Das Pneumoperitoneum als Zufallsbefund bei chronischen Dialysepatienten - zwingende Indikation zur Laparotomie oder mögliche konservative Therapie?

Zusammenfassung

Die freie Luft im Abdomen bei unklarer Ätiologie ist ein ernst zu nehmendes Symptom im chirurgischen Alltag und weist in der Regel auf die Perforation eines Hohlorgans hin. In zwei kasuistischen Verläufen wurde i) im Rahmen der Verlaufskontrolle einer interstitiellen Lungenerkrankung bei einem 67-jährigen Dialysepatienten zufällig freie Luft subphrenisch nachgewiesen (Röntgen-Thoraxaufnahme), und ii) bei einer 63-jährigen, multimorbiden Dialysepatientin bei rezidivierender, jedoch unspezifischer Oberbauchsymptomatik dreimal im Zeitraum von 5 Jahren der Befund eines Pneumoperitoneums jeweils in der initialen Diagnostik erhoben. Weiterführende Untersuchungen (Endoskopie, Telebrix-Kontrasteinlauf [KE], Sonographie) erbrachten keinen Nachweis einer ursächlichen Perforation, weshalb nach stationärer Beobachtung (Klinik, Labor, sonographischer Verlauf) die Entlassung nach 5 Tagen [d] im ersten Fall erfolgte. Im zweiten Fall konnte weder eine zusätzliche explorative Laparoskopie noch Laparotomie bei dreimaliger erfolgloser konventioneller Diagnostik die Perforationsursache sicher eruieren.
Schlussfolgerung: Der Untersuchungsbefund Pneumoperitoneum bei fehlender bis unspezifischer abdomineller Symptomatik auch nach wiederholter klinischer Befunderhebung sollte immer die apparative Diagnostik zum Ausschluss eines Perforationsgeschehens nach sich ziehen, bestehend aus schonend durchgeführter Endoskopie im oberen Gastrointestinaltrakt und Telebrix-KE des Kolons sowie einer abdominellen und ggf. thorakalen Computertomographie [CT]. Außerdem erfasst die einzubeziehende Sonographie frühzeitig geringe Mengen freier Flüssigkeit und eignet sich zur engmaschigen Verlaufskontrolle. Nicht in jedem Fall ist bei einem Pneumoperitoneum zwingendermaßen die Ursache sicher abzuklären. Bei fehlender oder blander klinischer Symptomatik tritt eine konservative Behandlung in den Vordergrund und der klinische Verlauf mit engmaschiger Kontrolle bestimmt das weitere Prozedere.

Abstract

Free air of unknown origin within the abdominal cavity is a serious problem, which in the majority of cases indicates the perforation of a hollow organ. In two cases, we report on i) detection of free air subdiaphragmatically by coincidence during follow-up investigation of an interstitial pulmonary disease (chest X-ray) in a 67-year old patient with chronic renal insufficiency, and ii) diagnostic of pneumoperitoneum (3 times as primary diagnosis) in a 63-year old multimorbid female (with chronic renal insufficiency) with recurrent, but unspecific epigastric symptoms over a time period of 5 years. The following investigations such as endoscopy, contrast enema, and abdominal ultrasound did not detect a perforation as most likely cause. The first patient was discharged after clinical observation, laboratory and ultrasound follow-up for 5 days.  In the second case, neither explorative laparoscopy during the second clinical observation period nor laparotomy for required cholecystectomy because of cholecystitis could appropriately clarify the origin. In conclusion, the detection of a pneumoperitoneum in asymptomatic patients or subjects with unspecific abdominal symptoms requires always clinical monitoring and instrumental diagnostic, consisting of endoscopy in the upper gastrointestinal tract, contrast enema of the colon and abdominal and/or thoracal computed tomography, to definitely exclude perforation. In addition, ultrasound as third column detects early low amounts of fluid and is the suitable method for short-term follow-up. The cause of pneumoperitoneum, particularly in asymptomatic patients, can not be found in every case.  Under these circumstances, non-operative treatment is favored.

Schlüsselwörter

Pneumoperitoneum - Laparotomie - Exploration

Key words

Pneumoperitoneum - Laparotomy - Exploration

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