Viszeralchirurgie 2000; 35(6): 400-405
DOI: 10.1055/s-2000-9173
ORIGINALARBEIT
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Lokale Therapie beim Rektumkarzinom

Indikationen - ErgebnisseE. C. Jehle
  • Chirurgische Universitätsklinik Tübingen
Further Information

Publication History

Publication Date:
31 December 2000 (online)

Zusammenfassung.

Die Standardoperation beim Rektumkarzinom ist die tiefe anteriore Resektion mit Total Mesorectal Exzision und Mitnahme des Lymphabflussgebietes. Lokale tumorresezierende Verfahren können beim Rektumkarzinom nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen. Voraussetzung für alle lokalchirurgischen Operationen unter einem kurativen Ansatz ist die präoperative Bestimmung des Tumorgradings und die präoperative Endosonographie zur Bestimmung der Tumorinfiltration, da von diesen beiden Parametern das Risiko eines Lymphknotenbefalls abhängt. Unter einem kurativen Ansatz sollten lediglich gut differenzierte T1-Karzinome („Low risk”, G1 und G2) lokal operiert werden. Bei diesen beträgt das Risiko eines Lymphknotenbefalls 3 %. Schon bei einem „High risk”-T1-Karzinom (G3) ist eine abdominelle Operation indiziert. Die Kombination einer lokalen Exzision mit einer postoperativen Radio- oder Radiochemotherapie bei höhergradigen Rektumkarzinomen reduziert das Risiko einer lokoregionären Rezidivrate nur marginal und kann deshalb nicht empfohlen werden. Unter einem palliativen Ansatz können ausnahmsweise auch Tumoren in einem höheren Stadium bei solchen Patienten lokal reseziert werden, bei denen aufgrund eines hohen Operationsrisikos oder einer sehr beschränkten Lebenserwartung eine Kontraindikation für ein radikales transabdominelles Vorgehen besteht.

Falls ein lokalchirurgisches Vorgehen indiziert ist, stellt die Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) die beste verfügbare Operationstechnik dar. Die Mortalität dieser Operation ist beinahe 0 %, die Morbidität ist sehr gering.

Local treatment for rectal cancer.

Standard curative surgery in patients with rectal cancer combines sphincter saving rectal resection with total mesorectal excision (TME) and “high tie” of the inferior mesenteric vessels. Local surgical treatment is reserved for highly selected patients. Prerequisites for local treatment are preoperative histological grading (G) of tumour malignancy and preoperative endorectal ultrasound for judgement of the depth of tumour infiltration. These two parameters determine the risk of lymphnode metastasis. With the intent to cure local surgery is only indicated for “low risk” T1 tumours (G1, G2). The combination of local surgery with pre- or postoperative adjuvant chemotherapy and radiation for advanced tumours is not recommended, since local recurrence rates are high. In patients unfit for transabdominal radical surgery local surgical treatment can be performed as palliative therapy even for advanced tumours. Whenever indicated local surgical treatment should be preferably performed by transanal endoscopic micro-surgery (TEMS): Its results concerning tumour recurrence, morbiditiy and mortality as well as postoperative function are excellent.

