Neue Erkenntnisse in Diagnostik und Therapie - COPD-Management und COPD-Leitlinien

Neue Erkenntnisse in der Diagnostik und Therapie machten eine Neufassung der Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga zur Behandlung von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem notwendig, die in der Zeitschrift „Pneumologie” im letzten Jahr publizierte wurde [1]. In Anlehnung an internationale Leitlinien wurde der Begriff COPD (chronic obstructive pulmonary disease) benutzt, der die beiden Krankheiten „chronisch obstruktive Bronchitis” und „Lungenemphysem” umfasst. Die COPD lässt sich als eine Krankheit definieren, die durch eine progrediente, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glucocorticoiden nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems gekennzeichnet ist. Sie umfasst daher eine Symptomatik, die durch eine Kombination aus chronischem Husten, gesteigerter Sputumproduktion, Atemnot, Atemwegsobstruktion und eingeschränktem Gasaustausch charakterisiert ist. Nicht eingeschlossen in die Diagnose COPD werden andere Ursachen einer chronischen Atemwegsobstruktion wie Asthma, Mukoviszidose, Bronchiektasien und Bronchiolitis obliterans.

Die Diagnose der COPD wird über die Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgen-Thorax und vor allem durch die Spirometrie und den Bronchospasmolysetest gestellt (Abb. 1). Charakteristisch für Patienten mit COPD ist, dass nach Gabe eines Beta-2-Sympathomimetikums (z.B. 200 μg Salbutamol) beziehungsweise eines Anticholinergikums (z.B. 80 μg Ipratropiumbromid) 15 bzw. 30 Minuten nach Inhalation die FEV₁ um weniger als 15 % des Ausgangswertes und um weniger als 200 ml ansteigt (Reversibilitätstest Bronchodilatator) und dies auch nicht nach Gabe von 40 mg Prednisolonäquivalent/die oder 2000 mg Beclomethasonäquivalent/die über vier Wochen (Reversibilitätstest, Kortison) der Fall ist.

Verzicht auf Tabakrauchen als effektivste Einzelmaßnahme

Die Therapie der COPD richtet sich nach dem Schweregrad, der wiederum durch Klinik, Symptomatik und vor allem durch die Lungenfunktionsuntersuchung definiert ist. Man unterscheidet eine Risikogruppe und drei Schweregrade der COPD, die in [Tabelle 1] dargestellt sind.

Die Langzeitbehandlung der stabilen COPD ist durch eine schrittweise Erweiterung der Therapieoptionen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung gekennzeichnet [Tab. 2]. Der Verzicht auf Tabakrauchen ist die effektivste Einzelmaßnahme zur Reduktion des COPD-Risikos und der Progression der Erkrankung. Das Fortschreiten der Atemwegsobstruktion korreliert mit der täglich konsumierten Zigarettenzahl. Es besteht eine enge Beziehung zwischen Intensität der Beratung zur Aufgabe des Nikotinkonsums und dem Erfolg.

Influenzaschutzimpfung

Die Influenzaschutzimpfung sollte jährlich bei allen Patienten mit chronischer Bronchitis beziehungsweise COPD im Herbst mit der jeweils aktuellen Vakzine durchgeführt werden. Die Influenzaschutzimpfung führt zu einer erheblichen Reduktion der Morbidität, ferner zu einer Abnahme von sekundär auftretenden Pneumonien. Während eine Abnahme der Exazerbationen durch eine Pneumokokken-Schutzimpfung bei Patienten mit COPD nicht gesichert ist, ist die Impfung gegen die bakterielle Form der Pneumokokken-Pneumonie mit hoher Mortalität wirksam.

Die Patientenschulung ist ein wichtiges Therapieelement für alle Schweregrade der Erkrankung, da sie zu einer Steigerung der Effizienz des Managements wesentlich beträgt.

