Pro: Thorakaler Epiduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie

Das Bemerkenswerte an Kontroversen ist, dass sie häufig nicht nur sehr emotional geführt werden, sondern darüber hinaus auch über lange Zeiträume Inhalt vehementer Diskussionen sind. So ist es nicht verwunderlich, dass die Debatte über das Pro & Kontra zur Anwendung der thorakalen Epiduralanalgesie (TEA) in Deutschland auf Kongressen und in Fachzeitschriften nun sicherlich schon auf eine mehr als 20-jährige Tradition zurückblicken kann und inzwischen im Zeitalter der „evidence based medicine” angekommen ist. Und damit befinden wir uns schon mitten im Dilemma des Für und Wider: was verstehen wir Anästhesisten heute als TEA und was gilt in Bezug auf diese Methode als „evidence based”?

Die TEA sollte in diesem Zusammenhang im Rahmen eines „multimodalen perioperativen Konzeptes” verstanden werden. Exemplarisch sei hierzu die Vorgehensweise in unserer Klinik genannt: ein thorakaler Epiduralkatheter wird präoperativ bei einem wachen, kooperativen Patienten gelegt. Es wird auf die Gabe eines Lokalanästhetikums zu Beginn der Operation zur Vermeidung einer Sympathikolyse und dem damit verbundenen Risiko einer schwer zu beherrschenden Kreislaufdepression (welche u. U. durch einen intraoperativen Blutverlust noch aggraviert werden kann) verzichtet. Durch eine intraoperative Analgesie mit epiduralen Gaben von Sufentanil kommt es zum Einsparen von systemischen Anästhetika. Eine Lokalanästhetikagabe kurz vor Operations-Ende führt zu einer überlappenden Analgesie bei Verwendung von Remifentanil und der Möglichkeit des „fast trackings”. Der Epiduralkatheter wird für die anschließende konsequente, mehrtägige Schmerztherapie verwendet. Durch die Anwendung dieses Konzeptes der TEA sind wir in der Lage, selbst nach ausgedehnten Eingriffen (z. B. Ovarial-Ca), eine fast-track-Anästhesie durchzuführen und durch die Möglichkeit einer unmittelbaren postoperativen Verlegung der Patienten auf eine Intermediate Care Station kostenintensive Beatmungskapazitäten auf der Intensivstation einzusparen.

Der zweite Teil der Frage ist sicher schwieriger zu beantworten. „Evidence based medicine” (EBM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Mit individueller klinischer Expertise ist das Können und die Urteilskraft, die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben, gemeint. Evidenz basierte Praxis hängt von guter Qualität der Forschung ab und die beste Evidenz kommt von großen klinischen Studien [1] [2].

Die Kritiker der TEA werden nun anmerken, dass bis heute in Studien kein eindeutiger Nachweis einer reduzierten Mortalität bei perioperativer Anwendung einer rückenmarknahen Leitungsanästhesie erbracht werden konnte [3]. Einerseits ist dies bei der Seltenheit anästhesiebedingter Todesfälle in Untersuchungen mit geringen Patientenzahlen auch nicht zu erwarten. Andererseits finden sich in Metaanalysen Hinweise darauf, dass eine neuroaxiale Blockade zu einer Reduktion der postoperativen Mortalität führt [4]. Der Stellenwert der lumbalen Epiduralanalgesie in der geburtshilflichen Schmerztherapie ist unbestritten, obwohl eine Reduktion der Mortalität durch die Anwendung dieses Verfahrens auch dort bisher nicht nachgewiesen wurde [5]. Vielmehr akzeptiert man das Verfahren, um den Patienten die Schmerzen zu nehmen, welches eine unserer grundlegenden Aufgaben als Ärzte ist. Warum werden bei Nicht-Schwangeren nicht die gleichen Kriterien angewendet?

