Pemphigus: Erstlinien-Therapie mit Rituximab ist effektiver und spart Kortison

Die Standardtherapie des Pemphigus mit hochdosierten Kortikosteroiden dämmt die lebensbedrohliche Akantholyse ein. Die oft hohe kumulative Kortisondosis ist teilweise mit schweren Nebenwirkungen assoziiert. Der CD20-Antikörper Rituximab reduziert die Antikörperlast und war beim Pemphigus wirksam. In Ritux 3 erfolgte der Vergleich zwischen hochdosierten Kortikosteroiden und Rituximab/geringer dosierten Kortikosteroiden.

An der prospektiven Parallelgruppenstudie nahmen insgesamt 90 Patienten teil. Einschlusskriterien waren u. a. eine histologische intraepidermale Akantholyse und die Ablagerung von IgG und Komplement 3 in der Keratinozytenmembran (Immunfluoreszenz). In der Rituximab-Gruppe waren 46 und in der Standardgruppe 44 Patienten mit folgenden Behandlungsprotokollen:

• Rituximab 1000 mg Tag 1 und 14, 500 mg nach 12 und 18 Monaten;
  Prednison 0,5 mg/kg (mäßiger Pemphigus) bzw. 1 mg/kg (schwerer Pemphigus) für 1 Monat;
  schnelle Prednisonreduktion mit Stopp nach 3 Monaten.

• Prednison 1 mg/kg (mäßiger Pemphigus) bzw. 1,5 mg/kg (schwerer Pemphigus) für 1 Monat;
  langsame Prednisonreduktion mit Stopp nach 12 (mäßiger Pemphigus) bzw. 18 Monaten (schwerer Pemphigus).

Hauptendpunkt von Ritux 3 war eine behandlungsfreie komplette Remission nach 24 Monaten. Die gesamte Beobachtungszeit betrug 3 Jahre. Desmoglein-spezifische Antikörper blieben in der Standardgruppe konstant und waren in der Rituximab-Gruppe nicht mehr nachweisbar. 34 % und 89 % der Patienten erreichten den Hauptendpunkt (p < 0,0001). Besonders profitierte die große Gruppe mit einem Pemphigus vulgaris (n = 74; 89 % vs. 29 %). Unter Berücksichtigung relevanter Einflussfaktoren wie Alter und PDAI-Klasse (Pemphigus Area Disease Index) steigerte die Kombinationstherapie signifikant die Wahrscheinlichkeit für eine behandlungsfreie komplette Remission nach 2 Jahren. 11 % (Kombination) und 64 % (Standard) hatten noch aktive Läsionen oder waren mit > 10 mg/kg Prednison symptomfrei. Die durchschnittliche Therapiedauer bis zu einer vollständigen Rückbildung der Hautblasen betrug mit Rituximab/Prednison 277 Tage und mit der Monotherapie 677 Tage. In 24 Monaten traten bei 24 % und 45 % der Patienten Rezidive auf. Das krankheitsfreie 2-Jahres-Überleben lag bei 75,4 % und 36,7 %.

Die kumulative Prednisondosis betrug mit der Kombination 6143,1 mg und mit der Monotherapie 17973 mg (p < 0,0001). Nebenwirkungen vom Grad 3 und 4 kamen mit Rituximab/Prednison seltener vor (29 vs. 53 Patienten). In beiden Gruppen waren Diabetes/endokrine Störungen, Myopathie und Osteoporose am häufigsten.

Fazit

Die vollständige und anhaltende Abnahme der Desmoglein-Antikörper durch Rituximab erlaubte eine rasche Reduzierung der ohnehin geringeren Kortisondosis. Die Kombination hatte laut den Autoren weitere Vorteile: Rituximab/Prednison war nicht mit häufigeren Infektionen assoziiert. Die Sekretion antiinfektiöser Antikörper durch Plasmazellen blieb von der Anti-CD20-Therapie unberührt. Rituximab sei wahrscheinlich auch kostengünstig, insbesondere im Vergleich zur Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen.

Dr. med. Susanne Krome, Melle