Protocolo de tratamiento en terapia de mano tras la reconstrucción artroscópica del ligamento escafosemilunar basado en la patomecánica y control neuromuscular de la articulación escafosemilunar

Resúmen

Objetivo Evaluar la eficacia de un protocolo de tratamiento en terapia de mano tras la reconstrucción artroscópica del ligamento escafosemilunar dorsal, siguiendo la técnica de Corella.

Métodos Implementamos un protocolo de menos de 3 meses de duración escalonado en 7 fases terapéuticas basadas en la patomecánica y el control neuromuscular de la articulación escafosemilunar. Ofrecemos directrices claras para la evaluación clínica del paciente intervenido.

Resultados Observamos una mejora significativa de las medidas de dolor, fuerza y movilidad en todos los pacientes estudiados, a los 6 meses postoperatorios.

Conclusiones El protocolo secuencial propuesto se muestra como una estrategia efectiva para la rehabilitación de la mano tras la reconstrucción artroscópica del ligamento escafosemilunar. Ello tiene implicaciones positivas para la práctica clínica y podría considerarse un nuevo estándar en la terapia de mano.

Palabras clave

artroscopia escafosemilunar - protocolo escafolunar - rehabilitación escafosemilunar

Definiciones de Estabilidad e Inestabilidad Carpiana

La estabilidad carpiana se refiere a la capacidad de la muñeca para mantener el equilibrio, evitar el colapso y sus síntomas bajo movimiento (cinemática) y/o carga (cinética) de la muñeca.[1] El carpo es estable cuando puede ajustar su alineación interna para convertirse en un bloque sólido a través del cual puedan disiparse las fuerzas que lo atraviesan asociadas al movimiento o a la carga.[2]

La estabilidad cinética y cinemática del carpo requiere de varios factores: (1) una morfología ósea y superficies articulares intactas y congruentes; (2) unos ligamentos carpianos extrínsecos e intrínsecos competentes (estabilizadores estáticos); (3) unos músculos del antebrazo cuyos tendones cruzan la muñeca y se insertan en las bases de los metacarpianos competentes[3] [4] (estabilizadores dinámicos) ;(4) un sistema sensoriomotor eficaz[5] [6] (que conecte los estabilizadores estáticos y los dinámicos). La disfunción de cualquiera de estos cuatro factores puede ocasionar una inestabilidad carpiana sintomática.

La inestabilidad carpiana no se define por una mala alineación ósea carpiana visible en las exploraciones complementarias (Rx, TAC o RMN). La inestabilidad carpiana se define por la sintomatología del paciente cuando somete su muñeca a carga y/o movimiento. El paciente con un carpo inestable referirá uno o varios de los siguientes síntomas: (1) dolor, (2) crujidos o resaltes, (3) pérdida de fuerza y/o (4) pérdida del rango articular máximo. El análisis evolutivo de todos estos síntomas será la forma veraz de poder valorar cómo evoluciona la inestabilidad primaria del paciente con el tratamiento prescrito, (preoperatorio, operatorio o postoperatorio) independientemente de la alineación carpiana estática conseguida (visible en un estudio de imagen estático).

Biomecánica del Carpo sin Lesiones Ligamentosas

Los músculos responsables del movimiento de la muñeca se insertan sobre los huesos metacarpianos (excepto el Flexor Carpi Ulnaris (FCU) que lo hace sobre el hueso pisiforme, a menudo considerado como un hueso carpiano accesorio).

La hilera distal del carpo se halla firmemente articulada con la base de los huesos metacarpianos, siendo su libertad de movimiento muy escasa. Del mismo modo, las articulaciones intrínsecas de la hilera distal del carpo también son altamente constreñidas pudiéndose asemejar a la hilera distal del carpo a un bloque funcional.

La hilera proximal del carpo se conoce como el “segmento intercalado” entre la hilera distal del carpo y el antebrazo distal. Su movimiento y la alineación de sus 3 componentes óseos dependen del movimiento y las fuerzas que le son transmitidas desde la hilera distal del carpo a través de sus ligamentos circundantes (ligamentos mediocarpianos, radiocarpianos y ulnocarpianos).

Por lo tanto, la hilera distal del carpo proporciona un soporte estructural al segmento intercalado, ayudando a mantener su alineación y estabilidad. Cualquier cambio en la posición de la hilera distal del carpo puede, por lo tanto, afectar a la alineación y estabilidad de la hilera proximal.

Control Muscular del Carpo sin Lesiones Ligamentosas

Bajo carga axial o carga muscular, la hilera distal del carpo sufre 3 grados de movilidad combinadas: flexo/extensión, inclinación radial/cubital y rotación externa/interna[6] [7] [8] [9] (que llamaremos supinación/pronación intracarpianas, respectivamente). Cualquiera de estos movimientos se transmite proximalmente a los huesos escafoides y piramidal a través de los ligamentos mediocarpianos peri-escafoideos y peri-piramidales; no lo hará al hueso semilunar al no tener éste ligamentos mediocarpianos que se inserten sobre él. La alineación del hueso semilunar quedará pues a merced de la competencia de los ligamentos intrínsecos escafosemilunar y lunopiramidal.

• La carga de los músculos que se insertan en la mitad radial de la mano (Abductor Pollicis Longus (APL), Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL) y/o Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB)) induce una rotación de la hilera distal en supinación ([Fig. 1]).

