Zentralbl Chir 2017; 142(S 01): S53-S65
DOI: 10.1055/s-0043-109257
CME-Fortbildung
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Interdisziplinäre Therapie der Lungentuberkulose

Interdisciplinary Treatment of Patients with Pulmonary Tuberculosis
Joachim Pfannschmidt
,
Nicolas Schönfeld
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Joachim Pfannschmidt
Lungenklinik Heckeshorn
HELIOS Klinikum Emil von Behring
Walterhöferstraße 11
14165 Berlin

Publication History

Publication Date:
04 October 2017 (online)

 

Zusammenfassung

Die chirurgische Therapie der Lungentuberkulose war seit der breiten Verfügbarkeit effektiver Antibiotika nur noch in seltenen Fällen indiziert. Die zunehmende Problematik multiresistenter Tuberkulosestämme in den letzten 2 Jahrzehnten hat die Bedeutung chirurgischer Therapieverfahren jedoch erneut in den Fokus gerückt. Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung der wesentlichen Indikationskriterien zur chirurgischen Behandlung im interdisziplinären Konzept mit den heutigen Möglichkeiten der tuberkulostatischen Therapie.


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Abstract

Today surgical procedures for pulmonary tuberculosis are highly selective but owing to the increasing incidence of multidrug resistant tuberculosis has been becoming more and more relevant. Besides the treatment of tuberculosis foci in multidrug resistance tuberculosis to eliminate the source of relapse, complications as sequelae of tuberculosis are among the most frequent indications for surgery. In patients with cavernous lesions, destroyed lobe or lung, bronchiectasis, pleural empyema or hemoptysis thoracic surgical procedures may be warranted. However, in solitary pulmonary nodules operations with diagnostic purpose are necessary, not only to rule out a potential malignancy, but also to identify a so far unidentified tuberculoma. Considering the heterogenous group of patients with tuberculosis, surgical morbidity and mortality are in the known range for surgical resections in lung cancer patients.


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Abkürzungen

DGP: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V.
DZK: Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose e. V.
EBUS: endobronchiale Ultraschalluntersuchung
EUS: endoösohageale Ultraschalluntersuchung
HIV: Human Immunodeficiency Virus
MDR: Multidrug-resistant Tuberculosis
VATS: Video-assisted thoracoscopic Surgery
WHO: World Health Organization
XDR: Extensively Drug-resistant Tuberculosis
 

Einleitung

Tuberkulose zählt mit über 1,5 Mio. Todesfällen zu den häufigsten Todesursachen weltweit. Migration, Naturkatastrophen und Kriege, aber auch der Massentourismus in die entlegensten Regionen stellt uns hier in der Mitte Europas zunehmend vor die Problematik im richtigen Umgang mit an Tuberkulose und multiresistenter Tuberkulose erkrankten Patienten.

Die Chirurgie gilt als historisch bedeutendste Säule in der Behandlung der Tuberkulose. Sie wird jedoch, seit der breiten Verfügbarkeit effektiver medikamentöser antibiotischer Therapien, heute nur noch in seltenen Fällen indiziert. Die zunehmende Problematik des Auftretens multiresistenter Tuberkulosestämme hat nun allerdings die Bedeutung chirurgischer Verfahren erneut in den Fokus der Behandlung gestellt. Während sich in den 1990er-Jahren nur weniger als 5% der betroffenen Patienten einer chirurgischen Behandlung unterziehen mussten, so liegt dieser Anteil, durch die Zunahme multiresistenter Tuberkulosefälle in einigen Ländern aktuell bei etwa 15% [1], [2], [3].

Merke

Heute werden überwiegend gezielte resezierende lungenparenchymsparende Operationsverfahren durchgeführt.

Als historisch gelten folgende Verfahren:

  • die Methoden der Kollapstherapie wie:

    • die Anlage eines Pneumothorax

    • die Anlage eines Pneumoperitoneum

    • die Anlage eines Oleothorax mittels Ölplombe

  • die Verfahren zur Zwerchfellparalyse

  • interkostale Neurektomien

Operationstechniken wie die unterschiedlichen Vorgehensweisen zur Thoraxwandmodifikation mittels Thorakoplastiken stellen aber auch heute noch wichtige Bestandteile im Repertoire des Thoraxchirurgen zur Tuberkulosebehandlung dar.

Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung der wesentlichen Indikationskriterien zur chirurgischen Behandlung im interdisziplinären Konzept mit den heutigen Möglichkeiten der antituberkulösen Therapie.

Merke

Durch das vermehrte Auftreten der multiresistenten Tuberkulose sind erneut die Möglichkeiten der Chirurgie in den Fokus moderner Behandlungskonzepte der Tuberkulose gerückt.

Die Risikofaktoren für das Auftreten von MDR-/XDR-Tuberkulose (= Multidrug-resistant/Extensively Drug-resistant Tuberculosis) fasst die folgende Übersicht zusammen.

