Fortschr Röntgenstr 2018; 190(02): 186-190
DOI: 10.1055/s-0043-125412
DRG-Mitteilungen
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Protokollempfehlungen der AG Bildgebende Verfahren des Bewegungsapparates (AG BVB) der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) zu Messsequenzen für die Gelenk-MRT

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Publication Date:
18 January 2018 (online)

 

Allgemeine Empfehlungen

  • Jedes Gelenk sollte immer in drei Ebenen untersucht werden.

  • Spezialebenen sind in manchen Bereichen sinnvoll (siehe spezielle Empfehlungen):

  • Bei der Messung sollte in den meisten Fällen zunächst die axiale Sequenz senkrecht in zwei Ebenen auf den angrenzenden Röhrenknochen geplant werden. Auf der axialen Sequenz können dann die Koronare und sagittale Messung exakter als auf den Topos geplant werden.


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Art der Messsequenzen

  • In der Regel sollten Spin-Echo-Sequenzen mit Turbobeschleunigung gemessen werden. Neben der kürzeren Messzeit wird hierdurch die Robustheit gegenüber Auslöschartefakte bei Metallimplantaten oder Metallabrieb erhöht.

  • Je schneller eine Sequenz bei guter Qualität gemessen werden kann, desto geringer ist die Gefahr von Bewegungsartefakten. Falls hardware- und softwareseitig möglich, sollte daher mit paralleler Technik (GRAPPA, SENSE) gemessen werden.

  • Bei unruhigen Patienten sollte frühzeitig auf Sequenzen mit nicht linearer Abtastung des k-Raums (Propeller, BLADE) umgestiegen werden.

  • Bei PD-gewichteten Sequenzen sollte mit einem TE > 40 ms zur Vermeidung des Magic-Angle-Phänomens gemessen werden.

  • Zur Beurteilung des Knochenmarks sollte mindestens eine Ebene T1-gewichtet gemessen werden.

  • Die Sensitivität für frische Verletzungen an Bändern, Sehnen und Muskeln, für Knochenmarkveränderungen und die Knorpelbeurteilung wird durch Fettsättigungstechniken verbessert. Daher sollten mindestens 2 Ebenen mit Fettsättigung gemessen werden.

  • Signalarme Strukturen, wie Fibrosen und Bänder sind auf dunklem Hintergrund schwer oder nicht erkennbar. Daher ist für die Beurteilung dieser Strukturen eine Sequenz ohne Fettsättigung von Vorteil.

  • Gradientenechosequenzen, wie z. B. die True FISP Sequenz mit Water Excitation, können für die Knorpelbeurteilung hilfreich sein.

  • 3 D Sequenzen können in manchen Fällen additiv gemessen werden. Sie können jedoch derzeit 2D-Sequenzen nicht ersetzen:


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Auflösung

Auflösung: Oft wird bei Empfehlungen das FOV angegeben. Dieser Wert ist aber nur in Verbindung mit der Matrix sinnvoll. Um Details beurteilen zu können, muss die gemessene In-plane-Auflösung auf die Größe des Gelenks bzw. der Gelenkstrukturen angepasst werden. Als Richtschnur sollte sie bei großen Gelenken (Hüfte einseitig, Schulter) mindestens 1,0 mm × 1,0 mm, bei mittelgroßen Gelenken (Knie, Sprunggelenk, Ellbogen) mindestens 0,6 mm × 0,6 mm und bei kleinen Gelenken mindestens (Handgelenk, Finger) 0,4 mm × 0,4 mm betragen. Die Schichtdicke sollte bei großen und mittelgroßen Gelenken ≤ 3,5 mm, bei kleinen Gelenken (Hand/Handgelenk/Fuß) ≤ 2,5 mm sein.

Wegen der größeren geforderten Auflösung bei kleinen Gelenken, sollten diese bevorzug an Hochfeld-Scannern (3 T) und/oder mit dezidierten Spulen gemessen werden.


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Kontrastmittel

  • i. v. Kontrastmittel: Bei einer akuten Verletzung ist die Kontrastmittelgabe in der Regel entbehrlich. Bei chronischen Schmerzen und bei der Frage nach entzündlichen Veränderungen wird die Kontrastmittelgabe empfohlen.

  • intraartikuläres Kontrastmittel: manche Strukturen sind in einer konventionellen MRT unauffällig und werden erst durch das Eindringen von Flüssigkeit/Kontrastmittel in Band- oder Muskellücken (z. B. SL-Band, Supraspinatusläsion), Spalten und Rissen (z. B. SLAP Läsion, instabile OD oder Labrumläsionen) oder durch umspülen (freie Gelenkkörper) sichtbar. In diesen Fällen, insbesondere wenn schon eine unauffällige konventionelle MRT vorliegt, sollte eine MRT mit intraartikulären Kontrastmittel (Arthro-MRT) angestrebt werden.