• Al contrario, la carga del músculo Extensor Carpi Ulnaris (ECU), que se inserta sobre el quinto metacarpiano, induce una rotación de la hilera distal del carpo en pronación ([Fig. 2]).

Fig. 1 La contracción isométrica de los músculos extensores radiales de la muñeca (APL y ECRL) inducen una rotación externa en supinación de la hilera distal del carpo que se transmite a la hilera proximal a través de los ligamentos mediocarpianos.

Fig. 2 La contracción isométrica del músculo que se inserta en la base del quinto metacarpiano (ECU) induce una rotación interna en pronación de la hilera distal del carpo que se transmite proximalmente sobre escafoides y piramidal a través de los ligamentos mediocarpianos peri-escafoideos y peri-piramidales.

Así, llamaremos a los músculos APL, ECRL y ECRB: “músculos supinadores carpianos” mientras que al ECU lo denominaremos como “músculo pronador carpiano.”

Biomecánica de la Articulación Escafosemilunar sin Lesiones Ligamentosas

Desde un punto de vista cinemático, la articulación SL permite el movimiento coordinado entre el escafoides y el semilunar. Durante la flexión/extensión y las inclinaciones radial/cubital de la muñeca, el escafoides y el semilunar deben poder moverse juntos como una sola unidad, permitiendo así un movimiento suave y coordinado de la primera hilera del carpo en flexión o extensión.

• En inclinación radial de la muñeca, la primera hilera del carpo se flexiona mientras que,

• En inclinación cubital de la muñeca, la hilera proximal se extiende de forma progresiva y predecible.

• Durante la flexión/extensión de la muñeca, el espacio articular entre escafoides y semilunar permite cierto grado de rotación independiente y de diferente magnitud del escafoides y del semilunar: ello contribuye a la capacidad de la muñeca para realizar movimientos complejos.

• Durante la flexión/extensión de la muñeca, el tándem escafoides-semilunar no inicia su flexo-extensión sobre la articulación radiocarpiana hasta que la muñeca entra en sus últimos grados de movilidad.

Desde un punto de vista cinético, la competencia de la articulación SL juega un papel crucial en la transmisión de fuerzas a través de la muñeca. Durante la carga axial, como cuando se agarra un objeto, las fuerzas se transmiten desde el radio a través del escafoides y el semilunar al resto del carpo. La competencia del ligamento escafosemilunar es un componente clave en esta transmisión de fuerzas y ayuda a mantener la estabilidad de los huesos del carpo bajo la carga.

En efecto, bajo carga axial, la hilera distal del carpo rota en pronación, el escafoides se flexiona, el piramidal se extiende y todo el carpo se traslada volo-ulnarmente.[7] El momento de flexión del escafoides se ve contrarrestado por el momento de extensión del piramidal; y esta torsión inversa, estabiliza al semilunar.

Todas estas alineaciones carpianas adaptativas a la carga axial, mediadas por la anatomía articular mediocarpiana y por la competencia de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos del carpo, compactan el carpo y evitan que colapse bajo la carga, confiriéndole estabilidad y permitiendo, por ende, una correcta transmisión de las fuerzas de carga a través del carpo.

Biomecánica de la Articulación Escafosemilunar con Ligamentos Incompetentes

La desconexión escafosemilunar por incompetencia de su complejo ligamentoso intrínseco altera tanto la cinemática (adaptación del carpo al movimiento de la muñeca) como la cinética (adaptación del carpo a la transmisión de cargas) del carpo. En esta situación, el escafoides está desconectado del resto de huesos de la hilera proximal y se comporta como un hueso de la hilera distal y se alinea con ella; en cambio, el semilunar, sigue estrechamente a la alineación del hueso piramidal.

Así, a nivel cinemático, durante la flexión/extensión o las inclinaciones radiales/cubitales de la muñeca,

• el escafoides que se mantiene suspendido del trapecio, trapezoide y hueso grande experimenta una gran movilidad sobre la fosa escafoidea del radio mientras que

• el semilunar, que sigue conectado al piramidal, al radio (a través de los ligamentos radiosemilunares) y al cúbito (por el ligamento ulnolunar) tiene una movilidad muy reducida.

Ésta es la causa por lo que las muñecas SLAC (Scapholunate Advanced Collapse) sufren mínimos cambios degenerativos a nivel de la superficie articular de la fosa semilunar del radio, pero degeneran rápidamente a nivel del polo proximal del escafoides y la fosa escafoidea radial.[10]

A nivel cinético, la carga a través de un carpo con una incompetencia del complejo del ligamento escafosemilunar, da origen a

• una importante flexión del escafoides (con subluxación dorsoradial de su polo proximal) asociada a una rotación intracarpiana en pronación (al ser arrastrado el escafoides por la hilera distal del carpo). Éstos son los cambios posicionales que se conocen como “inestabilidad rotatoria del escafoides.”

• En cambio, el semilunar que permanece conectado al piramidal, experimenta una alineación en extensión (DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability)) y una rotación en supinación (secundaria a la configuración espacial propia de la articulación pirámido-ganchosa).

• La pronación del escafoides y la supinación del semilunar conllevan s una diástasis (un gap) del espacio articular SL.

