Echte und vorgetäuschte Posttraumatische Belastungsstörungen

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Zusammenfassung

In Deutschland basiert das Aufenthaltsrecht für Flüchtlinge aus Ex-Jugoslawien auf dem Vorliegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). In der politischen Debatte wurden Vorwürfe der Simulation erhoben. In dieser Übersichtsarbeit werden verschiedene Motivationen für das Vortäuschen psychischer Störungen sowie Merkmale von Simulation und artifiziellen Störungen besprochen. Es werden detaillierte Hinweise gegeben, die dem Diagnostiker zu unterscheiden helfen, ob eine PTBS tatsächlich vorliegt oder aber vorgetäuscht wird (Symptomverlauf, Charakteristika spezifischer Symptome, Inhalte von Alpträumen u. a.).

Genuine and Malingered Posttraumatic Stress Disorder

In Germany, since November 2000 refugees from Ex-Yugoslavia can get a residence permit if they are diagnosed as suffering from PTSD. A political debate has emerged arguing that some refugees could malinger PTSD in order to obtain a residential status. This article describes different motivations for malingering psychic disorders and distinguishes simulation and artificial disorders. In the overview of the existing literature, indicators for genuine and malingered PTSD are described in detail (e. g. course of symptoms, specific avoidance and intrusion features, involuntary arousal symptoms, contents of nightmares, details of recall, dissociative amnesia etc.) Comparison of descriptions of symptoms by the patients and observations of symptoms by the clinician during the diagnostic interview can give hints on malingering. Further sources of information can be used in the assessment of PTSD (descriptions by family members of symptoms of the patient, test data etc.) In malingered psychic disorders, symptoms which lead to major social problems or to reduced self-esteem (e. g. aggressive outbursts against family members, feeling guilty about own conduct, sexual dysfunction) are not very likely to be reported. Repeated patient interviews, performed on different days are most likely to detect malingering because it is nearly impossible to describe traumatic events and symptoms consistently and in detail during different assessments over longer periods of time.

Einleitung

Im November 2000 wurde das Bleiberecht von Kriegsflüchtlingen aus Bosnien-Herzegowina und dem Kosovo neu geregelt, das Vorliegen einer PTBS ist dabei das Hauptkriterium für den Erhalt einer Aufenthaltsbefugnis.[1] Zuvor war eine PTBS die Voraussetzung für ein Aussetzen der Abschiebung gewesen. In der politischen Diskussion wurde wiederholt der Vorwurf der Simulation erhoben.

Die Grundlage für die Diagnostik psychischer Störungen bilden Aussagen einer Person zum eigenen Erleben und Verhalten und Beobachtungen des Diagnostikers in der Untersuchungssituation. Selbstbeschreibungen von psychischen Beschwerden sind schwieriger zu überprüfen als körperliche Erkrankungen, da keine organischen Befunde die Beschwerden verifizieren können. Es scheint daher relativ einfach zu sein, eine psychische Störung vorzutäuschen.

Vorgetäuschte Störungen

Manchmal werden Symptome von Personen bewusst vorgetäuscht oder hervorgerufen, um offensichtliche Ziele zu erreichen (z. B. sicherer Aufenthalt, Frührente), dabei spricht man von Simulation. Resnick (1988, S. 85) unterscheidet die reine Simulation, bei der eine Störung, die bei der Person noch nie exisitiert hat, absichtlich vorgetäuscht wird; die teilweise Simulation, bei der existierende leichte Beschwerden bewusst übertrieben werden oder früher vorhandene Beschwerden, die abgeklungen sind, als präsent angegeben werden; und die falsche Zuschreibung, bei der tatsächlich bestehende Symptome als Folge eines bestimmten Ereignisses beschrieben werden, obwohl bekannt ist, dass sie anders verursacht wurden (z. B. wenn Schmerzen als Folge eines Unfalls beschrieben werden, obwohl sie schon zuvor bestanden).[2]

