Evaluación de la aplicabilidad de la técnica LANT (Local Anesthesia No Tourniquet) en la osteosíntesis de fracturas del radio distal (FRD)

Resumen

Para evaluar la aplicabilidad de la técnica LANT (Local Anesthesia No Tourniquet) en la osteosíntesis de fracturas del radio distal (FRD), se diseñó un ensayo clínico aleatorizado que comparó los resultados a corto plazo entre pacientes tratados con anestesia local sin isquemia (LANT) y aquellos operados con anestesia locorregional (AR) y manguito de isquemia. Las principales variables del estudio fueron el dolor, la tumefacción y la satisfacción del paciente. También se analizaron el sangrado de la herida quirúrgica, la movilidad, la dificultad técnica percibida por el cirujano, la insuficiencia anestésica y las complicaciones.

Entre diciembre de 2020 y 2021, se incluyeron 27 pacientes. Aquellos tratados con LANT presentaron menos dolor entre los días 10 y 15 tras la cirugía, así como menos sangrado durante el posoperatorio inmediato. 22 de los 27 pacientes del estudio requirieron sedación, y el 67% del grupo LANT necesitó dosis adicionales de anestesia local. Concluimos que LANT es una técnica viable para la osteosíntesis de FRD y podría ofrecer ciertos beneficios al evitar el uso del manguito de isquemia en casos seleccionados. Sin embargo, los autores del estudio recomiendan añadir anestesia local alrededor de la articulación radiocubital distal (ARCD) para mejorar el manejo del dolor durante las maniobras de reducción y destacan que la colaboración con un anestesiólogo fue imprescindible durante su estudio.

Nivel de evidencia 1/Terapéutico II.

 

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Palabras Clave

fracturas distales del radio - Anestesia Local em Estado de Vigilia Sin Torniquete (WALANT) - torniquete - anestesia locorregional - osteosíntesis

Introducción

El WALANT (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) es una técnica anestésica que utiliza dosis bajas de anestésico local (lidocaína) combinado con adrenalina para crear un campo quirúrgico sin sangrado, evitando el uso del manguito de isquemia. Esta técnica ha demostrado múltiples beneficios, incluyendo altos índices de satisfacción del paciente y un perfil de seguridad ampliamente respaldado por la literatura. Actualmente, su uso se está extendiendo. A día de hoy, el WALANT no solo se usa en cirugía ambulatoria de partes blandas de mano y pie, sino que también en procedimientos más complejos como puede ser la osteosíntesis de fracturas.

Aunque el WALANT ha sido descrito previamente para la osteosíntesis de fracturas del radio distal (FRD), su aplicación exclusiva puede resultar desafiante para cirujanos poco familiarizados con la técnica. En este contexto, el uso de anestesia local sin isquemia (LANT) podría ser una alternativa intermedia, que evite los efectos adversos asociados al uso del manguito, pero permita su combinación con otras técnicas anestésicas como la sedación y/o la anestesia general.

El objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad y valorar si existe algún beneficio derivado del uso de la anestesia LANT en comparación con la anestesia locorregional con isqueia para la osteosíntesis de FRD.

 

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Materiales y Métodos

Este ensayo clínico aleatorizado fue registrado en ClinicalTrials.gov (ID: NCT05421000) y aprobado por el comité ético del hospital en noviembre de 2020, cumpliendo con los requisitos legales establecidos en la Ley Española 14/2007 y el Real Decreto 1716/2011.

 

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Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron pacientes atendidos entre diciembre de 2020 y 2021 con fracturas de radio distal (FRD) que requerían tratamiento quirúrgico, siempre que hubieran firmado el consentimiento informado y no presentaran ninguna de las condiciones excluyentes detalladas en la [Tabla 1].

Tabla 1

a. Consentimiento informado no firmado b. 17 años o menos c. Fracturas asociadas en las que se requirió osteosíntesis definitiva adicional: fractura del escafoides, fractura del cúbito (incluida la osteosíntesis del estiloide ulnar), fracturas bifocales del radio, etc. d. Fracturas abiertas e. Pacientes con politraumatismo f. Que requieran más de un abordaje volar estándar para FRD y/o algo diferente de una placa volar. g. FRD con más de 30 días o maluniones de FRD Contraindicaciones para el uso de isquemia:  a. Enfermedad vascular periférica  b. Lesión extensa de tejidos blandos  c. Neuropatía periférica  d. Infección severa  e. Enfermedad tromboembólica en la extremidad  f. Mal estado de la piel  g. Fístula arteriovenosa  h. Hemoglobinopatía de células falciformes Contraindicaciones para el bloqueo proximal:  a. Existencia de trauma previo o distorsión anatómica del área que impida la abducción del brazo  b. Presencia activa de infección en el sitio de punción de la anestesia locorregional  c. Linfadenopatía axilar previa  d. Historial previo de alergia a anestésicos locales  e. Coagulopatía severa  f. Enfermedades neurológicas severas preexistentes en la extremidad superior Contraindicaciones para la técnica anestésica WALANT:  g. Hipersensibilidad documentada a la lidocaína  h. Circulación periférica comprometida  i. Pacientes con patología vascular previa, historial de vasculitis, enfermedad de Buerger y esclerodermia  j. Pacientes con infección en el área circundante a la inyección

Tras firmar el consentimiento, un observador externo recopiló los datos personales y demográficos de manera codificada para garantizar la confidencialidad.