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Spezielle Empfehlungen

Obere Extremität

Schulter

Lagerung Rückenlage, Kopf zuerst, Arm parallel zum Tisch, Handfläche nach oben (Supinationstellung), evtl. mit Sandsack stabilisieren.

Sequenz

Planung

Kommentar

ax PD fs

das Akromion muss auf der obersten Schicht enthalten sein, in beiden Ebenen senkrecht zum Humerusschaft planen

auf Os acromiale achten

cor PD/T2 fs

parallel zur Sehne des M. supraspinatus und zum Humerusschaft

TE > 60 ms wählen um das Magic-angle-Phänomen an der Supraspinatussehne zu vermeiden

sag T1

senkrecht zu cor, parallel zum Humerusschaft, bis zum Scapula-Y nach medial messen

nicht fettsättigen, um fibröses Gewebe im Rotatorenintervall nicht zu übersehen

sag PD fs

ist verzichtbar, hilft aber zur Beurteilung von Ödem in den Muskelbäuchen der Rotatorenmanschette, z. B. bei Denervierung

ggf. axial GRE

kann die Beurteilung des Labrums verbessern

ax und cor T1 fs KM

erhöht die Sensitivität für Muskel- und Sehnenverletzungen und Entzündungen, z. B. Capsulitis


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Arthro-Schulter

Indikation Die klassische Indikation ist der unklare anteriore Schulterschmerz und die Instabilität bei jungen Patienten. Sie dient der besseren Beurteilung des Labrums und des Bizepsankers und hat wohl auch eine höhere Sensitivität für Verletzungen der Rotatorenmanschette, insbesondere von humerusseitigen Verletzungen des M. supraspinatus. Bei frischen Luxationen kann bei Vorliegen eines gesicherten Gelenkergusses auf eine Arthrografie verzichtet werden. Im Messprotokoll müssen dann aber die T1-gewichteten Sequenzen durch PD oder T2-gewichtete Sequenzen ersetzt werden.

Lagerung Rückenlage, Kopf zuerst, Arm parallel zum Tisch, Handfläche nach oben Supinationstellung), evtl. mit Sandsack stabilisieren.

Lagerung ABER Position Handfläche unter den Kopf, Oberarm und Rumpf bilden ca. einen 90° Winkel.

Sequenz

Planung

Kommentar

ax T1 fs

das Akromion muss auf den obersten Schichten enthalten sein, senkrecht zum Humerusschaft

cor PD/T2 fs

parallel zur Sehne des M. supraspinatus und zum Humerusschaft

TE > 60 ms wählen um sicher kein Magic-Angle-Phänomen an der Supraspinatussehne zu haben

cor T1(evtl mit fs)

sag T1, evtl. PD/T2

senkrecht zu cor, parallel zum Humerusschaft; bis zum Scapula-Y nach medial messen

nicht fettsättigen, um fibröses Gewebe im Rotatorenintervall nicht zu übersehen

ggf. axial GRE

zur Beurteilung des Labrums

ABER Position: T1 fs

koronares Topo, darauf senkrecht parallel zum Humerusschaft planen, der Schnitt geht schräg von hinten oben nach vorne unten durch das Glenoid

bei Frage nach dem anterior-inferioren Labrum und dem posterior-superioren Impingement


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Ellbogen

Lagerung

Sequenz

Planung

Kommentar

ax PD fs

senkrecht zum Humerus und Ulna planen

Ellbogen möglichst gestreckt messen, z. B. in der Kniespule;
weit genug nach distal bis zum Ansatz der Bizepssehne messen
gebeugten Ellbogen in Schulterspule messen

ggf. ax PD/T2

cor T1

parallel zum Humerus und Ulna und auf der axialen parallel zur Vorderkante Humerus planen

cor PD fs

sag PD/ T2

senkrecht auf cor planen

weit genug nach distal bis zum Ansatz der Bizepssehne messen

ggf. i. v. KM

ax T1 fs

weit genug nach distal bis zum Ansatz der Bizepssehne messen

cor oder sag T1 fs

FOV bis zum Ansatz der Bizepssehne planen


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Handgelenk (KM)

Lagerung Bauchlage, Kopf voran, Arm in Supermannposition.

Sequenz

Planung

Kommentar

cor T1

wichtig für Knochenmarksignal

cor PD fs

wichtig für Knochenmarködem bei Knochennekrose oder okkulten Fraktur

ax T2

schön für Ganglien

sag PD (alternativ T1)

bei Frage Nekrose oder Fraktur eher T1

evtl. cor GRE

(z. B. TRUFI WEX)

sehr schöne Knorpelsequenz

i. v. KM

erhöht die Sensitivität für Bandverletzungen und ist wichtig bei der Beurteilung der Lunatumnekrose

cor T1 fs

ax T1 fs


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Handgelenk nativ

(bei Frage nach okkulten Frakturen oder einer frischen Bandverletzung).

