Ein Interview mit dem Kieferchirurgen Bill Arnett

[*]Dieses Interview fand in Orlando, Florida, im Anschluß an ein dreitägiges Vortragsprogramm statt, bei dem Dr. Bill Arnett und Dr. Rick McLaughlin die Hauptredner beim „Summit in Orlando” waren. Es wurden viele Themen behandelt, die für Kieferorthopäden von Interesse sind und einige Hauptkriterien für die Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäden und Chirurgen erläutert.

JB: Herr Dr. Arnett, Sie sind uns von Ihren internationalen Vorträgen und Ihren Veröffentlichungen über die Referenzpunkte [[1-3]] wohlbekannt. Falls der eine oder andere Leser Sie dennoch nicht kennt, erzählen Sie uns bitte etwas zu Ihrer Person.

WA: Ich habe eine Praxis für Oralchirurgie in Santa Barbara, Kalifornien, aber seit 1985 habe ich diese Tätigkeit eingeschränkt, um mich der chirurgischen Korrektur von Dysgnathien widmen zu können. Ich behandle ungefähr 100 Dysgnathiepatienten im Jahr und meine verbleibende Zeit ist aufgeteilt zwischen Forschung und Lehre. Ich bin Gastprofessor an vier Postgraduate-Fakultäten: USC, UCLA, Loma Linda und UCSF, Fresno. Üblicherweise lade ich zusätzlich auf Rotationsbasis auch noch einen Gastkollegen, entweder einen Kieferorthopäden oder einen Chirurgen für eine Woche in meine Praxis ein.

JB: Es klingt ungewöhnlich, dass Sie Ihre oralchirurgische Praxis auf diese Weise einschränken. Ist Ihnen ähnliches von Kollegen bekannt? Welche Arten von Kieferfehlstellungen behandeln Sie hauptsächlich?

WA: Soviel ich weiß, haben die meisten anderen Oralchirurgen ein großes Patientenkontingent und ihr Arbeitsgebiet umfasst die Entfernung von dritten Molaren und Zysten etc. Ich vermute, meine Praxis ist die einzige, die derart organisiert ist. Ich schätze, dass ich nahezu 65% Klasse-II- und 35% Klasse-III-Patienten behandle, aber dieses Verhältnis wäre umgekehrt, wenn ich in Asien praktizieren würde. Ungefähr 70% meiner Behandlungsfälle erfordern die bimaxilläre Kieferkorrektur und 30% die Korrektur eines Kiefers. In 80% der Fälle ist eine Segmentchirurgie indiziert. Ich sehe viele Patienten mit bimaxillärer Retrusion und dies ist wahrscheinlich die häufigste Formstörung, die ich behandle.

JB: Bitte erläutern Sie die häufige Indikation für eine Segmentchirurgie im Oberkiefer.

WA: Vor der Behandlung haben Klasse-II- und Klasse-III-Patienten eine gute laterale Verzahnung. Wenn wir jedoch die sagittale Kieferrelation korrigieren, enthüllt dies die laterale Unstimmigkeit. Beispielsweise ist bei der Umstellung von Klasse II in Klasse I mit Overjetkorrektur eine transversale Erweiterung des Oberkiefers erforderlich. Der Kieferorthopäde kann bei jugendlichen Patienten durch suturale Expansion mit Hilfe einer Gaumennahterweiterungsapparatur stabile Verhältnisse schaffen. Das kann ich befürworten. Die maxilläre Erweiterung bei erwachsenen Patienten hingegen wird meines Erachtens am besten chirurgisch durchgeführt. Es ist mir lieber, wenn der Kieferorthopäde bei Erwachsenen erst gar nicht den Versuch einer orthodontischen Erweiterung unternimmt, da dies die Gefahr eines Rezidivs und von Parodontalschäden birgt.

JB: Es ist bekannt, dass Sie mit vielen namhaften Kieferorthopäden zusammenarbeiten. Definieren Sie bitte die wichtigsten Qualitäten, die ein Kieferorthopäde braucht, um eine erfolgreiche Kooperation mit einem Chirurgen wie Ihnen zu entwickeln.

WA: Ja, es ist wichtig, schrittweise eine Zusammenarbeit aufzubauen und das kann Jahre dauern. In der Anfangsphase sind ausführliche Diskussionen und der Austausch von Ideen bei jeder Fallbesprechung erforderlich, aber dieser Aufwand reduziert sich, wenn der Chirurg und der Kieferorthopäde einander kennen lernen und die Behandlungsweisen und Fähigkeiten des anderen einschätzen können. Die besten Kieferorthopäden, mit denen ich zusammenarbeite, haben grundsätzlich zwei Qualitäten: Sie sind ausgezeichnete Diagnostiker und sie kennen ihre Grenzen. Sie verursachen keinesfalls Behandlungskatastrophen und sie wagen keine umfangreiche Behandlung, wenn eine chirurgische Planung von Anfang an erforderlich ist. Erfahrene Kieferorthopäden können Patienten erkennen, die einen chirurgischen Eingriff benötigen und sie suchen auch die Kooperation mit dem Chirurgen. Dies trägt zu ihrem erfolgreichen Ansehen bei, fördert die Überweisung von Patienten und lässt die Praxis florieren.