Asignación aleatoria

Los pacientes fueron asignados al azar a dos grupos:

• Grupo A: sometidos a WALANT o LANT.

• Grupo B: tratados con anestesia locorregional (AR) y torniquete.

La aleatorización se realizó mediante bloques de 10 utilizando Study Randomizer.[18]

El cegamiento no fue posible debido a las diferencias evidentes entre las técnicas anestésicas. Sin embargo, ni los pacientes ni el equipo quirúrgico conocían la asignación hasta el momento de la cirugía.

A todos los pacientes se les ofreció sedación opcional según su nivel de ansiedad o tolerancia.

 

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Técnica anestésica

Todos los pacientes recibieron la misma profilaxis antibiótica según el protocolo hospitalario.

Grupo A (WALANT o Sedación+LANT):

Se siguieron las dosis propuestas por Lalonde,[19] utilizando lidocaína al 1% con adrenalina (1:100.000) tamponada con bicarbonato de sodio al 8,4% para minimizar el dolor de la inyección. Para evitar superar la dosis máxima de 7 mg/kg, la lidocaína fue diluida al 0,5%. En pacientes con patología cardiovascular, se empleó adrenalina en una concentración de 1:400.000 para mayor seguridad.

El anestésico fue administrado por el cirujano en condiciones estériles, permitiendo 15–30 minutos para que la adrenalina alcanzara su efecto máximo vasoconstrictor antes de iniciar la cirugía. Se utilizó la técnica descrita por Ahmad[9], infiltrando 40 ml de anestésico local en el tejido subcutáneo. Posteriormente, se administraron 30ml en planos más profundos divididos en 3 puntos, de proximal a distal, distribuidos en 4 ml alrededor del periostio volar, 2 ml radial y 4 ml en el periostio dorsal. Esto se realiza a través de una entrada lateral, introduciendo la aguja por el lado radial, evitando la arteria radial ([Fig. 1]). La técnica que se describió Ahmad inicialmente[9] y fue utilizada en este estudio no contemplaba la anestesia en la región de la articulación radiocubital distal (ARCD).

Fig. 1 Técnica de administración de anestesia WALANT en un paciente. (A) Inyección de 10 ml en el tejido subcutáneo a lo largo del abordaje volar. Los puntos amarillos marcan dónde deben realizarse las inyecciones, de proximal a distal. (B) Inyección de 30 ml en planos más profundos, introduciendo la aguja desde el lado radial para evitar la punción de la arteria radial. Los puntos amarillos marcan dónde deben realizarse las inyecciones, de proximal a distal, aplicando en 4 ml alrededor del periostio volar, 2 ml radialmente y 4 ml en el periostio dorsal. (C) Aspecto de la región volar después de la infiltración según nuestra técnica de referencia, antes de añadir dosis adicionales de WALANT. (D) Inyección de 10 ml en la ARCD. El punto amarillo marca el lugar donde se solía realizar la inyección. (E) Inyección de 10 ml intraarticular, a través de portales atroscopicos radiocarpianos convencionales. (F) Demostración de cómo se ve el campo quirúrgico después de la osteosíntesis de FRD con WALANT.

Además, se introdujeron sistemáticamente 10 ml en la región intraarticular, mediante los abordajes artroscópicos radiocarpianos dorsales convencionales 3–4 y/o 6R en todos los casos.

Siempre y cuando no se superaran las dosis tóxicas, se llegó a un consenso en el que se permitía administrar hasta 50 ml de administración adicional (completando la disposición de 100 ml de disponible en el preparado) cuando el cirujano o el paciente lo consideraran necesario. Esto se podía realizar antes o durante la cirugía.

Grupo B (AR + torniquete):

La anestesia locorregional consistió, en todos los casos, en un bloqueo axilar fue realizado por el anestesiólogo en el quirófano. Se aplicó el mismo manguito de isquemia (18,0 4,0 pulgadas (46 10 cm) Stryker Instruments®, EE. UU.), así como la misma presión isquémica (250 mmHg) en todos los pacientes.

 

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Técnica quirúrgica

Todas las cirugías fueron realizadas por cirujanos de nivel 2, 3 o 4.[20] El procedimiento quirúrgico fue similar para todos los participantes: osteosíntesis de FRD mediante un abordaje volar convencional y fijación mediante una placa específica. La asistencia artroscópica se realizó en algunos casos según criterio del cirujano a través de portales radiocarpianos dorsales convencionales (3–4 y 6R). La herida se cubrió con 3 gasas y se inmovilizó con una férula dorsal de yeso.

