Estudo observacional prospectivo sobre os desfechos da descompressão posterior e fixação em estágio único na tuberculose da coluna dorsolombar

Resumo

Objetivo Estudar os desfechos da descompressão posterior isolada e instrumentação na tuberculose da coluna dorsal e dorsolombar.

Métodos Os pacientes (n = 30) incluídos neste estudo apresentavam tuberculose na coluna dorsal ou dorsolombar, acompanhada ou não por déficit neurológico e/ou deformidade. Todos os 30 pacientes foram tratados apenas por descompressão posterior e instrumentação. Estudamos a correção e manutenção da deformidade na coluna dorsal e dorsolombar, o desfecho funcional segundo o índice de deficiência de Oswestry (ODI) e a escala visual analógica (EVA); o desfecho neurológico foi estudado de acordo com a classificação de Frankel.

Resultados Na atual série, 30 pacientes foram submetidos à descompressão posterior e instrumentação em estágio único e apresentaram melhora significativa no estado neurológico e desfecho funcional segundo os scores de ODI, EVA e classificação de Frankel.

Conclusão A abordagem posterior (extracavitária) permite o acesso ideal aos aspectos laterais e anteriores da medula espinhal para uma boa descompressão. Facilita a mobilização precoce, evita problemas associados ao decúbito prolongado, proporciona melhor desfecho funcional e corrige a cifose no plano sagital de maneira significativamente melhor.

Palavras-chave

coluna de Koch - abordagem posterior - coluna de Pott - espondilodiscite

Introdução

Na Índia, a tuberculose é uma causa infecciosa de morte significante por afetar o sistema pulmonar, mas o acometimento extrapulmonar é igualmente comum. O sistema esquelético é afetado em 1 a 3% desses casos. O tipo mais frequente de tuberculose esquelética (50%) é a tuberculose da coluna.[1]

O tratamento da tuberculose da coluna progrediu entre a era pré-antituberculosa e a era pós-antituberculosa. Medicamentos antituberculose, cirurgias de descompressão e esquemas intermediários são boas opções de tratamento.[1]

As diferenças anatômicas e biomecânicas pode fazer com que a história natural da tuberculose nas regiões dorsal e lombar difira de outras partes da coluna. A tuberculose dorsal e lombar destrói a porção anterior (paradiscal e central) da coluna, o que causa cifose, instabilidade e paralisia de início tardio.[2]

A cifose relacionada à tuberculose é uma doença instável que tende a piorar até a fusão de todo o corpo anterior. O tratamento cirúrgico é indicado em caso de insucesso do manejo conservador, instabilidade e déficit neurológico progressivo.

Os corpos vertebrais anteriores e espaços paradiscais são os mais acometidos. A abordagem anterior é considerada o padrão de ouro, já que permite o acesso direto aos corpos vertebrais afetados para desbridamento e drenagem de abscessos, bem como extensa descompressão e reparo de defeitos.[3] [4]

Morbidade e problemas relacionados à cirurgia anterior por toracotomia ou exploração retroperitoneal são bastante comuns nas regiões torácica e lombar. A osteoporose que acompanha as vértebras doentes faz com que a fixação anterior seja estruturalmente fraca, impedindo a fixação suficiente e estável.[5] [6]

O desbridamento anterior combinado e a instrumentação posterior ajudam a superar a instabilidade associada à abordagem anterior.[7] [8] No entanto, há necessidade de dois procedimentos (em estágio único ou não) com maior morbidade e sua recomendação é reservada a pacientes com deformidade.

As abordagens extrapleurais (posteriores) podem alcançar a coluna anterior e lateral via descompressão posterior ou posterolateral. A abordagem posterior oferece excelente exposição para descompressão da medula espinhal e permite a instrumentação posterior acima e abaixo do nível acometido. Além disso, a cirurgia tem menor morbidade, permite a mobilização mais rápida e a melhor correção de deformidade no plano sagital, e é uma abordagem mais conhecida.[3] [9]

O objetivo deste estudo prospectivo é a análise dos desfechos clínicos e funcionais em termos de dor e neurologia após a abordagem posterior em estágio único para tratamento da tuberculose da coluna dorsolombar de pacientes operados em nossa instituição.