• Esta alineación anormal de los componentes óseos de la hilera proximal del carpo acarrea una incongruencia en las superficies articulares radiocarpianas y mediacarpianas que están en la base de las degeneraciones articulares asociadas al patrón SLAC.

Cuando los estabilizadores secundarios de la articulación escafosemilunar (ligamentos extrínsecos) se mantienen competentes, estas mal alineaciones escafolunares son auto-reducibles al ceder la carga: el paciente sufre una inestabilidad clínica pero las exploraciones complementarias estáticas (radiología simple, TAC y RMN) pueden ser normales.

Cuando dichos estabilizadores secundarios se vuelvan incompetentes, dichas mal alineaciones se vuelven irreductibles, estáticas y rígidas, aunque ceda la carga. En esta fase final de la disociación escafosemilunar, el paciente ya no tiene un carpo inestable bajo carga. En esta fase, su carpo está mal alineado, colapsado, con signos artropáticos compatibles con el patrón SLAC, pero su carpo es capaz de sostener y transmitir cargas sin ceder o colapsar debiendo, por lo tanto, ser considerado un carpo estable.[11]

Control Muscular de la Articulación Escafosemilunar

Hemos visto anteriormente que los músculos motores de la muñeca pueden subdividirse en 2 grupos según sus tendones se inserten en la mitad radial o cubital de la mano debido a que su contracción isométrica induce 2 movimientos rotacionales contrarios a nivel de la hilera distal del carpo.

• La carga isométrica de los músculos APL, ECRL y ECRB induce una rotación en supinación y una extensión de la hilera distal del carpo.

• En cambio, la del músculo ECU provoca una pronación de la hilera distal.

La supinación y extensión de la hilera distal del carpo es capaz de contrarrestar la alineación en flexión y pronación que sufre el escafoides cuando un carpo con una desconexión escafosemilunar es sometido a una carga axial. Por ello, a los músculos APL, ECRL y ECRB, los denominaremos “músculos estabilizadores del espacio escafolunar.” La capacidad de trabajo máxima del músculo APL se obtiene en rotación neutra del antebrazo; en cambio, los músculos ECRL y ECRB son más eficientes en pronación de antebrazo.[12] [13]

La pronación de la hilera distal incrementa la pronación intracarpiana que presenta el escafoides cuando éste se halla desconectado del semilunar y el carpo es sometido a carga. Por ello, consideramos al músculo ECU como el “músculo desestabilizador del espacio articular escafolunar” siendo su efecto desestabilizador independiente de la rotación del antebrazo.[12] [13]

Así,

• La potenciación del músculo APL en rotación neutra del antebrazo tiene potencial para estabilizar dinámicamente la articulación escafosemilunar.[13] [14]

• La potenciación isométrica de los músculos ECRL y ECRB en pronación de antebrazo, es susceptible de estabilizar dinámicamente el espacio escafolunar.[13] [14]

• Debiera evitarse siempre la potenciación del músculo ECU, en cualquier rotación de antebrazo.[13] [14]

• Debiera posponerse la carga del carpo con el antebrazo en supinación hasta la recuperación de la estabilidad de la articulación escafosemilunar.[13]

Esta capacidad de control muscular sobre la alineación del escafoides y del espacio articular escafosemilunar requiere que el paciente sea realmente un paciente con una inestabilidad articular, capaz de reducir la traslación dorsoradial en pronación intracarpiana del escafoides y por lo tanto de recuperar la normoalineación de las superficies articulares radiocarpianas y mediocarpianas al activar los músculos estabilizadores de la articulación escafosemilunar (APL, ECRL y ECRB). Cuando el escafoides es irreductible, debido a la incompetencia de sus estabilizadores estáticos ligamentosos primarios y secundarios, los músculos del antebrazo y la propiocepción[14] (control neuromuscular) tienen poco o ningún papel en la estabilización de la articulación o en la prevención de un progresivo colapso del carpo.[11]

Sintomatología del Paciente con Inestabilidad de la Articulación Escafosemilunar

El paciente con un carpo inestable por desconexión escafolunar referirá uno o varios de los siguientes síntomas[15]:

• Dolor centro carpiano (sobre el espacio articular dorsal escafolunar) y/o sobre el área dorsoradial de la superficie articular del radio (correspondiente al área de impactación asociada a la subluxación dorsoradial del escafoides).

• crujidos o resaltes, asociados preferentemente a la flexo-extensión activa de la muñeca.

• pérdida de fuerza a la carga axial de la muñeca (maniobra de llevantarse de la silla) o a la carga vertical de la muñeca (sostener un peso) con el antebrazo en pronación y mantenido en posición horizontal (antebrazo paralelo al plano del suelo)

• pérdida del rango articular máximo, sobretodo en extensión por la subluxación dorsal del escafoides.

Podremos objetivar y medir cada uno de estos síntomas asociados a la inestabilidad con alguno de los siguientes instrumentos de medida:

• una escala visual analógica (EVA) para cuantificar el dolor continuo o mecánico.

• una radiografía estática obtenida bajo stress articular (inclinación cubital de la muñeca, BUDS[16] (nuestro preferido), “pencil test”) para evaluar indirectamente la competencia de los estabilizadores estáticos de la articulación escafolunar.