Literatur

  • 1 Altemeier W A, Culbertson W R, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years' experience with the one-stage perineal repair of rectal prolapse.  Ann Surg. 1971;  6 72-80
  • 2 Banerjee A K, Jehle E C, Shorthouse A J, Buess G. Local excision of rectal tumours.  Br J Surg. 1995;  82 1165-1173
  • 3 Banerjee A K, Jehle E C, Kreis M E. et al . Prospective study of the proctographic and functional consequences of transanal endoscopic microsurgery.  Br J Surg. 1996;  83 211-213
  • 4 Buess G, Hutterer F, Theiss J, Böbel M, Isselhard W, Pichlmaier H. Das System für die transanale endoskopische Rectumoperation.  Chirurg. 1984;  55 677-680
  • 5 Dworak O. Number and size of lymphnodes and node metastases in rectal carcinoma.  Surg Endosc. 1989;  3 96-99
  • 6 Fielding L P, Phillips R KS, Hittinger R. Factors influencing mortality after curative resection for large bowel cancer in elderly patients. Lancet 1989: i: 595-597
  • 7 Frenken M, Schellen B, Ulrich B. Endosonographie des Rektums. Stellenwert für das Staging des Rektumkarzinoms In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Ulrich B, eds. Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger; Basel:; 1998: 73-80
  • 8 Friedman R, Muggia-Sulum M, Freund H R. Experience with the one stage perineal repair of rectal prolapse. Dis Colon Rectum.  . 1983;  26 789-791
  • 9 Gopal K A, Amshel A L, Shonberg I L, Eftaiha M. Rectal prolapse in elderly and debilitated patients: experience with the Altemeier procedure.  Dis Colon Rectum. 1984;  27 376-381
  • 10 Grund K E, Storek D, Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation (APC): first clinical experiences in flexible endoscopy.  Endosc Surg Allied Technol. 1994;  2 42-46
  • 11 Havenga K, Enker W E, McDermott K, Cohen A M, Minsky B D, Guillem J. Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum.  J Am Coll Surg. 1996;  182 495-502
  • 12 Havenga K, Enker W E, Norstein J . et al . Improved survival after total mesorectal excison or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients.  Europ J Surg Oncol. 1999;  25 368-374
  • 13 Heald R J, Husband E M, Ryall R DH. The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence?.  Br J Surg. 1982;  69 613-616
  • 14 Heintz A, Mörschel M, Junginger T. Ergebnisse der transanalen endoskopischen Operationstechnik im Vergleich zum radikalchirurgischen Vorgehen beim T1-Karzinom der Rektumschleimhaut In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Ulrich B, eds. Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger Basel; 1998: 8-16
  • 15 Hermanek P, Gall F P. Early (microinvasive) colorectal carcinoma.  Int J Colorect Dis. 1986;  1 79-84
  • 16 Hermanek P. Onkologische und histopathologische Grundlagen einer lokalen Therapie in kurativer Intention In: Hermanek P, Marzoli GP, eds. Lokale Therapie des Rektumkarzinoms. Springer Berlin; 1994: 7-14
  • 17 Hermanek P j r., Wiebelt H, Riedl S, Staimmer D, Hermanek P, Studiengruppe Kolorektales Karzinom ( SGKRK). Langzeitergebnisse der chirurgischen Therapie des Coloncarcinoms. Ergebnisse der Studiengruppe Kolorektales Karzinom (SGKRK).  Chirurg. 1994;  65 287-297
  • 18 Hermanek P, Wiebelt H, Staimmer D, Riedl S. Prognostic factors of rectum carcinoma- experience of the German Multicentre Study SGCRC. German Study Group Colo-rectal Carcinoma.  Tumori. 1995;  81 60-64
  • 19 Hoffman J P, Riley L, Carp N Z, Litwin S. Isolated locally recurrent rectal cancer: A review of incidence, presentation and management.  Semin Oncol. 1993;  2 506-519
  • 20 Jehle E C, Haehnel T, Starlinger M J, Becker H D. Level of the anastomosis does not influence functional outcome after anterior rectal resection for rectal cancer.  Am J Surg. 1995;  169 147-153
  • 21 Karanjia N D, Schache D J, North W RS, Heald R J. ¿Close shave' in anterior resection.  Br J Surg. 1990;  77 510-512
