Überlegungen zur stellvertretenden Traumatisierung bei Therapeuten in der Behandlung von Folterüberlebenden

Einleitung

Der folgende Aufsatz beschäftigt sich mit Fragestellungen, auf die in der therapeutischen Arbeit mit Folterüberleben bisher keine vollständigen, wissenschaftlich begründeten Antworten gegeben werden können. Er soll vielmehr zu Hypothesenbildung und empirischer Forschung anregen. Zur Zeit laufende Untersuchungen des Verfassers zum Thema sind noch nicht abgeschlossen.

Seit gut einem Jahrzehnt wird in der Psychotraumatologie vermehrt danach gefragt, welche gesundheitlichen Auswirkungen die Arbeit von professionellen Helfern mit Betroffenen haben kann. Den spezifischen Risiken von Traumatherapeuten, die Überlebende von Folter behandeln, ist jedoch bisher sehr wenig Aufmerksamkeit geschenkt worden.

Dagegen ist das Konstrukt der stellvertretenden Traumatisierung seit Anfang der 90-er Jahre in anderen Feldern der Psychotraumatologie gut begründet worden und hat zu einer Vielzahl von Untersuchungen und Ergebnissen geführt.

Das Konstrukt „stellvertretende Traumatisierung”

Vicarious Traumatisation

Erst zu Beginn der 90-er Jahre wandten sich insbesondere McCann & Pearlman [1] der Frage zu, ob auch Traumatherapeuten infolge ihrer Arbeit traumatisiert werden können und führten den Begriff „Vicarious Traumatisation” (stellvertretende Traumatisierung) ein. Eine Fülle von Studien [2] [3] [4] weisen in ihren Ergebnissen auf die Gefahr von Traumatisierungen bei Therapeuten in der Behandlungsarbeit hin. Vicarious traumatisation kann definiert werden als „the transformation of the therapist’s or helper’s inner experience as a result of empathetic engagement with survivor clients and their trauma material.” Vicarious traumatisation „refers to the cumulative transformative effect on the helper working with the survivors of traumatic life events” [5]. Die Bedeutung der stellvertretenden Traumatisierung geht damit weit über das Konzept der Gegenübertragung und auch über das allgemeine Burnout-Syndrom hinaus.

Compassion Fatigue

Figley [6] ersetzte den zuvor von ihm und anderen verwendeten Begriff „Secondary Traumatic Stress” [7] durch „Compassion Fatigue ” Mit Secondary Stress war und ist einige Verwirrung verbunden, da dieser Begriff in der Psychotraumatologie bereits belegt ist. Er meint das unmittelbare Miterleben der Traumatisierung anderer (direkte Zeugenschaft) und nicht spezifisch die mit der professionellen bzw. therapeutischen Arbeit mit Traumaüberlebenden verbundenen Traumatisierungen. Secondary Traumatic Stress wird in der Literatur jedoch von anderen noch weiter im Sinne der stellvertretenden Traumatisierung und Compassion Fatigue verwendet [8] [9].

Es ging Figley vor allem darum, einen nicht pathologisierenden Begriff anzubieten. Die Bedeutung von compassion als „feeling of deep sympathy and sorrow for another who is stricken by suffering or misfortune, accompanied by a strong desire to alleviate the pain or remove its cause” [10] ist nicht angemessen ins Deutsche zu übertragen. Das „compassion”- Phänomen ist besonders bei Therapeuten von Folterüberlebenden deutlich beobachtbar: Menschen, denen von Menschenhand Grausamkeiten mit Plan und Absicht zugefügt wurden [11], lösen in therapeutischen Beziehungen durch fortgesetzte Exposition dieser wirklich erlebten Ereignisse unvermeidbar traumatische Reinszenierungen aus. Durch die therapeutische Offenheit für daraus folgende emotionale und kognitive Reaktionen entsteht bei Therapeuten leicht eine hohe Vulnerabilität für einen Prozess der stellvertretenden Traumatisierung. Diese wirkt sich nicht nur im Berufsleben, sondern auch in der Privatsphäre aus. Die Folgen sind kumulativ und anhaltend und führen am Ende vielfach zu einem Zustand von Compassion Fatigue [6].

Zur Vereinfachung wird im folgenden nur der Begriff stellvertretende Traumatisierung verwendet und vorausgesetzt, dass darin das Konzept der Compassion Fatigue angemessen aufgehoben ist.

Therapeuten von asylsuchenden Folterüberlebenden

Bisherige Untersuchungen bei Helfern und Therapeuten beziehen sich auf alle bekannten Formen von extremen Traumatisierungen, z. B. die Arbeit mit Opfern sexualisierter Gewalt oder Überlebenden von Terroranschlägen. Bis auf wenige Ausnahmen [12] [13], die noch vergleichsweise karg und in ihren Fragestellungen begrenzt sind, wurde die Arbeit mit asylsuchenden Folterüberlebenden nicht berücksichtigt.

Dies mag verschiedene Gründe haben, zumindest aber ist beobachtbar, dass Behandlungsteams bisher auch von sich aus sehr wenig über diese Problematik nach außen tragen, als würden sie fürchten, die Öffentlichkeit nicht nur mit Folter, sondern auch noch mit den traumatisierten Therapeuten zu belästigen. Da sie aber vom Wohlwollen der öffentlichen Meinung, und damit von Spendengeldern abhängig sind, scheinen „Therapeutenerkrankungen” oder „Team-Infektionen” tabuisiert zu sein. In Medien-Interviews oder nach Vorträgen und anderen öffentlichen Auftritten werden die Mitarbeiter der Zentren häufig gefragt: „Wie halten Sie das eigentlich aus?” Die Antworten erscheinen gut vorbereitet und geschliffen, indem auf notwendige Supervision und Intervision, auf gute Teamarbeit und ausreichende Erholung hingewiesen wird.

Behandlungsstrukturen für Folterüberlebende

Behandlung bei niedergelassenen Therapeuten

Obwohl einige von Folter betroffene Menschen auch in Einzelpraxen behandelt werden, so ist ihr Anteil am Patientengut von niedergelassenen Psychotherapeuten sehr gering. Dies hat zweierlei Gründe: Einmal sind die meisten der Behandlung suchenden gleichzeitig Asylsuchende, manchmal auch sogenannte Illegale. Das bedeutet, dass sie nur über Sozialämter rudimentär oder überhaupt nicht versichert sind. Sie werden daher von Niedergelassenen nicht zur Behandlung aufgenommen. Die Sozialämter sind je nach Bundesland oder sogar nach Regionen nur gelegentlich bereit, die Kosten für Psychotherapien bei Asylbewerbern zu übernehmen. Vorausgegangen sind dieser „Kulanz” zumeist heftige Kämpfe von engagierten Mitarbeitern mit Sozialbehörden, die in Beratungsstellen oder Therapiezentren [14] [15] Erstkontakte hatten.