 

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Seguimiento y recopilación de datos

Todos los datos fueron recopilados por un observador externo. Tras la cirugía, los pacientes fueron hospitalizados por una noche. A todos se les cambió el yeso y el cirujano a cargo, junto con el observador externo, revisó sus heridas al día siguiente. Al alta, se les proporcionó un formulario con pautas de movilización precoz y registro de analgésicos que debían seguir y cumplimentar hasta su primera visita en consultas externas.

El seguimiento se realizó en dos visitas:

• Primera visita (10–15 días): revisión de la herida y retirada del yeso si era indicado.

• Segunda visita (30 días): evaluación de la evolución posoperatoria y recopilación final de datos.

 

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Variables del estudio

Las principales variables del estudio fueron el dolor (escala EVA), la tumefacción ([Fig. 2]) y la satisfacción del paciente. Como variables secundarias se incluyeron:

• Sangrado quirúrgico.

• Movilidad de muñeca y dedos. (Fig 3)

• Dificultad técnica percibida por el cirujano.

• Insuficiencia anestésica.

• Complicaciones posoperatorias.

La ([Tabla 2]) explica cómo se realizó la medición de las variables del estudio.

Table 2

Resultado	Definición	Método de medición	Momento de medición
Dolor	Diferencia entre dolor preoperatorio y postoperatorio	escala EVA	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes.
	Necesidades analgésicas intraoperatorias y postoperatorias	Descripción del uso de analgésicos, dosis, posología y días de uso.	Intraoperatorio, hospitalización, primera visita ambulatoria
Tumefacción	Diferencia entre Tumefacción preoperatoria y postoperatoria. También se midió la muñeca sana para permitir la comparación ([Fig. 2])	Perímetro del pliegue proximal de la muñeca (cm)	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes
Satisfacción del paciente	Índice de satisfacción, disposición a repetir y recomendar la técnica anestésica	Escala de “Satisfacción” diseñada personalmente (1 no satisfecho-5 muy satisfecho); 2 preguntas sobre si repetiría y recomendaría la anestesia recibida (Respuesta Sí/No)	Redactado en un formulario de cuestionario entregado y respondido por el paciente durante la primera visita ambulatoria.
Evolución de la herida quirúrgica	Presencia de sangrado activo a través de la herida quirúrgica	Observador externo y cirujano durante la curación de la herida (Sí/No)	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes
	Cantidad de sangre encontrada en los apósitos (3 apósitos no doblados)	Observador externo y cirujano durante la curación de la herida, medido como:  - ⅓ apósito  - ⅔ apósito   - > ⅔ apósito manchado de sangre	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes
Movilidad	Oposición del pulgar	Escala Kapandji	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes
	Movilidad de los dedos ([Fig. 3])	Capacidad de alcanzar el pliegue palmar distal y proximal con la punta de los dedos, denominados así por la 1ª y 2ª línea respectivamente (según el movimiento intrínseco y extrínseco). Si no llegó, se utilizó el número de anchos de dedo que le quedaban al observador para llegar a cada pliegue (es decir, 1 dedo de ancho, 2 dedos de ancho).	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes
	Movilidad de muñeca	Flexión, extensión, desviaciones radial, cubital y pronosupinación mediante goniómetro (°).	24 horas, primera visita ambulatoria, seguimiento 1 mes
Dificultad en la visualización del campo quirúrgico		Escala numérica (1 fácil- 5 muy difícil)	Preguntado por el observador externo nada más finalizar la cirugía.
Estrés durante la cirugía		(Pregunta Sí/No) y descripción del motivo.	Preguntado por el observador externo nada más finalizar la cirugía.
Insuficiencia de anestesia	Necesidad de anestesia adicional	Descripción de la técnica utilizada (sedación o refuerzo de anestesia local) Descripción del motivo del cambio o refuerzo.	Preguntado por el observador externo nada más finalizar la cirugía.
	Reconversión a Anestesia General (AG)
Complicaciones postoperatorias			Recogido al final del seguimiento (1 mes)

 

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Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describieron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según su distribución. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Para las comparaciones, se utilizaron pruebas t de Student, U de Mann-Whitney, chi-cuadrado de Pearson o exacta de Fisher según correspondiera. Los análisis se realizaron con el software estadístico R, considerando un nivel de significancia del 5%.

 

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Resultados

Entre diciembre de 2020 y diciembre de 2021, un total de 27 pacientes fueron incluidos en el estudio ([Fig. 4]). Un paciente (P17) fue excluido del análisis final debido a un redesplazamiento de la fractura que requirió reintervención quirúrgica inmediata, por lo que los resultados se basaron en 26 pacientes. Sin embargo, se realizó el seguimiento de este hasta el alta definitiva.