JB: Wie beurteilen Sie die Grenzen der kieferorthopädischen Behandlung?

WA: Gut ausgebildete Kieferorthopäden leisten anerkennenswerte Arbeit bei der Korrektur von Fehlstellungen der Klasse I und in leichteren Klasse-II- und -III-Fällen. Wenn die skelettale Abweichung zunimmt, dann wächst auch das Risiko eines nachteiligen Behandlungsergebnisses. Die „Reparatur des Bisses” bei Patienten mit skelettaler Diskrepanz birgt das Risiko von Verschlechterungen der Gesichtsästhetik, der Kiefergelenksfunktion sowie der parodontalen Situation. Ich bin beunruhigt, wenn ich dann einen Kieferorthopäden sagen höre: „Ich behandle so gut ich kann”, ohne dass er vorher den Rat eines Chirurgen eingeholt hat.

JB: Sie sind davon überzeugt, dass der Chirurg und der Kieferorthopäde getrennte und klar definierte Rollen bei der Durchführung der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung haben. Welche Aufgabe sollte Ihrer Meinung nach der Kieferorthopäde haben?

WA: Der Kieferorthopäde sollte eine stabile Ausrichtung der Zähne erreichen und dabei das parodontale Gewebe gesund erhalten. Es ist mir wichtig, dass der Kieferorthopäde nicht den Versuch unternimmt, den Biss oder die Zahnbogenform in irgendeiner Weise zu korrigieren mit Ausnahme der Gaumennahterweiterung bei jugendlichen Patienten, die ich vorher erwähnt habe.

JB: Welche Rolle hat der Kieferchirurg?

WA: Drei Bereiche sollten allein in der Hand des Kieferchirurgen bleiben. Er sollte die Okklusion korrigieren, eine harmonische Gesichtsästhetik herstellen und die Kiefergelenksfunktion erhalten.

JB: Sie erwähnten die Erhaltung der Kiefergelenksfunktion. Bitte erklären Sie dies näher.

WA: Für viele Schritte in der chirurgischen Kieferkorrektur ist eine diffizile Technik erforderlich und postoperative Komplikationen wie Kiefergelenksprobleme, Sensibilitätsstörungen an der Lippe und Parodontalschäden im Schnittbereich können durch sorgfältiges Vorgehen weitgehend vermieden werden. Bezogen auf das Kiefergelenk ist es für die Vollständigkeit des Eingriffes wichtig, dass die Kondylen exakt in den Gelenkgruben zentriert sind, wenn sich die Zähne in Okklusion befinden. Wird dieses Ziel erreicht, dann ist die Prognose für gesunde Kiefergelenke wesentlich größer. Werden hingegen die Gelenke infolge schlechter Zentrierungstechnik beim chirurgischen Eingriff komprimiert, dann wird ein späteres Rezidiv bedingt durch Umbauvorgänge des komprimierten Gelenkes eintreten.

JB: Wie beurteilen Sie das Mindestalter der Patienten für die chirurgische Kieferkorrektur?

WA: Ich operiere nur Patienten mit abgeschlossenem Wachstum. Bei echter Klasse-III-Problematik mit mandibulärer Prognathie im Gegensatz zur maxillären Retrognathie ziehe ich es vor, bei männlichen Patienten bis zum 23. Lebensjahr und bei weiblichen Patienten bis zum 20. Lebensjahr zu warten. Bei Klasse-II-Patienten, besonders bei weiblichen, ist es nicht richtig, den Unterkiefer vorzuverlagern bevor die Gelenkentwicklung abgeschlossen ist, da sonst zu 50% die Gefahr besteht, dass durch Umformung im Gelenk ein Rezidiv eintritt. Das unausgereifte Kiefergelenk kann noch nicht den vorverlagerten oder verlängerten Unterkiefer stützen und das bedeutet, dass ich in diesen Fällen mindestens bis zum 16. Lebensjahr warte, bis die Kiefergelenksentwicklung abgeschlossen ist.

JB: Wie kann der Kieferorthopäde den Chirurgen in Klasse-II-Fällen unterstützen?

