Palabras Clave
fémur distal - fractura por bala - complicaciones
Introducción
Las lesiones por armas de fuego dentro de la población civil han ido en aumento tanto
en países europeos como en Estados Unidos.[1]
[2] Las fracturas por bala en población civil ocurren principalmente por proyectiles
de baja velocidad, en contraste con las armas de fuego en contexto de guerra. Las
fracturas balísticas se han asociado a mayores tasas de complicaciones, como son las
infecciones, lesiones neurovasculares, síndromes compartimentales o no unión.[3]
[4]
Dentro del universo de las fracturas balísticas, las extremidades inferiores son las
más frecuentemente afectadas, y corresponden a alrededor de la mitad de los casos.[2] Las fracturas de fémur representan un 12 a 13% del total de casos de lesiones por
bala. Si bien se ha reportado que las fracturas de fémur distal corresponden al 4
al 6% del total,[5] estos datos corresponden a fracturas por mecanismos que excluyen las lesiones balísticas.
Lo cierto es que la incidencia de fracturas de fémur distal por bala es desconocida.
Entre las complicaciones más frecuentes de las fracturas de fémur distal, la no unión
presenta una prevalencia de alrededor de un 6%.[6]
[7] Nuevamente, estos datos excluyen las lesiones balísticas, de las cuales se esperaría
que tuvieran un riesgo de complicaciones mayor al descrito en fracturas cerradas.
Si bien la literatura científica respecto a las fracturas de fémur distal es cuantiosa,
a nuestro conocimiento, no existen reportes que describan exclusivamente el subgrupo
de las fracturas por bala, ni que hagan referencia a la tasa de complicaciones y los
posibles factores involucrados.
Por tanto, el objetivo de este estudio es presentar una cohorte de pacientes con fractura
de fémur distal por bala tratados de forma quirúrgica y analizar sus complicaciones.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva, que involucró a pacientes con fractura
de fémur distal por bala intervenidos quirúrgicamente en un centro hospitalario público
de nivel terciario que atiende mayoritariamente a la población socioeconómicamente
vulnerable. El estudio adhirió a las guías del Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology (STROBE).[8] Todos los procedimientos en este estudio estuvieron en concordancia con los estándares
éticos descritos en la Declaración de Helsinki.
Los criterios de inclusión fueron:[1] pacientes ≥ 18 años al momento de la cirugía,[2] datos epidemiológicos completos,[3] seguimiento ≥ 1 año,[4] y cirugías realizadas entre 2011 y 2015.
Se realizó una revisión exhaustiva de las fichas clínicas de cada paciente, y fueron
recopiladas las siguientes informaciones: edad, género, tipo de cirugía, tiempo desde
el ingreso hasta la cirugía definitiva (latencia quirúrgica), osteosíntesis utilizada,
tiempo intraoperatorio, y complicaciones posoperatorias. Se obtuvieron los certificados
de defunción desde el registro civil nacional, en los casos que correspondiese, con
la causa y data del fallecimiento. La elección del tipo de osteosíntesis fue a criterio
del cirujano principal.
Estadística
Se describieron las variables numéricas utilizando el promedio y el rango. Las variables
categóricas se presentaron con su frecuencia absoluta y relativa. Para analizar posibles
factores involucrados en la ocurrencia de complicaciones posoperatorias, se realizó
una prueba U de Mann-Whitney.
Todos los análisis fueron realizados en el programa Stata (StataCorp LLC, College
Station, TX, Estados Unidos), versión 13.0. Para todos los análisis se consideró significativo
un valor p < 0,05.
Resultados
De un total de 63 pacientes operados por fracturas de fémur distal en el período de
estudio, 39 cumplieron los criterios de inclusión. La etiología de un 61,9% del total
de fracturas de fémur distal de nuestro centro correspondió a impacto balístico.
Un 84,61% (33 pacientes) de la muestra correspondió a pacientes del género masculino.