Zum zweiten verhindern sprachliche oder kulturbedingte Probleme die Aufnahme einer Psychotherapie. Die Einbeziehung von Sprachmittlern in Behandlungsprozesse ist in ambulanten Behandlungen in der Regel nicht vorgesehen und wird daher nicht vergütet. Kulturell sind besonders die vielfach zu beobachtenden starken Ressentiments der Betroffenen gegenüber Psychotherapie verantwortlich dafür, dass sie dieses Angebot ablehnen. Psychotherapie wird in anderen Kulturen oft mit Psychiatrie und Irre-Sein verbunden [16].

Weitergehend stellt sich die Frage, ob denn Niedergelassene einen Anteil von aufenthaltssicheren und hinreichend deutschsprechenden ehemaligen Flüchtlingen, die traumatisiert sind, spezifisch im Rahmen der vertraglichen kassenärztlichen Versorgung behandeln. Dies scheint nicht der Fall, denn in einer telefonischen Umfrage mit psychologisch-psychotherapeutischen Praxen in Berlin [17] erklärten von 25 Therapeuten mit einem Gesamtpatientengut von annähernd 1 700 Patienten, in den vergangenen 3 Jahren lediglich 28 ehemalige Asylbewerber behandelt zu haben bzw. noch zu behandeln. Von diesen sei kein einziger psychotherapeutisch primär wegen seiner Folter- und oder Verfolgungserfahrungen behandelt worden. Eine Therapeutin berichtete, sie würde in einem laufenden Fall Foltererfahrungen vermuten, behandle jedoch primär eine generalisierte Angststörung.

Die Gründe für diese Tendenz liegen einmal darin, dass

• Therapeuten bisher selten „posttraumatische Belastungsstörungen” (PTBS, engl.: PTSD) diagnostizieren und damit psychische Folterfolgen entweder nicht erkennen oder sich eine spezifische Therapie der Folgen nicht zutrauen. Bei niedergelassenen Ärzten ist die Situation noch markanter: Nur sehr wenige kennen überhaupt die Kriterien der Diagnose PTBS [18] [19].

• Ein wesentlicher Grund ist, dass Patienten mit chronischen „Komplexen Posttraumatischen Belastungsstörungen” [20] Vermeidungsverhalten so internalisiert haben, dass sie niemandem mehr ihre erlittenen Foltererfahrungen anvertrauen. Sie sind in allgemeinärztlichen Praxen als psychosomatische Patienten bekannt und werden zumeist wegen anhaltender Depressionen, Angstzustände, Somatisierungsstörungen und Schmerzempfindungen fast ausschließlich medikamentös behandelt.

Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass eine angemessene ambulante Regelversorgung für Folterüberlebende - unabhängig davon, ob sie einen gesicherten Aufenthalt haben oder als Asylbewerber in Deutschland leben - nicht einmal in Ansätzen stattfindet.

Die folgenden Überlegungen richten sich daher ausschließlich auf:

Psychosoziale, Beratungs- und Therapiezentren

Seit mehr als einem Jahrzehnt bilden Behandlungseinrichtungen bzw. psychosoziale Zentren für Folterüberlebende in Deutschland, wie auch in den meisten Staaten der EU, ein unverzichtbares Netz von sozialen und therapeutischen Hilfen für traumatisierte Flüchtlinge.

Viele Einrichtungen sind aus Initiativen von Mitarbeitern in der sozialen Flüchtlingsbetreuung entstanden, die bei freien Trägern angesiedelt sind. Diese und andere haben sich zumeist durch Vereinsgründungen die Grundlage für eine Ansiedlung unter dem Dach eines freien Trägers oder für eine Kooperation mit diesen geschaffen, ohne dass dafür ausreichende Geldmittel zur Verfügung gestellt wurden, um eine fachlich angemessenen Versorgung zu erlauben. Andere konnten kleine „Töpfe” von regelmäßigen Zuwendungen erringen, um deren Realisierung jedoch jährlich aufgrund leerer Öffentlicher Kassen und je nach politischem Wind gebangt werden muss. Zumeist müssen aber jährliche Kürzungen hingenommen werden und die entstandenen Defizite durch Spendeneinwerbung ausgeglichen werden. Wenige Zentren in Europa sind unabhängig von Trägern, keines ist unabhängig von Gebern allgemein, von jährlichen Zuwendungen durch die EU und von einzuwerbenden Spenden.

Risiken für Therapeuten

Es kann davon ausgegangen werden, dass die therapeutische Arbeit mit Folterüberlebenden, die überwiegend Angehörige anderer Kulturen sind, die in den Konzepten zur stellvertretenden Traumatisierung beschriebenen Vulnerabilitätspotenziale birgt. Gesunderhaltung oder Erkrankung von Therapeuten sind sicherlich abhängig von vorbestehenden Persönlichkeitsstrukturen, Lebensalter, Erfahrungshintergrund und vor allem einer guten, breitgefächerten therapeutischen Ausbildung [21]. Die Risiken für Therapeuten sollten demnach denen der Arbeit mit anderen extremen man-made-Traumatisierungen, d. h. von Menschenhand mit Plan und Absicht zugefügt [11], entsprechen. Somit kann angenommen werden, dass die große Mehrheit der gut ausgebildeten und lebenserfahrenen Therapeuten nicht primär oder nicht allein durch den Inhalt der Arbeit mit Folterüberlebenden stellvertretend traumatisiert wird. Zumindest weisen im Rahmen einer Delphi-Studie [22] subjektive Empfindungen von Therapeuten, die von Supervisoren wahrgenommen wurden, darauf hin [23].

Aufgrund vielfältiger Erfahrungen mit Traumatherapeuten in Europa, die als Supervisor, „Insider” oder auch nur als Besucher der Einrichtungen gesammelt wurden, werden von Mitarbeitern Befindlichkeiten geäußert, die auf erhebliche traumatische Belastungsreaktionen und/oder andere psychische Beeinträchtigungen hinweisen. Belastungen oder Bedrohungen durch Team- oder Leitungskonflikte werden zumeist nicht offen geäußert, da sie mit starken Ängsten verknüpft sind. Interessant ist dabei die häufige Mitteilung von Betroffenen, dass in ihrer Wahrnehmung die therapeutische Arbeit mit den Inhalten der erlebten Folterungen ihrer Klienten nicht oder nicht allein die stellvertretende Traumatisierung ausgelöst hat oder aufrecht erhält. Vielmehr werden das Ensemble von

• Stressoren im Therapieprozess durch hermetische Vermeidung der Klienten

• externe, also außerhalb der Einrichtung einwirkende und

• teaminterne Stressoren als

als verantwortlich genannt.