Übersicht

Risikofaktoren für das Auftreten von MDR-/XDR-Tuberkulose

  • Vorbehandlung in Regionen mit hoher MDR-/XDR-Tuberkulose-Inzidenz

  • HIV-Infektion (HIV = Human Immunodeficiency Virus)

  • i. v. Drogenkonsum

  • nicht konsequent durchgeführte antituberkulöse medikamentöse Therapie

  • Infektion durch Kontakt mit MDR-/XDR-Tuberkulose

(MDR = Multidrug-resistant Tuberculosis, XDR = Extensively Drug-resistant Tuberculosis)

Fallbeispiel

Multiresistente Tuberkulose

Fallbeispiel eines 50-jährigen Patienten mit multiresistenter Tuberkulose mit erweiterter Resistenz, auf den rechten Oberlappen beschränkt. Nach 2-jähriger resistenzgerechter Behandlung zeigten sich immer noch recht ausgedehnte Herde im rechten Oberlappen ([Abb. 1]), sodass eine Oberlappenresektion im Sinne einer Residualchirurgie durchgeführt wurde.

Die Kulturen aus dem Resektat blieben negativ. Der Patient erlitt eine postoperative Pneumonie und war kurzzeitig beatmungspflichtig, erholte sich jedoch und konnte schließlich als geheilt entlassen werden.

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Abb. 1 Multiresistente Tuberkulose. Auch nach 2-jähriger resistenzgerechter Behandlung immer noch ausgedehnte Herde im rechten Oberlappen.

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Prä- und perioperatives Vorgehen

Therapieziele

Merke

Die chirurgische Therapie hat überwiegend adjuvanten Charakter, um nach vorausgegangener lang dauernder Chemotherapie die Rezidivrate zu senken.


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Indikationen

Wichtige Indikationen zur Durchführung chirurgischer Maßnahmen in der Behandlung der Tuberkulose stellen folgende Behandlungsziele dar:

  • zur Diagnosestellung – in Fällen, bei denen eine Tuberkulose nicht ausgeschlossen werden kann

  • zur Risikoreduktion eines Rückfalls nach antibiotischer Therapie – bei Patienten insbesondere mit Höhlenbildungen der Lunge, die auf eine prätherapeutisch sehr hohe Keimlast hinweisen, als langzeitiges Reservoir für den Erreger dienen können und damit nur unsicher einer Systemtherapie zugänglich erscheinen

  • zur Behandlung von Komplikationen oder Folgen der Erkrankung

  • zur Krankheitskontrolle der MDR-/XDR-Tuberkulose

  • zur Behandlung des tuberkulösen Pleuraempyems [4]


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Operationen unter diagnostischem Gesichtspunkt

Indikationen

Hier ergeben sich vor allem Indikationen zur chirurgischen Abklärung:

  • bei unklaren mediastinalen Lymphadenopathien

  • bei disseminierten pulmonalen Rundherdbefunden

  • zum Ausschluss einer malignen Differenzialdiagnose bei unklarem Lungenrundherd

Der Nachweis eines tuberkulösen Lungenrundherds oder disseminierter Herdbefunde kann auch in der definitiven histologischen und mikrobiologischen Beurteilung im Einzelfall schwierig sein und macht dann die chirurgische Abklärung mittels videoassistierter Thorakoskopie notwendig. Sie erfordert bei Verifikation einer Tuberkulose eine weitere antituberkulöse medikamentöse Therapie für 6 Monate [3].

Die Indikation zur chirurgischen Resektion sollte erneut gestellt werden, wenn in den weiteren postoperativen Nachsorgeuntersuchungen folgende Befunde vorliegen:

  • noduläre Strukturen in der ursprünglichen Region des Tuberkuloseherds

  • Satellitenherde in der Region posttuberkulöser Veränderungen

  • Hohlraumbildungen/Kavitäten, wo vorher der tuberkulöse Herdbefund imponierte

Sowohl eine aktive Tuberkulose als auch Folgen einer postprimären Tuberkulose können gemeinsam mit einem Lungenkarzinom auftreten. In einigen Berichten finden sich bei 90% der Patienten Narbenkarzinome im Tumorstadium I.

Praxis

Prinzipien

Auch nach Resektion eines tuberkulösen Lungenrundherds oder bei Nachweis eines mediastinalen Lymphknotenbefalls durch Tuberkuloseerreger ist eine 6-monatige antituberkulöse medikamentöse Therapie notwendig (2 Monate unter Einsatz einer Vierfachtherapie und 4 Monate mittels einer Zweifachtherapie, bei Vorliegen bzw. Annahme eines voll sensiblen Bakterienstamms).

Aufgrund der Verwechslungsmöglichkeit der Tuberkulose mit einer Sarkoidose auf Basis rein radiologischer Befunde muss bei Vorliegen diesbezüglich infrage kommender CT-Veränderungen auch die Tuberkulose als ursächlich ausgeschlossen werden. Ebenso wie beim Auftreten mediastinaler oder hilärer Lympknotenvergrößerungen ist hier die Diagnosefindung mittels der Bronchoskopie, ggf. unter Einsatz einer EBUS- oder EUS-Technik, hilfreich. Lässt sich mittels dieser gering belastenden Methoden keine hinreichende Diagnosesicherung erzielen, so kann dies in aller Regel sicher durch chirurgische Methoden, wie die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) oder zur Abklärung mediastinaler Lymphknotenvergrößerungen durch die (Video-)Mediastinoskopie, erreicht werden.

Merke

Auch bei Verdacht auf Sarkoidose muss mittels bronchoskopischer Verfahren und ggf. auch unter Einsatz der Mediastinoskopie oder VATS eine Tuberkulose ausgeschlossen werden.