Medikamentöse Therapie

Die Pharmakotherapie ermöglicht eine Linderung der Beschwerden, eine Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und/oder eine Reduktion von Exazerbationen, sie kann jedoch nicht die krankheitstypische Verschlechterung der Lungenfunktion verhindern. Bei akuter Atemnot ist die Inhalation kurz wirksamer Beta-2-Sympathomimetika mittels Dosieraerosol oder Pulver und/oder die Inhalation von kurz wirksamen Anticholinergika zu empfehlen. Für die Dauertherapie ab dem Schweregrad II ist der regelmäßige Einsatz lang wirksamer Beta-2-Sympathomimetika (Salmeterol, Formoterol) und/oder lang wirksame Anticholinergika (Tiotropriumbromid) wegen der besseren Handhabung und besserer Effektivität zu empfehlen. Theophyllin ist nur zweite Wahl wegen der geringeren therapeutischen Breite.

Inhalative Glucocorticosteroide sind nur bei Patienten mit COPD und einer asthmatischen Komponente indiziert, etwa bei Vorliegen einer bronchialen Hyperreaktivität mit einem Anstieg der Sekundenkapazität (FEV₁) um mehr als 15 % beziehungsweise 200 ml gegenüber dem Ausgangswert nach etwa 4-wöchiger Applikation von Glucocorticosteroiden (Reversibilitätsteste, siehe [Abb. 1]). Bei symptomatischen COPD-Patienten der Schweregrade II und III ist eine Dauertherapie mit inhalativen Corticosteroiden indiziert, wenn sich die Lungenfunktion und/oder die klinische Symptomatik während eines Behandlungsversuches über drei Monate bessert. Nach internationalen Empfehlungen können auch inhalative Steroide bei Patienten mit einer FEV₁ < 50 % des Solls mit immer wiederkehrenden Exazerbationen gegeben werden [3]. Eine Langzeittherapie mit oralen Glucocorticosteroiden wird bei der COPD nicht empfohlen! Eine Kombination aus lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika und Glucocorticosteroiden ist dann indiziert, wenn beide Einzelsubstanzen idiziert sind.

Die Indikation zum Einsatz von Mukopharmaka zur besseren Sekretelimination sollte kritisch gestellt werden und sich an dem subjektiven Therapieerfolg orientieren. Eine generelle Anwendung von Immunmodulatoren (lyophilisierter normierter Bakterienextrakt) kann derzeit nicht generell empfohlen werden. Antitussiva sind bei quälendem trockenen Husten im Rahmen von Exazerbationen hilfreich falls keine Hyperkapnie vorliegt und keine Atemdepression droht.

Nichtmedikamentöse Therapie

In der Langzeitbehandlung ist die nichtmedikamentöse Therapie ebenso wichtig wie die medikamentöse Therapie:

Ernährung

Die Unterernährung verschlechtert die Prognose. Ziel der Ernährungstherapie ist es, mittels oraler Kalorienzufuhr, gegebenenfalls Ernährungssupplementierung, eine Gewichtszunahme zu erzielen.

Physiotherapie

• Senkung der Atemarbeit: Lippenbremse, kleine Geräte mit einer exspiratorisch wirksamen Stenose.

• Atemerleichternde Körperstellungen bei schwerer Dyspnoe: Kutschersitz, Anlehnen an eine Wand.

• Verbesserung der Sekretlimitation: Lagerungsdrainage, effektive Hustentechniken und die Mobilisierung des Sekrets mittels Thoraxwandperkussion und Geräten mit exspiratorischen Oszillationen (Flutter, RC Cornet).

Patientenschulung

Empfehlenswert in kleinen Gruppen von maximal 4-8 Teilnehmern mit strukturierten und evaluierten Programmen.

Rehabilitation

Linderung der somatischen und psychischen Symptomatik, Steigerung der Lebensqualität mit Wiederherstellung der bestmöglichen Leistungsfähigkeit, Förderung der sozialen Reintegration. Rehabilitation erfolgt stationär, teilstationär und/oder wohnortnah ambulant.

