Dtsch Med Wochenschr 2018; 143(09): e76-e84
DOI: 10.1055/s-0043-123041
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Einschätzung von Ärzten zur medizinischen Versorgung mit oralen Antikoagulanzien

Physicians’ Opinion on Health Care in Oral Anticoagulation
Lisa Eggebrecht*
1   Präventive Kardiologie und Medizinische Prävention, Zentrum für Kardiologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
2   Centrum für Translationale Vaskuläre Biologie (CTVB), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
,
Jürgen H. Prochaska*
2   Centrum für Translationale Vaskuläre Biologie (CTVB), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
3   Zentrum für Kardiologie – Kardiologie I, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
4   Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
5   Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK), Standort Rhein/Main, Mainz
,
Leonie Schleuter
4   Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
,
Markus Nagler
2   Centrum für Translationale Vaskuläre Biologie (CTVB), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
4   Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
,
Roland Hardt
6   Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie, Abteilung für Geriatrie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
,
Helmut Schinzel
7   Gerinnungspraxis im CardioCentrum Mainz, Mainz
,
Thomas Münzel
2   Centrum für Translationale Vaskuläre Biologie (CTVB), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
3   Zentrum für Kardiologie – Kardiologie I, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
5   Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK), Standort Rhein/Main, Mainz
,
Philipp S. Wild
1   Präventive Kardiologie und Medizinische Prävention, Zentrum für Kardiologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz
2   Centrum für Translationale Vaskuläre Biologie (CTVB), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
4   Centrum für Thrombose und Hämostase (CTH), Universitätsmedizin Mainz, Mainz
5   Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK), Standort Rhein/Main, Mainz
› Author Affiliations
Further Information

Publication History

Publication Date:
19 December 2017 (online)

Zusammenfassung

Hintergrund Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) hat das Gebiet der antithrombotischen Therapie eine zunehmende Komplexität erfahren, da neben den etablierten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nun zahlreiche Therapiealternativen zur Verfügung stehen. Untersuchungen zur ärztlichen Bewertung der derzeitigen Behandlungssituation, welche für die Weiterentwicklung von Behandlungsstrategien neben Studien zur Pharmakovigilanz von großer Bedeutung sind, finden sich in der Literatur kaum.

Methoden Es wurden 11 700 praktizierende Ärzte in Rheinland-Pfalz zur Teilnahme an der webbasierten Befragung „Medizinische Versorgung mit oralen Antikoagulanzien (OAK)“ kontaktiert. Nach detaillierter Qualitätskontrolle wurden die ärztlichen Angaben der thrombEVAL-Ärztebefragung in Zusammenschau mit Versorgungsforschungsdaten zu VKA-Patienten des thrombEVAL-Studienprogramms (N = 2011) analysiert.

Ergebnisse Insgesamt nahmen 512 Ärzte (durchschnittliches Alter: 48,0 ± 9,6 Jahre; 74,0 % männlich) an der Studie teil. Die Versorgungsqualität mit OAK wurde mit „befriedigend“ (2,9 ± 0,9) bewertet. Im Vergleich zur medizinischen Regelversorgung zeigten die ärztlichen Angaben Abweichungen hinsichtlich der Einschätzung der Zeit im therapeutischen Bereich (+ 6,4 % [95 %-KI 2,7 %; 9,5 %]), der Länge der Kontrollabstände (– 35,0 % [28,0 %; 41,4 %]) sowie der OAK-bedingten Komplikationen (+ 61,8 % [37,8 %; 83,3 %]), deren Ausmaß in Facharztgruppen spezifische, statistisch-signifikante Unterschiede aufwies. Die Bereitschaft DOAK einzusetzen war bei Hausärzten ca. 50 % geringer als bei fachärztlich tätigen Ärzten (36,6 % [25,4 %; 47,8 %] vs. 72,4 % [66,0 %; 78,9 %]; p < 0,0001). Hinsichtlich des Managements der OAK-Therapie befürworteten 73,8 % (69,7 %; 77,9 %) die Einrichtung einer Beratungshotline sowie 67,3 % (62,9 %; 71,6 %) einen spezialisierten Gerinnungsdienst.