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Operation zur Eradikation bei Höhlenbildungen oder „Destroyed Lung/Lobe“

Der Begriff „Destroyed Lung“ beschreibt einen radiologischen Befund mit narbigen Hohlräumen bzw. Bronchiektasen und weiteren ausgedehnten Strukturveränderungen, die häufig mit Atelektasen verbunden sind. Bei den meisten Patienten mit „Destroyed Lung/Lobe“ liegen chronisch rezidivierende Erkrankungsphasen der Tuberkulose vor, dies besonders im Fall einer MDR-Tuberkulose oder infolge anderer Gründe für eine verzögerte Heilung [5]. Häufig finden sich Superinfektionen wie ein Aspergillom und sekundäre Folgen der Lungendestruktion mit Kavernenbildung, Hämoptoen und/oder die Reaktivierung der Tuberkulose. Am häufigsten wird dabei eine Pneumonektomie notwendig, wenngleich – wo immer möglich – die Operation als Lobektomie angestrebt werden sollte [6].

Die Bronchusstumpfdeckung mit vitalem Muskelgewebe, Pleura oder durch Omentumhochzug erscheint unverzichtbar [2], [7]. Ergänzende Maßnahmen zur Vermeidung ausgeprägter Resthöhlen können eine lokale Thorakoplastik notwendig machen.

Cave

Neben dem Aspergillom geht besonders von begleitenden Hämoptysen eine vitale Gefahr durch tuberkulös zerstörte Lungenanteile aus. Wesentliches Behandlungsprinzip stellt dann die elektive operative Sanierung zur Vermeidung von Notfallmaßnahmen wie die Embolisation von Bronchialarterien oder die Thorakotomie unter einer akuten Blutungssituation dar.

Patienten, bei denen nach adäquater antituberkulöser Therapie die Sputumdiagnostik positiv bleibt, Hämoptysen oder eine MDR-Tuberkulose persistieren, sollten zu einer operativen Therapie vorgestellt werden. Ebenso kann bei einer Hämoptoe neben der Notfallembolisation auch die Resektion als Ultima Ratio notwendig werden. Wenngleich die Embolisation eine initiale Blutungskontrolle bei 75 – 94% der Patienten erreicht, so treten bei immerhin 18 – 42% der Patienten Rezidivblutungen auf [8], [9], [10]. Die Notfallthorakotomie resultiert jedoch in dieser Situation in einer Letalität von bis zu 40% [11].

In einer Studie von van den Heuvel et al. [12] konnten als Risikofaktoren für ein Wiederauftreten von Hämoptysen nach Embolisierung die in der folgenden Übersicht zusammengestellten Faktoren ermittelt werden.

Vorsicht

Risikofaktoren für ein Wiederauftreten von Hämoptysen nach Embolisierung

  • Ausbleiben der Hämoptysenkontrolle nach Embolisation innerhalb der ersten 7 Tage

  • die Notwendigkeit von Bluttransfusionen

  • begleitendes Aspergillom

  • Fehlen einer aktiven Tuberkulose

Nach Abwägung des allgemeinen und funktionellen Operationsrisikos und unter Abschätzung des notwendigen Resektionsausmaßes sollte die geplante Operation bei hoher Rezidivwahrscheinlichkeit für Hämoptysen mit den Patienten besprochen werden.


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MDR-Tuberkulose

Die in den letzten Jahren und Jahrzehnten ansteigende Inzidenz resistenter Tuberkulosestämme (MDR- und XDR-Tuberkulose) stellt die Bedeutung chirurgischer Verfahren als einen wichtigen zusätzlichen Bestandteil zur Infektsanierung erneut in den Fokus der Behandlungsstrategie [13]. Die Raten erfolgreicher Behandlungen liegen für die MDR-Tuberkulose zwischen 39 und 79% gegenüber 95% in der Behandlung von Patienten mit nicht resistenten Tuberkulosestämmen [3], [14].

Neben der Entfernung radiologisch mutmaßlich noch infektbetroffener Gewebeanteile dient die Resektion der Entfernung von Residualbefunden nach durchgeführter tuberkulostatischer Chemotherapie. Aus den zitierten Publikationen lassen sich keine evidenzbasierten Empfehlungen ableiten. Jedoch lassen sich zusammenfassend folgende Krankheitsumstände nennen, die entweder als Voraussetzung zur Residualchirurgie oder als Indikation zur Resektionsbehandlung im Fall einer aktiven MDR-Tuberkulose mit Therapieversagen wiederkehrend genannt werden:

  • medikamentöse Vorbehandlung über einen Zeitraum von 18 – 24 Monaten und negative Ausstriche und Kulturen als Voraussetzung für residualchirurgische Maßnahmen zur Risikoreduktion des Rückfalls

  • Freisetzung von Tuberkulosebakterien und fehlendes radiologisches Ansprechen trotz intensiver, resistenzgerechter medikamentöser Therapie als Indikation zur Resektionsbehandlung der aktiven Erkrankung zur Senkung der Keimlast

Hintergrundwissen

Umgang mit intraoperativ gewonnenen Proben bzw. infektiösem Material

Für die Entsorgung von infektiösem Material, sei es aus dem Operationssaal oder anderen Quellen, hat das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose Empfehlungen herausgegeben [15]. Die Maßnahmen übersteigen nicht das Ausmaß der üblichen krankenhaushygienischen Vorgaben.