Damit erscheint es möglich, dass die Arbeit mit Folterüberlebenden nicht allein und ursächlich stellvertretende Traumatisierungen hervorruft. Vielmehr kann vermutet werden, dass sich darüber hinaus ein umfassendes Bedrohungssystem durch Asylbehörden, die Einbettung in ein möglicherweise stellvertretend „infiziertes” Team und die damit besonders erschwerte Arbeit mit den stark vermeidenden Folterüberlebenden entwickelt. Somit könnte erst die Akkumulation und Interaktion dieser Stressoren eine hohe Gefahr für stellvertretende Traumatisierung bedeuten.

A. Stressoren im Therapieprozess

Psychische und körperliche Verletzungen, die ein Mensch infolge anhaltender bzw. mehrfach wiederholter staatlich organisierter Verfolgung und Folter erleidet, sind mehrschichtig überlagert durch Flucht- und Exiltraumata mit anhaltendem traumatischem Stress. Damit handelt es sich um „kumulative” bzw. nach Keilson [24] um „sequentielle” Traumatisierung. Die umfassenden und vielschichtigen gesundheitlichen Folgen würde man heute als „komplexe PTBS” (engl. Complex PTSD [7]) bezeichnen. Nach Ankunft im Exil versuchen die traumatisierten Migranten Vermeidungsverhalten in Bezug auf die erlittenen Verletzungen aufzubauen, um sich der Gegenwart und Zukunft zuzuwenden, um zu „vergessen”. Rasch erleben sie aber die Stressbelastungen ihrer psychosozialen Situation als Reaktualisierung ihrer Traumata. Die Ablehnungen durch Behörden, Arbeitsverbote, Verbote, den sehr begrenzten „Gestattungsbereich” zu verlassen, Abschiebedrohungen u. v. m. triggern als traumatisch „geladene” und generalisierte Reizmuster die traumatischen Erinnerungen auf unkontrollierte Weise. Vermeidung und Dissoziation die zunächst unter den extrem traumatischen Einwirkungen als sinnvoller und überlebensnotwendiger Bewältigungsversuch während und kurze Zeit nach der Traumatisierung zu sehen sind, wirken im Laufe der Zeit als Agens der Aufrechterhaltung und Chronifizierung der Leiden über die Zeit, oft ein Leben lang.

Für die Therapie von traumatisierten Flüchtlingen sind psychobiologische Konditionierungs- und Dissoziationsvorgänge zum Verständnis der traumatischen Belastungsreaktionen und Erkrankungen von großer Bedeutung. Diese wurden im Ansatz bereits von P. Janet [25] beschrieben. Deren hermetische Persistenz ist durch einfache lerntheoretische Gesetze sowie sozial-kognitive Veränderungen des Selbst begründet und trifft auf sehr herausfordernde Weise auf jeglichen Ansatz einer Traumatherapie, und damit auf die Therapeuten persönlich. Gewöhnlich würde man im Prozess der Therapie, und davon gehen alle seriösen Therapieschulen aus, die allmähliche Verminderung der Vermeidung anstreben.

Nach oft jahrelanger Verfolgung, überdauerndem Stress durch Flucht und Exil, sehen wir dann bei Flüchtlingen, die in ein Traumazentrum zur Behandlung kommen, natürlich sehr komplexe chronische Belastungsreaktionen mit einem quasi zementierten Vermeidungsgerüst und der Erwartung, die Therapeuten möchten helfen zu vergessen, somit also die Vermeidung unterstützen. Die Präsentation von Schmerzempfindungen durch die Betroffenen, mit der Hoffnung auf medizinische Symptombehandlung, stellt eine indirekte weitere Vermeidungsreaktion dar, denn die Repräsentation der somatoformen Schmerzen im Organismus ist wiederum ein Teil der traumatischen Körpererinnerung. Durch die kognitiv-psychische Verarbeitungsblockierung, verfestigt durch Vermeidung, scheint sich der Organismus als Folge von emotionalen Implosionen [26] eine Darstellungsmöglichkeit zu suchen mit dem Ausdruck: „Es schmerzt!”. Gleichzeitig unterstützen die Schmerzen zirkulär wieder das Vermeiden, denn wer Schmerzen hat, fühlt sich weitgehend des Denkens, Sprechens und damit der kognitiven und narrativen Verarbeitung entbunden.

Wiederkehrende schmerzhafte innere Bilder, Erregungszustände, Missempfindungen, Schmerzsymptome und andere Somatisierungen sind ein Hinweis auf total blockierte emotionale und semantische Aspekte der extremtraumatischen Erfahrungen.

Aus sozialkognitiver Perspektive werden fundamentale Erschütterungen von Selbst- und Weltvertrauen [27] und daraus entstandene Vermeidungsmuster dann im Exil durch die Konfrontation mit den Asylbehörden und das oft feindselige Verhalten der Mitmenschen verstärkt. In die Zukunft gerichtete Perspektiven fallen dem fortschreitenden Verfall der Identität und der Verstärkung von Depressionen anheim, Ressourcen vor den Traumata werden unbewusst zugedeckt oder geleugnet bzw. entwertet.

Betrachtet man die therapeutische Beziehung unabhängig vom Team-Kontext, berichten Therapeuten eher über Gefühle von Erschöpfung durch das Vermeiden der Klienten und durch soziale Probleme, die in den Vordergrund gestellt werden. Bei genauerer Betrachtung wirken jedoch die von außen in die Therapie einwirkenden Stressoren (Ayslverfahren) auch hier in den Beziehungsraum ein, der geschützt sein sollte. Die Wechselwirkung der Bedingungen

• vermeidender Klient mit kaum einfühlbaren Extremerfahrungen sowie

• ständige Bedrohung durch die Behörden des Staates

scheint bereits hinreichend für das Entstehen von Ohnmachts- und Erschöpfungsgefühlen auf Seiten der Therapeuten zu sein. Ohne angemessene Verarbeitungsmöglichkeiten kann sich unter diesen Bedingungen bereits ein Prozess der stellvertretenden Traumatisierung entwickeln. Die Psyche der Therapeuten kann in der Weise aktiviert werden, dass sie am traumatischen Erleben der Klienten nicht nur teil hat, sondern deren Schmerzen internalisiert und deren Konflikte zu lösen versucht.