Fig. 2 Tumefacción de la muñeca lesionada preoperatoria utilizando el perímetro del pliegue proximal de la muñeca como referencia (cm)

Fig. 3 Movilidad de los dedos al día siguiente de la cirugía, medida por la capacidad de alcanzar el pliegue palmar distal y el pliegue palmar proximal con la punta de los dedos, denominados Línea 1 y Línea 2, respectivamente.

Fig. 4 Diagrama de flujo CONSORT que muestra a los sujetos en cada etapa del ensayo clínico. CONSORT, Normas Consolidadas de Reporte de Ensayos.

 

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Características demográficas y clínicas

Los datos demográficos y clínicos de los participantes fueron similares entre los grupos ([Tabla 3]). No se observaron diferencias significativas en términos de edad, sexo, dominancia de la mano o clasificación AO/OTA de las fracturas.

Table 3

Datos demográficos y clínicos.	WALANT o LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)
Número de pacientes	12	15
Edad	55.2 (9.53)	55.3 (16.9)
Género	9 (75%)♀	12 (80%)♀
Muñeca derecha lesionada	5 (42%)	10 (67%)
Mano derecha dominante	12 (100%)	13 (87%)
Clasificación AO/OTA: B1	0 (0%)	1 (7%)
B3	3 (25%)	3 (20%)
C1	1 (8%)	3 (20%)
C2	0 (0%)	2 (13%)
C3	8 (67%)	6 (40%)
Fractura estiloides cubital	8 (67%)	6 (40%)
Tiempo desde fractura-cirugía (días)	12.2 (6.75)	11.9 (5.95)
Tiempo de hospitalización (h)	18.5 [16.2;19.5]	17.0 [13.8;20.5]
Tiempo desde la cirugía-primera visita (días)*	12.5 (3.62)	11.4 (4.63)
Tiempo desde la cirugía-visita del primer mes (días)*	39.6 (2.69)	28.5 (6.32)
Tiempo de rehabilitación en el seguimiento final (días)*	4 (DE)	2 (DE)
Tiempo de inmovilización (días)*	16 (DE)	20 (DE)

Dolor

El análisis del dolor, medido mediante la escala visual analógica (EVA), mostró diferencias significativas en la primera visita (10–15 días). Los pacientes del grupo WALANT o LANT reportaron menos dolor en comparación con el grupo AR e isquemia (mediana de EVA: 3 [1,75-4] frente a 5 [3-6], p = 0,019). Sin embargo, no se observaron diferencias relevantes en el dolor preoperatorio, inmediato posquirúrgico o en el seguimiento a un mes ([Tabla 4] y [5]).

Tabla 4

Momento de medida	WALANT o LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)	valor p
Preoperatorio	4.00 [3.75;7.00]	5.00 [3.50;6.00]	0,98
Día después de la cirugía	5.00 [5.00;6.25]	6.00 [4.50;7.00]	0,921
Primera visita (10–15 días)	3.00 [1.75;4.00]	5.00 [3.00;6.00]	0,019
Visita del primer mes*	3.00 [1.50;3.50]	2.00 [2.00;4.00]	0,491
Evolución del dolor (día después de la cirugía-preoperatorio)	1.00 [-0.50;2.50]	1.00 [-0.50;2.50]	0,825
Evolución del dolor (día después de la cirugía-Primera visita (10–15 días))	-2.00 [-3.25;0.00]	0.00 [-1.00;1.00]	0,049
Evolución del dolor (día después de la cirugía-Visita primer mes)*	-2.00 [-3.00;0.00]	-1.00 [-3.00;0.00]	0,875

Tabla 5

Medicamento analgésico_ Momento de uso	WALANT or LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)	valor p
Corticoides intraoperatorios	7 (58.3%)	10 (66.7%)	0,706
Paracetamol intraoperatorio	8 (66.7%)	11 (73.3%)	1
metamizol intraoperatorio	0 (0.00%)	1 (6.67%)	1
Dexketoprofeno intraoperatorio	6 (50.0%)	7 (46.7%)	1
Opioides intraoperatorios	8 (66.7%)	11 (73.3%)	1
paracetamol hospitalización	12 (100%)	15 (100%)	.
metamizoll hospitalización	8 (66.7%)	8 (53.3%)	0,696
Ibuprofeno hospitalización	2 (16.7%)	1 (6.67%)	0,569
Dexketoprofeno hospitalización	5 (41.7%)	5 (33.3%)	0,706
Opioides hospitalización	2 (16.7%)	7 (46.7%)	0,217
paracetamol (1g) después del alta hospitalaria	12 (100%)	12 (80.0%)	0,231
hospitalaria-paracetamol(1g) Días de uso tras el alta	10.5 [6.25;15.0]	15.0 [10.0;15.2]	0,25
Después del alta hospitalaria-metamizol (575 mg)	6 (50.0%)	7 (46.7%)	1
Días de uso después del alta hospitalaria-metamizol	10.0 [10.0;10.0]	7.00 [6.00;15.0]	1
Después del alta hospitalaria: ibuporfeno (600 mg)	0 (0.00%)	4 (26.7%)	0,106
Días de uso tras el alta hospitalaria-ibuprofeno		19.5 [11.8;26.2]	.
Después del alta hospitalaria-dexketoprofeno (25 mg)	3 (25.0%)	2 (13.3%)	0,628
Días de uso tras el alta hospitalaria-dexketoprofeno	14.0 [8.50;14.5]	6.50 [4.75;8.25]	0,374
Total de días de uso de analgésicos en EE.UU.	12.5 [8.50;15.0]	15.0 [11.5;15.5]	0,212