Für die äußerst wichtige mykobakteriologische Laboranalyse (Mikroskopie, Kultur, molekularbiologischer Direktnachweis) sind native Proben aus dem Herdgebiet am besten geeignet, wohingegen eine Vorbehandlung eine Analyse teilweise sogar unmöglich machen kann [3].

Inwieweit ein Behandlungskonzept aus Chirurgie und medikamentöser Therapie der alleinigen medikamentösen Therapie überlegen ist, ist aufgrund mangelnder randomisierter Studien nicht belegt. Schlussfolgernd sollte daher bei Patienten mit unveränderten bzw. sich verschlechternden klinischen, radiologischen oder bakteriologischen Befunden eine zusätzliche chirurgische Behandlungsoption angeboten werden. Dennoch bleibt in einem solchen Konzept die Langzeitkombinationschemotherapie unverzichtbar.

Im Rahmen einer Metaanalyse konnten sowohl für die MDR- als auch XDR-Tuberkulose erfolgreiche interdisziplinäre Behandlungsergebnisse in 84 und 85% gefunden werden [16]. Die Dauer einer antituberkulösen Vorbehandlung bei MDR-Tuberkulose wird kontrovers diskutiert. So finden sich in den Empfehlungen für Nordamerika Zeiträume von nur 3 Monaten, während konservative Empfehlungen von einer möglichst langen, bestenfalls 18 – 24 Monate dauernden Behandlungszeit ausgehen [3], [17].

Die operativen Letalitäts- und Morbiditätsraten werden im Wesentlichen vom Ausmaß der chirurgischen Resektion – Segment-, Lobektomie oder Pneumonektomie – bestimmt. Sie unterscheiden sich nicht wesentlich von den Ergebnissen nach Resektionsbehandlung eines Lungenkarzinoms ([Tab. 1]) [18], [19], [20], [21], [22], [23].

Praxis

Prinzip

Bei MDR- und XDR-Tuberkulose ist vor einer operativen Fokussanierung eine umfassende antituberkulöse medikamentöse Therapie wichtig. Sie sollte aus mindestens 5 in vitro als sensibel getesteten Medikamenten bestehen und mindestens 18 – 24 Monate präoperativ durchgeführt worden sein [3].

Tab. 1 Operative Morbidität und Letalität bei MDR-/XDR-Tuberkulose [3].

Literatur

Zeitraum

Patienten (n)

Lobektomie (n)

Pneumonektomie (n)

Segmentresektionen (n)

weitere

Morbidität (%)

OP-Letalität

Man et al. [18]

1995 – 2005

45

30

4

11

11,1

Kir et al. [19]

1993 – 2005

81

37

39

1

4

20,9

2,5

Shiraishi et al. [20]

2000 – 2007

56

33

22

1

16

0

Mohsen et al. [21]

1999 – 2005

23

12

11

34,7

4,3

Woong et al. [22]

1996 – 2008

72

38

23

10

1

11

1,3

Wang et al. [23]

1995 – 2006

56

31

25

25

0

Van Leuven et al. [14]

1990 – 1995

62

26

35

1

23

1,6


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Folgeerkrankungen

Bronchiektasen

Für Patienten mit Bronchiektasen findet sich in mindestens 11% eine Tuberkulose als ursächlich [24]. Neben einem chronischen Narbenzug, der auf die Bronchialwände durch Schrumpfung des Lungenparenchyms gerichtet ist, ist eine bronchiale Einengung mit chronischem Infekt auch aufgrund einer Lymphadenopathie oder Broncholithiasis als Spätfolge eines Lymphknotendurchbruchs oder aufgrund einer lokalen Fibrose ursächlich möglich [25], [26]. Die Entstehung der Bronchiektasen ist nach Ablauf von ca. 3 Monaten nach Infektbeginn zu erwarten, wobei die linke Seite – aufgrund der speziellen Anatomie des linken Hauptbronchus mit schlechterer Spontanclearance als rechts – bevorzugt betroffen ist [27], [28].

Diagnostik

Die früher regelhaft durchgeführte Bronchografie ist durch die hohe Sensitivität und Spezifität der CT von über 95% mit einer Rate falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse von unter 2% [29], [30] als Diagnoseverfahren verdrängt worden. Die Vorteile der flexiblen Bronchoskopie sollten jedoch insbesondere zur endobronchialen Beurteilung von Stenosen (mittels EBUS-Darstellung von stenosierenden Lymphknoten) als auch zur Probengewinnung für die mikrobiologische Analytik zur Anwendung kommen [31].


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Therapie

Indikationen zur Resektionsbehandlung bei Bronchiektasen sind:

  • Hämoptysen

  • wiederholte bzw. chronische Infekte im betroffenen Lungenlappen

  • Lungenabszessformationen ausgehend von den Bronchiektasien

  • bei Patienten mit eingeschränkter Mitarbeitsfähigkeit in der Physiotherapie der Bronchiektasenerkrankung oder bei mangelnder Zuverlässigkeit in der medikamentösen Therapie der Tuberkulose [32]

Die chirurgische Behandlung beinhaltet die offene und auch die videoassistierte Resektion der betroffenen Lungenabschnitte und kann sowohl eine Segmentresektion als auch die Lobektomie notwendig machen. Die Vorbehandlung des Patienten mit intensiver Atemtherapie und antiinfektiver bzw. antituberkulöser Therapie ermöglicht die Operation bei nicht ansteckungsfähiger Tuberkulose, dies stellt dabei eine Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Operation dar.