Diskussion Die vorliegende Ärztebefragung weist darauf hin, dass auf dem Gebiet der OAK-Therapie ein Optimierungsbedarf besteht. Die optimierte Therapie mit DOAK und VKA mit zusätzlicher Unterstützung durch spezialisierte Versorgungsangebote könnte zur Verbesserung der aktuellen Versorgungslage beitragen.

Abstract

Background The introduction of direct oral anticoagulants (DOAC) in addition to the established Vitamin K antagonist (VKA) has increased the complexity of antithrombotic therapy leading to numerous treatment options. Studies of the medical evaluation of the current treatment situation by health care providers, which are of great importance for the development of treatment strategies in addition to studies on pharmacovigilance, are limited in the literature.

Methods 11 700 physicians (Rhineland-Palatinate, Germany) were contacted to participate in the web-based survey on health care with oral anticoagulation (OAC). After detailed quality control, the study was analysed in synopsis with routine care data of VKA patients of the thrombEVAL study programme (N = 2.011).

Results In total, 512 physicians (mean age: 48.0 ± 9.6 years; 74.0 % male) participated in the study. In general, quality of OAC therapy was rated as “average/satisfactory” (2.9 ± 0.9). Comparison of physicians’ perception with data from routine care highlighted marked differences regarding time in therapeutic range (+ 6.4 % [95 %-CI 2.7 %; 9.5 %]), duration of control intervals (– 35.0 % [28.0 %; 41.4 %]) and rate of OAC-related complications (+ 61.8 [37.8 %; 83.3 %], which differed additionally and statistically-significant between physician groups. The willingness to use DOAC was approximately 50 % lower in general physicians as compared to specialists (36.6 % [25.4 %; 47.8 %] vs. 72.4 % [66.0 %; 78.9 %]; p < 0.0001). Regarding management of OAC therapy, 73.8 % [69.7 %; 77.9 %] advocated the establishment of a service hotline and 67.3 % [62,9 %; 71.6 %] a specialized coagulation service.

Discussion The present survey among physicians reveals a need for optimization of OAC therapy in daily practice. Specialized care models might facilitate optimized OAC therapy with both VKAs and DOACs.

* Die Autoren haben in gleichem Anteil zur vorliegenden Arbeit beigetragen und sind als Erstautor/in des vorliegenden Artikels anzusehen.