So können in den Alpträumen der Therapeuten die miterfahrenen Traumasituationen der Klienten reinszeniert werden. Eine Therapeutin berichtet in der Supervision zum Beispiel über ihren Traum, wie sie von Soldaten vergewaltigt wird. Es treten Bilder aus Andeutungen einer Klientin auf, die nun im Traum der Therapeutin vervollständigt werden. In ihrem Traum bricht also die Vermeidung der Klientin weg und die Psyche der Therapeutin versucht etwas zu komplettieren, wird dabei aber selbst erschüttert. An sich ist dieser Prozess in wirksamen Psychotherapien unvermeidbar und sollte dazu führen, dass Therapeuten lernen, den Schrecken zu fassen, auszuhalten und gemeinsam mit dem Klienten zu verdauen. Lansen [28] sieht Traumatherapeuten als „Container” für Gefühle von Trauer, Schmerz und Demütigung. Für diesen Prozess brauchen sie selbst professionelle Hilfen. Die Entleerung des Containers, z. B. über Träume, und dazu die Entlastungen in Inter- und Supervision, sind notwendig, damit Therapeuten nach Annäherung an das Entsetzliche immer wieder den erforderlichen Abstand gewinnen können. Es liegt auf der Hand, dass dieser sensible und hochflexible therapeutische Mechanismus von Nähe und Distanz leicht gestört werden und entweder in die eine oder die andere Richtung neigen kann. Einmal kann dies durch Störung des therapeutischen Raumes durch äußere Bedrohung geschehen (Stressoren zu B.), anderseits kann diese Fähigkeit der Nähe-Distanz-Regulierung im Team zusammengebrochen (Stressoren zu C.) und dadurch ein weiteres Bedrohungspotenzial entstanden sein.

B. Externale Stressoren

Durch Auftrag und Ziel der Therapiezentren, für überwiegend asylsuchende Folterüberlebende Beratung und Behandlung zu leisten, ergeben sich zwangsläufig Herausforderungen, die mit „Kampf” in vielfältigen Szenarien beschrieben werden können. Diese Herausforderungen und darauf folgende Reaktionen führen in ethische und fachliche Dilemmata. „Kampf” ist der Psychotherapie fremd, wenn das damit verbundene „Agieren” auf Erhaltung des therapeutischen Schutzraumes und der äußeren Existenzsicherung der Klienten gerichtet ist. So handelt es sich hier eben nicht um ein therapieinternes Problem und nicht um Therapie unter „normalen” Bedingungen, sondern Traumatherapie mit gefolterten Asylbewerbern impliziert bereits den Bruch der üblichen ethisch und fachlich begründeten Bedingungen einer geschützten Therapie, indem fortwährend grenzverletzend durch Drangsalierung und Bedrohung von außen eingewirkt wird. Ein Klient umschrieb diesen Angriff auf die Integrität des therapeutischen Raumes als „Fortsetzung der Folter mit anderen Mitteln”.

Das Kampfszenario

Die Mitarbeiter der Traumazentren sehen sich aber gezwungen, sich schützend vor ihre Klienten zu stellen. Therapeuten, die einmal Kontakt und Beziehung zu einem Hilfesuchenden aufgenommen haben, können sich des Druckes und der Provokationen durch Behörden oft nicht entziehen und beginnen um ihre Klienten zu „kämpfen”. Es entsteht eine überaus perverse Situation: Die Aufnahme oder regelmäßige Fortführung notwendiger Therapien wird durch die gegen die Klienten gerichteten Bedrohungen und Demütigungen derart erschwert, dass Heilung kaum entwickelt werden kann. Behörden nötigen Therapeuten immer wieder sogenannte Atteste ab, die vielleicht eine Atempause für wenige Behandlungssitzungen ermöglichen. Sachbearbeiter oder sog. Entscheider scheinen oft mit allen Mitteln die Aufenthalts- und Behandlungsmöglichkeit des Flüchtlings im Exil liquidieren zu wollen. Es kommt sogar in einzelnen Fällen zu symmetrischen Eskalationen zwischen einem Therapeuten und einem Vertreter der Ausländerbehörde.

Mit der Reaktualisierung der Traumata des Klienten befinden sich Therapeuten dann in einem moralischen Bündnis mit den Klienten und damit auch vorübergehend quasi in eben seiner aktuell traumatisierenden Situation. Wird nun eine Bedrohung von außen verstärkt, z. B. durch Ankündigung der Abschiebung, wird es für Therapeuten immer schwieriger, zu der im therapeutischen Prozess notwendigen professionellen flexiblen, empathischen Distanz zurückzukehren. Die therapeutische Arbeitsbeziehung beginnt, ein Teil des Systems des politischen und exekutiven Umgangs mit Asylbewerbern zu werden. Die Therapeuten werden somit in ihrer Integrität massiv angegriffen. Tragischerweise beginnen nun viele Klienten, diesen Kampf des Therapeuten um ihn selbst als Therapie fehl zu deuten. Die Chancen eines therapeutischen Arbeitsbündnisses lege artis, so wie es sich die Therapeuten vorgestellt hatten, scheinen zu schwinden.

Rollenprobleme

Die angemessen Ausstattungen einer Therapieeinrichtung bzw. eines psychosozialen Zentrums, vor allem die personelle Besetzung, scheitert in der Regel an dem chronischen Mangel an finanziellen Mitteln. In Zusammenfassung der Anforderungsprofile einiger Einrichtungen werden für ein Therapiezentrum für Folterüberlebende die Bildung mehrprofessioneller Teams etwa in folgenden Zusammensetzungen als sinnvoll und angemessen erachtet:

• Mehrere Sozialarbeiter mit Ausrichtung klinische Sozialarbeit

• Allgemein- oder Facharzt mit konsiliarischen Kontakten zu externen Fachärzten und Kliniken

• Arzt für Psychiatrie

• Mehrere gut ausgebildete und erfahrene Psychotherapeuten, methodisch flexibel, z. B. neben den herkömmlichen Verfahren auch Kollegen mit Ausbildungen in Kunst-, Tanz- und Musiktherapie

• Physiotherapeuten mit körper-psychotherapeutischen Erfahrungen (z. B. konzentrative Bewegungstherapie [29]

• Belastbare und interkulturell aufgeschlossene Verwaltungskräfte

Gerade einmal 3 Behandlungseinrichtungen in Europa sind annähernd nach der Idealbemessung ausgestattet. In ihnen wird nur ein verschwindender Bruchteil aller in ein europäisches Exil geflüchteten Folterüberlebenden behandelt. Viele der Therapiezentren, auch in großen Städten, müssen mit 2 bis 4 Mitarbeitern auskommen. In Deutschland gibt es nur in einigen Großstädten entsprechende Einrichtungen. Eine ansatzweise regionale Versorgung findet nur einem Fall statt [14].

