Die multimodale Therapie des Analkarzinoms

Zusammenfassung.

Die multimodale Therapie des Analkarzinoms mit Radiotherapie in Kombination mit kontinuierlicher Gabe von Fluorouracil in der ersten und fünften Behandlungswoche und Mitomycin führt zu einer hohen lokalen Tumorkontrolle mit Erhalt des analen Sphinkterapparates bei einem Großteil der Patienten. Früh- und Spättoxizität sind akzeptabel, bei einzelnen Patienten kann es jedoch zu einer lebensbedrohlichen neutropenischen Sepsis kommen. Hier spielt wahrscheinlich ein Defekt der Dipiridamoldehydrogenase eine Rolle. Für T1- und kleinere T2-Tumoren ist die Notwendigkeit der Chemotherapie nicht eindeutig gesichert, für die Patienten der Intergroup-Studie fand sich hier kein signifikanter Vorteil für die zusätzliche Behandlung mit Mitomycin. Bei fortgeschrittenen Tumoren, die auf Grund von lokalen Komplikationen eine Operation erfordern, sollte zunächst nur ein doppelläufiges Stoma angelegt werden und die definitive Rektumexstirpation, wenn erforderlich, erst nach kombinierter Radiochemotherapie erfolgen. Bei Tumorpersistenz oder lokalem Rezidiv ist es nach kombinierter Radiochemotherapie möglich, Patienten durch eine abdominoperineale Rektumexstirpation zu sanieren (R0-Resektion). Da die meisten Rezidive innerhalb der ersten beiden Jahre nach Primärtherapie auftreten, ist eine engmachige klinische Kontrolle dieser Patienten durch in dieser Therapie erfahrene Untersucher notwendig, um den Zeitpunkt für eine kurative Behandlung nicht zu versäumen.

Combined modality treatment of anal cancer.

Recently three randomized studies have confirmed the standard treatment of epidermoid cancer of the anal canal. It consists of radiotherapy and concomitant chemotherapy with continuous Fluorouracil during the first and fifth week and Mitomycin at least during the first week. The EORTC and the UKCCCR trials compared radiotherapy alone at a dose of 45 Gy within 5 weeks and a boost of 15 to 20 Gy after a rest period of six weeks to the same radiotherapy with concomitant chemotherapy during the first radiotherapy sequence using continuous Fluorouracil 750 mg/m²/day day 1 - 5 and 29 - 33 and Mitomycin 12 to 15 mg day 1. Both trials showed a significant gain in local control and colostomy free survival but no significant difference in overall survival. For the UKCCCR trial death due to tumor was significantly reduced. Early toxicity increased in the combined arm with treatment related death in a few patients. There was no increase in late toxicity. The RTOG/ECOC trial demonstrated the effectivity of Mitomycin in this treatment combination. Comparing radiochemotherapy with Fluorouracil alone to an experimental arm applying Fluorouracil and Mitomycin a significant difference in colostomy free survival for the Mitomycin containing regimen was observed. There was a trend for survival benefit in favour of Mitomycin and less deaths attributed to tumor progression. After a treatment dose of 45 Gy in node negative patients and 50.4 Gy in node positive patients a salvage with additional radiotherapy of 9 Gy with concomitant continuous Fluororuracil and DDP 100 mg/m² day 2 was possible in half of the patients. Some of the remaining open questions are adressed in ongoing studies.