• una cineradiología o ecografía dinámica para evidenciar los crujidos o resaltes sufridos por el paciente durante el movimiento de su muñeca.

• un dinamómetro tipo JAMAR para ponderar la fuerza transmitida a través del carpo, en diferentes rotaciones de antebrazo.

• un goniómetro para cuantificar el rango de movilidad en flexo-extensión y desviación radial-cubital de la muñeca.

El análisis de todos estos datos repetidos en el tiempo será la forma veraz de poder valorar cómo evoluciona la inestabilidad clínica del paciente con el tratamiento prescrito, independientemente de la alineación carpiana estática conseguida (visible en un estudio de imagen estático). La evolución en el tiempo de los parámetros de dolor, fuerza y movilidad de la muñeca del paciente nos indicarán la eficacia del tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y/o postoperatorio al que se haya sometido al paciente.

Objetivos de la Técnica de Reconstrucción del Ligamento Escafosemilunar Dorsal y Volar Según la Técnica de Corella

La técnica de reconstrucción artroscópica del ligamento SL descrita en 2011 years 2013[17] [18] con plastia de tendón distal del músculo Flexor Carpi Radialis (FCR) permite:

• reducir la flexión y pronación del escafoides,

• estabilizar dorsal y volarmente el espacio articular escafolunar,

• conseguir una estabilidad primaria del montaje gracias a la implantación de tornillos de biotenodesis en escafoides y semilunar,

• aumentar la resistencia a la elongación de la plastia gracias a la incorporación de un “tape” de alta resistencia,

• sin necesidad de fijar temporalmente las articulaciones mediocarpiana o radiocarpiana con agujas de Kirshner,

• con mínima atricción de los tejidos blandos intra y extraarticulares

• sin dañar los ligamentos isodinámicos al complejo del ligamento escafosemilunar[19]

• y sin comprometer la inervación cutáneo-ligamento-capsular ni la competencia del sistema sensoriomotor responsable del control neuromuscular del carpo y más específicamente, de su primera hilera.[20]

La combinación de resistencia primaria mecánica, la preservación de los tejidos blandos intra y extraarticulares y del sistema nervioso la convierten en nuestra técnica de elección y nos permite integrar precozmente al paciente al protocolo de terapia de mano que describiremos a para su recuperación postoperatoria.

Protocolo de Tratamiento en Terapia de Mano Tras la Reconstrucción del Ligamento Escafosemilunar con la Técnica de Corella ([Tabla 1])

Tabla 1

La técnica quirúrgica durante la reparación del ligamento escafosemilunar es un componente crucial en el tratamiento de la inestabilidad carpiana del paciente, pero un protocolo de rehabilitación postquirúrgica efectivo puede mejorar significativamente los resultados finales y sus plazos de consecución. Presentamos a continuación el protocolo de tratamiento post quirúrgico para los pacientes intervenidos mediante reconstrucción artroscópica del ligamento escafosemilunar, según la técnica de Corella, que implementamos en el año 2013.

Aunque en esta década, el número de pacientes intervenidos ronda la cincuentena, no empezamos a recoger datos hasta hace menos de 2 años: por lo tanto, verán ustedes que los datos recogidos y analizados son pocos, aunque nuestra experiencia con el protocolo es larga y subjetivamente positiva. Somos conscientes de que necesitamos prolongar nuestra recogida de datos para validar estos hallazgos y optimizar aún más, si fuera necesario, nuestro protocolo.

El protocolo de rehabilitación postoperatorio propuesto se basa en todos los conceptos anatómicos, biomecánicos y de control neuromuscular del espacio escafosemilunar expuestos al inicio de este artículo. Su principal objetivo es respetar los procesos biológicos de reparación post quirúrgica sin comprometer la reconstrucción ligamentosa y se divide en varias fases, cada una de las cuales se centra en un tipo específico de trabajo muscular y propioceptivo. Este protocolo actualiza los publicados previamente[21] [22] [23] [24] [25] acorde con los últimos avances en conocimientos biomecánicos sobre la influencia que tiene la rotación del antebrazo en la estabilidad de la articulación escafosemilunar[13] y cómo puede potenciarse la estabilidad de la misma con grupos musculares.

Fundamentos del protocolo

• 1- Aunque la resistencia a la rotura media del componente dorsal del ligamento escafolunar es sólo de 250N, sabemos que el carpo está sujeto a cargas mucho mayores durante las actividades de la vida diaria. ¿Cómo puede el carpo soportar estas cargas sin colapsar y lesionar el ligamento escafosemilunar? La respuesta a esta pregunta es gracias al control neuromuscular y a sus tres pilares: músculo, ligamento y sistema sensoriomotor. Un correcto entrenamiento propioceptivo de estos 3 elementos dota al carpo de la capacidad de soportar cargas muy superiores a las que supuestamente podría. Ello se consigue a través de la activación de una mezcla de reflejos mono y polisinápticos.[20]

  Es por ello que gran parte del protocolo de tratamiento posquirúrgico del ligamento escafolunar estará dirigido a la potenciación selectiva de los grupos musculares estabilizadores del espacio escafolunar,[12] [13] la estimulación de los ligamentos isodinámicos del ligamento escafolunar reconstruido[16] y al entrenamiento del sistema sensoriomotor.[20]

• 2- Paralelamente, debe educarse al paciente a través de explicaciones sobre fisiología, histología y evidencia empírica. Podremos así transmitirle cómo vamos a restaurar la arquitectura y función de sus tejidos dañados originalmente o por el propio acto quirúrgico. Por ello, el terapeuta de mano debiera conocer la regulación de estos tejidos, los factores que intervienen en su reparación, los criterios de aplicación de cada técnica y la técnica quirúrgica utilizada por el/la cirujano/a de mano que intervino al paciente.

