Maskennarkoseeinleitung
in der Kinderanästhesie: Pro

Während in der Anästhesie beim Erwachsenen die intravenöse Narkoseeinleitung die Methode der Wahl darstellt, gibt es mit der Maskennarkoseeinleitung bei Kindem eine praktikable Alternative, wenn es nicht gelingt, einen venösen Zugang zu finden. Es ist eine tägliche Erfahrung im klinischen Umgang mit Kindern, dass die meisten Klein- und Schulkinder nichts mehr fürchten in der medizinischen Behandlung als einen „Picks”. Diesen Ängsten vor der Injektion wurden durch Änderung der Prämedikationsmethoden - Stichworte: orale, nasale und rektale Applikation - seit Mitte der 80er Jahre Rechnung getragen. Insbesondere die Applikation von Midazolam (Dormicum) rektal, nasal oder oral führt zu einer starken Sedation und Anxiolyse beim Kind [7] [19] [33]. Außerdem hilft zusätzlich das Aufbringen von EMLA, den Punktionsschmerz weitgehendst zu minimieren. Prämedikation, EMLA und - so es die lokalen Umstände erlauben - die Anwesenheit der Mutter bzw. des Vaters lassen meist einen intravenösen Zugang platzieren, ohne dass es zu erheblicher Gegenwehr kommt.

Insofern steht einer intravenösen Narkoseeinleitung auch im Kindesalter nichts entgegen. Ein venöser Zugang schafft für die Narkoseeinleitungsphase darüber hinaus ein Gefühl der Sicherheit, was besonders dem Anästhesisten zugute kommt, der nicht täglich mit Kindern konfrontiert wird.

Die Maskennarkoseeinleitung ohne venösen Zugang ist jedoch für den Geübten eine probate Methode der Narkoseeinleitung beim Kind. Ist die Prämedikation anxiolytisch-sedativ wirksam, so wird die vorgehaltene Maske meist problemlos toleriert. Die Maske sollte nicht nur dicht auf das Gesicht des Kindes gehalten werden, um die Zeitdauer der Narkoseeinleitung zu minimieren, sondern auch um die Kontamination der Umgebungsluft mit Inhalationsnarkotika zu reduzieren. Ist die Prämedikation nicht ausreichend wirksam, so kann man sich in die Lebens- und Vorstellungswelt des Kindes einklinken und es durch Aufforderungen oder Ermunterungen, den „Luftballon aufzublasen” oder die „Stinkeluft wegzublasen”, rasch in die Narkose bringen.

Bei besonders aufgebrachten Kindern kann die Zeit der Narkoseeinleitung dadurch verkürzt werden, dass man das Kreissystem mit einem Inhalationsnarkotikum (z. B. Sevofluran 8 % oder Halothan 5 %) aufsättigt und dann mit einer „Single-breath-Induction” die Narkose herbeiführt [2] [11] [34].

Die kindlichen Besonderheiten in der Physiologie der Atmung kommen der Maskennarkoseeinleitung sehr entgegen. Bekanntermaßen liegt das Verhältnis von alveolärer Ventilation (V_A) zur funktionellen Residualkapazität bei 1,5 : 1. Beim Neugeborenen beträgt dieses Verhältnis 5 : 1, was nicht nur die bekannte und von jedem Anästhesisten gefürchtete Hypoxämietendenz des Früh- und Neugeborenen, Säuglings und Kleinkindes bei geringsten Atemwegshindernissen erklärt, sondem auch der Grund für das rasche An- und Abfluten der Narkosegase ist [21].

Hilfreich ist darüber hinaus auch noch der Secondgaseffekt von Lachgas, dessen Indikation bislang in der Kinderanästhesie noch nicht generell in Frage gestellt worden ist.

Prinzipiell sind alle Inhalationsnarkotika, d. h. Halothan, Ethrane, Isofluran, Desfluran, Sevofluran und Lachgas zur Inhalationsnarkose geeignet. Die Äthergrundstruktur von Enfluran, Isofluran und Desfluran hat bei diesen Inhalationsnarkotika auch in den unerwünschten Wirkungen ihren Niederschlag gefunden: Es kommt häufig zu einer Atemwegsreizung mit der Folge von Laryngospasmus, Husten und Zyanose. Diese Inzidenz erreicht ihr Maximum beim Desfluran [16] [35]. Über 50 % aller Kinder, die mit Desfluran über die Maske eingeleitet werden, reagieren mit einem Laryngospasmus! Das sich dieses Inhalationsnarkotikum zu dieser Indikation damit selbst disqualifiziert, ist verständlich. Aber auch mit Isofluran ist die Maskennarkoseeinleitung beim wachen Kind nur selten komplikationsfrei: In vielen Arbeiten wird eine hohe Inzidenz von Laryngospasmus, Husten und Zyanose aufgezeigt (z. B. [22]). So wird der an sich aufgrund des Blutgasverteilungskoeffizienten von 1,4 zu erwartende Vorteil einer raschen Narkoseeinleitung bei Isofluran durch den meist komplikationsreichen Verlauf der Narkoseeinleitung konterkariert. Selbst aufwendige Präparationen der Maske mit Geruchsstoffen, die den atemwegsreizenden Geruch von Isofluran verdrängen bzw. überlagern sollten, haben diese Ergebnisse nicht verbessert [17].