La proporción de hombres respecto a mujeres fue de 5,5:1. La edad promedio fue de
30 (rango: 16–53) años. En la [figura 1] se puede observar la distribución etaria de los casos: el grupo etario con mayor
incidencia fue el de 16 a 20 años.
Fig. 1 Distribución de pacientes según la edad en rangos etarios.
En un 82,05% de los casos (32 pacientes), la cirugía inicial consistió en un aseo
quirúrgico e instalación de fijador externo, mientras que, en los casos restantes,
consistió solo en un aseo quirúrgico. Ninguno de los pacientes fue tratado con osteosíntesis
definitiva en su cirugía inicial. En un 95% de los casos (37 pacientes), la cirugía
inicial fue realizada antes de las 24 horas. En los casos restantes, la cirugía inicial
fue realizada entre las 24 y 48 horas. La latencia quirúrgica tuvo un promedio de
9,8 (rango: 1–33) días. En la [figura 2] se puede observar la distribución por rangos del tiempo de latencia quirúrgica de
los casos.
Fig. 2 Número de pacientes según los días de latencia quirúrgica (desde el ingreso hasta
la cirugía definitiva).
Respecto a la cirugía definitiva, un 46,15% de los casos (18 pacientes) fueron tratados
con clavo endomedular retrógrado (CER), 38,45% (15 pacientes), con placa dynamic condilar screw (DCS) y un 15,40% (6 pacientes), con locking compression plate (LCP).
Además, 10 pacientes (25,64%) evolucionaron con complicaciones posoperatorias, de
los cuales 9 requirieron algún tipo de reintervención quirúrgica, con una tasa de
reintervención global de un 23,08%. Del total de complicaciones, un 50% fue secundario
a infección (5 pacientes), 30%, por falla de osteosíntesis (3 pacientes), 10%, por
no unión aséptica (1 paciente), y 10%, por dehiscencia de herida operatoria (1 paciente).
Del total de pacientes reintervenidos, un 62,5% fue tratado con placa DCS (3 fallas
de osteosíntesis y 2 infecciones), y un 37,5%, con LCP (2 infecciones y 1 no unión)
en su cirugía definitiva. El grupo de CER no presentó reintervenciones. No se registraron
complicaciones por síndrome compartimental, embolia grasa, enfermedad tromboembólica,
o pacientes fallecidos al año de seguimiento.
Análisis de Complicaciones
Se realizó una comparación entre los grupos sin y con complicaciones: tanto la latencia
quirúrgica como el tiempo intraoperatorio no presentaron diferencias significativas
entre ambos grupos, con valores de p de 0,238 y 0,86, respectivamente.
Discusión
En los últimos 20 años, se ha reportado un aumento de 6 veces en la cantidad de pacientes
de la población civil que consultan por fracturas balísticas, probablemente secundario
a un mayor acceso a las armas de fuego.[2] Las fracturas por balas conllevan un alto riesgo de complicaciones: lesiones neurovasculares,
infección, no unión, entre otras.[3]
[4] Este estudio presenta la primera cohorte latinoamericana de pacientes exclusivamente
con fracturas de fémur distal por bala, y describe sus complicaciones.
Los pacientes correspondieron mayoritariamente a hombres jóvenes. Si bien no fue posible
contar con el dato exacto del tipo de arma que causó la fractura, es factible deducir
que las lesiones fueron causadas principalmente por armas de fuego con proyectiles
de baja velocidad, las cuales se describe que tienen un menor riesgo de complicaciones
en comparación con las armas con proyectiles de alta velocidad.[9]
La principal complicación que se presentó en nuestra cohorte fue la infección, que
afectó a un 12,82% de los casos. Comparativamente, Penn-Barwell et al.[10], reportaron una tasa global de infección de un 23% en fracturas de tibia por bala
en soldados del Reino Unido. Si bien la tasa reportada fue alrededor del doble comparada
con la de nuestra cohorte, es importante destacar que las lesiones ocurrieron en contexto
de guerra, con fracturas provocadas por armamento militar, las cuales están asociadas
a una mayor tasa de complicaciones. Por otra parte, Ordog et al.[11] reportaron una tasa de infección de 1,8% en 3,390 pacientes con lesiones por armas
de fuego de baja velocidad, tasa considerablemente menor a la reportada en nuestro
estudio. Es plausible plantear que el fémur distal tiene características que lo hacen
más susceptible a presentar infecciones en el contexto de una lesión por bala.