Sequenz

Planung

Kommentar

cor T1

wichtig für Knochenmarksignal und Frakturlinie

cor PD fs

wichtig für Knochenmarködem bei Knochennekrose oder okkulten Fraktur und frischen Bandverletzungen

ax PD fs

wichtig für Knochenmarködem bei Knochennekrose oder okkulten Fraktur und frischen Bandverletzungen

sag PD fs

wichtig für Knochenmarködem bei Knochennekrose oder okkulten Fraktur und frischen Bandverletzungen

evtl. cor TRUFI WEX

sehr schöne Knorpelsequenz


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Handgelenk Arthro

Sequenz

Planung

Kommentar

cor T1 fs

wichtig für Bandverletzungen mit KM Übertritt

cor T2 fs

wichtig für Knochenmarködem und Bandverletzungen

ax T1

wichtig für Bandverletzungen mit KM Übertritt

ax PD fs

sag PD fs

evtl. cor 3 D GRE

(z. B. 3 D VIBE fs)

sehr schöne Knorpelsequenz


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Untere Extremität

Hüfte

Sequenz

Planung

Kommentar

Übersicht über beide Hüften

cor oder ax T2/PD fs,

alternativ T2 STIR

streng axial ca. 2 cm oberhalb des Hüftgelenks bis ca. 2 cm unterhalb der Sitzbeine

streng koronar von Symphyse bis ISG-Fugen

Füße etwas nach innen drehen, ggf. zusammentapen; kann mit 5 mm Schichtdicke gemessen werden; dient für Schmerzursache außerhalb des Hüftgelenks

ab jetzt einseitig messen

cor T1

streng cor

cor PD fs

schräg ax PD (evtl mit fs)

parallel zum Schenkelhals

sag PD

gut zur Beurteilung des Knorpels

ggf. sag trufi WEX

die TRUFI Water Excitation ist eine sehr schöne Knorpelsequenz

ggf. cor und tra T1 fs KM


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Hüfte Arthro

Sequenz

Planung

Kommentar

Übersicht über beide Hüften

cor oder ax T2/PD fs,

alternativ T2 STIR

streng axial ca. 2 cm oberhalb des Hüftgelenks bis ca. 2 cm unterhalb der Sitzbeine

streng koronar von Symphyse bis ISG-Fugen

Füße etwas nach innen drehen, ggf. zusammentapen; kann mit 5 mm Schichtdicke gemessen werden; dient für Schmerzursache außerhalb des Hüftgelenks

einseitig messen

cor T1 (evtl mit fs)

streng cor

cor PD fs

schräg ax T1 fs

parallel zum Schenkelhals

sag T1 fs

ggf. sag TRUFI WEX

die TRUFI Water Excitation ist eine sehr schöne Knorpelsequenz

radial

ggf. cor T1 GRE 3 D WEX

werden radiale Schichten gemessen sollte zuerst eine koronare 3D-Sequenz gemessen werden, um darauf die radialen Schichten zu planen

PD radial (alternativ T1 fs)


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Knie

Sequenz

Planung

Kommentar

cor T1

parallel zu den Hinterkanten der Femurkondylen

Achtung weit genug nach distal planen, das Innenband setzt ca. × cm distal der Tuberositas tibae an

cor PD fs

senkrecht zu cor, parallel zur Beinachse

 

sag PD fs

 

 

(sag PD o. T2)

 

gut zur Beurteilung des Hoffa Fettkörpers und des suprapatellaren Recessus

ax PD fs

auf der cor und sag exakt parallel zum Tibiaplateau; ca. 2 cm proximal der Patella bis Fibulaköpfchen

 

ggf. KB Sequenz T2

schräg ax parallel zum VKB und/oder senkrecht zum VKB

TE > 70 ms und keine Fettsättigung

 

 

 

ax und cor o. sag T2 GRE

 

bei V. a. PVNS

ax und cor o. sag T1 fs KM

 

bei Frage nach Entzündungen


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Sprunggelenk

Sequenz

Planung

Kommentar

ax PD(fs)

in beiden Ebenen senkrecht auf die Tibia; oberhalb der Syndesmose beginnen bis Ende Calcaneus

mit axial beginnen und cor und sag auf den axialen Schichten planen

cor T1

exakt cor zum OSG planen, parallel zur Tibia

unten den Calcaneus einschließlich Plantarfaszie im FOV

cor PD (fs)

sag PD fs

senkrecht zu cor, parallel zum Tibiaschaft

unten den Calcaneus einschließlich Plantarfaszie im FOV

Innenband

ggf. schräg ax PD (fs)

axial schräg im Verlauf der Syndesmose planen

höchstens 9 Schichten

ggf. schräg cor PD fs

Verlauf ist etwa Innenkurve Rist -> Spitze Calcaneus

gut für die Beurteilung der Peroneal- und Fußbeugersehnen

ggf. i. v. KM

bei chronischen Schmerzen, V. a. entzündlichen Veränderungen

ax T1 fs

cor oder sag T1 fs

Autor
Prof. Dr. med. Rolf Janka
Universität Erlangen

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Rolf Janka
Heinrich-Franke-Weg 15
91 052 Erlangen


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