Gemeindepsychiatrischer Versorgungsbedarf schizophren Erkrankter: Ein brauchbares Konzept für die regionale Psychiatrieplanung?

Zusammenfassung:

Die in einem Public-Health-Forschungsprojekt durchgeführte Analyse des psychiatrischen Versorgungsbedarfs chronisch schizophren Erkrankter (n = 115) in der Region Dresden und des Ausmaßes, inwieweit dieser durch das aktuell etablierte Niveau komplementärer Versorgung im Jahr nach Klinikentlassung gedeckt werden kann, liefert einen exemplarischen Beitrag zur Evaluation der im Freistaat Sachsen nach der deutschen Vereinigung umstrukturierten Gemeindepsychiatrie. Die erhobenen Resultate lassen sich zu folgenden bewertenden Kernaussagen verdichten: Bei dem Versorgungsbedarf Schizophrener handelt es sich um keine statische Größe. Die einzelfallanalytische Betrachtung belegt eine hohe Rate relevanter Fluktuationen vor allem innerhalb des klinischen Sektors (Bsp. neuroleptikabedingte Nebenwirkungen), die Anforderungen an die Flexibilität gemeindepsychiatrischer Betreuung stellt. Dazu gehört auch, Verschiebungen in der inhaltlichen Konstellation des psychiatrischen Versorgungsbedarfs (z. B. Zunahme eines Beeinträchtigungen basaler sozialer Fertigkeiten beinhaltenden Faktors) in Verlaufsdiagnostik und Therapiedurchführung zu berücksichtigen. - Mit dem eingesetzten Untersuchungsinstrument (Needs for Care Assessment) lassen sich zudem erhebliche Versorgungsdefizite identifizieren, die in den zentralen Rehabilitationsbereichen der Freizeitgestaltung, Arbeit und Kommunikationsfertigkeiten bestehen und zu einem erheblichen Teil dem Fehlen entsprechender Versorgungseinrichtungen zuzuschreiben sind. - Die Bestimmung des (normativen) psychiatrischen Versorgungsbedarfs Schizophrener ist nicht anhand weniger und rasch klar erkennbarer Marker möglich. Vielmehr erfordert sie individualisiert eine differenzierte Betrachtung, die sowohl psychopathologische, subjektiv bewältigungsorientierte, soziale als auch den Krankheitsverlauf charakterisierende Faktoren einschließt. Die Entwicklung des Versorgungsbedarfs über ein Jahr hin lässt sich überwiegend anhand einer sich in den ersten Monaten abzeichnenden Tendenz im sozialen Teilbereich vorhersagen. Unter versorgungsplanerischen Gesichtspunkten verweist dieses Resultat auf die eingeschränkte Aussagefähigkeit von bedarfsorientierten Querschnittserhebungen sowie auf den prädominierenden Stellenwert sozialer Behinderungen für den gesamten psychiatrischen Versorgungsbedarf.

Schizophrenic Patients' Normative Needs for Care: Useful Concept for Regional Community - Oriented Psychiatric Care Planning?:

One step in a public health research project focuses on the analysis of the individual (expert-based) normative needs for mental health care of chronic schizophrenic patients (n = 115) in the Dresden Region during the first year post hospital release and the extent to which this can be met by the current established level of complementary care. It is an exemplary contribution to the evaluation of community psychiatry as restructured in the Free State of Saxony following German reunification. The results of the study can be condensed to the following interpreting essential statements. Schizophrenics' normative needs for care are not a statical issue. The single case analysis corroborates a high rate of relevant fluctuations, above all within the clinical sector (e. g. concerning “dyskinesias and other side effects”), that pose a particular challenge to the flexibility of a system of community psychiatry. This includes that the consequence for the practice of care implies then that when diagnosing course, attention must be paid to shifts in the content of the needs for mental health care (e. g. increasing importance of factors, which contain impairments of basic social competences) in order to orient to them any health care measures already initiated. - With the aid of the used research instrument (Needs for Care Assessment) deficits in meeting the needs for care can be identified. In the Dresden Region considerable deficits persist apparently in the subsections recreational activities and occupational and communication skills, which can be ascribed to the lack of appropriate institutions of care in the area. - The normative needs for care of schizophrenic patients cannot be determined simply on the basis of a few, quickly identifiable markers. Rather it demands individualized analysis incorporating variables pertaining to psychopathology, subjective coping, social competence and the course of the disorder. The development of the needs for care over the period of one year can apparently be predicted by trends in the social sector that are already visible within the first months. With regard to aspects of care planning this finding illustrates the limited ability of cross-section surveys to make definitive statements, as well as the predominance of social disabilities over the entire spectrum of the normative needs for psychiatric care.

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1 Im vorgelegten Studiendesign wird dieser Inhaltsbereich so genannter objektiver Evaluation explizit durch die Erfassung subjektiver Sichtweisen der Patienten, die inhaltlich überwiegend an einer Komplementarität zum normativen Bedarfsbegriff orientiert sind (zu den Ergebnissen betreffend Bedürfnisse nach Hilfe und Unterstützung s. [[11]]), ergänzt. In der internationalen evaluativ verstandenen Versorgungsforschung [[12]] steht eine solche Mehr-Ebenen-Betrachtung mittlerweile im Range eines künftigen methodischen Standards für Evaluationsstudien gemeindeorientierter psychiatrischer Versorgung [[13], [14]].

