Erwiderung

Wir danken Paquet für seine ergänzenden Anmerkungen zu unserer Kasuistik. Zwei in der Diskussion erwähnten Aspekte werden dadurch noch einmal aufgegriffen und vertieft.

Durch die Anwendung der Push-Entero-skopie besteht neben den herkömmlichen Methoden zur Blutungsquellensuche die Möglichkeit, Dünndarmanteile einzusehen, die ansonsten verborgen blieben. Hierbei sei ergänzend auf den Vorteil der Kombination von Diagnostik und therapeutischer Intervention hingewiesen. Bei blutungsverursachenden Angiodysplasien des Dünndarms kann sich das auszahlen. Die Sonden-Enteroskopie hat hingegen durch die Einführung moderner Push-Enteroskope an Bedeutung verloren [2].

Durch eine Reihe von aktuellen Untersuchungen wurde dokumentiert, dass insbesondere Läsionen des oberen Gastrointestinaltraktes nicht selten übersehen werden. Deshalb wird zu wiederholten Ösophago-Gastro-Duodenoskopien unter maximaler Ausnutzung der Gerätelänge durch einen erfahrenen Unterssucher geraten [2] [5], bevor eine aufwendige endoskopische Dünndarmdiagnostik erfolgt, sofern aufgrund der Aktualität die Enteroskopie nicht unmittelbar zu fordern ist.

Einigkeit mit dem Kollegen besteht in der Notwendigkeit des operativen Vorgehens bei einer relevanten akuten Gastrointestinalblutung unklarer Lokalisation sowie beim Blutungsrezidiv, wie im Falle unseres Patienten, auch angeraten [3]. Hierbei stellt die ergänzend erwähnte intraoperative Enteroskopie die einzige Möglichkeit der zuverlässigen kompletten Dünndarminspektion dar. Möglicherweise kann durch eine laparoskopisch assistierte Enteroskopie auf eine invasive Laparotomie mit ihren Komplikationsmöglichkeiten verzichtet werden [4].

Erwähnenswert ist auch die Methode der Kapsel-Enteroskopie, bei der mittels einer minimalisierten Videokamera (11 x 30 mm) eine digitale Bildaufzeichnung der Dünndarmpassage erstellt werden kann. Durch das für den Patienten wenig belastende Vorgehen kann die diagnostische Ausbeute bei Dünndarmerkrankungen, insbesondere der Blutungsquellensuche, gesteigert werden. Aktuell handelt es sich noch um eine kostenträchtige Methode, deren Wertigkeit durch eine Reihe von Studien erst evaluiert werden muss. Bei der Beurteilung von Magen, Colon und terminalem Ileum stellt die Kapsel-Enteroskopie keine Alternative zu den etablierten endoskopischen Verfahren dar [1] [2].

Die Diagnostik von pathologischen Dünndarmveränderungen ist zusammenfassend nach wie vor ein differentialdiagnostisches Problem, jedoch bieten sich durch die genannten diagostischen Methoden wertvolle Lösungsmöglichkeiten.

Literatur

• 1 Appleyard M N, Glukhovsky A, Swain P. Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding (letter).  N Engl J Med. 2001;  344 323-233
• 2 Arnold J C, Benz C, Riemann J F. Endoskopische Therapie von Dünndarmläsionen und -prozessen.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 S146-S149
• 3 Friebe M, Allerödder H P, Lüder J, Kindler U. Akute Gastrointestinalblutung bei ausgeprägter Dünndarmdivertikulose.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 944-946
• 4 Waye J D. Small intestinal endoscopy.  Endoscopy. 2001;  33 24-30
• 5 Zaman A, Katon R M. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope.  Gastrointest Endosc. 1998;  47 144-148