Langzeit- Sauerstofftherapie

Die Langzeit-Sauerstofftherapie (LOT) ist bei chronischer Hypoxämie (arterieller Sauerstoffpartialdruck ≤ 55 mmHg) indiziert; bei Cor pulmonale bereits bei einem pO₂< 60 mmHg. Anwendungsdauer: mindestens 16 Stunden pro Tag.

Heimbeatmung

Eine Entlastung der Atemmuskulatur durch die intermittierende (nächtliche) nichtinvasive Heimbeatmung über Nasen- oder Nasen-Mund-Masken bei ventilatorischer Insuffizienz ist indiziert, wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und der Patient weiterhin hyperkapnisch ist. Einleitung nur in spezialisierten Krankenhausabteilungen.

Operative Therapieverfahren

Bullektomie

Die Bullektomie wird bei großen Bullae angewandt, die mehr als 1/3 eines Lungenflügels einnehmen und das benachbarte Lungenparenchym komprimieren.

Lungenvolumenreduktion

Die Resektion von stark emphysematös veränderten Lungenarealen, vor allem in den Oberfeldern, bei sorgfältig ausgewählten, geeigneten Patienten in spezialisierten Zentren.

Lungentransplantation

Für Patienten mit schwerem Lungenemphysem. Eine immunsuppressive Therapie ist lebenslang erforderlich. Die Auswahl der Patienten erfolgt durch spezialisierte Zentren.

Exazerbationen bei COPD

Eine Exazerbation ist definiert als eine Zunahme von Symptomen (Atemnot, Husten, Auswurf, Obstruktion, thorakale Beklemmung, selten Fieber), die eine Änderung der Behandlung erforderlich macht. Akute Verschlechterungen treten bei COPD-Patienten häufig auf. Während zirka 50 % der meist leichten Exazerbationen ohne ärztlichen Kontakt von den betroffenen Patienten selbst bewältigt werden, liegt die Krankenhaussterblichkeit bei schweren Exazerbationen zwischen 3 und 10 %. Bei Beatmung auf der Intensivstation liegt die Sterblichkeit bei 20-30 %. Die häufigsten Ursachen der Exazerbationen sind virale und/oder bakterielle Atemwegsinfektionen. Wichtig bei der Diagnostik ist eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen bei Verdacht auf eine Pneumonie, eine Blutgasanalyse, eine Lungenfunktionsuntersuchung mit Bestimmung der FEV₁ (soweit es der Zustand erlaubt). Eine mikrobiologische Sputumdiagnostik ist nur bei Patienten mit schwerer COPD und häufigen Exazerbationen notwendig.

Prinzipien des ambulanten Managements [Abb. 2]

Medikamentös sollte die bronchodilatatorische Therapie intensiviert werden: Initial 1-2 Hübe eines kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums + 2 Hübe eines kurz wirksamen Anticholinergikums alle 10 bis 15 Minuten; bei unzureichender Besserung:

• 1,0-2,5 mg eines β₂-Adrenergikums + 0,5 mg Ipratropiumbromid in einen Vernebler füllen und mindestens 10 Atemzüge inhalieren lassen, alle 10-15 Minuten.

• β₂-Adrenergika können alternativ i.v. (Reproterol 90 μg) oder s.c. (250-500 μg Terbutalin) gespritzt werden.

• Theophyllin als „second line” Medikation: Bolus 200 mg (Injektionsdauer 5 Minuten) gegebenenfalls anschließend als Dauerinfusion (Anfangsdosis 800 mg/24 h) je nach Theophyllin-Serumspiegel (8-20 mg/L). Bei Theophyllin-Vorbehandlung kein Bolus.

• Systemische Glucocorticoide: 20-40 mg Prednisolonäquivalent/die, maximal für 14 Tage (längere Behandlung bringt keine Vorteile).

