Niere und Nebenniere

Einleitung

Durch die Einführung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) sowie der endoskopischen Verfahren wie perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) und Ureterorenoskopie (URS) ist die Rate der offenen Schnittoperation zur Therapie der Urolithiasis auf weniger als 1 % aller invasiven Eingriffe zur Steinentfernung gesunken [2] [5] [6]. Mit der ESWL kam es zum Paradigmenwechsel in der Steintherapie. War im Zeitalter der offenen Steinoperation, aber auch noch bei der PCNL, der postoperative Reststein eine „Katastrophe” und ein Versagen der Therapie, so ist mit der Stoßwellenlithotripsie die komplette Desintegration des Steines das erste Etappenziel; die Fragmente müssen per viam naturalis abgehen. Dies kann Monate dauern mit dem längerfristigen Risiko der Kolik durch kleine nicht abgehende Reststeine. „Clinical insignificant residual fragments” („CIRF”) werden als erfolgreiche Steintherapie akzeptiert. Um die definitive Steinfreiheit zu erreichen, werden teilweise mehrere der minimal-invasiven endourologischen Verfahren kombiniert (push + smash, sandwich-Therapie = ESWL + PCNL + ESWL). Dies führt gelegentlich zu sehr langdauernden Verläufen mit mehreren Narkosen. Diese Summation der Eingriffe ist teilweise nicht mehr als minimal-invasiv zu bezeichnen. Dafür kann die offene Steinsanierung in einer Sitzung eine vernünftige und effiziente Alternative darstellen. Selten ist jedoch vor Beginn der Therapie eindeutig die offene Sanierung als Indikation der Wahl zu erkennen. Meist stellt sich erst im Verlauf heraus, dass ESWL, PCNL, URS bzw. die Kombination der Verfahren in mehreren Schritten nicht in geeigneter Zeit zum Erfolg führten. Im Nachhinein wäre dann die Indikation zur Schnittoperation vorzuziehen gewesen.

Die Nephrolithotomie setzt Kenntnisse spezieller Techniken voraus. Daher hat die Seltenheit, mit der dieser Eingriff durchgeführt wird, den Nachteil, dass heute nur wenige Urologen in der Facharztausbildung Erfahrung an größeren Fallzahlen erwerben können. Die Folge ist, dass die Indikation für diese Verfahren seltener gestellt wird und sie damit weiter in den Hintergrund tritt. Die Probleme, die einem großzügigeren Einsatz der offenen Steinsanierung entgegenstehen, sind folgende:

Wunsch der Patienten nach minimal-invasiven Techniken ohne Narbe der Schnittoperation. Notwendigkeit, früh zu erkennen, dass endourologische Verfahren nicht ausreichend erfolgreich sind. Mangelnde Erfahrung des Operateurs mit der Technik bei seltener Indikation.

Literatur

• 1 Alken P, Thüroff J, Riedmiller H, Hohenfellner R. Doppler-Sonographie and B-mode ultrasound scanning in renal stone surgery.  Urology. 1984;  23 (5) 455-460
• 2 Assismos D G, Boyce W H, Harrison L H, McCullough D L, Kroovand R L, Sweat K R. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy.  J Urol. 1989;  142 (2 Pt 1) 263-267
• 3 Hinman jr F. Atlas of urosurgical anatomy. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1993: 272-298
• 4 Hinman jr F. Atlas of urologic surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1993: 824-836
• 5 Kane C J, Bolton D M, Stoller M L. Current indications for open stone surgery in an endourology center.  Urology. 1995;  45 (2) 218-221
• 6 Paik M L, Wainstein M A, Spirnak J P, Hampel N, Resnick M I. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi.  J Urol. 1998;  159 (2) 374-378
• 7 Sampaio F JB. Anatomische Grundlagen der organerhaltenden Nierentumorchirurgie. In: Hohenfellner R (Hrsg). Ausgewählte urologische OP-Techniken Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag 1994: 1.49-1.54
• 8 Resnick M I. Pyelonephrolithotomy. In: Marschall FF (Hrsg). Operative Urology Philadelphia: W. B. Saunders Company 1991: 43-47
• 9 Roos S, Müller S C, Hohenfellner R. Sekundäreingriffe an der Niere. In: Hohenfellner (Hrsg.). Ausgewählte urologische Op-Techniken Stuttgart: Thieme 1994: 1.15-1.25
• 10 Thüroff J W, Frohneberg D, Riedmiller R, Alken P, Hutschenreiter G, Thüroff S, Hohenfellner R. Localization of segmental arteries in renal surgery by doppler sonography.  J Urol. 1982;  127 863-865