 

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Tumefacción

El aumento del perímetro de la muñeca lesionada fue similar entre los grupos durante el período de seguimiento ([Tabla 6]). Aunque el grupo AR mostró una tendencia a mayor tumefacción inmediata tras la cirugía, esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p = 0,081).

Tabla 6

Momento de medida	WALANT o LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)	valor p
Preoperatorio	17.2 (1.03)	17.1 (1.10)	0,69
Día después de la cirugía	18.1 (1.15)	18.5 (1.20)	0,308
Primera visita ambulatoria (10–15 días)	17.6 (1.16)	17.6 (1.06)	0,939
Visita del primer mes**	17.5 (1.15)	17.2 (1.34)	0,483
Día después de la cirugía - preoperatorio	0.82 (0.62)	1.47 (1.17)	0,081
Primera visita ambulatoria (10–15 días) - preoperatoria	0.33 (0.46)	0.53 (0.70)	0,382
Visita del primer mes – preoperatoria**	0.37 (0.66)	0.12 (0.74)	0,368

 

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Satisfacción del paciente

Ambos grupos mostraron altos índices de satisfacción. El 100% de los pacientes del grupo WALANT o LANT y el 93,3% del grupo AR repetirían el procedimiento con la misma anestesia. Además, el 83,3% y el 93,3%, respectivamente, recomendarían la técnica anestésica recibida ([Tabla 7]).

Tabla 7

	WALANT o LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)	valor p
Nivel de satisfacción (1–5)	5.00 [4.75;5.00]	5.00 [5.00;5.00]	0,737
¿El paciente repetiría la misma anestesia?: Sí	12 (100%)	14 (93.3%)	1
¿El paciente recomendaría la misma anestesia?: Sí	10 (83.3%)	14 (93.3%)	0,569

 

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Sangrado quirúrgico

El grupo AR presentó mayores tasas de sangrado activo en la herida quirúrgica durante las primeras 24 horas en comparación con el grupo WALANT o LANT (86,7% frente a 16,7%, p = 0,001). También hubo diferencias en la cantidad de sangre observada en los apósitos, con más pacientes del grupo AR presentando apósitos manchados ([Tabla 8]).

Table 8

Momento de medición	Sangrado postoperatorio a través de herida quirúrgica	WALANT o LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)	valor p
Día después de la cirugía	Sangrado activo a través de herida quirúrgica: Sangrado activo mínimo (gotas aisladas)	2 (16.7%)	13 (86.7%)	0,001
	Sangrado activo a través de herida quirúrgica: No	10 (83.3%)	2 (13.3%)
	Presencia de sangre en el apósito: 1/3 apósito manchado de sangre	8 (66.7%)	3 (20.0%)	0,05
	Presencia de sangre en el apósito: 2/3 apósito manchado de sangre	3 (25.0%)	9 (60.0%)
	Presencia de sangre en el apósito: >2/3 apósito manchado de sangre	1 (8.33%)	3 (20.0%)
Primera visita (10–15 días)	Presencia de sangre en el apósito: 1/3 apósito manchado de sangre	1 (8.33%)	4 (26.7%)	0,342
	Presencia de sangre en el apósito: No	11 (91.7%)	11 (73.3%)

 

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Movilidad posoperatoria

Los pacientes del grupo WALANT o LANT presentaron una mejor movilidad de la muñeca el día después de la cirugía, especialmente en la flexión (30° frente a 20°, p = 0,006) y la desviación cubital (13° frente a 5°, p = 0,033). Estas diferencias se mantuvieron en el seguimiento a un mes, con mayor flexión en el grupo WALANT o LANT (35° frente a 20°, p = 0,018). No se observaron diferencias significativas en la movilidad de los dedos o en la oposición del pulgar medida mediante Kapandji ([Tablas 9] y [10]).