Es gibt auch Menschen, die körperliche oder psychische Erkrankungen absichtlich hervorrufen oder vortäuschen, ohne dass eine von außen ersichtliche Motivation oder die Möglichkeit eines offensichtlichen Nutzens vorliegt. Der sekundäre Gewinn der vorgetäuschten Symptomatik ist hier ein rein psychischer, z. B. Erhalten von Mitgefühl und Aufmerksamkeit. Beim Vortäuschen von Erkrankungen zur Befriedigung psychischer Bedürfnisse spricht man von einer Artifiziellen Störung (DSM-IV: 300.16 und 300.19; ICD-10: F68.1). Hier sind sich die Patienten zwar bewusst, dass sie die Symptome absichtlich vortäuschen, wissen aber nicht, warum sie dies tun. Oft bestehen jahrelange Krankheitsgeschichten mit unterschiedlichsten Diagnosen, wiederholten Klinikaufenthalten, invasiven Eingriffen etc. Szoke & Boillet (1999) berichten den Fall eines 46-jährigen Mannes mit vorgetäuschter depressiver Trauerreaktion, der sich seit seinem 26. Lebensjahr wegen unterschiedlichster angeblicher Erkrankungen 32-mal in stationärer Behandlung befunden hatte.[3] Neben den artifiziellen Störungen werden oft zusätzlich Persönlichkeitsstörungen und/oder Beziehungsstörungen beobachtet.

Für Menschen, die eine Erkrankung vortäuschen, ist es schwierig, die Vortäuschung über einen längeren Zeitraum aufrecht zu erhalten, ohne sich in grobe Widersprüche zu verstricken. Es ist anzunehmen, dass Personen, die psychische Störungen fingieren, in geringem Umfang dazu bereit sind, eine längere Psychotherapie in Anspruch zu nehmen, da dies das Risiko, entlarvt zu werden, erhöht. So werden in der Literatur mehrere Fälle berichtet, in denen Personen, die zunächst eine PTBS vortäuschten, im Rahmen der Therapie zugaben, nie das angebliche traumatische Ereignis erlitten zu haben (gleichwohl werden manchmal andere bisher nicht benannte, weiter zurückliegende traumatische Erfahrungen deutlich; Sparr & Pankratz, 1983; Lacoursiere, 1993) [4] [5].

Szoke & Boillet (1999) schlagen folgende Richtlinien für die Diagnose artifizieller psychischer Störungen vor:

• Die vorgetäuschte Symptomatik ist schwer und verhindert, dass längerfristige Arbeitsverhältnisse, Familien- und Freundesbeziehungen aufrecht erhalten werden können. Der Beginn der Störung liegt meist im frühen Erwachsenenalter, meist mit chronischem Verlauf.

• Die vorgetäuschten Symptome sind dramatisch und tauchen in ungewöhnlicher Art, Kombination und Vielzahl auf. Einzelne Symptome können verschiedenen schweren psychiatrischen Störungen und nicht nur einem Krankheitsbild zugeordnet werden. Die Beschwerden sind labil und wechseln stark (häufig dann, wenn die Person sich beobachtet fühlt). Die Veränderung der Symptomatik kann durch die Behandlung nicht erklärt oder beeinflusst werden. Häufig bestehen neben der vorgetäuschten psychischen Störung vorgetäuschte körperliche Symptome oder Trauerreaktionen (angeblicher Tod von Angehörigen).

• Angaben zur Biographie und Krankengeschichte sind schwer zu erhalten, weil der Patient seine Beschwerden im Zusammenhang mit dramatischen Lebensgeschichten berichtet, dabei bleiben wesentliche Details oft vage, manchmal werden zur Erklärung ungewöhnliche Gedächtnisstörungen beschrieben. Der Patient versucht zu verhindern, dass aktuell behandelnde Ärzte oder Psychotherapeuten Kontakt mit früheren Behandlern oder mit Familienmitgliedern aufnehmen. Es bestehen kaum soziale Kontakte.

• Externe Belege für die Störung fehlen oder das Ausmaß der berichteten Beschwerden steht in keinem Verhältnis dazu.

• Die Kriterien einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung sind erfüllt, [3].

Rogers (1988, S. 251, S. 261ff) [6] nennt zusätzlich folgende Hinweise für das Vortäuschen einer psychischen Störung:

• Der Diagnostiker erhält meist nur vage und unspezifische Antworten, wenn er die Art, Intensität und Häufigkeit der angeblichen Beschwerden präzisieren möchte.

• Manche Symptome werden ungewöhnlich spezifisch beschrieben (z. B. untypische Genauigkeit bei Häufigkeit und Dauer von Beschwerden).

• Die Symptomatik entwickelt sich sprunghaft oder heilt abrupt wieder ab. Eine graduierte Veränderung der Symptomatik wird nicht beobachtet. Das rasche Auftauchen und Verschwinden von Symptomen entspricht dabei nicht den klinischen Erwartungen an den Verlauf der beschriebenen Störung.

• Es gibt Unterschiede zwischen beschriebener und beobachteter Symptomatik.

