Myosonographische Funktionsprüfung des M. rectus abdominis nach DIEP-Lappenplastik zur autologen Brustrekonstruktion

Zusammenfassung

Die Hebedefektmorbidität stellt einen bekannten Nachteil beim Aufbau der Brust mit freiem oder gestieltem TRAM-Lappen dar. Bauchwandschwächen und gelegentlich sogar Hernien sind Folgen dieser Brustrekonstruktionen. Durch die Fortschritte in der Mikrochirurgie und die Entwicklung der Perforatorlappen bestehen inzwischen andere Möglichkeiten der Brustrekonstruktion, wie beispielsweise der Deep inferior epigastric perforator (DIEP)-Lappen, der ohne Rektusmuskel transplantiert wird. Die Perforatorlappen erzwingen zwar eine wesentlich exaktere Gefäßpräparation und ein konkretes Einhalten der Angiosomata, erzielen dadurch jedoch auch eine bessere Perfusion des Lappens als bei so genannten „muskelsparenden“ Techniken. Erste Ergebnisse postulieren ein ästhetisches Rekonstruktionsergebnis der weiblichen Brust bei nahezu vollständig erhaltener Funktion des Rektusmuskels. Zur dynamischen Untersuchung dieser Muskelfunktion sowie zur Objektivierung des Hebedefekts nach Brustrekonstruktion durch DIEP-Lappen sollte die Myosonographie als Untersuchungsmethode implementiert und analysiert werden. Zwischen November 2000 und August 2001 wurde im Markus-Krankenhaus in Frankfurt am Main insgesamt bei 34 Patientinnen eine Brustrekonstruktion durch DIEP-Lappenplastik durchgeführt und dabei prä- und postoperativ durch eine Myosonographie der M. rectus abdominis analysiert. Zudem fanden eine klinische Untersuchung, eine Muskelfunktionstestung nach Janda sowie eine Befragung der Patientinnen bezüglich Aktivitätseinschränkungen und subjektivem Befinden statt. Neben der hohen ästhetischen Zufriedenheit der Patientinnen mit dem Rekonstruktionsergebnis zeigte sich zwei Monate postoperativ eine nahezu identische Funktion des Rektusmuskels auf der Seite der Perforator-Gefäß-Präparation im Vergleich zum Rektusmuskel der Gegenseite. Sowohl die absolute Muskeldicke bei maximaler Kontraktion als auch die dynamische Dickenänderung des Muskelbauches zwischen relaxiertem und kontrahiertem Zustand waren auf beiden Seiten annähernd gleich. Die Myosonographie eignet sich als nicht invasive und kostengünstige Methode bei nahezu ubiquitärer Verfügbarkeit, um reproduzierbare und objektive Daten über den Rektusmuskel nach Brustrekonstruktion durch autologe Unterbauchlappen zu erhalten. Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die These der geringen Hebedefektmorbidität der Rektusmuskulatur beim DIEP-Lappen. Durch das gute ästhetische Rekonstruktionsergebnis bei geringstmöglichem Hebedefekt findet das Verfahren der DIEP-Lappenplastik bei Patientinnen eine hohe Akzeptanz. Nach inzwischen über 180 DIEP-Lappen ohne operationspflichtige Bauchwandhernie bei ästhetisch ansprechendem Ergebnis hat sich an unserer Klinik der DIEP-Lappen als Standardverfahren für die autologe Brustrekonstruktion etabliert.