Strukturelle und inhaltliche Idealvorstellungen

Folgende Strukturen und Inhalte der Arbeit mit Folterüberlebenden erscheinen aus bisheriger Praxis der Behandlungszentren für Folterüberlebende sinnvoll [30]:

• Einbettung in ein interdisziplinäres Team; es wird davon abgeraten, diese Arbeit in Einzelpraxis zu tun [28].

• Soziale Unterstützungen lindern die Exilbelastungen. Fachmedizinische und psychotherapeutische Interventionen haben eine hohe Transparenz für die Betroffenen. Die Interventionen der 3 Bereiche können auch parallel gestaltet werden; die miteinander arbeitenden Personen der Bereiche repräsentieren ein kohärentes positives Beziehungssystem.

• Die Fachbereiche sind einerseits hoch interaktiv, andererseits in der dynamischen Planung und Durchführung von Behandlungsschritten komplementär und deutlich voneinander abgegrenzt.

• Den Betroffenen wird ein hohes Maß an Aufklärung und Information über die Zusammenhänge ihrer Belastungsreaktionen und Befindlichkeiten sowie über die fakultativen Behandlungsmöglichkeiten gegeben.

• Alle Behandlungsschritte sollten nur unter Mitwirkung und mit dem vollen Einverständnis der Klienten entwickelt werden. Diese partnerschaftliche Einbeziehung dient der ersten Rekonstruktion von Selbstkontrolle und (Selbst-)vertrauen und wirkt den traumabedingten generalisierten Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühlen entgegen.

• Inhaltlich kann sich die Behandlung an Prozessverläufen orientieren, die sich grob einteilen lassen in Phasen der

  • Beziehungsaufnahme und Stabilisierung, der

  • Traumasynthese i. S. von vorsichtig geleiteten Konfrontationen mit den Trauma-„Schichten” (therapeutisches „Wiedererleben” auf mehreren emotionalen, perzeptiven und kognitiven Ebenen) sowie einer

  • Nachbereitungszeit Reintegration, und Trauer [31]. In Therapiezentren für Folterüberlebende gelingt aufgrund der asylpolitischen Stressoren oft nur eine Stabilisierung von Klienten. Allerdings fällt in diesen Fällen eine Tendenz zu persistierenden belastenden Träumen, anhaltender depressiver Position und Somatisierung auf [32]. Auch scheint es, dass es im Rahmen von Reaktualisierungen erneut zu stärkeren PTB-Symptomen kommt, die von den Patienten als schwer beeinflussbar erlebt werden [30]

Folgen mangelnder Personal- und Finanzausstattung

Folgende Versuche, Auswege aus den Dilemmata zu finden, werden oft beobachtet:

Wenn der Klient nicht an einen versierten Sozialarbeiter mit profunden Kenntnissen der Ausländer- und Asylbewerbergesetze sowie guten Kontakten zu Rechtsanwälten abgegeben werden kann, widmet sich der Therapeut zum vorübergehenden Sozialbeiter um und eignet sich eine Rolle an, die er nicht beherrscht und wohl auch nie gewollt hat. Befördert wird dies durch den verständlichen Druck der Klienten, die ihre Vernichtung fürchten. In der Hoffnung, später wieder die Rolle als Traumatherapeut einnehmen zu können, werden Konstrukte wie „Unterstützungstherapie” oder „intermittierende Sozial- und Psychotherapie” u. v. m. erdacht, um doch eines Tages ohne äußere Belastungen die erlittenen primärtraumatischen Ereignisse (im Herkunftsland) durcharbeiten zu können. Zu dem Aufwand an Energie, doch noch das Vermeiden zu vermeiden, müssen Therapeuten die sehr belastenden Stagnationen oder Verschlimmerungen der psychischen und somatoformen Leiden der Klienten erleben. Bei gesteigerter Hilflosigkeit der Therapeuten kann bei diesen leicht eine bewusste oder unbewusste Wut auf den Klienten entstehen, der fortwährend dem Therapeuten seine Schmerzen anklagend „vor die Füße wirft”. Misserfolge und Rückschläge im Kampf um Asyl verstärken dann diese Situation, die auf Seiten der Klienten zu einem Vertrauensverlust führen kann, da seine verzweifelten Erwartungen in die Macht der Therapeuten enttäuscht wurden.

Die auf den Traumatherapeuten im Flüchtlingsbereich lastenden Anforderungen sind damit sehr komplex und führen oft zu unglücklichen Rollenkonfusionen. Sie provozieren geradezu die Verführung für Therapeuten, ebenfalls der Vermeidung zu erliegen, anstatt zu helfen, diese aufzulösen und damit die Spur einer Heilung überhaupt zu ermöglichen.

Weitere fachliche und ethische Dilemmata

Viele Klienten kommen oft erst dann in ein Behandlungszentrum, wenn sich Asylverfahren zuspitzen und Abschiebungen unmittelbar drohen. Es kommt zu dem doppelten Auftrag: „Rette mich vor Abschiebung und heile mich von meinen quälenden Belastungssymptomen”. Eine sogenannte Folteranamnese muss anstelle der vorteilhafteren Prozessdiagnostik unter hoher retraumatisierender Belastung der Klienten erhoben werden, vielleicht noch angereichert mit querschnittsdiagnostischen Frageinventaren. Daraus entsteht ein Attest oder das Paradoxon einer parteilich - sachverständigen Stellungnahme als „Waffe” im Asylkampf. Die Glaubwürdigkeit der Arbeit wird für den Therapeuten selbst infrage gestellt, da ein konsistentes Trauma - Narrativ unter Zeitdruck nicht möglich ist und Fragmentierungen der traumatischen Erinnerung auf Seiten der Klienten zu Widersprüchen und Lücken führen [33].