• Es überwiegt die Darstellung einer Positiv-Symptomatik (z. B. Halluzinationen, wahnhafte Gedanken), nur wenige Negativ-Symptome (z. B. Antriebsverlust) werden benannt.

• Es werden wenig subtile Symptome beschrieben.

• In mehreren Untersuchungen werden Beschwerden widersprüchlich und inkonsistent beschrieben (Art, Intensität, Häufigkeit etc.).

Erkennen einer vorgetäuschten PTBS

Es ist methodisch schwierig, Angaben zur Häufigkeit des Vortäuschens von psychischen Störungen zu machen. Schätzungen zur Häufigkeit des Vortäuschens von PTBS beziehen sich meist auf Vietnam-Veteranen, Lacoursiere (1993) nennt dabei etwa 6 %. In unserer Arbeit im Behandlungszentrum für Folteropfer Berlin (BZFO) sind uns ebenfalls schon Fälle begegnet, bei denen sich die PTBS als vorgetäuscht erwies. Sparr & Pankratz (1983) nehmen an, dass Personen, die sich fälschlich als Vietnam-Veteranen ausgeben, eher allgemeine niedergelassene Ärzte und Psychologen aufsuchen und spezialisierte Einrichtungen meiden, da sie fürchten müssen, dort eher entlarvt zu werden [4] [5].

Mehrfach stellte sich eine PTBS als vorgetäuscht heraus, weil nachgewiesen werden konnte, dass eine Person bei angeblichen traumatischen Ereignissen gar nicht anwesend war (wobei keine anderen Traumata berichtet wurden). So waren z. B. angebliche Vietnam-Veteranen gar nicht in Vietnam gewesen [4] [5]. Fingierte Fälle fielen auf, weil nicht nur Aussagen zu angeblichen traumatischen Ereignissen in Kernbereichen grob inkonsistent waren, sondern auch Angaben zur Lebensgeschichte starke Abweichungen aufwiesen (z. B. unterschiedliche Anzahl von Geschwistern, Sparr & Pankratz, 1983). Nach tatsächlich erlebten traumatischen Ereignissen sei die reine Simulation von posttraumatischen Beschwerden selten, öfter komme es zur teilweisen Simulation mit einer Übertreibung bestehender Symptome (Resnick, 1988, S. 87) [2].

Verschiedene Autoren empfehlen, Aussagen zu angeblich erlittenen traumatischen Ereignissen durch externe Quellen zu überprüfen (z. B. Militärakte) und eine PTBS-Diagnose solange als vorläufig zu betrachten, bis diese das traumatische Ereignis bestätigen (Sparr & Pankratz, 1983; Lacoursiere, 1993). Leider liegt es in der Natur mancher traumatischer Ereignisse, dass sie nur schwer zu beweisen sind. Etwa sind bei Gewalt innerhalb der Familie (z. B. sexueller Missbrauch) oder bei Folter externe Belege selten, Geheimhaltung ist hier Bestandteil des Verbrechens. Staaten geben Folter nicht freiwillig zu, Folterer versuchen, keine eindeutigen Spuren zu hinterlassen (Graessner & Wenk-Ansohn, 2000) [4] [5] [7]. In Terrorregimen geraten Ärzte, die Folter attestieren, selbst in Gefahr.

Wenn keine externen Hinweise vorliegen, ist eine Methode zur Beurteilung der Glaubhaftigkeit des Erlebens fraglicher Ereignisse die kriteriumsorientierte Aussagenanalyse (Greuel et al, 1998; Birck, 2002).[8] [9] Im BZFO erlauben uns unser Behandlungsauftrag, unser Berufsverständnis und unsere begrenzten Ressourcen nicht, die Aussagen unserer Patienten entsprechend der kriteriumsorientierten Aussagenanalyse zu beurteilen. Wir überprüfen aber, ob Kernaussagen konstant bleiben und ob externe Quellen Aussagen bestätigen. Manchmal berichten uns unterschiedliche Patienten vom gleichen traumatischen Ereignis (Zerstörung eines Dorfes, Inhaftierungen bei Demonstrationen etc.) oder schildern das selbe Gefängnis mit den gleichen, mitunter untypischen Details. Opfer von spezifischen Folterungen können manchmal die dafür notwendigen Apparaturen und Vorgehensweisen schildern (oft ist das wegen verbundener Augen, peritraumatischer Dissoziation und posttraumatischer Vermeidung nicht möglich), dieses spezifische Wissen ist ereignistypisch und nicht Allgemeingut und daher ein deutlicher Hinweis auf den Erlebnisbezug.