WA: Die Neigung der oberen und unteren Schneidezähne ist wichtig und der Kieferorthopäde kann ausgesprochen hilfreiche Arbeit leisten, indem er diese beiden Aspekte der dentalen Korrektur im Unterkiefer ausführt. Wie uns allen bekannt ist, weisen viele Klasse-II-Patienten vor der Behandlung achsengerecht stehende obere und protrudierte untere Schneidezähne auf, wodurch die skelettale Klasse II kompensiert wird. Bei dieser Zahnstellung ([Bild 2 a]) sind die chirurgischen Möglichkeiten begrenzt und infolgedessen ist es wahrscheinlicher, dass eine Kinnplastik durchgeführt werden muss. Bedingt durch die Ausgangssituation sind die Resultate jedoch oft trotz Kinnplastik unbefriedigend. Wenn hingegen eine regelrechte Achsenneigung der Schneidezähne durch Dekompensation während der kieferorthopädischen Vorbehandlung erreichbar ist, dann kann der Chirurg ein ästhetisches Gleichgewicht von Lippen und Kinn erzielen und die Kinnplastik wird seltener erforderlich sein ([ Bild 2 b]).

JB: Sie konnten in den vergangenen Jahren eine enorme Verbesserung der Qualität Ihrer Behandlungsergebnisse verzeichnen. Worauf führen Sie dies zurück?

WA: Ohne Zweifel haben die neuen computergestützten Methoden der Behandlungsplanung, die ich seit ungefähr fünf Jahren anwende, zu besseren Resultaten geführt. Zuvor hatte ich auch etliche gute Behandlungsergebnisse, aber ich war mit einigen nicht zufrieden. Nun wende ich eine systematische Methode mit genaueren Messpunkten an, wodurch sich die Konstanz der Resultate erhöhte. Der Wangenaufbau mit Interpore 200 TM und Avitene TM sowie die lokale Fettabsaugung aus der Halsgegend falls erforderlich haben ebenfalls große Verbesserungen gebracht. Routinemäßig führe ich auch die Counter-Clockwise-Rotation von Ober- und Unterkiefer in vielen Klasse-II-Fällen durch. Erst die rigide Fixation gab mir hierzu die Möglichkeit. Zuvor war dies technisch nicht durchführbar. Die Counter-Clockwise-Rotation des Ober- und Unterkiefers trägt dazu bei, dass eine ästhetische Ausrichtung des Kinns und der Nasenbasis erreicht werden kann, was früher ausgeschlossen war ([ Bilder 3-5]). Dank der rigiden Fixation können wir heute, wenn es das Gesichtsprofil erfordert, den posterioren Anteil des Oberkiefers nach unten schwenken und offene Okklusionsbereiche im Unterkiefer schließen.

JB: Wie lange hat es gedauert, die Arnett-Gesichtsanalyse zu entwickeln?

WA: Anfangs praktizierte ich die Gesichtsanalyse zwar klinisch, musste sie aber erst erlernen. Die Durchführung und die Vermittlung der Gesichtsanalyse sind schwierig, da diese sehr der Subjektivität unterliegt. Der erste Entwurf unserer klinischen Gesichtsanalyse wurde 1975 geschrieben und die Arbeit wurde schließlich 1993 veröffentlicht [[4]]

JB: Können Sie etwas zu der Arbeit von 1999 [[5]] sagen?

WA: Nun, wir begannen mit dieser Arbeit tatsächlich vor dem Artikel von 1993. Anhand eines Röntgenbildes konnte man die Bezugspunkte messen und objektiver beurteilen sowie mehr Details als bei der klinischen Untersuchung wahrnehmen. Die Schwierigkeit bestand wieder darin, durch Erfahrung und durch Versuch und Irrtum zu lernen, welche Referenzpunkte von Bedeutung sind. Schließlich bestimmten wir nur sechs Punkte des Gesichtsschädels aber viele Weichgewebspunkte zur Anwendung.

JB: Es ist bekannt, dass Sie es bei der Studie sorgfältig vermieden, die 46 Probanden nur nach äußerer Attraktivität auszuwählen und sich stattdessen auf Klasse-I-Okklusion und hervorragende Gesichtsproportionen konzentrierten. Sie ließen dabei Merkmale wie Haare, Augen, Hautbeschaffenheit und Lippen außer Acht, da sie die Beurteilung eines Gesichtes beeinflussen. Die Analyse wurde an Individuen der kaukasischen Rasse westeuropäischer Abstammung durchgeführt. Sind auch andere Untersuchungen geplant?

WA: Ja. Kollegen anderer Länder haben mir berichtet, dass sie ethnische Durchschnittswerte ihrer eigenen Bevölkerung erstellen möchten. Das gelingt, denn es ist möglich, gleiche Referenzpunkte für verschiedene ausgewählte Gruppen zu messen und die zugehörigen Durchschnittswerte und Standardabweichungen zusammenzustellen. Dies ist alles was benötigt wird und es ist ziemlich einfach.

JB: Ihre Versuchsgruppe war homogen und hat eine sehr spezifische Analyse ergeben, wie die geringe Standardabweichung gezeigt hat.

