Anwendung des Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens in der Schilddrüsenchirurgie - eine prospektive Studie

Zusammenfassung

Einleitung: In der Schilddrüsenchirurgie wird zunehmend häufiger über das intraoperative Neuromonitoring (IONM) des N. laryngeus recurrens (NLR) berichtet. Der Nutzen dieser Methode ist zur Zeit noch umstritten.
Methodik: In einer prospektiven Studie mit Anwendung des Neurosign®100 (Fa. Magstim Ltd., UK) wurden Praktikabilität, Komplikationen  und Akzeptanz des IONM, Sensitivität und Spezifität abgeleiteter Potenziale sowie der Einfluss auf die Recurrenspareserate (RPR) untersucht. Die Elektrodenapplikation in den M. vocalis erfolgte transligamentär, Kontrolluntersuchungen bei Paresen wurden bis 12 Monate durchgeführt. Zum Vergleich diente ein prospektives  Patientenkollektiv ohne IONM.
Ergebnisse: Das IONM wurde bei 116 Patienten (223 „nerves at risk”) angewandt. Die OP-Zeitverlängerung betrug durchschnittlich 8,9 min (Median 8 min). In 2 Fällen (1,7 %) kam es zur Cuffperforation, in 9 Fällen (7,7 %) zu Stimmlippenhämatomen (Häufigkeit ohne IONM: 1,8 %). Technische Probleme gab es in 6,4 %. Unmittelbar postoperativ beurteilten 73,3 % aller Operateure das IONM als vorteilhaft. Der positive prädiktive Wert der Methode beträgt 95 %, der negative prädiktive Wert 50 %. Der Anteil passagerer Paresen war mit IONM leicht erhöht (10,7 % vs. 9,6 %), die Rate permanenter Paresen dagegen deutlich erniedrigt (1,8 % vs. 3,0 %), insbesondere bei Karzinom und Rezidivoperationen (0 % vs. 6,9 %).
Schlussfolgerungen: Das IONM bei Schilddrüsenoperationen ist eine sichere, komplikationsarme, von der Mehrzahl der Operateure akzeptierte Methode, die zu einer Senkung der permanenten RPR führen kann. Besonders vorteilhaft ist die Methode bei Karzinom und Rezidivoperationen sowie für die Ausbildung. Sie ersetzt nicht die präzise kapselnahe Dissektionstechnik.

Abstract

Introduction: In the last few years the use of intraoperative electrophysiological  monitoring of the recurrent laryngeal nerve (RLN) in thyroid gland surgery has become more and more important.
Patients and method: In a prospective study 223 nerves at risk in 116 patients were monitored with the Neurosign®100 (Fa. Magstim Ltd., UK). We used intramuscular needle electrodes inserted into the vocal muscle through the conic ligament. Practicability, complications, acceptance and predictive value of the method were documented. Recurrent nerve palsy rate and complications were compared with a control group operated upon without monitoring.
Results: The intraoperative delay using this method was on average 8.9 minutes. There were problems with monitoring equipment avoiding use in 6.4 %. In 2 cases (1.7 %) an accidental lesion of endotracheal tube cuff was found related to malpositioning of the needle and in 7.7 % a hematoma of the vocal cords was observed. 73.3 % of the surgeons accepted the method to identify and control the nerve integrity. False-positive and false-negative signals may occur. In cases of a final real stimulus response a regular vocal cord motility was found in 95 %. If a nerve conduction block was noted an immobility of ipsilateral vocal cord was diagnosed postoperatively in 50 %. There was no decrease in transient recurrent palsy rate using monitoring (10.7 % vs. 9.6 % without monitoring) but in permanent paralysis (1.8 % vs. 3.0 %).
Conclusions: It may be concluded that intraoperative electrophysiological monitoring of the RLN is a simple and accepted method with low complications reducing the incidence of permanent RLN palsy rate. We found the monitoring especially useful for operations of recurrent goiter and carcinomas of the thyroid gland as well as for learning thyroid gland surgery.

Schilddrüse - Recurrensparese - Nervus laryngeus recurrens - Neuromonitoring

Thyroid gland - Recurrent laryngeal nerve - Palsy - Nerve monitoring

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