Von den 3 genannten Inhalationsnarkotika, die für die Narkoseeinleitung beim Kind am wenigsten geeignet sind, hat Ethrane noch die geringsten unerwünschten Wirkungen bezüglich der Atemwegsreizung. Auffällig ist jedoch, dass immer sehr hohe Konzentrationen notwendig sind, um die für die Operation notwendige Narkosetiefe per inhalationem zu erreichen [13]. SchnelI kommt man dann bei Ethrane zu inspiratorischen Narkosegaskonzentrationen, die im Verbund mit einer Hyperventilation des Kindes epileptiforme EEG-Muster provozieren können, deren Dignität bislang nicht geklärt ist [24] [25] [27]. Insofern bietet sich auch Enfluran für die Maskennarkoseeinleitung beim Kind nicht gerade an.

Somit verwundert es nicht, wenn die Einführungsstudien von Sevofluran stets als Vergleichsstudien zu dem seinerzeitigen Goldstandard Halothan konzipiert waren. In unserer Zeit, in der alles schneller, höher und besser sein muss, sollte Sevofluran als das Inhalationsnarkotikum eingeführt werden, das gegenüber Halothan schneller wirksam ist. In den meisten Studien gab es allerdings in Abhängigkeit von den Kriterien, die diesen Studien zugrunde gelegt wurden, nur bescheidene Unterschiede [10] [15] [23] [26] [28] [29]: Ob die Narkoseeinleitung, orientiert an dem zu erreichenden Kriterium „Erlöschen des Lidreflexes” 1 oder 3 min dauert, relativiert sich dann schnell, wenn der kinderchirurgische Assistent 60 min für die Orchidopexie braucht, im Vergleich zu den 20 min, die sein Chef benötigt.

Dennoch muss Sevofluran als ein hervorragendes Narkoseeinleitungsmittel bezeichnet werden. Laryngospasmus mit konsekutivem S_aO₂-Abfall und Zyanose sind zwar auch bei der Sevofluranmaskennarkoseeinleitung kein Fremdwort, aber dem klinischen Eindruck nach doch deutlich geringer als bei Halothan. Bei Halothan ist diese Inzidenz auch schon erheblich reduziert, wenn man nach mehrminütiger Voratmung mit N₂O/O₂ langsam Halothan von 0,4 % bis zu 2,5 % hinzumischt. Sevofluran hat bei der Narkoseeinleitung Vorteile gegenüber Halothan. Auch der Singultus, der nach Midazolamprämedikation die Halothanmaskennarkoseeinleitung häufig sehr holprig werden lässt, ist bei der Sevofluraneinleitung eine Rarität.

Der MAC-Wert von Sevofluran ist bei Neugeborenen und im Säuglingsalter nicht niedriger als beim Kleinkind, wie dies bei den anderen Inhalationsnarkotika der Fall ist. Insofern braucht man die inspiratorische Narkosegaskonzentration bei diesen Kindern nicht zu reduzieren - und dies bei deutlich stabileren Kreislaufverhältnissen als bei Halothan [15].

Die Schwächen von Sevofluran liegen in der postoperativen Phase, in der es bei Kindern im Schulkindesalter häufig zu Unruhezuständen kommt, die mit einer inadäquaten Analgesie oder dem zu raschen Aufwachen in der fremden Umgebung „Aufwachraum” nicht erklärbar sind [1] [3] [5] [32]. Diese substanzspezifischen Aspekte führen zu einem „deliranten” Kind, das zu einer Belastung des Aufwachraums und auf den peripheren Stationen zu dem Urteil einer „schlechten” Narkose führen kann. Eine häufig praktizierte Vorgehensweise ist es deshalb, die Narkose inhalativ mit Sevofluran einzuleiten und dann die Narkose intravenös weiterzuführen. Auf diese Weise nützt man die Vorteile von Sevofluran und vermeidet seine Nachteile.

Bei Früh- und Neugeborenen sowie Säuglingen wird man nicht umhinkönnen, auch weiterhin Halothan zu nutzen. Die Fluoridspiegel bei Sevoflurannarkosen sind bei diesem Patientenklientel mit der bekannten physiologischen Nierenunreife noch nicht untersucht. Gleiches gilt auch für die Compound-A-Spiegel in Abhängigkeit von den unterschiedlich benutzten Gasflüssen. Insofern sollte man bei Kindern diesen Alters insbesondere bei länger dauernden Eingriffen Halothan benutzen.