• Antibiotika: wenn ein bakterieller Infekt mit purulenter Verfärbung des Sputums vorliegt. Kalkulierte Antibiose: S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis erfassen, bei hochgradiger Obstruktion (FEV₁ < 30 % Soll) auch Pseudomonas aeruginosa und gramnegative Enterobakterien (Aminopenicillin ± β-Laktamaseinhibitor, Oralcephalosporine, Makrolide; bei problematischer Resistenzlage auch Ketolide oder Fluorochinolone der Klassen 3 und 4). Therapiedauer: 5-7, in schweren Fällen etwa 10 Tage, gegebenenfalls intravenös einzuleiten. Bei Misserfolg: mikrobiologische Diagnostik nach 2-3 Tagen Antibiotikapause.

Sind Diuretika bei Rechtsherzinsuffizienz indiziert, initial 40 mg Furosemid i.v..

Stationäre Therapie bei Exazerbation

Falls im Rahmen der ambulanten Therapie eine Wiederherstellung des Ausgangszustandes vor der Exazerbation nicht gelingt, beziehungsweise die Exazerbation progredient verläuft oder weitere Maßnahmen wie Sauerstoffgabe oder eine nichtinvasive Beatmung erforderlich werden sollte, ist eine stationäre Einweisung notwendig. Im Krankenhaus sollte bei respiratorischer Insuffizienz sofort die Sauerstoffgabe über eine Nasensonde beziehungsweise Atemmaske eingeleitet werden. Ziel der Sauerstofftherapie ist eine adäquate Oxygenierung mit arteriellen PO₂-Werten von mehr als 60 mmHg beziehungsweise einer O₂-Sättigung von über 90 %. Eine Kontrolle zur Beurteilung des Erfolges und zur Überprüfung einer unter O₂-Gabe auftretenden CO₂-Retention kann bereits nach 20 Minuten durchgeführt werden und sollte im Verlauf immer wieder überprüft werden.

Bei immobilen Patienten, bei Patienten mit Polyglobulie, Dehydration, bei Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz und/oder thromboembolischen Erkrankungen sollte eine Heparinisierung erfolgen, wobei niedermolekulare wie Standardheparine einsetzbar sind. Bei großen Sputummengen und lobären Atelektasen sollte auf jeden Fall bronchoskopisch abgesaugt werden. Weitere Maßnahmen sind Physiotherapie mit Lagerungsdrainagen sowie Einsatz von Hilfsmitteln mit und ohne Oszillationen und nachfolgendem Huffing.

Die nichtinvasive Beatmung mit positivem Druck (NIV) mit Nasen- oder Nasen-Mund-Masken bei akuter respiratorischer Insuffizienz von COPD-Patienten wurde in den letzten Jahren in zahlreichen unkontrollierten und fünf randomisierten kontrollierten Studien geprüft. Die NIV führte zu einer Reduktion der respiratorischen Azidose, einem Abfall des PaCO₂ sowie einer Abnahme der Atemnot und zu einer Senkung der Mortalität um 50 %! [4] [5] Wichtigster Effekt der NIV ist die Verhinderung der Intubation.