Analkarzinom - - multimodale Therapie - - Strahlentherapie - - Chemotherapie

Anal cancer - - combined modality treatment - - radiotherapy - - Chemotherapy

Literatur

• 1 Nigro N D, Vaitkevicius V K, Considine B. Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report.  Dis Colon Rectum. 1974;  17 354-356
• 2 Nigro N D. An evaluation of combined therapy for squamous cell cancer of the anal canal.  Dis Colon Rectum. 1984;  27 763-766
• 3 Nigro N D. Multidisciplinary management of cancer of the anus.  World J Surg. 1987;  11 446-451
• 4 Papillon J, Mayer M, Montbarbon J F. et al . A new approach to the management of epidermoid carcinoma of the anal canal.  Cancer. 1983;  51 1830-1837
• 5 Touboul E, Schlienger M, Buffat L, Oszahin M, Belkacemi Y, Pene F, Balosso J, Lefkopoulos D, Parc R, Tiret E. et al . Conservative versus nonconservative treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal for tumours longer than or equal to 5 centimeters. A retrospective comparison.  Cancer. 1995;  75 786-793
• 6 Michaelson R A, Magill G B, Quan S HOQ, Leaming R H, Mikrui M, Stearns M W. Preoperative chemotherapy and radiation therapy in the management of anal epidermoid carcinoma.  Cancer. 1983;  51 390-395
• 7 Bruckner H W, Spigelman J K, Mandel E, Cohen C, Deppe G, Turell R, Schiavone J. Carcinoma of the anus treated with a combination of radiotherapy and chemotherapy.  Cancer Treatm Rep. 1979;  63 395-397
• 8 Sishy B, Remington J H, Hinson E J, Sobel S H, Woll J E. Definitive treatment of anal canal carcinoma by means of radiation therapy and chemotherapy.  Dis Colon Rectum. 1982;  25 685-688
• 9 Pipard G, Allal A, Kurtz J M, Marti M G, Miralbell R, Popowski Y, Egeli R. Chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for anal cancer: a retrospective comparison.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;  27 59-66
• 10 Cummings B J. Anal Cancer - radiation alone or with cytotoxic drugs?.  Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993;  27 173-175
• 11 Cummings B J, Keane T J, O Sullivam B, Wong C S, Catton C N. Mitomycin in anal canal carcinoma.  Oncology. 1993;  50 63-69
• 12 Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset J F, Gonzales Gonzales D, Peiffert D, Van Glabbekke M, Pierart M. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal carcinoma: Results of a Phase III randomized trial of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cancer Cooperative groups.  J Clin Oncol. 1997;  15 2040-2049
• 13 UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party . Epidermoid anal cancer; results from the UKCCCR randomized trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil and mitomycin C.  Lancet. 1996;  348 1049-1054
• 14 Flam M S, John M J, Pajak T F. et al . Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcioma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study.  J Clin Oncol. 1996;  14 2527-2539
• 15 Bosset J F, Pavy J J, Roelofsen F, Bartelink H. Combined radiotherapy and chemotherapy for anal cancer. EORTC Radiotherapy and Gastrointerstinal Cooperative Groups (letter).  Lancet. 1997;  349 205-206
• 16 Rich T A, Ajani J A, Morrison W H, Ota D, Levin B. Chemoradiation therapy for anal cancer: radiation plus continuous infusion of 5-fluorouracil with or without cisplatin.  Radiother Oncol. 1993;  27 209-215
• 17 Schaake-Koning C, Van den Bogaert W, Dalesio O, Bartelink H. et al . Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-smalle-cell lung cancer.  New Engl J Med. 1992;  326 524-530
• 18 Munro A J. An overview of randomised controlled trials of adjuvant chemotherapy in head and neck cancer.  Br J Cancer. 1995;  71 83-<91/PGSE>
• 19 Etienne M C, Milano G, Fleming R A, Thyss A, Renée N, Schneider M, Demard F. L'activité dihydropyrimidine deshydrogénase lymphocytaire: facteur prédictif de la clairance du 5-fluorouracile.  Bull Cancer. 1992;  79 1159-1163
• 20 UICC TNM Atlas. Spiessl, Beahrs, Hermanek, Hutter, Scheibe, Sobin, Wagner (eds.) Springer Verlag Berlin/Heidelberg; 1967
• 21 WHO Handbook for reporting results of cancer treatment. Geneva; World Health Organization 1979