  • 22 Kessler H, Hermanek P J r, Wiebelt H. Operative mortality in carcinoma of the rectum. Results of the German Multicentre Study.  Int j Colorectal Dis. 1993;  8 595-597
  • 23 Kim D C, Madoff R D. Transanal treatment of rectal cancer: Ablative methods and open resection.  Semin Surg Oncol. 1998;  15 101-113
  • 24 Kraske P. Zur Exstirpation hochsitzender Mastdarmkrebse.  Verh Dtsch Ges Chir. 1885;  14 464-474
  • 25 Kreis M E, Jehle E C, Haug V . et al . Functional results after transanal endoscopic microsurgery.  Dis Colon Rectum. 1996;  39 1116-1121
  • 26 Lezoche E, Guerrieri M, Paganini A, Feliciotti, F, Di Pietrantonj F. Is transanal endoscopic microsurgery (TEM) a valid treatment for rectal tumors?.  Surg Endosc. 1996;  1 736-741
  • 27 Mason A Y. Surgical access to the rectum - a transsphincteric exposure.  J R Soc Med. 1970;  63 91-94
  • 28 Mentges B, Buess G, Effinger G, Manncke K, Becker H D. Indications and results of local treatment of rectal cancer.  Br J Surg. 1997;  84 348-351
  • 29 Minsky B D, Enker W E, Cohen A M, Lauwers G. Local excision and postoperative radiation therapy for rectal cancer.  Am J Clin Oncol. 1994;  17 411-416
  • 30 Osborne D R, Higgins A F, Hobbs K EF. Cryosurgery in the management of rectal tumours.  Br J Surg. 1978;  65 42-46
  • 31 Papillon J. Endocavitary irradiation of early rectal cancers for a cure: a series of 123 cases.  Proc R Soc Med. 1973;  66 1179-1181
  • 32 Parks A G. A technique for excising extensive villous papillomatous change in the lower rectum.  J R Soc Med. 1968;  61 441-442
  • 33 Pollett W G, Nicholls R J. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum.  Ann Surg. 1983;  198 159-63
  • 34 Said S, Müller J M. TEM - minimal invasive therapy of rectal cancer?.  Swiss Surg. 1997;  3 248-254
  • 35 Salm R, Lampe H, Bustos A, Matern U. Experience with TEM in Germany.  Endosc Surg Allied Technol. 1996;  2 251-254
  • 36 Salvati E P, Rubin R J, Eisenstat T E. et al . Electrocoagulation of selected carcinoma of the rectum.  Surg Gyn Obstet. 1988;  166 393-396
  • 37 Schiessel R, Wunderlich M, Karner-Hanusch J. Transanale Excision und Anastomosentechnik.  Chirurg. 1986;  57 773-778
  • 38 Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal intramural spread in colorectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery.  Cancer. 1995;  76 388-392
  • 39 Spinelli P, Dal Fante M, Mancini A. Self-expanding mesh stent for endoscopic palliation of rectal obstructing tumors: a preliminary report.  Surg Endosc. 1992;  6 72-74
  • 40 Steele G D. jr .Local excision: Is breast cancer treatment the new paradigm for managing rectal cancer?. ACS, 84th Clinical Congress, Orlando 1998
  • 41 Vernava A M, Moran M. A prospective evaluation of distal margins in carcinoma of the rectum.  Surg Gynecol Obstet. 1992;  175 333-336
  • 42 Wagman R, Minsky B D, Cohen A M, Saltz L, Paty P B, Guillem J G. Conservative management of rectal cancer with local excision and postoperative adjuvant therapy.  Int J Radiation Oncology Biol Phys. 1999;  4 841-846
  • 43 Weinstock L B. Laser treatment to prevent obstruction in nonresectable rectal cancer.  Semin Colon Rectal Surg. 1996;  7 243-251
  • 44 Williams N S, Dixon M F, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: A study of distal intramural spread and of patients' survival.  Br J Surg. 1983;  7 150-154
  • 45 Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid K W, Bünte H. Surgical cure for early rectal carcinomas (T1 ). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection.  Dis Colon Rectum. 1996;  39 969-976

Priv. Doz. Dr. Ekkehard C. Jehle

Chirurgische Universitätsklinik

Hoppe-Seyler-Straße 3

72 076 Tübingen

Phone: 07071/2985570

Fax: 07071/295570

Email: ekkehard.jehle@med.uni-tuebingen.de

    >