Die Erkenntnis, dass eine PTBS vorgetäuscht werde, gelinge häufiger durch die Entdeckung, dass die angeblichen traumatischen Ereignisse von der Person gar nicht erlebt wurden, als durch das Erkennen, dass die Symptome der Störung nicht echt seien. Wenn eine vorgetäuschte PTBS anhand ihrer Symptome erkannt werde, liege das häufig am ungewöhnlichen Charakter und Verlauf der einzelnen Symptome und ihrer Beziehung zueinander (Szoke & Boillet, 1999) [3]. Bei den in der Literatur geschilderten Fällen von vorgetäuschter PTBS bei angeblichen Vietnam-Veteranen fällt auf, dass die Personen, die sich als traumatisiert präsentierten, oft zusätzlich eine Reihe anderer, oft körperlicher Erkrankungen vortäuschten, für die auf organischer Ebene keine Hinweise bestanden (z. B. Epilepsie, Diabetes; Sparr & Pankratz, 1983; Lacoursiere, 1993), [4] [5]. Zusätzlich zu den bereits beschriebenen Indizien, die auf das Vortäuschen einer psychischen Störung hinweisen, werden folgende spezifischen Merkmale genannt, in denen sich eine vorgetäuschte von einer echten PTBS unterscheidet (Resnick, 1988) [2]:

Typisch für fingierte Fälle von PTBS scheint, dass der Symptomverlauf in keinem erkennbaren Zusammenhang zur Behandlung oder zu äußeren Bedingungen steht, die Beschwerden sind stattdessen unvorhersehbar wechselhaft und inkonsistent, ohne dass dies erklärt werden könnte (Sparr & Pankratz, 1983) [4]. Umgekehrt ist eine Veränderung der Symptomatik, die dem erwarteten Krankheitsverlauf entspricht, ein Hinweis auf das tatsächliche Vorliegen der Erkrankung (bei PTBS z. B. eine Reaktivierung einzelner Beschwerdenkomplexe oder der Gesamtsymptomatik durch äußere Belastungen).

Vortäuschende Patienten haben häufig offensichtliche Schwierigkeiten, in Untersuchungs- oder Behandlungssituationen zu kooperieren. Die differenzierte Abklärung der Symptomatik ist aufgrund von ausweichenden Antworten und Widersprüchen schwierig. Therapeutische Maßnahmen oder empfohlene Medikamenteneinnahmen werden oft nicht befolgt. Nach Resnick (1988, S. 91) vermeiden Menschen, die Beschwerden simulieren, Untersuchungen und Behandlungen, sofern diese nicht Bedingung für das Erreichen von Zielen sind. Wenn die offensichtlichen Ziele erreicht wurden, bleiben Patienten weiteren Terminen meist fern. Allerdings gehört mangelnde Kooperation manchmal auch zu einem tatsächlich vorhandenen Störungsbild [2].

Einen weiteren Hinweis auf das Vortäuschen einer PTBS können unterschiedliche Möglichkeiten des Patienten für angenehme und unangenehme Aktivitäten geben. Dies kann der Fall sein, wenn der Patient z. B. über Konzentrationsstörungen klagt, die jedoch nur seine Arbeit, nicht aber Freizeitaktivitäten (z. B. Karten spielen) beeinträchtigen, ohne dass dieser Unterschied erklärt werden könnte. Auffällig ist, wenn der Patient über generalisiertes Misstrauen und sozialen Rückzug klagt, sich aber seine Familien- und Freundesbeziehungen seit dem Trauma unverändert und unauffällig gestalten. Bei einer tatsächlich vorhandenen PTBS, vor allem dann, wenn die Traumatisierung von Menschenhand ausging, werden häufig Probleme in der Familie (z. B. mit Kindern, mit Lebenspartnern) beschrieben oder beobachtet, dies ist bei vorgetäuschten Störungen selten.

Tatsächliche PTBS-Patienten beschreiben das Erlittene meist mit einer Vagheit und Ungenauigkeit für einzelne Aspekte des Traumas und mit einer übergroßer Detailliertheit für andere Aspekte. Erinnerungslücken einerseits und einzelne unzusammenhängende, nebensächliche oder bizarre und überdeutliche Details andererseits sind typisch. Dagegen schildern Menschen, die eine PTBS nur vortäuschen, die traumatischen Ereignisse oft mit gleichmäßigem Detailreichtum oder gleichförmig verschwommen und ohne Lücken (Resnick, 1988, S. 91). Für echte Traumatisierungen ist zudem ein beobachtbarer Bruch der Lebensgeschichte zwischen dem Leben vor dem Trauma und der Zeit danach charakteristisch [10].