Die stationäre Therapie der Exazerbation der COPD einschließlich Sauerstoffgabe und nichtinvasiver Beatmung (NIV) ist in [Abbildung 3] aufgeführt. Grundsätzlich gilt, dass die nichtinvasive Beatmung umso häufiger erfolgreich durchgeführt werden kann, je geringer die hyperkapnische Azidose ist und je kooperationsfähiger der Patient ist. Wenn die Hyperkapnie zu einem geringeren pH als 7,2 führt, ist die Erfolgschance einer nichtinvasiven Beatmung gering. Daher sollten Patienten mit COPD frühzeitig zur stationären Behandlung eingewiesen werden um eine nichtinvasive Beatmung durchführen zu können, sobald bei Hyperkapnie der pH 7,35 unterschritten wird. Durch die nichtinvasive Beatmung kann die Intensivstation vermieden werden und die Mortalität um 50 % gesenkt werden! Wenn die nichtinvasive Beatmung erfolglos ist, ist die invasive Beatmung indiziert. Bei COPD-Patienten mit invasiver Beatmung ist mit einer deutlichen Verlängerung des Aufenthaltes auf der Intensivstation zu rechnen, die Mortalität der maschinell beatmeten Patienten liegt zwischen 20 und 30 %. Die Entwöhnung von invasiver Beatmung gestaltet sich bei COPD-Patienten häufig sehr schwierig. Es sollte daher nach Überwindung der akut lebensbedrohlichen Situationen möglichst schnell eine Umstellung der invasiven Beatmung auf die nichtinvasive Beatmung unter Vermeidung der Tracheostomie erfolgen, damit der Patient dann über die nichtinvasive Beatmung entwöhnt werden kann beziehungsweise mit einer intermittierenden nichtinvasiven Beatmung in die Heimbeatmung nach Hause entlassen werden kann.

Abb. 1 Quelle: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD der Deutschen Atemwegsliga

Abb. 2 Quelle: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD der Deutschen Atemwegsliga

Abb. 3 Quelle: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD der Deutschen Atemwegsliga

Tab. 1 Schweregradeinteilung der COPD (modifiziert nach GOLD[1])

Schweregrad	Charakteristik
III (schwer)	FEV1 < 30 % Soll, FEV1/VK < 70 % FEV1 < 50 % Soll und chronische respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzinsuffizienz
II (mittelgradig)	30 % ≤ FEV1 < 80 % Soll, FEV1/VK < 70 % mit/ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe)
I (leichtgradig)	FEV1 ≥ 80 % Soll, FEV1/VK < 70 % mit/ohne Symptomatik (Husten, Auswurf, Dyspnoe evtl. bei starker körperlicher Belastung)
0 (Risikogruppe)	normale Spirometrie chronische Symptome (Husten, Auswurf)
Quelle: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD der Deutschen Atemwegsliga Die Schweregradeinteilung erfolgt anhand der nach akuter Bronchodilatation gemessenen FEV1-Werte ( % vom Soll) bei stabiler COPD

1 Global Initiative for Obstructive Lung Disease

Tab. 2 Langzeittherapie der stabilen COPD

Schweregrad	Medikamente	Nichtmedikamentöse Therapie
Alle (incl. Risikogruppe)	-	Risikofaktoren meiden, Patientenschulung, Schutzimpfungen
III	zusätzlich prüfen, ob eine Langzeit-O2-Therapie angezeigt ist	Rehabilitation (evtl. primär stationär), adäquate Ernährung Weitere Möglichkeiten: Heimbeatmung, Emphysemchirurgie
II Bei fehlender Besserung	Therapieversuch mit ICS über 3 Monate, bei Ansprechen Fortsetzung zusätzlich Theophyllin B2S und/oder (ggf. kombiniert) Anticholinergika	Körperliches Training. Physiotherapie, adäquate Ernährung
I	B2S und/oder Anticholinergika bei Bedarf
Risikogruppe	Keine Medikation

Literatur

• 1 Worth H, Buhl R, Cegla U, Criée C-P. et al. . Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD).  Pneumologie. 2002;  56 704-738
• 2 Kardos P. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der COPD. Hrsg. von der Deutschen Atemwegsliga.  Stuttgart-New York: Georg Thieme Verlag. 2002; 
• 3 Pauwels RA, Buist AS, Calverley PMA. et al. . Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD.  Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;  163 1256-1276
• 4 Brochard L, Mancebo J, Wysock M. et al. . Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.  N. Engl. J. Med. 1995;  33 817-822
• 5 Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation (NIV) for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial.  Lancet. 2000;  355 1931-1935

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