Tabla 9

Momento de medición	Movimiento de muñeca	WALANT o LANT (A)	Anestesia locorregional y torniquete (B)	valor p
Día después de la cirugía	Flexión (F)	30 [28.8;40.0]	20 [10.0;20.0]	0,006
	Ampliación (A)	30 [17.5;30.0]	10 [6.25;27.5]	0,175
	Pronación (P)	75 [45.0;81.2]	43 [12.5;67.5]	0,138
	Supinación (S)	60 [22.5;80.0]	25 [0.00;60.0]	0,258
	Desviación cubital (DC)	13 [5.00;20.5]	5 [0.00;10.0]	0,033
	Desviación radial (DR)	5 [0.00;12.5]	5 [0.00;10.0]	0,748
Primera visita (10–15 días)**	Flexión (F)	30 [15.0;30.0]	20 [10.0;30.0]	0,649
	Ampliación (E)	10 [10.0;25.0]	20 [12.5;35.0]	0,225
	Pronación (P)	50 [40.0;70.0]	70 [30.0;80.0]	0,528
	Supinación (S)	50 [42.5;60.0]	50 [12.5;80.0]	0,875
	Desviación cubital (UD)	10 [5.00;15.0]	20 [5.00;20.0]	0,507
	Desviación radial (RD)	5 [5.00;17.5]	10 [0.00;20.0]	0,73
Visita del primer mes**	Flexión (F)	35 [22.5;40.0]	20 [12.5;30.0]	0,018
	Ampliación (E)	40[22.5;50.0]	25 [20.0;40.0]	0,24
	Pronación (P)	80 [55.0;90.0]	90 [55.0;90.0]	0,806
	Supinación (S)	80 [50.0;90.0]	70 [47.5;85.0]	0,32
	Desviación cubital (UD)	25 [17.5;37.5]	15 [12.5;25.0]	0,122
	Desviación radial (RD)	15 [7.50;20.0]	15 [7.50;25.0]	0,733

Tabla 10

Momento de medición	Lugar hacia donde se dirige el dedo para alcanzar					valor p valor p
		WALANT o LANT (A)		Anestesia locorregional y torniquete (B)
		TOTAL (*)	% (*)	TOTAL (*)	% (*)
Día después de la cirugía	Línea 1	6(1); 4(2); 2(3)	50(1); 36,6(2); 18,18(3)	10(1); 2(2); 3(3)	66,67(1); 13,3(2); 20(3)	0,492
	Línea 2	4(1); 6(2); 2(3)	33,3(1); 54,54(2); 18,18(3)	5(1); 5(2); 5(3)	33,33(1); 33,33(2); 33,33(3)	0,876
	Puntuación de Kapandji	6 [5.00;7.25]		5 [4.00;5.50]		0,191
Primera visita	Línea 1	5(1); 4(2); 2(3)	45,45(1); 36,6(2); 18,18(3)	8(1); 4(2); 3(3)	53,33(1); 26,67(2); 20(3)	0,876
(10–15 días) **	Línea 2	7(1); 3(2); 1(3)	63,63(1); 27,27(2); 9,09(3)	9(1); 2(2); 4(3)	60(1); 13,13(2); 26,67(3)	0,478
	Puntuación de Kapandji	7.00 [6.00;8.00]		6.00 [5.00;7.50]		0,215
Visita del primer mes**	Línea 1	8 (1); 2(2); 1(3)	72,72(1); 18,18(2); 9,09(3)	11(1); 4(2); 0(3)	73,33(1); 13,3(2); 0(3)	0,625
	Línea 2	11(1)	100(1)	11(1); 4(2); 0(3)	73,33 (1); 13,3(2); 0(3)	0,113
	Puntuación de Kapandji	8.00 [7.00;10.0]		8.00 [6.50;9.50]		0,573

 

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Dificultades técnicas y complicaciones

El estrés percibido por los cirujanos fue bajo en ambos grupos. En el grupo WALANT o LANT, el cirujano mostraba preocupación en los casos en que el paciente aquejó dolor con las maniobras de reducción, mientras que en el grupo AR la mayor preocupación era pasar del límite del tiempo de isquemia aconsejado. ([Tabla 11]).

Las complicaciones incluyeron un caso de síndrome de dolor regional complejo (SDRC) diagnositcado según criterios de Budapest en el grupo WALANT o LANT y dos casos en el grupo AR. No se reportaron otras complicaciones mayores.

Tabla 11

Grupo	código del paciente	Clasificación AO/OTA	¿Se requiere anestesia adicional?	Causa de la necesidad de anestesia adicional	Tipo de anestesia adicional
A	4	C3	Sí	Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT región lateral (5ml)
	5	C3	Sí	Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT ARCD (20 ml)
	8	B3	No	−	−
	9	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso) + Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT ARCD (20 ml)
	10	B3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso) + Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT región lateral (5ml)
	11	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso) + Anestesia insuficiente	Sedación
	15	C3	Sí	Anestesia insuficiente	+ reconversión al LRA + AG
	18	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación + WALANT ARCD (10 ml)
	20	C1	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso) + Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT ARCD (10 ml) y articular (10 ml)
	23	C3	Sí	Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT ARCD (10 ml) y estiloides cubital (10 ml)
	25	B3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso) + Anestesia insuficiente	Sedación + WALANT ARCD (10 ml)
B	1	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación + WALANT ARCD (10 ml), estiloides articular (10 ml) y cubital (10 ml) + reconversión a AG
	2	C1	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación
	3	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación
	6	B1	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	AG
	7	C1	No	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	AG
	12	C1	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso) + Anestesia insuficiente	Sedación
	13	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación + AG
	14	C2	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación
	16	B3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación
	19	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación
	21	C2	No	−	Sedación
	22	C3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	−
	24	C3	Sí	Dolor lumbociático (paciente en tratamiento previo a DRF)	Sedación
	26	B3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación
	27	B3	Sí	Preferencia del paciente (sentirse nervioso)	Sedación

 

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Discusión

Los resultados de este estudio muestran que la técnica WALANT o LANT es aplicable en la osteosíntesis de FRD, pudiendo ofrecer algunos beneficios puntuales en la población de este estudio relacionados con el dolor y la movilidad.