Entscheidungen lassen dann auf sich warten, es folgen langwierige Verwaltungsgerichtsverfahren, Duldungen werden bis auf Widerruf für kurze Zeiträume ausgestellt, Rechtsanwälte wollen erneute Stellungnahmen, es muss sozusagen „nachgelegt” werden; der Klient bleibt im traumatischen Exilstress gefangen. Auf der Strecke bleiben die so notwendigen psychoedukativen Aufklärungen über Therapiemöglichkeiten und die sorgfältige Planung bzw. Gestaltung der Therapie unter Einbeziehung der Klienten [34]. Stattdessen erscheint die Arbeit wie eine endlose Notfallpsychologie, dazwischen gelingen vielleicht ein paar Therapiestunden, dann erfolgt der Einbruch durch eine negative Nachricht oder Entscheidung der Behörden. Schmerzsymptome, Depression und Verzweiflung stehen wieder im Vordergrund. Aus nachvollziehbaren Gründen verharren Klienten in Vermeidung, zumal diese oft davon ausgehen, dass es mit den qualvollen Berichten für das „Papier” (Attest oder Stellungnahme) doch genug gewesen sein müsse. Therapeut und Klient entfernen sich mehr und mehr von einer möglichen und vollständigen Traumatherapie. Sie verlieren vor allem die Möglichkeit der vorsichtig geleitete Exposition während eines längeren Zeitraumes [31] [35] bzw. das sinn - bedeutungsfindende narrative Durcharbeiten [36] aus dem Auge. Je länger die Notfallsituation andauert, desto schwieriger kann es sein, noch einen sinnvollen therapeutischen Auftrag auszumachen. Die so erzwungene Vermeidung kann sich bei Therapeuten und Teams als überdauerndes Muster einschleichen. Wenn schließlich Klienten eines Tages als Ergebnis dieser manchmal Jahre dauernden Unterstützung einen sicheren Aufenthalt haben, der äußere Kampf also entfällt, werden oft massive Verschlechterungen des Gesundheitszustandes der Klienten als posttraumatische Belastungsreaktionen erlebt. Mit Verspätung müsste nun hier ein geplanter therapeutischer Prozess einsetzen. Die Erfahrung zeigt aber, dass bei Klienten wie bei Therapeuten dann oft „die Luft raus” ist. Da die gegenseitige Vermeidung verstärkt und Gewohnheit worden ist, erscheint die Umkehrung dieses Musters nun für beide Seiten schwierig.

Der geführte Kampf um die Existenz der Klienten und um die Existenz der eigenen Einrichtung, kann mehr und mehr traumabewältigende Therapie ersetzen. Es entsteht die Gefahr, dass Erfolge in Asylverfahren die kaum noch zu erreichenden therapeutischen Erfolge ersetzen und zum Maßstab in Traumazentren werden.

Folgen für Therapeuten

Die Folge ist, dass insbesondere Mitarbeiter, die mit profunder Selbst- und Lebenserfahrung sowie mit professioneller Hingabe und dem erhofften Einsatz aller therapeutischen Möglichkeiten begonnen hatten, zunehmend durch den beschriebenen Kampf ausgehöhlt werden, weil sie überwiegend nicht zu der therapeutischen Arbeit kommen, für die sie sich über Jahre aus- und weitergebildet haben. Therapeuten sind nicht nur Container für die traumatischen Erlebnisse ihrer Klienten, sie sind auch Adressaten von Gefühlen der Ohnmacht und Hilflosigkeit, von verzweifelten Vermeidungsversuchen. Das von der Gegenseite, dem Staat und seinen Behörden, zynisch aufgebaute Druckszenario beraubt sie ihrer hochkompetenten professionellen Möglichkeiten. Es ist, als wären Priester gezwungen, die Bibel aus der Hand zu legen und das Schwert zu ergreifen.

Die zuvor für Therapeuten selbstverständlichen Grundgefühle von Sicherheit, Schutz und Vorhersagbarkeit schwächen sich ab, und es stellt sich erhöhte Vulnerabilität ein, bis hin zu paranoid gefärbten Wahrnehmungen und Interpretationen. Unruhezustände, wie wir sie von traumatisierten Klienten kennen, bilden sich psychisch auch bei Therapeuten ab. In einer Therapeutengruppe wurde Verhalten offenbar, das als ausprägt workaholic bezeichnet werden kann. Die Arbeit wurde ausgedehnt, manchmal auf Abend-, Nacht- und Wochenendstunden. Überstunden und Urlaubstage wurden eher dem Verfall überlassen. Vorübergehende Phasen von euphorischer Hyperaktivität wechselten sich ab mit Zusammenbrüchen, die im Volksmund wohl als hysterisch angesehen würden. Die Gefühle von Ohnmacht und Verzweiflung machten sich in gegenseitigen Beschuldigungen und Anfeindungen im Team Luft. Junge Praktikanten schilderten panische Ängste, psychisch krank zu werden angesichts des Modellverhaltens der festen Mitarbeiter. Streichungen von Mitteln durch den Träger des Projekts führten zum „Verschwinden” von Kollegen quasi über Nacht. Bei den verbliebenen Mitarbeitern breiteten sich Phantasien von Krieg und Verfolgung in der eigenen Einrichtung aus. Der Gebrauch von Schmerzmitteln war hoch: Therapeuten entwickelten ebenso chronischen Kopfschmerz wie ihre Klienten. Ähnliche Tendenzen können auch in Einrichtungen auftreten, in denen die Therapeuten nicht mit traumatisierten Asylbewerbern, sondern mit aufenthaltssicheren Klienten arbeiten. Differenzierende Untersuchungen zeigen aber auf, dass hier diese Gefahr bei gut ausgebildeten und erfahrenen Therapeuten offenbar erheblich geringer ist [21].

Zu dem äußeren Druck der Aufenthaltsgefährdung des Klienten gesellen sich die in Traumazentren häufig beobachteten Teamkonflikte, die im Grunde der schwierigen Arbeit mit Verfolgten und Gefolterten unter den beschriebenen äußeren Stressoren der Asylpolitik geschuldet sind. So kann der Druck auf Therapeuten auch intern wachsen, psychosoziale Probleme in der Vordergrund stellen zu sollen. Klagen der Klienten über anhaltende, manchmal „wandernde” Symptome verstärken Rat- und Hilflosigkeit bei Therapeuten. Mit fortschreitender emotionaler Aushöhlung von Therapeuten, die wohl durch das Ensemble der Bedingungen dieser Arbeit entsteht, entwickeln sich leicht Prozesse stellvertretender Traumatisierungen, die durch akute Asylprobleme der Klienten und das gesteigerte „Kampfszenario” erheblich beschleunigt werden. Es liegt daher nahe anzunehmen, dass Therapeuten in Traumazentren gefährdeter sind, als Therapeuten, die andere extreme Traumata bei aufenthaltssicheren Menschen bearbeiten.