Echte PTBS-Patienten tendierten häufig dazu, das traumatische Ereignis oder ihre Beschwerden herunterzuspielen, z. B. indem sie sagen, dass andere noch Schlimmeres erlebt haben, dass sie einzelne besonders schlimme Ereignisse (z. B. Vergewaltigung) nicht erlitten haben und daher relativ heil geblieben seien (Resnick, 1988, S. 101f) [2]. Tatsächliche Trauma-Überlebende haben manchmal Schwierigkeiten zu erkennen, dass ihre aktuellen Beschwerden auf die traumatischen Ereignisse zurückzuführen sind. Sie nennen mitunter andere Ursachen, um ihre Symptome zu erklären (etwa aktuelle Belastungen), diese Ursachen können in den Augen des Diagnostikers die bestehende Symptomatik jedoch nicht vollständig erklären. Sie versuchen manchmal, ihre Symptome vor anderen Menschen zu verbergen, weil sie sich schämen. Eine beobachtbare Beschämung darüber, in der traumatischen Situation zum hilflosen Opfer geworden zu sein und darüber, weiterhin an psychischen Beschwerden zu leiden, ist bei Personen, die eine PTBS vortäuschen, nicht zu erwarten. Die Bagatellisierung des Zusammenhangs zwischen dem traumatischen Ereignis und der Symptomatik einerseits und der Stärke der Beschwerden andererseits ist für tatsächliche Trauma-Überlebende oft intrapsychisch notwendig, um ein einigermaßen positives Bild von sich selbst und der Welt aufrecht zu erhalten und damit das Ausmaß der Zerstörung zu minimieren. Dagegen versuchen Simulanten in der Regel, die traumatischen Ereignisse besonders zu betonen, indem sie die eigene „Zerstörung” in den Vordergrund rücken. Sie versuchen damit, den Kliniker davon zu überzeugen, wie traumatisierend das beschriebene Ereignis war. Gleichzeitig beschreiben Simulanten häufig ein idealisiertes Funktionsniveau vor dem angeblichen traumatischen Ereignis und führen alle ihre Probleme auf das angebliche Trauma zurück.

Widersprüche bei Angaben zu Beschwerden und angeblichen traumatischen Ereignissen tauchen bei Personen, die eine PTBS vortäuschen, gehäuft auf (Resnick, 1988, S. 97) [2]. Dabei müsse der Diagnostiker zwischen Gedächtnisstörungen und Erinnerungsschwierigkeiten, die aufgrund einer Traumatisierung zu erwarten sind, und vorgetäuschten Erinnerungsproblemen unterscheiden. Brandt (1988) gibt dazu folgende Hinweise: Personen, die einen dissoziativen Gedächtnisverlust vortäuschen, können manche Anforderungen (z. B. Tests) schlechter bewältigen als Personen, die tatsächlich an Erinnerungsstörungen leiden. Bei der echten dissoziativen Amnesie seien die Fähigkeiten, neutrales Faktenwissen zu reproduzieren, früher erlernte Fertigkeiten auszuführen und neue Informationen zu speichern, in der Regel nicht beeinträchtigt. Bei Personen, die den Gedächtnisverlust simulieren, werden hier mitunter Ausfälle in einem Ausmaß beobachtet, das selbst für Patienten mit organischen Hirnschädigungen ungewöhnlich sei [11].

Während Menschen, die eine PTBS vortäuschen, häufig mit besonderer Vorliebe über die angeblichen traumatischen Ereignisse sprechen und mit ihrer Schilderung offenbar nur wenig Schwierigkeiten haben, fällt es tatsächlichen Trauma-Überlebenden oft schwer, das Erlittene zu beschreiben. Echte PTBS-Patienten versuchen, die Erinnerung an das traumatische Ereignis zu vermeiden und wollen deshalb oft nicht darüber sprechen. Dieser Aspekt der Vermeidung kann bei Simulanten kaum beobachtet werden (Resnick, 1988, S. 102) [2].