Comparación con la literatura

Se sabe que el edema excesivo de la mano durante el postoperatorio es perjudicial, razón por la cual los cirujanos de mano deben esforzarse al máximo para tratar de disminuir la tumefacción posoperatoria tanto como sea posible.[21] [22]

Desde el inicio del uso de WALANT, los autores han tenido la percepción subjetiva de que evitar el manguito de isquemia reduce el hinchazón tras una cirugía. Por esta razón, la tumefacción se ha incluido como uno de las principales variables a estudio. Aunque no se encontraron diferencias estadísticas, los resultados obtenidos están en línea con esta percepción. La relación entre WALANT y la tumefacción posoperatoria puede ser interesante para considerar en futuros análisis.

La satisfacción fue alta en los pacientes de ambos grupos, lo que concuerda con los estudios revisados.

Los hallazgos de menor dolor en el grupo WALANT o LANT a los 10–15 días son consistentes con estudios previos que han reportado una reducción del dolor a las 24 horas y durante las primeras etapas del posoperatorio.[11] [13] Sin embargo, en este estudio, no se observaron diferencias significativas a partir del primer mes, lo que sugiere que el efecto analgésico temprano podría no tener un impacto prolongado en la evolución clínica.

El sangrado activo observado en el grupo AR coincide con estudios describen que augmenta el sangrado tras la liberación del manguito de isquemia[16] [17]. Algunos autores describen que el sangrado intraoperatorio con el uso de WALANT en FRD es mayor en comparación con otras técnicas anestésicas.[11] [12] [15] Similar a L.M. Yi et al., (2020) los autores no lograron encontrar una forma fiable y reproducible de valorar el sangrado durante la cirugía.[15]. Los pacientes operados con torniquete manguito de isquemia tuvieron más sangrado activo de la herida quirúrgica al día siguiente de la cirugía, siendo estadísticamente significativo con un riesgo relativo de 5,2 IC 95%1/4[1] [4] [7] [18]. También presentaron mayor cantidad de sangre en las gasas a las 24 horas y en la primera visita ambulatoria. Una explicación razonable podría ser que el uso del LANT permitió una mejor homeostasia intraoperatoria. Además, el uso de torniquete puede enmascarar un sangrado intraoperatorio real y, por tanto, puede influir en los hallazgos de estudios previos.[11] [12] [15]

Aparte de la flexión de la muñeca y la desviación cubital el día después de la cirugía, la movilidad de la muñeca o los dedos y la oposición del pulgar no mostraron diferencias entre los grupos ni con el tiempo. Otros estudios han demostrado que la movilidad de la muñeca a largo plazo no parece verse influenciada por la técnica anestésica.[11] ^– [15]

La mediana de dificultad con la visualización del campo quirúrgico percibida por el cirujano fue similar entre los grupos. El WALANT ha demostrado ser aplicable en la artroscopia de muñeca antes.[23] [24] En siete de los pacientes del grupo LANT pudimos utilizar artroscopia seca para descartar lesiones ligamentosas asociadas y comprobar la reducción final. Por ello, pensamos que, con paciencia, LANT no solo es aplicable en casos de cirugía programada que requieran el uso de artroscopia, sino también en lesiones traumáticas si fuera necesario.

Los cirujanos respondieron tener estrés intraoperatorio en algunos casos, independientemente del grupo de intervención. Al utilizar WALANT o LANT, el cirujano se preocupaba por el malestar del paciente, mientras que al utilizar el torniquete el tiempo de isquemia parecía actuar como un contrapeso.

La mayoría de los pacientes necesitaron anestesia adicional, independientemente del grupo de intervención. siendo la sedación la técnica más requerida. Sin embargo, el motivo por el cual se requirió fue distinto. En el grupo LANT fue por incomodidad o porque el paciente aquejaba dolor, mientras que en el grupo de AR esto se debió principalmente a la ansiedad (ver [Tabla 11]).

La ansiedad ya ha sido descrita como una causa de necesidad de sedación o incluso de reconversión a anestesia general en la FRD.[11] [15] Sin embargo, la colaboración con el servicio de anestesia y el uso de LANT aún pueden brindar algunos de los beneficios de WALANT, como no tener que usar torniquetes en las extremidades en pacientes donde su uso puede estar contraindicado (ver [Tabla 1]) o desaconsejado, como en pacientes con linfedema en la extremidad superior tras una neoplasia de mama.