Besonders belastende Situationen entstehen für Therapeuten dann, wenn in Traumazentren nach außen das Etikett „Therapie” verkauft werden muss, intern aber aus o. g. Gründen Therapien kaum noch stattfinden können. Gleichzeitig verlangt man den Therapeuten aber auch noch qualifizierte Stellungnahmen zur Traumabiographie unter Einbeziehung angeblicher Therapiefortschritte ab. Ein Therapeut berichtete: „Ich werde seit Jahren dazu gezwungen, professionell zu lügen. Ich muss all das verleugnen, was ich gelernt habe. Ich finde mich zum Kotzen. Ich muss das aber tun, sonst wäre ich ein noch größeres ‚Schwein’, es gibt keinen Ausweg.”

Traumatisierte Behandlungsteams

Nur wenige Traumazentren verfügen personell über wohldefinierte und voneinander abgegrenzte Rollenstrukturen, damit notwendige und klare Aufgabenzuweisungen vorgenommen werden können. Die gleichzeitig aufnehmenden und behandelnden Mitarbeiter sind damit oft in einer problematischen universell - helfenden Rolle.

Das Wissen und die Erwartungen der Klienten in Bezug auf die Möglichkeiten eines Traumazentrums sind zumeist sehr unklar. Oft glauben sie anfangs an eine Omnipotenz der Mitarbeiter, sehen in allen Personen Ärzte, die medizinisch heilen und gleichzeitig die herrschende Asylpolitik besiegen, also einen gesicherten Aufenthalt herbeiführen können. Das Akzeptieren von Aufgabenteilungen in einem Traumazentrum fällt den Klienten nicht nur aus Mangel an Information schwer, sondern stellt auch ein Vertrauensproblem dar: Die Betroffenen können allenfalls mühsam zu einer Person Vertrauen herstellen, zumeist zu einem als Arzt angesehenen Therapeuten bzw. einem Sozialarbeiter. Die Unsicherheit der hilfesuchenden Klienten kann sich auf das Team übertragen, indem deren Mitglieder ihrerseits unterlassen, ihre professionellen Möglichkeiten und Defizite klar zu definieren. Durch Kompensation tatsächlicher Hilflosigkeit können einzelne oder Gruppierungen in den Teams die Omnipotenzerwartungen der Klienten annehmen und selber irrationale Ideen von Macht entwickeln.

Verschiedentlich wird auf die epidemische Kraft von Traumatisierungen hingewiesen [28]. Metaphorisch werden Parallelen zu Intoxikationen gezogen, die nicht nur einzelne Therapeuten durch ihre Arbeit im System befallen, sondern sich durch „Infektion” in Teams ausbreiten, so dass am Ende komplette Teams stellvertretend traumatisiert erscheinen. Der sich beschleunigende Prozess ist aus systemischer Perspektive fast unvermeidbar, wenn nicht wesentliche Einwirkungen auf das Team eine Veränderung des gesamten Teams ermöglichen. Dies wird z. B. durch Supervision oder externe Evaluation oder Organisationsberatung versucht. Der Erfahrung nach sind diese Möglichkeiten begrenzt, da der starke Wille dieser Systeme zur Selbsterhaltung immer wieder versucht, ein inneres Gleichgewicht herzustellen, auch um den Preis der Aufrechterhaltung von kollektiver stellvertretender Traumatisierung.

Aus der Perspektive der Mitarbeiter in Traumazentren mutiert der Staat, das eigene Heimatland, zum Gegner, in einer Weise, die der übrigen Bevölkerung überwiegend verborgen bleibt. Ein demokratischer Rechtsstaat wendet durch seine Organe und ausführenden Personen Mittel an, die psychologischen Verfolgungs- und Folterstrategien in vielen Aspekten ähnlich sind. Deren Ziel ist es, so viele Flüchtlinge wie möglich wieder loszuwerden.

Dieses ist für das moralische Empfinden der meisten aufgeklärten Menschen, die sich näher mit der Asylpolitik in Europa beschäftigen, eine Ungeheuerlichkeit.

In wohl jedem Therapiezentrum für Folterüberlebende wird die aktive Auflehnung der Mitarbeiter des Teams gegen diese Politik zur verpflichtenden Grundüberzeugung und zur politisch-parteilichen „Philosophie” der Einrichtungen. Eines der Hauptprobleme von Therapiezentren scheint die extrem schwierige Vereinbarkeit dieser Grundhaltungen mit erforderlichen professionellen und ethischen Codices psychotherapeutischen, sozialarbeiterischen und ärztlichen Handelns zu sein. In der Praxis sind die Gewichtungen von Hilfeverständnis dieser Professionen untereinander schon traditionell sehr unterschiedlich. Damit können sich aber diese Berufsgruppen in unterschiedlicher Weise der Philosophie der Einrichtung bedienen und diese verschieden auslegen sowie damit Konkurrenz- und Machtkonflikte verstärken. Wenn nicht, ähnlich wie in oben beschriebenen therapeutischen Situationen, eine Regulierung von Nähe und Distanz zu der „Dach-Philosophie” in pragmatischer Weise gelingt, entsteht leicht ein Chaos in den Auftragsverständnissen einer Einrichtung. Es liegt nahe, dass Gruppierungen im Team oder Leitungspersonen gegenüber anderen Teammitgliedern Grenzen verletzen, um sie in das Korsett ihres jeweiligen Hilfe- und Behandlungsverständnisses zu zwingen.

Ein Team ist für die einzelnen Behandelnden oft der einzige emotionale und fachliche Rückhalt, der unbedingt gewährleistet sein muss, um überhaupt die geschilderten Paradoxien der schwierigen Behandlungsarbeit gegenüber den externen Stressoren der Asylpolitik verarbeiten zu können, ohne Schaden zu nehmen. Wenn die Gratwanderung der Nähe und Distanz bei einzelnen Therapeuten aus der Balance gerät, wenn stellvertretende Traumatisierung droht, muss ein Team in der Lage sein, dieses wieder herzustellen.

Wenn diese Balance im Team nicht mehr vorhanden ist, beschleunigt sich der Prozess der stellvertretenden Traumatisierung zirkulär, sowohl bei einzelnen wie auch im Team insgesamt. Darüber hinaus brechen zwangsläufig die noch vorhanden protektiven Ressourcen einzelner zusammen und es entsteht fundamentale Existenzangst, die subjektiv der Verfolgung und Bedrohung der gefolterten Klienten ähnlich erscheint. Ähnlich wie ihre eigenen Klienten erleben sie fassungslos den Bruch des Rückhalts im Team als surrealen Verrat, double-bind-geleitet und sich selbst fast als paranoid.