Menschen, die an PTBS leiden, versuchen Reize, die mit dem ursprünglichen traumatischen Ereignis assoziiert sind, zu vermeiden. Die Konfrontation mit Hinweisreizen ist für tatsächliche PTBS-Patienten schmerzhaft und häufig von unwillkürlichen vegetativen Reaktionen begleitet. Echte PTBS-Patienten fangen z. B. an zu schwitzen oder zu zittern, wenn sie über das traumatische Ereignis sprechen oder daran denken müssen. Sie berichten oft unangenehme körperliche Empfindungen (Übelkeit, Druck auf der Brust), wenn sie mit Erinnerungen an das Trauma konfrontiert werden, beim Darüber-Sprechen kann der Diagnostiker gelegentlich beobachten, dass Nervosität und Schreckhaftigkeit sowie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen zunehmen. PTBS-Patienten wissen oft nicht, welche Reize sie gerade an das ursprüngliche Trauma erinnert haben, manchmal wird der Auslöser erst nachträglich bewusst. Z.B. reagierte eine Patientin verstört und mit plötzlichen Intrusionen, als die Therapeutin das Schild „Bitte nicht stören” vor das Behandlungszimmer legte. Erst später erinnerte sich die Patientin daran, dass in dem Haus, in dem sie zur Prostitution gezwungen wurde, ähnliche Schilder vor die Türen der Frauen gelegt wurden, wenn Soldaten bei ihnen waren. Personen, die eine PTBS vortäuschen, sind nicht in der Lage, vegetative Reaktionen, die das unwillkürliche Wiedererleben begleiten, zu simulieren. Es ist ziemlich schwer, eine erhöhte Schreckhaftigkeit auf einfache Umgebungsreize hin vorzutäuschen. Wenn sich Personen einen hohen spezifischen Kenntnisstand angeeignet haben, können sie PTBS-typische Symptome vielleicht genau beschreiben, aber sich kaum entprechend verhalten. Simulanten können das Vermeiden von spezifischen mit dem Trauma assoziierten Stimuli sowie die unwillkürlichen Reaktionen (Übererregung, Intrusion, vegetative Veränderungen), die darauf bei echten PTBS-Patienten folgen, kaum vortäuschen.

Simulanten geben ungern unangenehme intime Beschwerden an, so sei es recht unwahrscheinlich, dass sexuelle Dysfunktionen oder Alpträume fingiert würden, wenn diese nicht als zentrale Bestandteile des vorgetäuschten Störungsbildes bekannt seien (Resnick 1988, S. 96). Wenn sich Personen über die PTBS informieren, werden sie erfahren, dass Alpträume zu den typischen Symptomen der Störung gehören und dann auch behaupten, darunter zu leiden, sie würden jedoch kaum von sich aus Inhalte der angeblichen Alpträume ansprechen. Danach gefragt, könnten sie konkrete Trauminhalte nur schlecht schildern oder berichteten Träume mit unverändertem Inhalt: Angeblich tauche das traumatische Ereignis in der selben Form, in der es erlebt worden war, unverändert und gleichförmig Nacht für Nacht in Alpträumen auf (Resnick, 1988, S. 96). Bei PTBS-Patienten dagegen beinhalten Alpträume zentrale Aspekte des Traumas, manchmal werden einzelne Fragmente statisch und unverändert in Träumen wiedererlebt, jedoch nicht das gesamte traumatische Geschehen in seinem Ablauf. Es ist in der Regel so, dass verschiedene Aspekte des Traumas in unterschiedlichen Alpträumen auftauchen und die Trauminhalte dadurch variieren. Sehr selten werden traumatische Ereignisse genau so geträumt, wie sie stattgefunden haben. Resnick (1988, S. 96) berichtet von einer Frau, die vergewaltigt wurde: Sie träumte in einer Nacht, dass sie sich entsetzt und hilflos fühlte und misshandelt wurde, ohne vergewaltigt zu werden. In einer anderen Nacht tauchten Teile der Vergewaltigung auf, aber andere Elemente der traumatischen Ereignisse fehlten. Bei PTBS-Patienten spielen Gefühle von Ohnmacht, Entsetzen, Angst und Schuld eine zentrale Rolle in den Alpträumen. Sie berichten oft spontan, aus den Träumen schweißgebadet oder mit Herzklopfen zu erwachen und Angst vor dem Einschlafen zu haben, weil sie fürchten, die Träume könnten wiederkehren, oder Partner würden sagen, dass sie im Schlaf schrien. Solche Angaben erfordern eigenes Erleben oder eine hohe spezifische Fachkenntnis. Simulierte Alpträume beinhalten öfter Gefühle von Wut und Ärger auf die angeblichen Täter oder Elemente, in denen die eigene Macht und Furchtlosigkeit zum Ausdruck kommt (z. B. heldenhaftes Verhalten, Resnick, 1988, S. 101) [2].