Fast allen Studien zu verschiedenen postoperativen Schmerztherapieverfahren ist gemein, dass die Qualität der Analgesie und die Patientenzufriedenheit durch neuroaxiale Katheterverfahren gesteigert wurde. Daneben konnten positive Einflüsse der TEA auf die Darmfunktion, die endokrine Funktion und die Ergebnisse gefäßchirurgischer Operationen nachgewiesen werden [6] [7] [8] [9]. Ein weiterer Vorteil der TEA im Vergleich zum lumbalen Epiduralkatheter stellt die fehlende motorische Blockade durch die streng segmentale Ausdehnung mit der Möglichkeit der frühzeitigen Mobilisation bei erhaltener Miktionsfähigkeit durch Aussparen der sakralen Segmente dar.

Die Vermutung, dass eine zusätzlich zur Allgemeinanästhesie durchgeführte intra- und postoperative Epiduralanästhesie den Operationserfolg und damit die Prognose eines Patienten verbessert, ist Gegenstand vieler kleiner prospektiv randomisierter Studien. Aufgrund der Seltenheit schwerwiegender Komplikationen nach Anästhesie und chirurgischem Eingriff, hatte allerdings keine dieser Studien bislang genügend „statistische Power”, um signifikant nachzuweisen, dass eine neuroaxiale Blockade das postoperative Outcome verbessert. Um dem Mangel an Studien mit großen Patientenzahlen entgegenzutreten, hat Rodgers et al. in einer Metaanalyse von 141 prospektiven randomisierten Studien (die zusammen 9559 Patienten beinhalteten) zeigen können, dass eine neuroaxiale Blockade (mit oder ohne Allgemeinanästhesie) zu einer 30 %igen Reduktion der postoperativen Mortalität führte [4]. In dieser Metaanalyse konnte ebenfalls eine Reduktion von Thromboembolien und Pneumonien bei Patienten mit einer neuroaxialen Blockade gezeigt werden. In einer anderen Übersichtsarbeit wurde nachgewiesen, dass eine epidurale Blockade das postoperative Herzinfarktrisiko senkt [10]. In einer kürzlich veröffentlichten großen australischen Studie mit 888 Patienten konnte, außer für respiratorische Komplikationen, keine Verbesserung des Outcome gezeigt werden: „Thus, there is no evidence that epidural block improves outcome in most patients undergoing major abdominal surgery with general anaesthesia, other than for respiratory complications” (The MASTER Trial) [11]. Trotzdem hatten die Patienten mit Epiduralanalgesie deutlich niedrigere Schmerzscores in den ersten drei postoperativen Tagen. Dieser Unterschied trat auf, obwohl die Patienten in der Kontrollgruppe eine multimodale Schmerztherapie erhalten hatten. Diese Ergebnisse unterstützen die Hypothese, dass Patienten von einer epiduralen Blockade profitieren, da ein vermindertes Schmerzempfinden zu einer besseren postoperativen Atemarbeit und somit zu einem verminderten Auftreten von Atelektasen und Pneumonien führt [11]. Eine andere große randomisierte prospektive Studie zeigte hinsichtlich der perioperativen Morbidität ähnliche Ergebnisse [12]. Diese Erkenntnisse vorausgesetzt, halten wir den Einsatz der thorakalen Epiduralanästhesie, obwohl an gewisse Voraussetzungen gebunden, demnach für entsprechende chirurgische Eingriffe und Patienten mit einem Risikoprofil für gerechtfertigt.

Die TEA sollte Patienten vorbehalten bleiben, die sich großen elektiven Operationen im Bereich des Thorax, des Ober- und Mittelbauchs sowie deren Kombination (Zweihöhleneingriff) unterziehen müssen. Beispiele sind die Pneumektomie, Ösophagusresektion, größere Eingriffe am Magen-Darm-Trakt, Eingriffe an der abdominellen Aorta, ausgedehnte gynäkologisch-onkologische und urologische Operationen im Bereich der Nieren, Harnleiter und Blase.