Spezifische Risiken finden sich bei Adhäsionen und ausgeprägten Bronchialarterien, welche das intraoperative Management deutlich erschweren können. Postoperative Atelektase, Parenchymfistel und Pneumonie stellen weitere Gefahren für den postoperativen Verlauf dar. Im Besonderen das Auftreten von postoperativen Resthöhlen weist auf das erhöhte Risiko eines Rezidivs der Tuberkulose hin und kann die Entscheidung zur frühzeitigen Anlage einer Thorakoplastik begründen.


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Ergebnisse

Die chirurgische Therapie durch Resektionsbehandlung kann bei bis zu 90% der Patienten Symptomfreiheit oder eine signifikante Verbesserung der Symptomatik erzielen. Dabei ist die möglichst komplette Resektion aller erkennbar betroffenen Abschnitte für den Erfolg der Therapie von größter Wichtigkeit.

Praxis

Prinzipien

Wesentlich für den Erfolg nach chirurgischer Resektion von Bronchiektasen sind:

  • die komplette Entfernung aller betroffenen Lungenabschnitte

  • die präoperative Infektfreiheit ohne den Nachweis von Tuberkuloseerregern im Sputum


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Bronchusstenosen

Bronchusstenosen finden sich als Residuum einer ausgeheilten Tuberkuloseerkrankung der Lunge. Sie entstehen entweder nach direktem Befall der Bronchialwand (granulomatöse Bronchitis) oder aber einer Kompression durch beteiligte peribronchiale Lymphknoten, die zu einer Ulzeration der Bronchialwand führen können. Zeichen der poststenotischen Ventilationsstörung bzw. einer chronischen oder rezidivierenden Pneumonie mit fortgesetztem Husten und Sekretverhalt bestimmen die Symptomatik.

Therapie

Indikationen zur Resektionsbehandlung stellen folgende Befunde dar:

  • Hämoptysen

  • wiederkehrende akute Infektphasen mit Pneumonie

  • Lungenabszessbildungen

Neben der Bronchoskopie ist die Computertomografie [33] zur Operationsplanung unverzichtbar.

Die chirurgische Resektion betroffener Lungenanteile kann sowohl mittels minimalinvasiver Chirurgie (VATS) sowie bei umfänglicheren Lungenabschnitten als Thorakotomie mit Lobektomie oder Bilobektomie, ggf. unter Einsatz bronchoplastischer Verfahren, erfolgen. Bei zentralen Bronchusstenosen kommen neben den chirurgischen Verfahren zunehmend auch die unterschiedlichen interventionellen bronchoskopischen Verfahren zur Anwendung wie:

  • Stentimplantationen

  • Argon-Plasma-Koagulation

  • Kryotherapie

  • Ballondilatationen

  • Laserresektionen (heutzutage immer seltener)

Praxis

Prinzipien

Auch umfangreiche Lungenresektionen bis zur Pneumonektomie können notwendig sein, um den komplexen Ausprägungen der Lungentuberkulose chirurgisch gerecht zu werden.

Eine hohe Bedeutung sollte dabei die Sicherung des Bronchusstumpfs oder einer Bronchusmanschette durch vitales Umgebungsgewebe haben, da neben Arrosionsblutungen die Nahtinsuffizienz bei tuberkulöser Grunderkrankung eine besondere Gefahr darstellt.


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Pleuraempyem

Die videoassistierte Thorakoskopie hat ihren Stellenwert in der Diagnosefindung bei Verdacht auf ein spezifisches Pleuraempyem. Im Gegensatz zur alleinigen Pleuraergussdiagnostik über eine Pleurapunktion ermöglicht sie durch die histologische und mikrobiologische Pleuradiagnostik eine deutlich höhere Sicherheit im Nachweis der Tuberkulose.

Die Behandlung besteht bei der weit überwiegenden Anzahl der Patienten neben der Ergussableitung über die Thoraxdrainage und ggf. videoassistiertem Débridement in der konsequenten antituberkulösen Chemotherapie. Bei einer nicht den Pleuraraum ausfüllenden „gefesselten“ Lunge kann die Thorakotomie mit Dekortikation in Erwägung gezogen werden.

Verbleibende Resthöhlen können sowohl durch Muskelrotationsplastiken als auch durch limitierte Thorakoplastiken oder durch eine Kombination beider Verfahren vermieden werden (s. a. Infobox). Ausgeprägte Kalzifikationen der Lungenoberfläche erschweren in der Regel die Dekortikation und machen sie häufig unmöglich, hier bleibt dann nur der Einsatz einer limitierten Thorakoplastik zur Resthöhlenvermeidung.

Prinzipien

Techniken zur Vermeidung verbleibender Resthöhlen

  • Durchführung einer Thorakoplastik

  • Muskelrotationsplastik („Muskelplombe“)

  • Omentum-majus-Hochzug

  • N.-phrenicus-Ligatur

Resektionen bis zur Pneumonektomie sind in dieser Konstellation mit einer erhöhten Eingriffsletalität und Morbidität verbunden und sollten deshalb möglichst vermieden werden [34], [35]. Neben der Bedeutung als Platzhalter in der Pleurahöhle sind, selbst bei geringer Restperfusion der Lunge, erhebliche Verbesserungen der Lungenfunktion nach Dekortikation festgestellt worden [36].