Es liegt auf der Hand, dass in solchen Teams starke Spannungen entstehen können, mit Täter-Opfer-Zuschreibungen, gegenseitigen Schuldzuweisungen und Vernichtungsphantasien untereinander. Innere Spaltungen, Ausstoßungen oder Missbrauch von Leitungsmacht werden von Akteuren als selbstverschuldet und/oder unvermeidbar gerechtfertigt.

In die Zirkularität der Vermeidung in der Dyade Klient - Therapeut klinkt sich leicht das Team eines Traumazentrums ein, indem Ohnmacht und Hilflosigkeit z. B. durch Umdeutungen oder Infragestellung von Hilfe- und Therapiebegriffen abgewehrt werden. Grenzen beruflicher Identität werden leicht überschritten. Der Zusammenbruch therapeutischer Ethik kann durch Erfolge in Asylverfahren kompensiert werden, die dann leicht zum Maßstab allen Handelns werden. Supervisionen können als erhofftes Allheilmittel oft keine Veränderung mehr bewirken.

Hinzu kommt, dass der Zwang der meisten Traumazentren, sich in der Öffentlichkeit darzustellen zu müssen, um bitter notwendige Geldmittel einzuwerben, die kollektive Vermeidung durch unvollständige Selbstdarstellungen erheblich verstärken kann. Das „Fundraising” kann sogar konkurrierende Situationen von Traumazentren untereinander erzeugen.

Schlussfolgerungen

Die entwickelten Überlegungen sind überwiegend erfahrungsbegründet und bedürfen wissenschaftlich fundierter Untersuchungen. Neben den existierenden Selbstevaluationen von Therapiezentren für Folterüberlebende bedarf es besonders der Untersuchung von Teamstrukturen und deren inhärenten Gefahren der stellvertretenden Traumatisierung aus externer, objektiver Perspektive.

Solange nicht eine flächendeckende, staatlich anerkannte und unterstützte Regelversorgung von traumatisierten Flüchtlingen im Asylverfahren unter einer positiv veränderten Asylpolitik geschaffen ist, können keine befriedigenden Lösungen, schon gar nicht „Rezepte” hinsichtlich der beschriebenen Dilemmata entwickelt werden.

Für die gegenwärtige Situation sollen daher nur Anregungen für weiterführende Diskussionen gegeben werden [37]:

• Zunächst scheint eine vereinfachte Schlussfolgerung nahe zu liegen, aus fachlichen und ethischen Gründen nur gut ausgebildete und persönlich stabile Sozialarbeiter, evtl. noch Rechtsanwälte und Allgemeinmediziner in Traumazentren für Flüchtlinge zu beschäftigen und jegliche Therapie auszuklammern. Angesichts der drängenden Problematik traumatisierter Flüchtlinge würde aber ein solch radikaler Ansatz bedeuten, vor dem Staat und seinen Behörden zu kapitulieren. Vielmehr sollten professionelle Aufgaben streng voneinander getrennt werden und im Team die Sozialarbeiter überwiegen, solange die Mehrzahl der Klienten keinen sicheren Aufenthalt hat. Z.B. zeugen die Jahresberichte von Traumazentren [14] [15] in Deutschland davon, dass unter den Aufgenommenen die Klienten ohne Aufenthaltssicherung mit bis zu 95 % [15] weit überwiegen.

• Im Zusammenschluss aller bestehenden Traumazentren auf der Ebene der Europäischen Union können Statuten entwickelt werden, die u. a. sicherstellen oder anstreben, dass Mitarbeiter in Traumazentren unter menschlich und fachlich würdigen Bedingungen arbeiten können. Einrichtungsinterne Statuten können dies aufgrund der Verstrickungen mit Arbeitgebern und Leitungen zumeist nicht gewährleisten.

• Durch zu wählende unabhängige fachkompetente Gremien sollten Standards notwendiger Qualifikationen für die Mitarbeiter in Traumazentren geschaffen und überwacht werden. Die Verfügbarkeit eines europäischen Netzwerks von geeigneten Supervisoren und unabhängigen Gutachtern kann die Mitarbeiter entlasten. Supervision und Statuten sollten sicherstellen, dass Therapeuten nicht missbraucht werden bzw. sich nicht selbst missbrauchen.

• In Ergänzung zu den herkömmlichen therapeutischen Schulen muss eine besondere Weiterbildung für Traumatherapie stattfinden. Z.B. können Sozialarbeiter mit dem weiterführenden Abschluss „klinische Sozialarbeit” [38] Case-Management, qualifizierte Anamnesen, psychoedukative, soziotherapeutische, bis hin zu notfallpsychologische Behandlungen durchführen. Das heißt nicht, dass nun die Probleme der Vermeidung und stellvertretenden Traumatisierung einfach auf hoch qualifizierte Sozialabeiter verschoben werden. Vielmehr sollte ein wohl definierter Raum der Arbeit mit traumatisierten Asylbewerbern entstehen, in dem einerseits die „handwerklichen” Fähigkeiten der Mitarbeiter gegeben sind, andererseits aber auch mit gut abgegrenzter Vorfeldarbeit die Voraussetzungen für eine mögliche spätere konsistente Traumatherapie nach Erreichen eines sicheren Aufenthaltstatus geschaffen werden.

• Durch Supervision und Weiterbildung sollte Rollenklarheit der Professionen gewährleistet werden.

• Hohe Belastungen der Traumaarbeit erfordern eine hohe Strukturierung des gesamten therapeutischen Prozesses [30]. In vielen Einrichtungen wird einfach mit Beratung, Unterstützung und Behandlung „losgelegt”. Versäumt wird in der Regel ein psychoedukativer auftragsklärender Vorlauf, die Sicherstellung des Einverständnisses der Klienten für Behandlungsschritte, die vertragsmäßige partnerschaftliche Zusammenarbeit mit ihnen und schließlich das strukturierte Vorgehen der Stabilisierung durch Ressourcenarbeit vor der Expositionsphase.

• Für Therapeuten in Behandlungsteams gilt, dass es gesünder erscheint, geplant und aufklärend an der Auflösung von Vermeidung zu arbeiten. Wenn auch das gemeinsame narrative Aufarbeiten der wirklichen traumatischen Ereignisse eine große momentane Belastung für Klienten wie Therapeuten darstellt, so ist auf Dauer „das Innere nach Außen kehren” der sinnvollste und erfolgversprechendste Weg zum Überleben, eben auch für die Therapeuten und deren Teams.

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