrencia
posterior; otro (paciente 1) experimentó una recurrencia después de la resección abierta,
y actualmente está a la espera de una nueva intervención. Se propuso reintervención
al paciente 5 del grupo B, que actualmente se encuentra pendiente de cirugía. No se
observaron otras complicaciones.
Tabla 5
|
|
EVA preoperatoria (0–10)
|
EVA posoperatoria (0–10)
|
Valor de p
|
|
Grupo A – RAS
|
Media
|
6,88
|
2,13
|
p < 0,05
(p = 0,0234)
|
|
DS
|
2,03
|
2,95
|
|
Grupo B – RACD
|
Media
|
6,88
|
2,00
|
p < 0,05
(p = 0,0078)
|
|
DS
|
1,89
|
2.14
|
Tabla 6
|
Tasa de recurrencia (%)
|
Valor de p
|
|
Grupo A – RAS
|
37,5%
|
p < 0,05
(p < 0,0001)
|
|
Grupo B – RACD
|
12,5%
|
Discusión
La artroscopia se ha convertido en una piedra angular para el manejo quirúrgico de
los ganglios dorsales de la muñeca debido a su baja morbilidad postoperatoria, baja
tasa de complicaciones, recuperación funcional más rápida, menor formación de cicatrices,
y menor dolor.[4] Sin embargo, las tasas de recurrencia siguen siendo motivo de preocupación.[1]
[4] Al respecto, muchos autores[6] están accediendo al papel del tratamiento simultáneo de la hiperlaxitud ligamentaria,
en concreto, del ligamento EL, al resecar ganglios. Nuestro grupo cree que la reparación
del SCED de forma rutinaria podría reducir la tasa de recurrencia.
Nuestro objetivo principal fue comparar los resultados clínicos y funcionales de la
RAS y de la RACD. Se formaron dos grupos de pacientes sin diferencias significativas
en cuanto a edad, género, tiempo de seguimiento, cirugía primaria o cirugía por recidiva,
y presencia de lesiones asociadas. Los grupos A y B no fueron comparables en cuanto
a la laxitud ligamentaria. Para ambos grupos, la EVA fue de alrededor de 2/10, y el
puntaje en el DASH fue inferior a 5/100 después de la cirugía ([Tabla 2]). Más del 75% de los pacientes, en ambos grupos, estaban completamente satisfechos
con el tratamiento ([Tabla 2]). Todos los parámetros funcionales (RDM, fuerzas de agarre y de pinza) alcanzaron
más del 80% en comparación con el lado contralateral ([Tabla 3]). Estos datos se superponen a la literatura actual.[1]
[3]
[4] No hubo diferencias entre grupos para ninguno de estos parámetros ([Tabla 4]). En conclusión, SAR y ARDC dieron buenos resultados, sin diferencias estadísticas
entre agregar o no capsulodesis dorsal.
Hubo una reducción significativa en el dolor posoperatorio en comparación con los
valores preoperatorios ([Tabla 5]), como está bien descrito en la literatura anterior.[11]
[12]
[13] Una vez que una de las principales razones para buscar apoyo médico es el dolor,[14] este es un objetivo importante cuando se tratan los ganglios. Es importante señalar
que evitamos el uso de electrocauterio durante la artroscopia por el riesgo de dañar
el cartílago y los tendones extensores. Por lo tanto, esta disminución del dolor quizás
se atribuyó a la resolución de la compresión del nervio interóseo posterior (NIP),
que puede ocurrir en algunos pacientes,[5] o a la resolución del pinzamiento capsular dorsal desencadenado por el propio ganglio.
De hecho, estudios recientes[15] presentan el desbridamiento artroscópico del tejido capsular dorsal redundante y
pinzante como un trastorno aislado.
El resultado más importante de nuestro estudio está relacionado con la tasa de recurrencia.
En nuestro estudio, el seguimiento medio fue de 30,67 ± 13,90 meses en el grupo A,
y de 29,60 ± 16,80 meses en el grupo B. Todos los pacientes tuvieron al menos 12
meses de seguimiento. En el grupo A, 3 pacientes (37,5%) refirieron recidiva, mientras
que en el grupo B sólo ocurrió en 1 paciente (12,5%). Esta diferencia es estadísticamente
significativa ([Tabla 6]). Además, los pacientes que experimentaron recurrencia en el grupo A no tenían inestabilidad
del ligamento EL documentada en la artroscopia. El único paciente que experimentó
recurrencia en el grupo B tenía una inestabilidad del EL de grado 2 según la clasificación
de Geissler. Quizás, además de la propia hiperlaxitud del ligamento EL, la recurrencia
podría estar relacionada con otras razones, a saber, el papel de SCED como estabilizador.
En el grupo B, al realizar la capsulodesis dorsal de forma rutinaria, aseguramos la
estabilización del SCED, incluso cuando no estaba desgarrado ni dañado. Este estudio
proporciona un punto de partida para que investigaciones adicionales comprendan si
la capsulodesis dorsal podría reducir significativamente las tasas de recurrencia
al tratar los ganglios mediante artroscopia.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones importantes. En primer lugar, no se realizó
un análisis de potencia, lo que hace que el estudio sea frágil ante errores de tipo
II. Además, nuestras muestras son pequeñas (sólo ocho individuos por grupo), lo que
impide la comparación de grupos con respecto a la laxitud del ligamento. También encontramos
algunas diferencias con la laxitud ligamentosa preoperatoria e intraoperatoria que
favorecen aún más el valor de la artroscopia diagnóstica en estos casos. Tampoco fue
posible recopilar datos de RDM y de las fuerzas de prensión y pinzamiento de dos de
los ocho pacientes del grupo A en el último seguimiento, porque no pudieron venir
a nuestra clínica en persona. Por otro lado, dos de los ocho pacientes del grupo B
se sometieron a una cirugía secundaria. Quizás estos sujetos tengan etiologías más
complejas y una cirugía de revisión desafiante, lo que podría favorecer técnicas asociadas,
como la capsulodesis dorsal, para ser menos propensos a la recurrencia. Aun así, esto
se suma a las diferencias entre los individuos, y, por lo tanto, a las limitaciones
del estudio.
Como tal, se vuelve difícil obtener diferencias estadísticas y tener poder para generalizar
nuestras conclusiones. Preferimos entonces presentar estos datos como un estudio piloto.
En segundo lugar, como estudio retrospectivo, no tuvimos acceso a algunas puntuaciones
preoperatorias importantes (como las del DASH, del RDM, y de la fuerza) a excepción
de la EVA. Por lo tanto, una de nuestras mayores limitaciones es no saber si hay una
mejora significativa o no para estos parámetros, como se afirma en la literatura reciente,
específicamente para extensión y flexión.[3]
[16]
En conclusión, SAR y ARDC proporcionaron buenos resultados clínicos sin diferencias
significativas. La capsulodesis dorsal puede ser una opción para disminuir las tasas
de recurrencia a largo plazo, pero se justifica un mayor estudio.