Lässt der Allgemein- oder funktionelle Zustand des Patienten keine Thorakotomie mit Dekortikation zu, so kann durch die Rippenresektion ein Thoraxfenster angelegt werden (Eloesser Flap). Mithilfe täglicher Verbandswechsel der Empyemhöhle und durch die verstärkte intrathorakale Epithelisierung, vermittelt durch den eingeschlagenen myokutanen Lappen der Brustwand, lässt sich somit eine Ausheilung des Empyems erzielen.

Cave

Verbleibt nach Empyementlastung eine pleurale Resthöhle, so muss mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem tuberkulösen Rezidivempyem gerechnet werden. Nur die konsequente antituberkulöse Therapie vor Durchführung der chirurgischen Dekortikation sichert den langfristigen Behandlungserfolg.


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Tuberkulom

Merke

Da bei Tuberkulomen bzw. spezifischen Rundherden in ca. 85% der Fälle die Infektion entweder kulturell oder mit molekularbiologischen Methoden noch nachweisbar ist, d. h., ein hohes Rezidivrisiko besteht, ist deren chirurgische Entfernung ein wesentlicher Bestandteil der Therapie.

Diese Einschätzung beruht auch auf der Tatsache, dass die das Tuberkulom umgebende Kapsel ein wirksames Eindringen antituberkulöser Medikamente verhindern kann. Somit kann die zeitnahe Entfernung pulmonaler Tuberkulome das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten und helfen, die erneute Exazerbation einer bereits vorbehandelten Tuberkulose zu vermeiden.

Wenngleich die Progressionsrate in Abhängigkeit von der Größe deutlich variieren kann, so sollte, unabhängig von der Größe, die chirurgische Entfernung angestrebt werden. Selten finden sich neben dem Tuberkulom auch maligne Tumoren, die inzidentell, im Rahmen einer Resektion bei Verdacht auf Tuberkulom, detektiert werden.


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Chirurgische Verfahren

Die Operationsindikationen bei Tuberkulose fasst [Tab. 2] zusammen.

Tab. 2 Operationsindikationen bei Tuberkulose.

Operationsindikation

Befund

MDR = Multidrug-resistant Tuberculosis; XDR = Extensively Drug-resistant Tuberculosis

elektiv

Differenzialdiagnose Lungenrundherd:

Tuberkulom/Malignomverdacht

Narbenkarzinom

zerstörte und funktionslose Lungenteile („Destroyed Lobe/Lung“)

Lungenkavernen mit Verdacht auf Aspergillom

narbige Bronchusstenosen

persistierend positives Sputum unter medikamentöser Therapie bei lokalisiertem Infektfokus

Bronchiektasen

MDR-/XDR-Tuberkulose

dringlich

tuberkulöses Pleuraempyem

Hämoptysen/Hämoptoe

Im Rahmen der chirurgischen Behandlung der Tuberkulose wird das gesamte Spektrum resezierender Techniken gefordert. Dabei liegen durch ausgedehnte Narbenbildungen und pleuritische Verwachsungen häufig schwierigste operative Umstände vor, die in der Regel die erfahrensten Operateure bei diesen Eingriffen notwendig machen.

Grundsätzlich sollten die Operationsziele neben dem maximalen Erhalt von Lungenparenchym auch die Resektion mit Resektionsrändern im gesunden, nicht infizierten Gewebe sein.

Perioperatives Management

Cave

Hierbei ist vor dem unkritischen Einsatz von Klammernahtinstrumenten zu warnen. Insbesondere bei MDR-Tuberkulose ergibt sich durch die mit Tuberkuloseerregern behafteten Klammernähte ein hohes Rezidivrisiko mit der Gefahr einer generalisierten pleuralen Beteiligung.

Eine umfangreiche standardisierte präoperative Funktionsdiagnostik, unter besonderer Beachtung von Alter, Ernährungs- und Infektionsstatus, ist unumgänglich. Zielführende medikamentöse und anderweitige Vorbehandlungen von Begleiterkrankungen wie HIV oder Drogen- und Alkoholkrankheiten sind in der präoperativen Vorbereitung vor thoraxchirurgischen Operationen zu berücksichtigen. In Bezug auf weitere Nebenerkrankungen ist zumindest deren Status in Bezug zur Einschätzung des Gesamtrisikos zu erheben, auch wenn unmittelbar im Zusammenhang mit der Operation keine Behandlung erfolgt (vor allem chronische infektiöse Hepatitiden) [3].

Praxis

Praxistipp

Neben der Optimierung des präoperativen Ernährungsstatus müssen relevante Begleiterkrankungen, und hier im Besonderen eine HIV-Infektion, Alkohol- oder Drogenkrankheit, vor einer geplanten Operation bis in eine stabile Phase geführt werden, um die operationsbezogene Komplikationswahrscheinlichkeit auf das niedrigste erreichbare Niveau zu senken.