En nuestra cohorte, ninguno de los pacientes tuvo resolución definitiva en su primera
cirugía, de acuerdo con el protocolo de manejo de nuestro centro. Al respecto, Polat
et al.[12] estudiaron el riesgo de complicaciones en fracturas diafisarias de fémur por bala,
compararon a pacientes tratados en un solo tiempo quirúrgico con pacientes tratados
con tutor externo y cirugía definitiva de forma diferida, y no encontraron diferencias
significativas entre ambos grupos respecto a la ocurrencia de complicaciones. Por
lo tanto, tanto una resolución en un tiempo como en dos tiempos es viable, desde el
punto de vista del riesgo de complicaciones.
Dentro de los factores analizados, tanto la latencia quirúrgica como el tiempo intraoperatorio
no tuvieron diferencias significativas entre aquellos que presentaron y no presentaron
complicaciones. Esto puede tener dos explicaciones: efectivamente la latencia y el
tiempo intraoperatorio no son relevantes en la aparición de complicaciones, o la potencia
de este estudio es insuficiente para detectar diferencias. Para contestar esto, es
deseable un análisis con un tamaño muestral mayor.
A nuestro conocimiento, no existen publicaciones que sugieran el tipo de osteosíntesis
a utilizar en fracturas de fémur distal por bala. En nuestra cohorte, del total de
reintervenidos, un 62,5% fue tratado en su cirugía definitiva con placa DCS y, dentro
de este subgrupo, el 60% de las reintervenciones fueron por falla de osteosíntesis.
Al respecto, Peschiera et al.[13] plantean que los principales predictores de no unión en fracturas de fémur distal
son el mal alineamiento y la conminución medial. Dado que habitualmente las fracturas
por bala se caracterizan por tener pérdida de stock óseo y elevada conminución metafisaria, parece prudente no considerar la placa DCS
como primera alternativa en este tipo de pacientes. Si bien ninguno de los pacientes
tratados con CER de nuestra cohorte presentó una reintervención, resulta apresurado
recomendar como regla general el uso de este tipo de implantes, dada la heterogeneidad
que presentan las fracturas balísticas, y dado el hecho de que la ausencia de reintervenciones
podría ser en buena medida solo debido a un tamaño muestral insuficiente.
En nuestro estudio, no hubo fallecidos al año de seguimiento. Si bien se ha reportado
que la mortalidad al año en fracturas por fragilidad de fémur distal es similar a
la de las fracturas de cadera,[14] claramente esto no es extrapolable a nuestra población, que corresponde a una población
mucho más joven y con poca carga de comorbilidades.
La principal fortaleza de nuestro estudio es aportar un dato epidemiológico no descrito
en la literatura indexada, tanto nacional como internacional, además de describir
una realidad nacional no registrada previamente. Dentro de las limitaciones, cabe
destacar la dificultad en el seguimiento de los pacientes con fracturas por bala,
dadas la mala adherencia al tratamiento y la inasistencia a los controles.
Consideramos que nuestro estudio representa una buena primera aproximación al subgrupo
de fracturas balísticas de fémur distal; sin embargo, quedan muchas interrogantes
por contestar, por lo cual se requieren estudios adicionales que abarquen a una mayor
población.
Conclusión
Las fracturas balísticas de fémur distal ocurren mayoritariamente en hombres jóvenes.
Presentan una alta tasa de complicaciones de hasta un 25%, siendo las complicaciones
infecciosas las más frecuentes.