Materiais e Métodos

Este estudo foi realizado no Hospital Civil de Surat, India; estudamos 30 pacientes com tuberculose da coluna dorsal e lombar. Todos os pacientes com tuberculose da coluna dorsolombar foram tratados por meio de abordagem posterior em estágio único para descompressão, fixação, correção de deformidade e fusão entre fevereiro de 2018 e maio de 2020.

Critérios de Inclusão

• Faixa etária de 18 a 60 anos.

• Tuberculose da coluna dorsal e lombar com instabilidade.

Pacientes com tuberculose da coluna dorsolombar e sinais neurológicos sem melhora ou piora dentro de 4 semanas de tratamento conservador adequado.

Déficit neurológico progressivo mesmo com tratamento adequado ou reincidência dos sinais neurológicos após melhora.

• Paraplegia de início rápido ou tardio.

Critérios de Exclusão

• Tuberculose em múltiplos segmentos da coluna.

• Idade inferior a 18 e superior a 60 anos.

• Coluna com tuberculose e outras comorbidades.

• Paciente responsável ao tratamento conservativo.

Métodos

Todos os pacientes foram escolhidos de acordo com os critérios mencionados; o diagnóstico pré-operatório foi baseado em ressonância magnética (RM) da coluna e aspiração pré-operatória do abscesso com envio da amostra para teste de amplificação de ácido nucleico com base em cartucho (CBNAAT) e biópsia guiada por tomografia computadorizada (TC). No período pré-operatório, 14 pacientes foram diagnosticados com tuberculose por CBNAAT realizado em aspirado guiado por ultrassonografia e 4 pacientes foram diagnosticados após a biópsia orientada por TC. Todos os pacientes foram submetidos à descompressão posterior e fixação em estágio único. O tratamento antituberculose (TAT) foi realizado de acordo com o antibiograma pós-operatório e mantido por 9 a 12 meses.

Técnica Cirúrgica

Sob anestesia geral, em decúbito ventral, a dissecção subperióstea foi feita por incisão na linha média, dois níveis acima e abaixo das vértebras acometidas. Após a exposição adequada, um parafuso pedicular foi inserido nas vértebras não afetadas. Uma haste com um lado temporariamente contorcido (de acordo com a deformidade) foi aplicada para manter a estabilidade da coluna vertebral durante a descompressão (posterior e posterolateral) e desbridamento. O abscesso paravertebral e epidural foi drenado e o desbridamento completo foi feito até a observação de sangue fresco no osso. O mesmo procedimento foi repetido no outro lado. As amostras coletadas foram enviadas para biópsia e cultura para confirmação do diagnóstico. A reconstrução da coluna anterior foi realizada com fragmentos espinolaminados misturados a estreptomicina (1 g) em pó. Uma gaiola foi inserida caso o defeito fosse extenso. As hastes contorcidas colocadas bilateralmente e o construto foram comprimidos até a correção da deformidade ([Fig. 1]–caso 1).

Fig. 1 Caso: paciente de gênero feminino de 28 anos de idade com espondilodiscite em L2-L3. A ressonância magnética (RM) mostra o abscesso pré-vertebral e paravertebral.

Os pacientes foram acompanhados em 3 meses, 6 meses e 1 ano pela escala visual analógica (EVA) de dor e o desfecho funcional foi avaliado de acordo com a classificação pós-operatória de Frankel, o ângulo de cifose, o índice de deficiência de Oswestry (ODI) e exames de sangue aos 6 meses. A duração do tratamento antituberculose (TAT) foi determinada durante o acompanhamento com base na melhora clínica e evidência radiológica de regressão da doença (resolução do abscesso e inflamação à RM junto com evidência de fusão).

Resultados

• A coluna dorsolombar é a mais acometida (46,7%).

• O tempo cirúrgico médio foi de 3 horas e 20 minutos (intervalo de 2h e 20min – 4h e 10min).

• A perda média de sangue foi de 800 mL (entre 400–1.500 mL).

