Grundlagen und Management des perioperativen Vorhofflimmerns

Zusammenfassung

Vorhofflimmern stellt die häufigste behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung dar. Da die Inzidenz für Vorhofflimmern mit zunehmendem Alter steigt und das Durchschnittsalter der Patienten insgesamt zunimmt, wird der Anästhesist sowohl in der perioperativen Phase als auch auf der Intensivstation immer häufiger mit dieser Herzrhythmusstörung konfrontiert. Durch elektrophysiologische und histologische Veränderungen nimmt mit der Dauer des Bestehens des Vorhofflimmerns die Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie ab. Daher empfiehlt sich bei neuaufgetretenem Vorhofflimmern, nach Abklärung der möglichen Ursachen und des Risikos eines Vorhofthrombus (Echokardiographie), ein möglichst baldiger Therapieversuch. An therapeutischen Möglichkeiten gibt es neue pharmakologische und elektrophysiologische Ansätze, die vor allem die kurzfristige Erfolgsrate einer Kardioversion erhöhen. Besteht hingegen ein Vorhofflimmern chronisch oder ist schon mehrfach nach erfolgreicher Kardioversion wieder aufgetreten, scheint eine Frequenzkontrolle und Antikoagulation einer antiarrhythmischen Therapie ebenbürtig oder sogar überlegen zu sein. Die Antikoagulation sollte spätestens 48 h nach Auftreten des Vorhofflimmerns begonnen werden. Für die Zukunft könnten „interne Kardioverter” oder eine interne Überstimulation, gerade bei Patienten im Endstadium ihrer kardialen Erkrankung, die durch neuauftretendes Vorhofflimmern haemodynamisch dekompensieren können, eine weitere therapeutische Option bieten.

Abstract

Atrial fibrillation is the most common clinically relevant arrhythmia. Anesthesiologists will be faced with atrial fibrillation of new or undetermined onset at their preoperative evaluation of patients as well as during intra- and post operative care. Because of fast electrophysical and structural remodeling, atrial fibrillation tends to persist and reoccur after successful conversion with increasing time of duration. Therefore, atrial fibrillation with an onset of less than 48 hours should be attempt to convert as soon as diagnostic work up has been made and possible causes have been corrected. New developments of electrophysiological and pharmacological treatment have improved the short term success rate of cardioversion. Further developments might give even more specific treatment options for the individual patient. In contrast, for treatment of chronic atrial fibrillation rate control therapy and thrombembolic prophylaxes seems to be more advisable with a lower risk of drug side effects and stroke. Anticoagulation should be initiated not later than 48 hours after the onset of atrial fibrillation. Finally, the development of implantable devices for the treatment of atrial fibrillation seem to be a promising therapeutic option for patients in end-stage heart diseases.

Schlüsselwörter

Pharmakotherapie - Elektrotherapie - Pathophysiologie - Amiodaron

Key words

Pharmacotherapy - cardioversion - pathophysiology - amiodarone

Literatur

• 1 Falk R H. Atrial Fibrillation.  N Engl J Med. 2001;  344 1067-1078
• 2 Wijffels M CEF, Kirchhof C JHJ, Dorland R, Allessie M A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation - A study in awake chronically instrumented goats.  Circulation. 1995;  92 1954-1968
• 3 Goette A, Honeycutt C, Langberg J J. Electrical remodeling in atrial fibrillation - Time course and mechanisms.  Circulation. 1996;  94 2968-2974
• 4 Shinagawa K, Li D, Leung T-K, Nattel S. Consequences of atrial tachycardia-induced remodeling depend on the preexisting atrial substrate.  Circulation. 2002;  105 251-257
• 5 Shinagawa K, Shi Y-F, Tardif J-C, Leung T-K, Nattel S. Dynamic nature of atrial fibrillation substrate during development and reversal of heart failure in dogs.  Circulation. 2002;  105 2672-2678
• 6 Fuster V, Ryden L E, Gibbons R J, Antman E M, Klein W W, Alonso-Garcia A. et al . ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: Executive Summary - A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines and policy conferences.  Circulation. 2001;  104 2118-2150
• 7 Torp-Pedersen C, Møller M, Bloch-Thomsen P E, Køber L, Sandøe E, Egstrup K, Agner E, Carlsen J, Videbaek J, Marchant B, Camm A J. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction.  N Engl J Med. 1999;  341 857-865
• 8 Oral H, Souza J J, Michaud G F, Knight B P, Goyal R, Strickberger S A, Morady F. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment.  N Engl J Med. 1999;  340 1849-1854
• 9 Roy D, Talajic M, Dorian P, Conolly S, Eisenberg M J, Green M, Kud T, Lambert J, Dubuc M, Gagne P, Nattal S, Tribault B. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation.  N Engl J Med. 2000;  342 913-920
• 10 Knobloch K, Brendel J, Peukert S, Rosenstein B, Busch A E, Wirth K J. Electrophysiological and antiarrhythmic effects of the novel lkur channel blockers S9947 and S20951, on left vs. right pig atrium in vivo in comparison with the Ikr blockers dofetilide, azimilide, d,l-sotalol and ibutilide.  Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol. 2002;  366 482-487
• 11 The Atrial Fibrillation Follow-Up Investitation of Rhythm Management Investigators . A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.  N Engl J Med. 2002;  347 1825-1833
• 12 Gelder I C v, Hagens V E, Bosker H A, Kingma J H, Kamp O, Kingma T, Daid S A, Darmanata J I, Timmermans A JM, Tijssen J GP, Crijns H JGM. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation.  N Engl J Med. 2002;  347 1834-1840
• 13 Mittal S, Ayati S, Stein K M, Schwartzman D, Cavlovich D, Tchou P J, Markowitz S M, Slotwiner D J, Scheiner M A, Lerman B B. Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation - Comparison of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic shocks.  Circulation. 2000;  101 1282-1287
• 14 Cooper J M, Katcher M S, Orlov M V. Implantable devies for the treatment of atrial fibrillation.  N Engl J Med. 2002;  346 2062-2068