Menschen mit echter PTBS leiden oft an Schuldgefühlen, welche die in der traumatischen Situation erlebte Ohnmacht abwehren. Manchmal wird ein allgemeines Gefühl der Schuld dafür, überlebt zu haben, beobachtet. Das Schuldgefühl resultiert dabei aus dem vermeintlichen Versagen bei der Verhinderung der traumatischen Ereignisse (Janoff-Bulman, 1985, S. 28) [12]. Menschen mit echter PTBS beschuldigen sich z. B., nicht genug unternommen zu haben, Vorzeichen nicht richtig erkannt zu haben, sich nicht stark genug gewehrt zu haben etc. Diese Selbstvorwürfe beziehen sich dabei auf konkrete Taten oder Unterlassungen. Selbstanklagen dieser Art fehlen bei Menschen, die eine PTBS nur vortäuschen, Simulanten drücken höchstens pauschale Gefühle des Bedauerns (für den Krieg, die Toten etc.) oder auf Nachfragen hin ein allgemein gehaltenes Gefühl von Schuld aus. Mit den echten Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen von tatsächlichen Trauma-Überlebenden hängen manchmal auch Äußerungen von Wut zusammen, Menschen mit echter PTBS sind häufig wütend auf sich selbst und auf die erlebte Erniedrigung und Hilflosigkeit. Solche Aussagen fehlen bei Personen, die eine PTBS nur vortäuschen, sie beschreiben sich öfter als Opfer der Umstände und beschuldigen ausschließlich andere (Resnick, 1988, S. 101).

Resnick (1988, S. 94) empfiehlt, dem Patienten im Anamnesegespräch zunächst keine Hinweise darüber zu geben, welche Symptome für eine PTBS typisch sind und welche nicht. Allerdings dürfe der Untersucher dem Patienten nicht mit deutlicher Skepsis begegnen, dadurch wird eine Person, die tatsächlich an der PTBS leidet, in ihrem Misstrauen gegenüber Menschen noch verstärkt. Wenn Menschen, die an psychischen Störungen leiden, das Gefühl bekommen, dass der Diagnostiker ihnen nicht glaube oder ihre Beschwerden nicht ernst nehme, könne das dazu führen, dass wirklich vorhandene Symptome übertrieben werden, um im tatsächlichen Leiden doch noch Gehör zu finden. Der Diagnostiker sollte überprüfen, ob einzelne Symptome, die im Rahmen einer PTBS vorhanden sein können, nicht schon vor dem traumatischen Ereignis bestanden haben. Der Grad der Beeinträchtigung durch die Symptomatik kann eingeschätzt werden, indem man sich vom Patienten die üblichen Aktivitäten in einer ganz normalen Woche vor und nach dem traumatischen Ereignis schildern lässt (Resnick, 1988, S. 94). Dabei ist eine mögliche Latenz der PTBS zu berücksichtigen [2].

Um eine vorgetäuschte von einer echten psychischen Störung zu unterscheiden, ist es hilfreich, Informationen über die Art der Beschwerden in verschiedenen Kontexten und durch unterschiedliche Quellen zu sammeln. Nach Bienenfeld (2001) führen vor allem längerfristige direkte Beobachtungen über mehrere Untersuchungstermine hinweg dazu, dass eine Vortäuschung von Symptomen entdeckt wird, da Personen fingierte Angaben und Verhaltensweisen nicht über längere Zeiträume aufrecht erhalten können, ohne sich in Widersprüche zu verstricken [13]. Daher können wiederholte Untersuchungen sehr hilfreich sein um festzustellen, ob ein Patient Störungen nur vortäuscht.

Eine weitere Möglichkeit zur Absicherung der Diagnostik liegt darin, unterschiedliche Daten miteinander zu kombinieren. So stützt sich eine fundierte Diagnostik nicht nur auf Selbstbeschreibungen des Patienten, sondern auch auf Beobachtungen des Diagnostikers in der Untersuchungssituation. Wenn Symptome wie sozialer Rückzug, übersteigerte Schreckreaktionen, Misstrauen und schwer zu simulierende vegetative Symptome auf bestimmte Reize hin beobachtet werden können, spricht das für das tatsächliche Vorliegen einer psychischen Störung. Zusätzliche Informationen können standardisierte Instrumente und fremdanamnestische Angaben liefern. Angehörige schildern manchmal Beziehungsprobleme, die sich direkt aus den Verhaltensveränderungen des Patienten ergeben (z. B. aggressive Durchbrüche).