WA: Ja, so ist es. Aber es ist auch wichtig, die deutlichen Unterschiede bei männlichen und weiblichen Probanden wahrzunehmen. Wenn wir beispielsweise Durchschnittswerte von Männern bei weiblichen Patienten anwenden, erhalten wir eine Differenz von drei Standardabweichungen! In der Vergangenheit haben wir eine „vermännlichende” Behandlung durchgeführt. Ich hoffe, dass wir in Zukunft die Notwendigkeit der Anwendung unterschiedlicher Durchschnittswerte bei Männern und Frauen erkennen und akzeptieren werden.

JB: Es scheint, als ob Ihre Methode es erstmals ermöglicht, Verbesserungen oder Abnahme der Gesichtsästhetik bei kieferorthopädisch oder chirurgisch behandelten Patienten quantitativ zu erfassen. Dadurch erhalten wir ein wertvolles Instrument für eingehende Untersuchungen. Würden Sie dem zustimmen?

WA: Mit Sicherheit! Es ist einfach, äußere Veränderungen des Gesichts und auch das Lippenvolumen, die Neigung von Zähnen oder andere Parameter für eine Studie zu messen. Die Analyse kann bei Kindern verwendet werden, denn die Gesamthöhe des Gesichts kann in das entsprechende Verhältnis gesetzt und extrapoliert werden. Zum Beispiel kann man annehmen, dass die Gesichtshöhe beim Zehnjährigen 75% des Erwachsenenwertes erreicht hat.

JB: Welche anderen Anwendungsmöglichkeiten sehen Sie für die Analyse in der Kieferorthopädie?

WA: Ein weiterer positiver Aspekt der Analyse ist, dass wir erstmals in der Geschichte des Fachs die Möglichkeit haben zu überprüfen, ob Wachstum stattgefunden hat, indem wir das Behandlungsergebnis an Gesichtsparametern und nicht an den Zähnen bewerten. Es ist ja bekannt, dass funktionskieferorthopädische Geräte den „Biss umstellen” können, aber wenn das Kinn sich im Verhältnis zu anderen Strukturen nicht nach anterior entwickelt hat, müssen wir einsehen, dass nur eine dentale Veränderung stattgefunden hat. Die Analyse kann sowohl dentale Kompensationen verdeutlichen als auch Veränderungen der Gesichtsharmonie messen und deshalb sollte sie ein wertvolles Instrumentarium bei diesen Untersuchungen werden.

JB: In kieferorthopädischen Kreisen wächst das Interesse an Ihrer Analyse. Was bietet sie dem klinisch arbeitenden Kieferorthopäden im Praxisalltag?

WA: Die Kieferorthopäden sind sich der Tatsache bewusst, dass beispielsweise die Reduzierung des Overjet eine Verschlechterung des Gesichtsprofils bewirken kann, und die Öffentlichkeit entwickelt ein zunehmendes Bewusstsein für diese Details. Ohne Zweifel muss die Okklusion korrigiert werden, aber immer mit Rücksicht auf die Harmonie des Gesichtes. Wir müssen Okklusionskorrekturen mit Verschlechterung des äußeren Erscheinungsbildes vermeiden. Die Analyse kann beim Auffinden eines passenden Extraktionsmusters hilfreich sein, damit die Gesichtsveränderung und die Reduzierung des Overjet koordiniert werden können.

JB: Bitte berichten Sie uns mehr zu diesem interessanten Thema.

WA: Nun, es ist jetzt möglich, die Ausgangssituation im Gesicht zu messen und die Werte in die Behandlungsmechanik und Behandlungsplanung zu integrieren. Die Gesichtsanalyse wird die erforderliche Methode der Okklusionskorrektur bei jedem individuellen Fall zeigen. Soll die Entscheidung zwischen Extraktions- und Nicht-Extraktionsbehandlung getroffen werden, dann kann zwar über beide Therapiewege die Okklusionskorrektur gelingen, aber die jeweils resultierende Auswirkung auf die Gesichtsharmonie wird von der Analyse demonstriert. Hier geht es nicht um chirurgische Gesichtsveränderungen, sondern es soll gezeigt werden, dass kieferorthopädische Behandlungsmethoden, die identische Okklusionssituationen erzielen, das Erscheinungsbild des Gesichts in unterschiedlicher Weise beeinflussen können ([Bilder 6-8 ]).

Literatur

• 1 Arnett G. W., Bergman R. T.. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning - part I.  American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.. 103 299-312 1993.; 
• 2 Arnett G. W., Bergman R. T.. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning - part II.  American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.. 103 395-411 1993.; 
• 3 Arnett G. W., Jelic J. S., Kim J. et al.. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity.  American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.. 116 239-253 1939.; 
• 4 See l, 2 supra.
• 5 See 3 supra.