Fase 1 de tratamiento: 2 primeras semanas

Esta fase comienza a las 48 horas de la cirugía y se mantiene hasta el día 14° post cirugía (duración: 2 semanas menos 2 días iniciales).

Objetivos

1) Evitar estímulos proinflamatorios que, por acción de los fibrinopéptidos y aumento de la permeabilidad capilar, produzcan una fuga de exudado a tejidos adyacentes, que pueden llegar a crear redes de fibrina que provoquen una restricción de la movilidad.

Metodología

• Proporcionamos al paciente una estricta pauta de posicionamiento de la extremidad, favoreciendo su efecto antiinflamatorio, a base de mantenerla en posición declinada y estimulando el drenaje linfático y los ganglios axilares.

• Para permitir un adecuado descanso biológico de los tejidos afectados y circundantes se recomienda realizar una férula de descanso en muy ligera supinación intracarpiana, desviación cubital y extensión de muñeca para uso 24/7 durante las 2 primeras semanas y uso sólo nocturno hasta la semana 5.

• Una vez retirados los puntos de sutura quirúrgica, el paciente debe iniciar tratamiento con baños de contraste, 3 veces al día, en el siguiente formato:

  • ○ 7' con la extremidad sumergida en agua caliente entre 35° - 40°,

  • ○ 1' con la extremidad sumergida en agua fría entre 10° - 15°.

  • ○ A esto le siguen 2 ciclos más de 4' en agua caliente y 1' en agua fría consecutivamente.

  • ○ Volver a colocar la férula tras los baños de contraste

2) Pero esta es también una fase de entrenamiento del paciente en la activación y reconocimiento muscular selectivos de los estabilizadores dinámicos del espacio escafolunar, en este caso los músculos ECRL, ECRB y APL.

• Recomendaremos realizar este entrenamiento de activación muscular 3 veces al día, sin retirar la férula.

3) Durante la segunda semana, empezaremos el programa de entrenamiento gradual de imágenes siguiendo su estructura de funcionamiento en base a:

• Discriminación interhemisférica

• Imaginación motora/cinestésica/visiva

• Terapia de espejo.

Fase 2 de tratamiento: 3ª semana

Esta fase comienza el día 15 después de la cirugía hasta el día 21 (duración: 1 semana).

OBJETIVO: iniciar la potenciación isométrica de los músculos estabilizadores escafolunares, ECRL, ECRB y APL.[12] [13]

Metodología

• 1) Seguir con la misma pauta de baños de contraste.

• 2) Añadir automasajes sobre las cicatrices para potenciar su desensibilización y evitar adherencias (sobre todo las de la obtención de la plastia del FCR y las localizadas a nivel del polo distal del escafoides).

• 3) Retirar la férula sólo para hacer los ejercicios de potenciación muscular.

  • Idealmente el APL (extensión contrariada del primer metacarpiano) debiera trabajarse en rotación neutra del antebrazo mientras que

  • los extensores radiales de la muñeca (extensión contrariada de 2° y 3° metacarpianos) debieran potenciarse en pronación del antebrazo.

  • Si deseamos potenciar APL, ECRL y EPB a la vez, hacerlo en pronación del antebrazo.

  • Evitar la supinación del antebrazo, sobre todo durante los ejercicios de potenciación muscular.

  • Programaremos trabajo isométrico en 3 series de 8 repeticiones de 10 segundos (3Sx8REPx10'') 3 veces al día: 10am, 4pm y 10pm ([Figura 3]).

Fig. 3 Potenciación isométrica de ECRL + y ECRB en mesa de manos.

Fase 3 de tratamiento: 4ª semana

Esta fase comenzará a partir del día 22 postoperatorio y tendrá una duración de una semana.

Objetivo

Iniciar el movimiento activo y pasivo de la articulación mediocarpiana.

El principal objetivo en esta fase es favorecer la flexoextensión funcional de la muñeca, sin poner en riesgo la plastia de reconstrucción. Para ello enseñaremos al paciente a realizar la flexión y extensión de la muñeca a través de la articulación mediocarpiana. Este es el movimiento más utilizado para las actividades de la vida diaria ([Figura 4]). Recuperar la máxima movilidad a nivel de la articulación mediocarpiana es mucho más beneficioso para el paciente que recuperar la movilidad a nivel de la articulación radiocarpiana.

Fig. 4 Vista anatómica de la articulación mediocarpiana y eje del plano que sigue el movimiento que en ella se genera. Dicho movimiento recibe el nombre de “Dart-Throwing Motion” (DTM) o movimiento del lanzador de dardos y se realiza siguiendo el “Dart-Throwing Plane” (DTP). En este movimiento, la muñeca extiende en inclinación radial y flexiona en inclinación cubital.