A EVA pré-operatória média foi de 7,9 (intervalo de 7–10) e melhorou para 2,1 (intervalo de 1–4) após a cirurgia e, depois, para 1,1 em 6 meses, e 0,9 em 1 ano de acompanhamento.

A cifose média pré-operatória na coluna dorsal e dorsolombar foi de 27,9 graus, com correção para uma média de 9,5 graus nas últimas radiografias de acompanhamento, implicando em melhor correção e manutenção da deformidade.

Antes da cirurgia, 1 paciente foi classificado como Frankel grau A, 3 como grau B, 6 como Frankel grau C, 16 pacientes como D, e 4 foram classificados como E ([Tabela 1]). Depois da cirurgia, em 1 ano de acompanhamento, 6 pacientes com grau C melhoraram para grau D. Dos 16 pacientes com grau D, 12 melhoraram para grau E e 2 permaneceram como D; apenas 1 paciente de grau A melhorou para grau C. Todos os 3 pacientes com grau B melhoraram para grau C ([Tabela 2]).

Tabela 1

	Classificação de Frankel no período pré-operatório
	A	B	C	D	E
Número de pacientes	1	3	6	16	4

Tabela 2

	Classificação de Frankel no período pós-operatório
	A	B	C	D	E
Número de pacientes	0	0	4	10	16

Antes da cirurgia, o ODI de 4 pacientes estava na faixa de 0 a 20% (incapacidade mínima); de 16 pacientes, na faixa de 20 a 40% (incapacidade moderada); de 6 pacientes, na faixa de 40 a 60% (incapacidade grave); e de 4 pacientes, na faixa de 60 a 80% (aleijado) ([Tabela 3]). O ODI melhorou durante o acompanhamento, o que sugere melhora funcional.

Tabela 3

	ODI em 6 meses de acompanhamento
	0–20%	20–40%	40–60%	60–80%
Número de pacientes	10	12	6	2
	ODI em 1 ano de acompanhamento
	0–20%	20–40%	40–60%	60–80%
Número de pacientes	16	10	4	0

Fig. 2 Representação gráfica da pontuação ODI dos respectivos acompanhamentos.

O exame histopatológico das amostras intraoperatórias dos 30 pacientes sugeriu tuberculose sensível à rifampicina e o tratamento específico foi instituído (nenhum dos pacientes foi diagnosticado com tuberculose resistente a múltiplas drogas). A duração do tratamento antituberculose foi decidida com base nos sinais clínicos de melhora, achados laboratoriais e evidências radiológicas de regressão da doença durante o acompanhamento.

Complicações

Houve 3 casos de pacientes que desenvolveram infecção superficial da ferida cirúrgica; 2 foram tratados com medidas conservadoras e antibióticos por um período maior e 1 paciente foi encaminhado para desbridamento.

No 6° mês de acompanhamento, 1 paciente apresentou afrouxamento de dois parafusos distais, sem progressão no 12° mês.

No 9° mês de acompanhamento, 1 paciente apresentou sinais de fusão tardia e, no 12° mês, sinais satisfatórios de cicatrização.

Discussão

A região dorsal apresentou a maior taxa de comprometimento neurológico (30%). A maioria dos pacientes com doença lombar não tinha problemas neurológicos. Isso pode ser explicado pelo menor diâmetro do canal medular na parte dorsal da coluna e diâmetro relativamente maior na região lombar.

Os objetivos da cirurgia em pacientes com tuberculose da coluna dorsal e lombar são descompressão e desbridamento adequados, correção da deformidade e prevenção da progressão da cifose.