Abstract

Donor-site morbidity following autologous breast reconstruction is a well-known disadvantage of free or pedicled TRAM flaps. Bulging and weakness of the abdominal wall and sometimes even hernias occur. Due to recent technical advances in microsurgery, there are different possibilities for breast reconstruction like the deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap which is harvested without rectus muscle. First studies describe good aesthetic results without the complication of hernias and disadvantage of abdominal wall weakness. Myosonography is a new method to test the dynamic rectus muscle function and evaluate the donor-site morbidity after DIEP flap breast reconstruction. This study aims to analyze the value of myosonographic measurements to evaluate the donor-site morbidity following perforator flap elevation of the abdominal wall. Between November 2000 and August 2001, 34 patients at the Markus Hospital in Frankfurt/Main, Germany received breast reconstruction with a DIEP flap. Myosonographic examinations pre- and postoperatively were performed. Furthermore, clinical testing of rectus muscle function with the Janda score in combination with a questionnaire about impairment in daily activities and subjective opinion about discomfort took place. Two months postoperatively, myosonography showed almost identical rectus muscle function at the side of the vessel preparation compared to the contralateral side. Good aesthetic results were also achieved. The absolute muscle thickness at maximum contraction and the difference of muscle thickness between relaxation and contraction were almost identical on both sides. Myosonography is a non-invasive and inexpensive method to test rectus muscle function providing exact and reliable data. Results of this study confirm the hypothesis of lower donor-site morbidity caused by DIEP flaps compared to free or pedicled TRAM flaps. The DIEP flap method for autologous breast reconstruction is highly accepted by patients because of good aesthetic results combined with the lowest possible donor-site morbidity. After more than 180 DIEP flaps with good aesthetic results without abdominal wall hernias this method has become the “gold standard” for autologous breast reconstruction in our department.