La articulación mediocarpiana ofrece la posibilidad de asociar el movimiento de flexión/extensión de la muñeca a las inclinaciones de ésta. Así, la extensión se asocia a la inclinación radial mientras que la flexión lo hace a la inclinación cubital.[26]

Cuando la articulación escafolunar se halla normo alineada y cuando no se llega a los rangos de movimiento máximos del “Dart throwing motion,” la movilidad de la muñeca generada en la articulación mediocarpiana, no se asocia a un movimiento de rotación de la hilera proximal del carpo. En estas condiciones, la movilidad de la articulación mediocarpiana no induce movimiento rotacional a nivel de la articulación escafolunar y por lo tanto no pone en riesgo la reparación realizada sobre su complejo ligamentoso.[27]

Metodología

• 1) Proseguir con la misma pauta de baños de contraste y masoterapia cicatricial.

• 2) Proteger la muñeca con la férula por la noche y durante actividades de riesgo poco controlable (deambular por la calle, jugar con los niños o los animales de compañía, acudir a un lugar lleno de público…).

• 3) En situaciones de control ambiental, la muñequera no es necesaria.

• 4) Enseñaremos al paciente a realizar el “Dart-Throwing Motion.” Dicho movimiento no es fácil de entender por parte del paciente. La muñeca debe pasar de extensión en desviación radial a flexión en desviación cubital. Para ello deben activarse los músculos ECRL, ECRB y Flexor Carpi Ulnaris (FCU).

• 5) Deberemos analizar bien cómo realiza el movimiento el paciente pues a menudo lo que hacen son inclinaciones puras de la muñeca que están muy contraindicadas (recordemos que en el apartado de biomecánica de la articulación escafosemilunar sin lesiones ligamentosas hemos visto que las inclinaciones puras de la muñeca se asocian a una flexo-extensión de la primera hilera del carpo que puede poner bajo stress rotacional a la articulación escafosemilunar).

• 6) Una vez comprobado que el paciente sabe hacer bien el movimiento del lanzador de dardos, programaremos su trabajo mediocarpiano, realizado con ambas muñecas de forma simultánea, durante 5 minutos cada 3 horas mientras el paciente está despierto.

Fase 4 de tratamiento: 5ª semana

Esta fase comenzará a partir del día 28 postoperatorio y tendrá una duración de una semana.

Objetivo

Iniciar el movimiento activo y pasivo de la articulación radiocarpiana.

Metodología

• 1) Proseguir con la misma pauta de baños de contraste y desensibilización cicatricial.

• 2) Proteger la muñeca con la férula sólo por la noche y durante actividades de riesgo incontrolable.

• 3) Inicialmente, promoveremos la rotación en flexo-extensión global de la hilera proximal del carpo a nivel de la articulación radiocarpiana promoviendo las inclinaciones laterales de la muñeca. En efecto, en inclinación cubital de la muñeca, la hilera proximal se extiende mientras que, en inclinación radial de la misma, se flexiona.

• 4) Una vez conseguida la movilidad radiocarpiana mediante desviaciones laterales de la muñeca, será más fácil solicitar el movimiento angular activo/pasivo de la articulación radiocarpiana mediante flexión-extensión pura de la muñeca.

• 5) En las sesiones iniciales trabajamos mediante posiciones estáticas definidas en el concepto TERT (Total End Range Time),[28] buscando un aumento en la elasticidad de los tejidos rígidos en base a largas exposiciones de estiramiento de baja carga siguiendo en el concepto LLPS (Low Load Prolonged Stretch).[29] Así, trabajaremos con posicionamiento de tensión entre 30' y 2 horas una vez al día, acompañado de ferulización si es necesario para prolongar el efecto tensil de los tejidos. Esta tensión es de baja carga y debe ser percibida por el paciente como tirantez soportable y en ningún caso como dolorosa.

Fase 5 de tratamiento: 6ª semana

Esta fase se iniciará a partir del día 35 postoperatorio y tendrá una duración de una semana.

Objetivo

Iniciar la facilitación neuromuscular propioceptiva.[30]

Metodología

• 1) Retirar la muñequera definitivamente.

• 2) Recomendar los baños de contraste sólo en caso de edema residual o puntual.

• 3) Empezaremos el trabajo propioceptivo a nivel sensitivo y progresaremos hasta llegar al trabajo de control motor. Ambos habrán sido facilitados al haber iniciado previamente (en la semana 2 postoperatoria) el entrenamiento gradual de imágenes motoras.

• 4) La propiocepción sensitiva consistirá en el entrenamiento del paciente para discernir la posición y el movimiento de su propio cuerpo y de su muñeca sin necesidad de información visual (“joint position sense”) sumado al trabajo de imaginación gradual motora en su fase intermedia de generación de imágenes visivas y cinestésicas.

• 5) Las técnicas de control motor que se utilizan según el estudio de Kabat se basan en la contracción repetida, la estabilización rítmica (técnica utilizada para mejorar la estabilidad dinámica articular), la sujeción y liberación, la repetición del movimiento y el estiramiento.[30]

• 6) El tratamiento progresará hasta agregar peso durante la realización del movimiento mediocarpiano. Según Salles et al,[31] las mejoras en el JPS (“Joint Position Sense”) pueden lograrse a través de ejercicios de fuerza; por lo tanto, al agregar peso al movimiento de la muñeca durante el “Dart Throwing Motion,” promoveremos la contracción excéntrica del ECRL y el ECRB.