 
  • Literatur

  • 1 Hein L, Wille H. Antithrombotika und Antihämorrhagika. In: Schwabe U, Paffrath D. Hrsg Arzneiverordnungs-Report 2016: Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2016: 351-368
  • 2 Forman DE, Alexander K, Brindis RG. et al. Improved Cardiovascular Disease Outcomes in Older Adults. F1000Research 2016; 5: F1000 Faculty Rev-112
  • 3 Matafonov A, Leung PY, Gailani AE. et al. Factor XII inhibition reduces thrombus formation in a primate thrombosis model. Blood 2014; 123: 1739-1746
  • 4 Ogilvie IM, Newton N, Welner SA. et al. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. The American journal of medicine 2010; 123: 638-645.e634
  • 5 Bundesministerium der Justiz. Richtlinien zur Förderung von Integrierten Forschungs- und Behandlungszentren (IFB). 93. Bundesanzeiger-Verlag; 2006: 3701-3702
  • 6 Prochaska JH, Coldewey M, Gobel S. et al. Evaluation of oral anticoagulation therapy: rationale and design of the thrombEVAL study programme. European journal of preventive cardiology 2015; 22: 622-628
  • 7 Prochaska JH, Gobel S, Keller K. et al. Quality of oral anticoagulation with phenprocoumon in regular medical care and its potential for improvement in a telemedicine-based coagulation service--results from the prospective, multi-center, observational cohort study thrombEVAL. BMC medicine 2015; 13: 14
  • 8 Prochaska JH, Gobel S, Keller K. et al. e-Health-based management of patients receiving oral anticoagulation therapy: results from the observational thrombEVAL study. Journal of thrombosis and haemostasis JTH 2017; 15: 1375-1385
  • 9 Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ. et al. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thrombosis and haemostasis 1993; 69: 236-239
  • 10 Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. The New England journal of medicine 2013; 369: 1206-1214
  • 11 van Walraven C, Jennings A, Oake N. et al. Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest 2006; 129: 1155-1166
  • 12 Wan Y, Heneghan C, Perera R. et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2008; 1: 84-91
  • 13 Nieuwlaat R, Olsson SB, Lip GY. et al. Guideline-adherent antithrombotic treatment is associated with improved outcomes compared with undertreatment in high-risk patients with atrial fibrillation. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. American heart journal 2007; 153: 1006-1012
  • 14 Dlott JS, George RA, Huang X. et al. National assessment of warfarin anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. Circulation 2014; 129: 1407-1414
  • 15 Bungard TJ, Ghali WA, McAlister FA. et al. Physicians’ perceptions of the benefits and risks of warfarin for patients with nonvalvular atrial fibrillation. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 2001; 165: 301-302
  • 16 McCrory DC, Matchar DB, Samsa G. et al. Physician attitudes about anticoagulation for nonvalvular atrial fibrillation in the elderly. Archives of internal medicine 1995; 155: 277-281
  • 17 Geraghty AJ, Welch K. Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery. The Cochrane database of systematic reviews 2011; DOI: 10.1002/14651858.CD000536.pub2:Cd000536.
  • 18 Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M. et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2015; 131: 157-164
  • 19 Nielsen PB, Skjoth F, Sogaard M. et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ (Clinical research ed) 2017; 356: j510
  • 20 Larsen TB, Skjoth F, Nielsen PB. et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ (Clinical research ed) 2016; 353: i3189
  • 21 Thachil J, Gagg J. Problem-Based Review: Non Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for the Acute Physician. Acute medicine 2015; 14: 83-89
  • 22 Sinnaeve PR, Brueckmann M, Clemens A. et al. Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation: challenges for anticoagulation. Journal of internal medicine 2012; 271: 15-24
  • 23 Stork S, Faller H, Schowalter M. et al. Evidence-based disease management in patients with heart failure (HeartNetCare-HF Wurzburg). Deutsche medizinische Wochenschrift (1946) 2009; 134: 773-776
  • 24 Guder G, Stork S, Gelbrich G. et al. Nurse-coordinated collaborative disease management improves the quality of guideline-recommended heart failure therapy, patient-reported outcomes, and left ventricular remodelling. European journal of heart failure 2015; 17: 442-452
  • 25 Hall D, Buchanan J, Helms B. et al. Health care expenditures and therapeutic outcomes of a pharmacist-managed anticoagulation service versus usual medical care. Pharmacotherapy 2011; 31: 686-694
  • 26 Heidbuchel H, Berti D, Campos M. et al. Implementation of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in daily practice: the need for comprehensive education for professionals and patients. Thrombosis journal 2015; 13: 22
  • 27 Ayanian JZ, Landrum MB, Guadagnoli E. et al. Specialty of ambulatory care physicians and mortality among elderly patients after myocardial infarction. The New England journal of medicine 2002; 347: 1678-1686
  • 28 Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB. et al. Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities. Archives of internal medicine 2000; 160: 967-973
  • 29 Barnes GD. Reimagining Anticoagulation Clinics in the Era of Direct Oral Anticoagulants. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; 9: 182-185
  • 30 Matusiewicz D, Körber A, Schadendorf D. et al. Psoriasis in children and adolescents. Der Hautarzt 2012; 63: 801-807
  • 31 Schouten B, Cobben F, Bethlehem J. Indicators for the representativeness of survey response. Survey Methodology 2009; 35: 101-113
  • 32 Hoffmann W, Terschuren C, Holle R. et al. The problem of response in epidemiologic studies in Germany (Part II). Gesundheitswesen (Bundesverband der Arzte des Offentlichen Gesundheitsdienstes (Germany)) 2004; 66: 482-491