La mayoría de los pacientes en el grupo LANT necesitaron al menos una inyección adicional de anestesia local más allá de lo descrito en la primera técnica publicada por Adham Ahmad (2018)[9] que se utilizó como referencia en el estudio (ver Table 11). Normalmente, estas dosis adicionales se administraron ya en el quirófano después de realizar maniobras de reducción bajo control escópico, antes de hacer la primera incisión. Durkan et al. (2020)[14] también describieron que tuvieron que añadir WALANT adicional intraoperatoriamente en 3 de 15 pacientes por la misma razón.

Observamos que el dolor intraoperatorio se presentó principalmente durante la pronosupinación durante la reducción de la fractura, y esto mejoró después de infiltrar la ARCD con 10–15 ml de anestésico local. Antes de que se llevara a cabo este estudio, solo Orbach et al. (2018)[10] habían descrito la necesidad de infiltrar en la ARCD en un paciente debido al dolor durante las maniobras de reducción. Tras finalizar este estudio, la técnica de referencia fue actualizada, describiendo dos nuevas regiones de inyección que incluyen el área dorsal del radio distal y alrededor de la ARCD en el manual de Lalonde (Wide Awake Hand Surgery and Therapy Tips, 2a edición, noviembre de 2021).[25] Esto también fue enfatizado por Koehler SM MD en el seminario web (Advanced Applications of WALANT in Hand Surgery, abril de 2022, ASSH). Los autores son conscientes de que puede no ser fácil identificar la ARCD en sí, ya que en la mayoría de los casos de FDR puede estar dislocada. Sin embargo, agregar WALANT alrededor de esta región resolvió la mayoría de los casos en los que los pacientes percibían algún dolor intraoperatorio. En consecuencia, se recomienda infiltrar sistemáticamente alrededor de la ARCD al administrar WALANT en FRD.

No se han descrito complicaciones importantes en la literatura al utilizar esta técnica.[10] [15] Tampoco durante la realización de este estudio.

Durante el estudio, un paciente sufrió una pérdida de reducción de la fractura en el posoperatorio inmediato. Sin embargo, la dificultad de visualización del cirujano fue puntuada con un 2 sobre una escala de 5 y respondió “no” cuando se le preguntó sobre el estrés intraoperatorio, por lo que dicha complicación no parece estar directamente relacionada con la técnica de anestesia.

 

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Limitaciones del estudio

Entre las limitaciones de este trabajo se encuentran el tamaño reducido de la muestra, con lo que ello implica y la imposibilidad de cegar completamente a los participantes y al equipo quirúrgico debido a la naturaleza de las técnicas anestésicas. Además, los resultados no incluyen un seguimiento a largo plazo, lo que sería necesario para evaluar el impacto funcional y las tasas de complicaciones a más tiempo.

Conclusiones e implicaciones clínicas

El WALANT o LANT podría ser una técnica alternativa viable para la osteosíntesis de FRD, pudiendo ser utilizado en casos seleccionados en los que el uso del un manguito de isquemia no esté aconsejado.

La técnica que se describió inicialmente y fue utilizada en este estudio no contemplaba la anestesia en la región de la articulación radiocubital distal (ARCD). En los casos del grupo WALANT o LANT en que la anestesia fue insuficiente, la incorporación de anestesia local alrededor de la ARCD demostró ser una estrategia útil para el control del dolor durante las maniobras de reducción, y podría considerarse una mejora en la aplicación estándar de WALANT o LANT en osteosíntesis de FRD.

A pesar de la amplia experiencia y familiaridad de uso la técnica el WALANT, los autores del estudio destacan que la colaboración con el servicio de anestesia fue esencial durante la realización del estudio, por lo que aconsejan su colaboración para casos complejos como la osteosíntesis de fracturas de radio distal.

 

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Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener potenciales conflictos de intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Consentimiento informado

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos antes del estudio.

Aprobación ética

La aprobación ética para este estudio se obtuvo del comité ético de nuestro hospital “Comitè Ètic d'Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitari Arnau de Vilanova de la Gerència Territorial Lleida – GSS (CEIC-2360), asegurando que este estudio cumple con los requisitos básicos necesarios para que se aplique la Ley española de 3 de julio 14/2007 y el Real Decreto de 18 de noviembre de 1716/201 de Investigación Biomédica.

Registro del ensayo

ClinicalTrials.gov ID: NCT05421000.

Contribución del autor

Todos los contribuyentes enumerados anteriormente han hecho una contribución sustancial al concepto o diseño del artículo; o la adquisición, análisis o interpretación de datos para el artículo; escribió el artículo o lo revisó críticamente en busca de contenido intelectual importante; aprobó la versión que se publicará y acordo ser responsable de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente, como se indica en el Formulario de Declaración de Autoría.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 03. Februar 2024

Angenommen: 06. September 2024

Artikel online veröffentlicht:
23. Dezember 2024