• 7) Finalmente, solicitaremos al paciente que intente mantener la muñeca lo más quieta posible mientras se producen disrupciones en diferentes sentidos. Agregaremos cambios en la posición, la cantidad de fuerza que usamos o la velocidad de ejecución[32] de acuerdo con los estudios de E. Hagert,[20] quien define que la contracción excéntrica del ECRL influye en el patrón de coactivación (co-contracción) del FCU promoviendo la estabilidad del carpo.

Fase 6 de tratamiento: 7ª semana

Esta fase comenzará a partir del día 42 postoperatorio y tendrá una duración de dos semanas.

Objetivos

Iniciar la pronosupinación del antebrazo completa y ejercicios con giroscopio.[33]

Metodología

• 1) Continuaremos trabajando el ROM (Range of Motion) completo utilizando técnicas que eviten el llamado “hard-end-feel” doloroso, añadiendo pronosupinación del antebrazo.

• 2) Introduciremos el ejercicio con giroscopio (Powerball ^® 280Hz Gyroscope Wrist Trainer Pro) que promueve la Activación Muscular Reactiva (RMA) al obligar a los músculos del antebrazo a reaccionar de forma impredecible. La rotación del giroscopio debe ser en sentido horario para las muñecas derechas, y en sentido anti-horario para las izquierdas: así solicitaremos actividad al ECRL y el FCU en cada muñeca activando, así, reactivamente a los músculos responsables del “Dart-Throwing Motion.”

Fase 7 de tratamiento: 9ª semana

Esta fase comenzará a partir del día 56 postoperatorio y tendrá una duración indeterminada (fase final).

Objetivos

Conseguir ROM completo e iniciar cargas axiales del carpo para reeducar la cinética carpiana.

Metodología

• 3) Progresar desde una carga axial blanda sobre un balón blando, pasando por un puño completo, primero con la muñeca en extensión y finalmente en extensión de muñeca bajo carga.

• 4) En esta fase es fácil que se produzca un rebrote de inflamación y/o dolor al ejercer tensión sobre los estabilizadores pasivos del carpo bajo carga axial (los ligamentos antipronadores carpianos[19]). Es por ello por lo que debiéramos marcar pautas concretas para series de repeticiones cortas sin dolor: 3 series de 10 repeticiones de 15”-20.”

ESTUDIO DE RESULTADOS CLÍNICOS A MEDIO PLAZO DE LOS 9 ÚLTIMOS PACIENTES SOMETIDOS AL PROTOCOLO

Metodología

Examinamos prospectivamente nueve pacientes diagnosticados de disfunción escafolunar grado III-IV según la clasificación de la EWAS intervenidos por la misma cirujana especialista en Mano (M.E), mediante reconstrucción artroscópica del ligamento escafosemilunar dorsal con plastia de FCR augmentada, según técnica de Corella.

Los pacientes habían ingresado al servicio de terapia de Mano antes de la cirugía y fueron seguidos hasta el 6° mes postoperatorio. Todos ellos fueron sometidos al protocolo de terapia de mano presentado anteriormente bajo la supervisión del mismo terapeuta de la mano (JM.S).

La selección de los pacientes se realizó en base a los criterios que seguidamente se detallan.

Criterios de inclusión

Pacientes consecutivos derivados a la unidad de terapia de la mano desde el 2021 tras la realización de ligamentoplastia artroscópica del ligamento escafosemilunar según técnica de Corella ([Tabla 1]).

Criterio de exclusión

Los pacientes fueron excluidos del estudio si eran menores de 18 años o mayores de 60 años, declaraban estar en tratamiento en algún otro centro, habían sido operados del carpo afecto en una ocasión anterior, no habían sido intervenidos por la primera autora (M.E) o no habían sido intervenidos mediante técnica de Corella.

Valoración De Resultados Clínicos

Tal como ya comentamos en el apartado anterior, aunque la autora (ME) lleva realizando la técnica de Corella desde 2013 years el coautor (JMS) empezó a implementar este protocolo en 2014, no lo consideramos completo y actualizado con los últimos estudios biomecánicos[13] hasta el año 2020 por lo que no iniciamos la recogida de datos prospectivos hasta el 2021; por ello nuestra serie es corta pero homogénea: los 9 pacientes residen en la provincia de Tarragona, fueron operados por la misma cirujana y evaluados en el pre y el postoperatorio por el mismo terapeuta de la mano.

Para la valoración de resultados clínicos se utilizarons los siguientes instrumentos:

• 1) El estudio del dolor percibido se cuantificó mediante una escala analógica visual numérica (EVA).

• 2) La fuerza se evaluó mediante 3 medidas de fuerza de agarre máximo, agarre máximo no doloroso y agarre máximo de la mano no afectada mediante un dinamómetro electrónico ([Figura 5]) con el antebrazo en rotación neutra y codo a 90° de flexión. Cada medición de fuerza se realizó 3 veces obteniendo un promedio de éstas.

• 3) La funcionalidad se valoró mediante un formulario Quick DASH validado en español.[34]

Fig. 5 Dinamómetro digital de medición de fuerza de puño utilizado.

Los datos fueron recogidos antes de la cirugía y a los 6 meses de evolución. Las mediciones preoperatorias se realizaron la semana anterior a la reparación quirúrgica y las mediciones de control se realizaron en la semana 26 después de la cirugía.