Die Methode der TEA gehört nicht in die Hand des Ungeübten und sollte erst dann angewendet werden, wenn ausreichende Erfahrung in der Anlage von lumbalen Epiduralkathetern vorhanden ist. Dies beinhaltet auch, dass bei entsprechender Voraussetzung und theoretischen Kenntnissen die TEA routinemäßig zur Anwendung kommt. Diese Umstände vorausgesetzt, stellt die TEA für den Patienten kein höheres Risiko im Vergleich zur lumbalen Epiduralanästhesie dar.

Das häufig geäußerte Argument, dass viele Anästhesieabteilungen die Voraussetzungen zur Durchführung und postoperativen Betreuung einer TEA nicht erfüllen würden, spricht nicht gegen das Verfahren per se, sondern für etwaige Organisationsdefizite. Es sollte daher zunächst hinterfragt werden, ob in Kliniken operative Eingriffe, die eine so effektive Analgesiemethode wie die postoperative TEA erforderlich machen, überhaupt durchgeführt werden oder ob diese Eingriffe nicht besser Zentren mit entsprechender logistischer Ausstattung vorbehalten bleiben sollten. Spätestens nach Einführung der DRG's werden neben den medizinischen Fragen ausreichender Routine in der perioperativen Versorgung großer operativer Eingriffe zunehmend wirtschaftliche Aspekte eine Rolle spielen, denn nur bei entsprechender Fallzahl wird es in der Regel möglich sein, effiziente Behandlungspfade zu etablieren, die zum wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses beitragen. Das heißt im Umkehrschluss aber auch, dass in Kliniken, in denen „große” Chirurgie an kranken Patienten betrieben werden soll, auch die Anästhesieabteilungen durch ausreichende Mittelzuweisungen in die Lage versetzt werden müssen, diese Patienten perioperativ mit den effektivsten zur Verfügung stehenden Methoden zu betreuen. Nur so wird gewährleistet, dass nicht im Nachhinein der Operationserfolg mit all den daraus erwachsenden Konsequenzen (evtl. Aufenthalt auf der Intensivstation, verlängerte Liegedauer) gefährdet wird.

Auch bei einem Pro dieser Methode kann man sich nicht der Forderung entziehen, dass die Anwendung dieser Methode entsprechend ausgedehnte chirurgische Eingriffe voraussetzt, die den erhöhten technischen Aufwand und das potenzielle Risiko einer Nervenschädigung rechtfertigt. Den tragischen Einzelfällen von Patienten mit neurologischer Schädigung exemplarisch die zahlreichen Patienten mit einer guten effizienten und problemlosen TEA entgegenzustellen, wäre an dieser Stelle wenig hilfreich. Die von allen Anästhesisten gefürchteteste Komplikation der TEA ist wohl die Paraplegie durch ein spinales oder epidurales Hämatom oder die direkte Verletzung des Myelons bei der Anlage der TEA. Der Respekt vor diesen Komplikationen und möglichen dramatischen Folgen für den Patienten soll hier keinem klinisch tätigen Anästhesisten genommen werden, auch wenn man die extreme Seltenheit dieser Komplikationen betont. In der Literatur beschriebene Fallberichte mit den schwerwiegendsten Folgen einer bleibenden Paraplegie sind erstens extrem selten und zweitens fast alle durch die Missachtung entsprechend indizierter Vorsichtsmaßnahmen entstanden. Exemplarisch seien hier die Fallberichte von Weis [13] genannt, bei der die Anlage der TEA in beiden Fällen in Narkose erfolgte. Das Risiko eines epiduralen Hämatoms oder Abszesses bei Anlage eines Epiduralkatheters ist sehr niedrig und die Schätzungen reichen von einer Häufigkeit von 1 : 1700 bis hin zu 1 : 200 000 [14] [15]. Untersuchungen an großen Patientenkollektiven (4185 bzw. 18 000 Patienten) ergaben insgesamt eine geringe Inzidenz persistierender neurologischer Schäden [16] [17]. Bei der Diskussion Pro und Kontra TEA sollte man sich bewusst machen, dass ein Abszess oder Hämatom auch im lumbalen Bereich zu einer Paraplegie führen kann und die Inzidenz von blutigen Punktionen bzw. Duraperforationen von lumbal nach thorakal abnimmt [18] [16]. Dies hält jedoch sicher nur wenige klinisch tätige Kollegen davon ab, einen lumbalen Epiduralkatheter bei entsprechender Indikation zu legen.