2 Bezüglich der 1 Monat nach Klinikentlassung erhobenen Daten wiesen die zum Studienende nicht mehr in diese integrierten Patienten ein signifikant niedrigeres GAF- [34,7 (± 9,27) vs. 42,55 (± 11,37), z = -2,04, p = .04] sowie ein höheres HOST-Subscore-Niveau [8,2 (± 3,58) vs. 6,31 (± 3,44), z = -2,13, p = .03] auf als die vollständig nachuntersuchbaren; zudem sind sie durch eine größere Anzahl [3,3 (± 0,85) vs. 2,9 (± 1,1)] bisheriger Hospitalisierungen (z = -2,15, p = .03) sowie durch etwas umfänglichere Funktionsniveau-2-Beurteilungen in der klinischen NCA-Sektion 1 Monat nach Klinikentlassung gekennzeichnet. Die sonstigen patientenbezogen erhobenen Daten, insbesondere die soziodemographischen und krankheitsbezogenen Charakteristika, differenzieren diese beiden Gruppen nicht.

3 Begrenzt auf die Funktionsniveau-Ratings 0,1 und 2 kann dabei eine Zunahme des Rating-Wertes (um 1 oder 2) durchaus als stattgehabte (klinisch) relevante Verschlechterung bzw. eine Abnahme des Rating-Wertes als (klinisch) relevante Verbesserung in einem Teilbereich gewertet werden.

4 Gedeckter Bedarf ergibt sich bei einem aktuell (oder vor kurzem) aufgetretenen Problem, wofür eine potenziell effektive Versorgungsmaßnahme angeboten wird. Zudem beschreibt „gedeckter Bedarf” die Situation, in der nur teilweise effektive Behandlungsansätze verfügbar sind, diese aber weitergeführt werden sollen.

5 In Fällen eines ungedeckten Behandlungsbedarfs liegt das aktuelle Funktionsniveau unterhalb der akzeptablen Schwelle. Aktuelle Maßnahmen haben sich als unwirksam erwiesen und der Patient zeigt keine deutliche Verbesserung. Zudem dürfen alternative Versorgungsmaßnahmen nicht kürzlich abgelehnt worden sein oder sich als unwirksam erwiesen haben und sie müssen als zum Beurteilungszeitpunkt angemessen angesehen und adäquat angeboten werden.

6 Ein nicht deckbarer Bedarf ergibt sich, wenn bei einem aktuellen oder kürzlich aufgetretenen Problem keine Interventionen von auch nur teilweiser Effektivität verfügbar sind.

7 Im Camberwell High Contact Survey (CHCS) durchgeführte Untersuchung an 145 Langzeitnutzern (i. e. kontinuierliche Inanspruchnahme über 1 Jahr und auch binnen der letzten 4 Wochen vor dem Stichtag) gemeindepsychiatrischer Einrichtungen (Tagesklinik, -stätten und betreute Wohnformen) in einem südöstlich gelegenen Stadtteil Londons: 55 % Männer, 30 % zwischen 16 und 39 Jahren alt, 89 % der Männer ledig, ⅓ der Untersuchungspopulation allein in eigener Wohnung lebend, kein Patient in einem Beschäftigungsverhältnis auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, Erstkontakt mit psychiatrischen Einrichtungen zwischen 14 (Frauen) und 17 (Männer) Jahren zurück (17 % bislang nicht in stationärer psychiatrischer Behandlung, 21 % mit zumindest einem länger als 12 Monate dauernden Krankenhausaufenthalt), 57 % Diagnose einer Schizophrenie oder paranoiden Psychose (ICD-9-Kriterien), ⅓ der Gruppe mit körperlichen Erkrankungen oder Behinderungen.

8 Studie an 37 schizophrenen Patienten, seit 7 Jahren in verschiedenen gemeindepsychiatrischen Einrichtungen der Region Süd-Verona behandelt, zum Untersuchungszeitpunkt in gemeindepsychiatrischer Betreuung verschiedener Intensität und Zusammensetzung der einzelnen Angebote.

9 Untersuchung an einer Gruppe (n = 156) langzeithospitalisierter (aktuelle Aufenthaltsdauer mindestens 1 Jahr) Patienten: 58,3 % Frauen, Durchschnittsalter 57,5 Jahre, 64 % mit der Diagnose einer Schizophrenie, durchschnittliche Krankheitsdauer 26,4 Jahre.

10 Längsschnitt-Untersuchung an einer Population vulnerabler Schizophrener (n = 66; 60,6 % Männer; mittleres Alter 34,5 (± 10,8) Jahre; mittlere Krankheitsdauer 10,7 (± 8,0) Jahre; 83,3 % ohne Einkommen; 98,5 % unverheiratet/getrennt lebend) im modellhaft mit außerstationären medizinischen und rehabilitativen Einrichtungen ausgebauten Stadtkreis Mannheim.

11 47 schizophrene Patienten (in den Jahren 1978/79 ersterkrankt) im Rahmen der multizentrischen WHO-Studie zum Langzeitverlauf und Outcome der Schizophrenie nach 15 Jahren unabhängig vom Betreuungssetting unter anderem mit dem NCA beurteilt; alle aus 2 nördlichen Provinzen der Niederlande; 55 % Männer; Durchschnittsalter 40 (± 7,3) Jahre; 60 % ledig; 70 % in der Gemeinde lebend, davon 25 % allein und 28 % mit einem Partner; 30 % dauerhaft unter stationären oder beschützten Bedingungen betreut.

12 Konträr hierzu berichten Wiersma et al. [[54]] jüngst eine deutliche Verschlechterung des Bedarfsdeckungsstatus in ihrer Kohorte schizophrener Patienten nach Ablauf von 2 Jahren (15- vs. 17-Jahres-Follow-up). Dabei resultiert der Anstieg der Patientenzahl mit ungedecktem Bedarf von 20 auf 36 % vor allem aus Angebotsdefiziten bezüglich psychotischer Symptomatik, tardiver Dyskinesien und tagesstrukturierender Maßnahmen.