Bedenken in Bezug auf die Maskennarkoseeinleitung mit Sevofluran bestehen auch bei Epileptikern. Sevofluran hat - bewiesen in zahlreichen Studien [12] [14] [30] - ein exzitatorisches Potential selbst bei gesunden Kindern. Insofern sollte man bei Kindern mit epileptischer Grunderkrankung Sevofluran als kontraindiziert betrachten, wohlwissend, dass auch intravenöse Alternativen wie Propofol [8] und in extremen Ausnahmefällen auch alle anderen zentralwirksamen Medikamente zu epileptiformen Anfällen führen können. Allein zum Stichwort „Seizures and anaesthesia” erscheinen bei einer Internetabfrage 200 Literaturangaben.

Besonderes Augenmerk ist bei Sevofluran auch dem Atemkalk zu widmen: Im trockenen Atemkalk degradiert Sevofluran zu Compound-A, B, C, E, die zu einer erheblichen lrritation der Atemwege führen können [4] [9]. Aufgrund der starken exothermen Reaktion entstehen im Absorber rasch Temperaturen bis 150° C. Deshalb muss bei einer Maskennarkoseeinleitung mit Sevofluran gewährleistet sein, dass der CO₂-Absorber eine ausreichende Feuchte besitzt.

Letztendlich wurde in keiner einzigen Arbeit überprüft, welche Methode - Masken- oder intravenöse Narkoseeinleitung? - besser und sicherer ist. In einer solchen Studie müssten eine Fülle von Einflussgrößen einbezogen werden: Erfahrung des Anästhesisten, Alter des Kindes, Ängstlichkeit des Kindes, Art der Prämedikation, Nüchternheitsperiode, Narkoseerfahrung des Kindes, Einleitung mit oder ohne Lachgas, Einleitung mit welchem Inhalationsnarkotikum. Die Kriterien für die Güte der Einleitung müssten die Zeitdauer der Narkoseeinleitung, vor allem auch die Art an Komplikationen wie Laryngospasmus, Bronchospasmus, S_aO₂-Abfall, Aspiration etc. sein. Systematische Untersuchungen an einem großen Patientenklientel zu dieser Fragestellung stehen noch aus.

Die Literatur gibt nur wenige Studien her, die zu klären versuchen, nach welcher Form der Narkoseeinleitung man die Larynxmaske schneller und komplikationsärmer platzieren kann: nach einer Single-breath-Induction mit Sevofluran oder nach intravenöser Narkoseeinleitung mit Propofol [18] [20]. Die in diesen Studien aufgezeigten Narkoseeinleitungszeiten unterscheiden sich zwischen beiden Methoden nur minimal, das Gleiche gilt auch für die Komplikationen, wobei hier im Wesentlichen Abwehrreaktionen gegenüber dem Einbringen der Larynxmaske untersucht werden. In Bezug auf Husten, Laryngospasmen, Luftanhalten und exzessiver Hypersalivation gibt es zwischen den beiden Gruppen keine Unterschiede.

Was die Sicherheit der Maskennarkoseeinleitung betrifft, so liegen umfangreiche Studien über das Aspirationsrisiko bei Kindern vor. Das Aspirationsrisiko von Kindern, die sich Elektiveingriffen unterziehen, liegt nach einer Studie von Warner et al. [31] bei 1 : 4.544. Die Zahl der Kinder, die bei Elektiveingriffen bei einer Maskeneinleitung aspirierten, war identisch mit der Zahl von Kindern, die bei einer intravenösen Einleitung aspirierten. In einer Studie von Borland et al. [6] an 50.880 Kindern kam es bei 38 Kindern nach Maskennarkoseeinleitung, bei 27 Kindern nach i. v.-Einleitung zur Aspiration. Eine statistische Signifikanz wurde nicht angegeben. In der eigenen Klinik kam es bei 37.112 Narkosen in den Jahren von 1992 - 1998 bei 8 Kindern zu einer Aspiration. Auch hier gab es keinen Unterschied zwischen Masken- und i. v.-Narkoseeinleitung. Insofern scheint es kein unterschiedliches Aspirationsrisiko zwischen beiden Einleitungsmethoden bei Kindern zu geben.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Maskennarkoseeinleitung eine probate Form der Narkoseeinleitung bei Kindern zu Elektiveingriffen ist. Sie sollte immer dann Anwendung finden, wenn die Venenpunktion Schwierigkeiten bereitet. Für den routinierten Anästhesisten, dem von einer Anästhesiepflegeperson assistiert wird, die in der Venenpunktion sicher ist, kann es die Einleitungsmethode der Wahl sein.

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