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Resektionsausmaß und -technik

Segment- und Keilresektionen werden in etwa 30% aller Lungenresektionen infolge einer Tuberkulose durchgeführt, wobei die operationsbedingte Letalität mit unter 1% anzunehmen ist. Segmentresektionen ermöglichten in größeren Serien einen kurzen Krankenhausaufenthalt und eine Heilung bei über 95% der Patienten [37], [38].

Die Lobektomie oder Bilobektomie kann in aller Regel mit einer Letalität vergleichbar derjenigen nach Resektion eines Lungenkarzinoms mit etwa 2% durchgeführt werden. Die Präparation, im Besonderen des Lungenhilus, kann bei sklerosierten und verkalkten Lymphknoten eine besondere technische Herausforderung darstellen. Generell sind Lymphknoten dabei nur in dem für die Lobektomie/Bilobektomie notwendigen Ausmaß zu entfernen. Heilungsraten von 85 – 95% mit Wiederaufnahme der beruflichen Arbeitsfähigkeit nach 2 – 3 Monaten sind nach diesen Eingriffen berichtet [39].

Die Pneumonektomie kann zur Fokussanierung von „Destroyed Lung“ oder multiplen, nicht lokal resektablen Tuberkuloseherdbefunden notwendig werden. Der Anteil der Pneumonektomien an resezierenden Operationen liegt zwischen 12 und 15% und in spezialisierten Instituten bei bis zu 40% [3]. Ausgedehnte Adhäsionen machen dabei häufig eine Pleuropneumonektomie notwendig, um eine ausreichende intraoperative Übersicht zu erzielen und um die Eröffnung tuberkulöser Kavitäten mit sekundärer Infektion der Postpneumonektomiehöhle zu vermeiden. Ebenso können wiederholte Thorakotomien infolge rezidivierender Erkrankungssituationen oder Empyeme, vor allem bei MDR-Tuberkulose, die extrapleurale Pneumonektomie erforderlich machen.

Cave

Besondere Beachtung sollten die Versorgung der zentralen Gefäßstrukturen und der Hauptbronchusverschluss mit Bronchusstumpfdeckung erfahren, um katastrophalen Nachblutungen oder einer komplizierten Bronchusstumpfinsuffizienz vorzubeugen.

Die in großen Serien berichteten Letalitätsraten von ca. 3,5% beruhen im Wesentlichen auf vorbestehenden Begleiterkrankungen und den begrenzten funktionellen Reserven der betroffenen Patienten.

Die verschiedenen Methoden der Thorakoplastik, unter Erhalt der Rippenperiostanteile (subperiostale Resektion) oder mittels kompletter Rippenresektion, wurden vor allem in der Zeit vor Einführung der Tuberkulostatika zur Kollapstherapie eingesetzt. Heute wird die Entfernung der knöchernen Thoraxwandanteile zur Kompression der Pleurahöhle durch die dann anliegende Thoraxwandmuskulatur nur noch selten eingesetzt. Vor allem in Kombination mit lokalen Muskellappenplastiken (Thorakomyoplastik) lässt sich so jedoch auch eine hartnäckige pleurale Resthöhle mit vitalem Gewebe auffüllen und damit eine Rezidivinfektion infolge eines Pleuraempyems vermeiden. Liegen Kavernenbildungen vor, so kann im Einzelfall durch eine lokale Thorakoplastik mit Lungenkollaps der weitere Krankheitsverlauf, vor allem bei MDR-Tuberkulose, günstig beeinflusst werden.

Praxis

Prinzipien

Wichtige Prinzipien der Chirurgie bestehen sowohl in der Vermeidung von Resthöhlen als auch in der Eröffnung tuberkulöser Kavernen. Hier können lokale Thorakoplastiken wie auch gestielte Muskellappenplastiken wertvolle Hilfsmittel sein.

Die Lymphknotendissektion bei anatomischen Resektionen sollte nur in einem minimalen Ausmaß zur Erlangung einer ausreichend sicheren Versorgung der bronchovaskulären Strukturen durchgeführt werden.


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Kindliche Tuberkulose

Resektionsbehandlungen sollten bei Kindern mit äußerster Zurückhaltung indiziert werden. Ein tuberkulöses Pleuraempyem stellt selbstverständlich auch beim Kind eine Indikation zum chirurgischen Eingriff dar. Ansonsten sind bronchopulmonale Spätfolgen der Infektion mit den oben beschriebenen Komplikationen äußerst selten, denn kindliche Tuberkulosen verlaufen vergleichsweise keimarm.

Intrabronchiale Verlegungen durch nekrotisches Material aus ulzerierenden bzw. penetrierenden Lymphknoten können zuverlässig und wiederholt bronchoskopisch-interventionell therapiert werden. Im Gegensatz zu Infektionen mit nicht tuberkulösen Infektionen bei Kleinkindern stellt eine tuberkulöse Lymphadenitis colli aufgrund der Gefahr zu befürchtender Sekundärheilungen mit Fistel- und Narbenbildung eine Kontraindikation zur chirurgischen Behandlung dar [40], [41].

Fallbeispiel

XDR-Tuberkulose

Bei einer 30-jährigen Patientin liegt eine XDR-Tuberkulose vor, deren medikamentöse Behandlungsqualität wegen zahlreicher Nebenwirkungen nicht optimal erschien. Nach 2 Jahren resistenzgerechter antituberkulöser Therapie trat 6 Monate später eine positive Sputumkultur auf. Daraufhin wurden die 3 im CT sichtbaren kleinen Herde im rechten Oberlappen ([Abb. 2]) und Unterlappen nach einem weiteren Jahr erneuter resistenzgerechter Behandlung reseziert. Die Kulturen aus dem Resektat blieben trotz des massenhaften färberischen Nachweises säurefester Stäbchen negativ.