Verbesserungen in der postoperativen Erholung sind nur dann zu erwarten, wenn man die Vorteile der TEA im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes auch ausnutzt. Durch konsequenten Einsatz dieses Verfahrens zur Ermöglichung einer frühen Extubation und eines frühzeitigen perioperativen Ernährungsaufbaus und konsequenter physiotherapeutischer Maßnahmen kann die Liegezeit auf der Intensivstation um 50 % verkürzt werden [19] [20]. Unter dem Gesichtspunkt des häufigen Mangels an Intensivstationsbetten, welcher zum Absetzen von elektiv geplanten Patienten führen kann, hat dies sicherlich auch positive Auswirkungen auf einen verkürzten präoperativen Aufenthalt, was wiederum die Patientenzufriedenheit immens beeinflusst. Unter zukünftigen DRG-Bedingungen besitzt die Patientenzufriedenheit einen noch höheren Stellenwert und ist ein wesentlicher Wettbewerbsfaktor.

Im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes ergeben sich folgende Forderungen:

Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten über Durchführung der Katheteranlage und mögliche unerwünschte Wirkungen an die Operation angepasste Blockadeausdehnung (segmentale Blockadetechnik) postoperative Fortführung der Analgesie über einen ausreichenden Zeitraum Anpassung der Analgesie an die individuellen Bedürfnisse des Patienten (keine epidurale Opiatgabe auf peripheren Stationen ohne entsprechendes Monitoring (Pulsoxymetrie) Einsatz von Lokalanästhetika mit geringem Potential einer motorischen Blockade tägliche Visite und somit Minimierung von Komplikationen (Akutschmerztherapiedienst) Ständige Schulung von Ärzten und Pflegekräften auf der Station

Ob der Einsatz der Methode an das Vorhandensein eines Akutschmerztherapiedienstes gebunden sein sollte, bleibt Gegenstand weiterer Diskussion. Sicherlich sollte die Methode nur dort zur Anwendung kommen, wo ein anästhesiologischer Bereitschaftsdienst über 24 Stunden verfügbar ist. Viel wesentlicher scheint die enge Einbindung und kontinuierliche Fortbildung der operativen Partner und des stationären Pflegepersonals zu sein, die mit den spezifischen Risiken und möglichen unerwünschten Wirkungen der Methode mindestens genauso vertraut sein sollten.

Auch in Zukunft wird der Einsatz der Epiduralanästhesie in der klinischen Routine eine Ermessensfrage bleiben und sicherlich werden wir auch noch in den nächsten 20 Jahren Pro’s und Kontra’s zu dieser Methode lesen können. „When considering use of epidural block, doctors and patients also need to weigh up the benefits of improved pain relief against the (rare) risk of paraplegia and other nerve injury.” [21] Wir sollten uns die Fähigkeit bewahren, uns auch in Zukunft mit einer Methodik kritisch auseinanderzusetzen. Nolte hat es so formuliert: „Eine Ablehnung oder gar „Verteufelung” der thorakalen Epiduralanästhesie sind Zeichen bedauernswerter Kritiklosigkeit!” [22] und stellt sicherlich einen Schritt in die falsche Richtung dar. Schwierig bleibt der Ausblick im Rahmen der Einführung der DRG’s im deutschen Krankenhausalltag und der nicht abgebildeten postoperativen Schmerztherapie. Ein technisch schwierigeres Verfahren mit entsprechendem personellen und materiellen Aufwand wird immer mehr unter ökonomischen Aspekten betrachtet werden und sich nur durchsetzen, wenn es positive Auswirkungen auf die Verweildauer und den Patientenkomfort hat.

Literatur

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