Análisis de Resultados ([Tablas 1] [2] [3] y [4])

• 1) El promedio de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 37,1 (DE: 9.85; rango 18–52) siendo el 88,88% hombres y 11,22%% mujeres ([Tabla 1]).

• 2) El 88,88% de los pacientes fueron intervenidos de la mano dominante y solo el 11,22% de la mano no dominante ([Tabla 1]).

• 3) Todos los pacientes mejoraron de su dolor percibido estableciéndose una disminución media del 79,27% ([Tabla 2]).

• 4) Todos los pacientes mejoraron su fuerza máxima de prensión tras la cirugía: la media prequirúrgica era de 21,4Kg siendo la media postoperatoria a los 6 meses de 37,5Kg, lo que supone un aumento del 43% ([Tabla 3]).

• 5) Todos los pacientes mejoraron también su fuerza de prensión no dolorosa después de la cirugía: partíamos de una media preoperatoria de 15,7 kg registrando una media de 35 kg al medio año postoperatorio. Ello representa un incremento del 72% ([Tabla 3]).

• 6) La fuerza de prensión máxima de la mano no intervenida también mejoró: su promedio inicial era de 39.8 kg siendo de 42,2 kg (aumento del 6%) al finalizar el protocolo de tratamiento. Ello se explica por la necesidad de someter a carga axial ambas extremidades superiores en la fase final de tratamiento ([Tabla 3]).

• 7) Finalmente, el análisis de los resultados obtenidos en la valoración funcional del miembro superior mediante la Escala Quick DASH muestra una disminución significativa de la misma, que se proyecta en una mejora media del 86,16% a los seis meses ([Tabla 4]).

Tabla 2

Tabla 3

Tabla 4

Discusión

Los nueve pacientes estudiados fueron tratados por un tándem formado por: (1) una cirujana experta que ya ha superado ampliamente su curva de aprendizaje de una técnica de reparación que protege al máximo la integridad de las estructuras carpianas y (2) un terapeuta de mano altamente experimentado que implementó racionalmente el protocolo postoperatorio que presentamos basándose en las ciencias básicas (fisiológía, biología, anatomía y biomecánica) del carpo y la muñeca. Incluso así:

• Aunque todos mejoraron una media de 5/10 puntos su nivel de dolor, sólo 4/9 pacientes refirieron no tener ningún dolor en sus actividades de la vida diaria.

• Aunque todos incrementaron la transmisión de cargas a través de su muñeca y la fuerza de agarre aumentó una media de 14,88 Kg, 5/9 de los pacientes siguieron refiriendo dolor en su carga máxima.

• Aunque todos mejoraron la función de su mano (el Quick DASH mejoró una media de 52 puntos), sólo 4/9 pacientes la normalizaron por completo.

Por lo tanto, cabría pensar que, incluso en condiciones terapéuticas presuntamente óptimas, la cirugía de reconstrucción del ligamento escafolunar restaura mejor las demandas mecánico-funcionales del paciente que sus síntomas dolorosos a medio plazo. Éste debiera ser un aspecto importante para explicar al paciente en el preoperatorio de cara a adecuar sus expectativas postoperatorias a la realidad: el dolor puede persistir en las actividades de la vida diaria y al cargar la muñeca, aunque debe ser de menor cuantía (<5/10).

Este protocolo de terapia de mano tras la reconstrucción del ligamento escafosemilunar dorsal y volar tan sólo está indicado en los casos en los que la ligamentoplastia no se asocia a estabilización temporal de la articulación mediocarpiana o radiocarpiana con agujas de Kirshner y en los casos en los que la reconstrucción realizada permite asegurar una estabilidad primaria peroperatoria del sistema (correcta fijación de la ligamentoplastia con tornillos de biotenodesis apoyada o no con un sistema de augmentación de la plastia biológica con un tape). Si la estabilidad intraoperatoria no es certera, los tempos de las diferentes fases pueden alargarse o posponerse; sin embargo, consideramos que su secuencia temporal escalonada debiera respetarse para favorecer la recuperación de la máxima movilidad funcional, la mayor estabilidad estática (integración y normo tensión de la plastia) y la más sincronizada estabilidad dinámica (control neuromuscular del carpo y de su hilera proximal) sin acarrear agresión proinflamatoria de los tejidos durante el proceso. Adjuntamos tabla resumen del protocolo ([Tabla 5]).

Tabla 5

Conclusión

Obviamente, considerando el pequeño tamaño de nuestra muestra, el estudio carece de poder estadístico. Sin embargo, los datos respaldan la efectividad del protocolo postoperatorio implementado y evidencian importantes beneficios clínico-funcionales para el paciente intervenido de reparación artroscópica del ligamento escafosemilunar mediante la técnica de Corella. Es por ello por lo que, aunque seguimos con nuestra recogida de datos, hemos querido compartir nuestro protocolo y sus fases secuenciales y progresivas con la comunidad científica pudiendo considerarlo como una herramienta eficiente, eficaz, actualizada y completa en pro del beneficio terapéutico de nuestros pacientes.

Conflict of Interest

None.

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Publication History

Received: 27 October 2023

Accepted: 30 October 2023

Article published online:
05 December 2023