A técnica anterior é o padrão de ouro para desbridamento e descompressão da coluna com tuberculose. A capacidade de acesso direto à doença para descompressão, maior correção da deformidade e colocação de um enxerto sob carga compressiva para fusão são três vantagens da técnica anterior clássica. No entanto, a abordagem anterior tem desvantagens em termos de morbidade e mortalidade, associadas às abordagens transpleural e retroperitoneal, como atelectasias, infecção torácica, pneumotórax, íleo pós-operatório e ejaculações retrógradas. Na técnica anterior, o enxerto ósseo estrutural não proporciona estabilidade imediata e as complicações relacionadas ao enxerto são mais comuns ao cruzar mais de dois espaços discais.[10]

Moon et al. descobriram que a artrodese anterior não foi eficaz na prevenção da progressão da cifose ou na correção de anomalias anteriores.[11]

Um enxerto anterior estável proporcionou suporte estrutural em apenas 41% dos pacientes de acordo com Rajasekaran e Soundarapandian,[12] que também relataram falência do enxerto com cifose residual em 59% dos pacientes. Por isso, concluímos que o uso apenas do enxerto ósseo na haste anterior para evitar o colapso vertebral não foi suficiente.[12]

A instrumentação posterior tem sido muito benéfica na redução de complicações relacionadas ao enxerto e desenvolvimento de cifose. Como a doença é anterior, a principal vantagem da instrumentação posterior é a fixação adequada de vértebras posteriores não acometidas.[13]

A instrumentação posterior com descompressão anterior e fusão pode ser realizada em uma ou duas etapas. Embora essa cirurgia seja mais extensa, tem maior morbidade quando realizada em um único estágio. Há risco de escorregamento do enxerto e deterioração neurológica até o segundo estágio de estabilização. Quando a fixação posterior é feita antes, é simplesmente a estabilização in situ seguida de descompressão no segundo estágio, o que leva a uma pequena correção da cifose.[14]

Como relatado por Jain et al.,[2] a abordagem posterior com técnica apenas extrapleural é uma boa escolha. O método extrapleural permite a descompressão da medula espinhal sob visualização direta e é complementado por uma fixação posterior estável que pode ser estendida para cima e para baixo caso necessário. A instrumentação posterior estável permite a mobilização precoce, evitando os riscos de decúbito prolongado.[8]

Em uma análise retrospectiva de 70 pacientes com tuberculose torácica e lombar, Garg e Somvanshi[3] compararam os desfechos clínicos, radiológicos e funcionais do desbridamento e fixação anterior ou posterior. Esses autores descobriram que, embora a abordagem anterior seja igualmente boa para desbridamento e estabilização, a instrumentação posterior é melhor para correção da cifose e está associada a baixa morbidade e poucos problemas.

Shah et al.,[15] em uma série de casos de 50 pacientes com tuberculose da coluna dorsal e lombar, usaram de instrumentação posterior para reduzir e estabilizar a zona cifótica instável. A consequência prática foi muito melhor no grupo de pacientes submetidos à fixação posterior, com pontuação média de Seybold e Bayley de 14,66 (boa).

Segundo Zeng et al.,[16] o desbridamento transpedicular apenas posterior em um estágio, a fusão intersomática e a fixação posterior seguida por quimioterapia parecem ser suficientes para o tratamento da tuberculose da coluna torácica com déficits neurológicos.

Islam et al.[17] fizeram um estudo observacional de acompanhamento de 21 pacientes e concluíram que a abordagem posterior é uma intervenção cirúrgica mínima que estimula a recuperação neurológica.

Em um estudo prospectivo com 20 pacientes, Patidar et al.[18] sugeriram que a abordagem posterior em estágio único é segura e eficaz para o manejo da tuberculose da coluna lombar.

Em nossa pesquisa, a estabilização posterior e a reconstrução da coluna por fusão posterior e posterolateral, bem como a fusão com gaiola em alguns casos, ajudaram a corrigir a deformidade e prevenir sua progressão.

Conclusão

A técnica posterior (abordagem extracavitária) permite acesso razoável aos espaços lateral e anterior da medula espinhal para descompressão medular igualmente eficaz. É um método de menor morbidade que evita as complicações da toracotomia e laparotomia.

Ela permite a mobilização precoce e elimina os problemas associados ao decúbito prolongado; o que resulta na melhora do desfecho funcional e leva a uma correção considerável da deformidade do plano sagital.

A abordagem posterior é escolhida devido à sua familiaridade, simplicidade e baixo índice de complicações.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflito de interesses a declarar.

• Referências

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Publication History

Received: 03 February 2022

Accepted: 28 April 2022

Article published online:
14 July 2022