Die medikamentöse Therapie wurde noch bis zum 6. postoperativen Monat fortgesetzt und dann beendet.

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Abb. 2 XDR-Tuberkulose. Einer der drei kleinen Herde ist im rechten Oberlappen sichtbar.

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Prä- und postoperative Behandlung

Praxis

Prinzip

Prinzipiell gilt, dass die Resektionsbehandlung die Dauer der konservativen medikamentösen Therapie der Tuberkulose nicht beeinflussen sollte. Die Tuberkulose ist grundsätzlich als Systemerkrankung aufzufassen, was das erhöhte Risiko einer Reaktivierung auch nach Resektion aller sichtbar betroffenen Bereiche begründet.

Dauerhafte ventilatorische Einschränkungen, bedingt durch eine Restriktion, eine Atemwegsobstruktion oder eine muskuloskelettale Kompromittierung, lassen bei vielen Patienten eine kontinuierliche physiotherapeutische Betreuung notwendig erscheinen. Die präoperative physiotherapeutische Vorbereitung bedarf insbesondere bei bevorstehenden Eingriffen mit erhöhter Komplikationsrate und Letalität größter Sorgfalt, zumal Tuberkulosepatienten in der Regel langfristig konstitutionell geschwächt sind. Hierzu wird, wie bereits an anderen Stellen in dieser Arbeit, auf die jüngst herausgegebenen S2k-Leitlinie „Tuberkulose im Erwachsenenalter – Leitlinie zur Diagnostik und Therapie einschließlich Chemoprävention und -prophylaxe“ verwiesen [3]. Die Leitlinie wurde federführend durch das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose e. V. (DZK) im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) erstellt.

Das DZK steht darüber hinaus auch als Auskunftsgeber zu allen Fragen der Tuberkulosediagnostik, -therapie und zur Infektionsverhütung zur Verfügung (s. Infobox).

Praxis

Praxistipp

Für alle Fragen im Zusammenhang mit Tuberkulosediagnostik, -therapie und Infektionsverhütung steht das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose e. V. (DZK) zur Verfügung:

Lungenklinik Heckeshorn (auf dem Gelände des HELIOS Klinikum Emil von Behring)

Walterhöferstraße 11

14165 Berlin

Tel.: + 49 (0)30 81 49 09 22

E-Mail: [email protected]


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Kernaussagen
  • In der Behandlung der Lungentuberkulose hat die chirurgische Therapie eine hohe Bedeutung, vor allem in der Therapie der Tuberkulosefolgeerkrankungen, akuter Komplikationen und zur Fokussanierung bei MDR-/XDR-Tuberkulose (MDR = Multidrug-resistant Tuberculosis; XDR = Extensively Drug-resistant Tuberculosis).

  • Thoraxchirurgen sollten mit interdisziplinären Behandlungskonzepten der Tuberkulose vertraut sein und moderne parenchymsparende Operationsverfahren beherrschen.

  • Eine besondere operative Expertise ist bei ausgedehnten Resektionen, vor allem bei „Destroyed Lobe/Lung“ und begleitender Aspergillose notwendig.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. Joachim Pfannschmidt, Berlin.


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Über die Autoren

Nicolas Schönfeld

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Dr. med., Jahrgang 1963. 1981 – 1987 Studium der Humanmedizin, Freie Universität Berlin, Dissertation 1988, Medizinische Fakultät, Freie Universität Berlin. 1988 – 1996 Arzt in Weiterbildung an der Lungenklinik Heckeshorn. Seit 1995 Oberarzt an der Lungenklinik Heckeshorn im HELIOS Klinikum Emil von Behring/Berlin. Gebiets- und Zusatzweiterbildungen: Internist/Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Umweltmedizin, Infektiologie.

Joachim Pfannschmidt

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Prof. Dr. med., Jahrgang 1960. 1982 – 1989 Studium der Humanmedizin. Ausbildung an der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie der Universität zu Köln sowie in der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie und der Klinik für Unfall-, Hand- und Plastische Chirurgie des Zentralkrankenhauses Reinkenheide, Bremerhaven. Ernennung zum Oberarzt 1995, Facharzt für Chirurgie 1996 und Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1999. Oberarzt der Chirurgischen Abteilung der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg ab 2000. Seit 2013 Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie der Lungenklinik Heckeshorn im HELIOS Klinikum Emil von Behring/Berlin.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Danksagung

Wir danken Herrn Dr. Roland Bittner, Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring, für die Überlassung der Bilder.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Joachim Pfannschmidt
Lungenklinik Heckeshorn
HELIOS Klinikum Emil von Behring
Walterhöferstraße 11
14165 Berlin


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Abb. 1 Multiresistente Tuberkulose. Auch nach 2-jähriger resistenzgerechter Behandlung immer noch ausgedehnte Herde im rechten Oberlappen.
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Abb. 2 XDR-Tuberkulose. Einer der drei kleinen Herde ist im rechten Oberlappen sichtbar.