Um weitere Hinweise über ein mögliches Vortäuschen einer psychischen Störung zu erhalten, könne der Diagnostiker nach Symptomen fragen, die normalerweise bei der Störung nicht auftreten (z. B. reduziertes Schlafbedürfnis oder Rededrang bei PTBS). Wenn der Patient solche ungewöhnlichen Symptome bejahe, könne das ein weiterer Hinweis auf Simulation sein. Allerdings neigen auch neurotische Patienten, die tatsächlich an Störungen neigen, dazu, diese ungewöhnlichen Symptome zu bejahen (Resnick, 1988, S. 95) [2].

Die Vortäuschung einer PTBS kann in regelmäßig stattfindenden, längerfristigen Psychotherapien kaum aufrecht erhalten werden, dies trifft umso mehr zu für Gruppenbehandlungen mit anderen Menschen, die ähnliche traumatische Ereignisse erlebt haben. Resnick (1988, S. 100) berichtet von vermeintlichen Vietnam-Veteranen, die in der Lage waren, detaillierte Berichte von angeblichen Kriegserlebnissen zu schildern, welche von Diagnostikern in Aufnahmeinterviews als glaubhaft beurteilt worden waren. In der Gruppentherapie mit anderen Veteranen wurden die Simulanten von den „echten” Veteranen jedoch in kürzester Zeit anhand von fehlender Detailinformation über Örtlichkeiten, Ereignisse u. a. erkannt [2].

Um unterscheiden zu können, ob es sich um eine echte oder um eine vorgetäuschte PTBS handelt, benötigt der Diagnostiker hinreichende klinische Erfahrung mit der zu beurteilenden Patientengruppe und den zugrundeliegenden speziellen traumatischen Ereignissen. Ein ausreichendes Sprachverständnis (ggf. professionelle Dolmetscher) muss gewährleistet sein. Im Einzelfall kann die Diagnose auch dann nur durch genaue Beobachtung und differenziertes Nachfragen in mehreren Untersuchungsterminen (günstigenfalls an verschiedenen Tagen) festgestellt werden.

Danksagung

Die Arbeit wurde finanziert von der Hamburger Stiftung zur Förderung von Wissenschaft und Kultur.

Literatur

• 1 Beschlussniederschrift über die 165. Sitzung der Ständigen Konferenz der Innenminister und -senatoren der Länder am 24. 11. 2000 in Bonn. IMK Geschäftsstelle
• 2 Resnick P J. Malingering of Posttraumatic Disorders. Rogers R Guilford Press New York; Clinical assessment of malingering and deception 1988: 84-103
• 3 Szoke A, Boillet D. Facticious disorder with psychological signs and symptoms.Case reports and proposals for improving diagnosis. Psychiatry On-Line 1999 www.priory.com/psych/facticious.htm 21.07.2001
• 4 Sparr L, Pankratz L D. Facticious Post Traumatic Stress Disorder.  Amer J Psychiatry. 1983;  140 1016-1019
• 5 Lacoursiere R B. Diverse Motives for Fictitious Post Traumatic Stress Disorder.  J Traumat Stress. 1993;  6 141-149
• 6 Rogers R (Ed). Clinical assessment of malingering and deception. Guilford Press New York; 1988
• 7 Graessner S, Wenk-Ansohn M. Die Spuren von Folter. Eine Handreichung. BZFO Berlin; 2000
• 8 Greuel L, Offe S, Fabian A, Wetzels P, Fabian T, Offe H, Stadler M. Glaubhaftigkeit der Zeugenaussage. Theorie und Praxis der forensisch-psychologischen Begutachtung. PVU Weinheim; 1998
• 9 Birck A. Traumatisierte Flüchtlinge. Wie glaubhaft sind ihre Aussagen?. Assanger Heidelberg; 2002
• 10 Von Hinckeldey S, Fischer G. Psychotraumatologie der Gedächtnisleistung. Diagnostik, Begutachtung und Therapie traumatischer Erinnerungen. Manuskript 2001
• 11 Brandt J. Malingered Amnesia. Rogers R (Ed.) Guilford Press New York; Clinical assessment of malingering and deception 1988: 65-83
• 12 Janoff-Bulman R. The Aftermath of Victimization: Rebuilding Shattered Assumptions. Figley C Brunner & Mazel New York; Trauma and its wake 1985 Vol. 1: 15-35
• 13 Bienenfeld D. Malingering. EMedicine Journal On line 2001 2: 5 www.emedicine.com/med/topic3355.htm (23.7.2001)

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