Schlüsselwörter

DIEP-Lappen - Myosonographie - Hebedefektmorbidität - M. rectus abdominis

Key words

DIEP flap - myosonography - donor-site morbidity - rectus abdominis muscle

Literatur

• 1 Allen R J, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction.  Ann Plast Surg. 1994;  32 32-38
• 2 Allen R J. Perforator flaps in breast reconstruction. Spear SL Surgery of the Breast: Principles and Art. Philadelphia; Lippincott-Raven 1998: 605-625
• 3 Banic A, Boeckx W, Greulich M, Guelickx P, Marchi A, Rigotti G, Tschopp H. Late results of breast reconstruction with free TRAM flaps: A prospective multicentric study.  Plast Reconstr Surg. 1995;  95 1195-1204
• 4 Blondeel P N, Arnstein M, Verstraete K, Depuydt K, van Landuyt K H, Monstrey S J, Kroll S S. Venous congestion and blood flow in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps.  Plast Reconstr Surg. 2000;  106 1295-1299
• 5 Blondeel P N, Beyens G, Verhaeghe R, van Landuyt K, Tonnard P, Monstrey S J, Matton G. Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps.  Br J Plast Surg. 1998;  51 202-209
• 6 Blondeel P N, Vanderstraeten G G, Monstrey S J, Van Landuyt K, Tonnard P, Lysens R, Boeckx W D, Matton G. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction.  Br J Plast Surg. 1997;  50 322-330
• 7 Boyd J B, Taylor G I, Corlett R. The vascular territories of the superior epigastric and the deep inferior epigastric systems.  Plast Reconstr Surg. 1984;  73 1-16
• 8 Codner M A, Bostwick J, Nahai F, Bried J T, Eaves F F. TRAM flap vascular delay for high-risk reconstruction.  Plast Reconstr Surg. 1995;  96 1615-1622
• 9 Duchateau J, Declety A, Lejour M. Innervation of the rectus abdominis muscle: Implications for rectus flaps.  Plast Reconstr Surg. 1988;  82 223-227
• 10 Edsander-Nord A, Jurell G, Wickman M. Donor-site morbidity after pedicled or free TRAM flap surgery: A prospective and objective study.  Plast Reconstr Surg. 1998;  102 1508-1516
• 11 Galla T J, Lukas B, Feller A M. Gestielter versus freier TRAM-Lappen zur Mammarekonstruktion.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 126-133
• 12 Geishauser M, Staudenmaier R W, Biemer E. Donor-site morbidity of the segmental rectus abdominis muscle flap.  Br J Plast Surg. 1998;  51 603-607
• 13 Giunta R E, Geisweid A, Feller A M. The value of preoperative Doppler sonography for planning free perforator flaps.  Plast Reconstr Surg. 2000;  105 2381-2386
• 14 Hamdi M, Weiler-Mithoff E M, Webster M HC. Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: Experience with the first 50 flaps.  Plast Reconstr Surg. 1999;  103 86-95
• 15 Harashina T, Sone K, Inoue T, Fukuzumi S, Enomoto K. Augmentation of circulation of pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps by microvascular surgery.  Br J Plast Surg. 1987;  40 367-370
• 16 Hartrampf C R, Scheflan M, Black P W. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap.  Plast Reconst Surg. 1982;  69 216-225
• 17 Holmström H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction.  Scand J Plast Reconstr Surg. 1979;  13 423-427
• 18 Ishii C H, Bostwick J, Raine T J, Coleman J J, Hester T R. Double-pedicle transverse rectus abdominis myocutaneous flap for unilateral breast and chest-wall reconstruction.  Plast Reconstr Surg. 1985;  76 901-907
• 19 Janda V. Muskelfunktionsdiagnostik. 2. Aufl. Berlin; Volk und Gesundheit 1986
• 20 Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle.  Br J Plast Surg. 1989;  42 645-648
• 21 Kroll S S, Marchi M. Comparison of strategies for preventing abdominal-wall weakness after TRAM-flap breast reconstruction.  Plast Reconstr Surg. 1992;  89 1045-1053
• 22 Lacôte M, Chevalier A M, Miranda A, Bleton J P, Stevenin P. Clinical Evaluation of Muscle Function. 2nd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone 1987: 275-281
• 23 Miller L B, Bostwick J, Hartrampf C R, Hester T R, Nahai F. The superiorly based rectus abdominis flap: Predicting and enhancing its blood supply based on an anatomic and clinical study.  Plast Reconstr Surg. 1988;  81 713-724
• 24 Moon H K, Taylor G I. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system.  Plast Reconstr Surg. 1988;  82 815-832
• 25 Plogmeier K, Jost S, Feistner H, von Rohden L, Schneider W. Nachweis der Hebemorbidität nach TRAM-Entnahme mittels EMG und Myosonographie. Abstractband 1.5, S. 2. 32. Jahreskongress der VDPC, Frankfurt, 27 - 30. September 2001. 
• 26 Pohle R, Fischer D, von Rohden L. Computerunterstützte Gewebedifferenzierung bei der Skelettmuskelsonographie.  Ultraschall in Med. 2000;  21 245-252
• 27 Ribuffo D, Muratori L, Antoniadou K, Fanini F, Martelli E, Marini M, Messineo D, Trinci M, Scuderi N. A hemodynamic approach to clinical results in the TRAM flap after selective delay.  Plast Reconstr Surg. 1997;  99 1706-1714
• 28 Robbins T H. Rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction.  Aust NZ J Surg. 1979;  49 527-530
• 29 Scheufler O, Andresen R, Kirsch A, Banzer D, Vaubel E. Clinical results of TRAM flap delay by selective embolization of the deep inferior epigastric arteries.  Plast Reconstr Surg. 2000;  105 1320-1329
• 30 Schusterman M A, Kroll S S, Weldon M E. Immediate breast reconstruction: Why the free TRAM over the conventional TRAM flap?.  Plast Reconstr Surg. 1992;  90 255-262
• 31 Suominen S, Asko-Seljavaara S, von Smitten K, Ahovuo J, Sainio P, Alaranta H. Sequelae in the abdominal wall after pedicled or free TRAM flap surgery.  Ann Plast Surg. 1996;  36 629-636
• 32 Suominen S, Tervahartiala P, von Smitten K, Asko-Seljavaara S. Magnetic resonance imaging of the TRAM flap donor site.  Ann Plast Surg. 1997;  38 23-28
• 33 Taylor G I. Discussion: The superiorly based rectus abdominis flap: Predicting and enhancing its blood supply based on an anatomic and clinical study.  Plast Reconstr Surg. 1988;  81 721-724
• 34 Taylor G I, Caddy C M, Watterson P A, Crock J G. The venous territories (venosomes) of the human body: Experimental study and clinical implications.  Plast Reconstr Surg. 1990;  86 185-213
• 35 Taylor G I, Minabe T. The angiosomes of the mammals and other vertebrates.  Plast Reconstr Surg. 1992;  89 181-215
• 36 Watterson P A, Bostwick J, Hester T R, Bried J T, Taylor G I. TRAM flap anatomy correlated with a 10-year clinical experience with 556 patients.  Plast Reconstr Surg. 1995;  95 1185-1194