Nutzen und Effizienz der Ableitung somatisch evozierter Potenziale in der Karotischirurgie

Zusammenfassung

Hintergrund: Die operative Therapie der hochgradigen Karotisstenose stellt ein etabliertes Verfahren dar. Ob eine temporäre Shuntanwendung selektiv oder regelmäßig erforderlich ist, wird kontrovers diskutiert. Verschiedene Monitoringverfahren werden als Kriterium zur selektiven Shunteinlage genutzt. Im Rahmen der Qualitätssicherung mit regelmäßiger Erhebung der eigenen Daten wurde die Karotis-Thrombendarteriektomie (TEA) mit Ableitung somatisch evozierter Potenziale (SEP) auf Effizienz analysiert.
Patienten und Methode: Es wurden zwei nicht randomisierte Patientenkollektive retrospektiv analysiert. Gruppe I: 99 Karotis-TEA ohne Ableitung von SEP (1.1.99-31.12.99), Gruppe II: 139 Karotis-TEA mit Ableitung von SEP (1.1.01-31.12.01). Beide Gruppen wurden ohne Selektion für eines der beiden Verfahren gebildet und waren in Alter, Geschlecht, Stadium und Stenosegrad der Karotisstrombahn sowie nach den Operateuren nicht selektiert und homogen verteilt. Es wurden die Anästhesie- und Operationszeiten, die Shuntrate und das Outcome beider Gruppen verglichen. Zusätzlich wurden die Subgruppen Operation ohne Shunt und Operation mit Shunt sowie die Subgruppen Thrombendarteriektomie mit Patchplastik (TEA) und Eversionsendarteriektomie (EEA) analysiert.
Ergebnisse: Ein Shunt wurde temporär in der Gruppe I (ohne SEP-Ableitung) bei 41 (41,4 %) und in Gruppe II (mit SEP-Ableitung) bei 16 (11,5 %) Operationen genutzt. Die durchschnittliche Operationszeit war in der Gruppe II um 11,4 min kürzer (p < 0,001). Die durchschnittliche Karotisklemmzeit wurde in Gruppe II um 4,2 min signifikant gesenkt (p < 0,001). Dafür verlängerte sich die Anästhesiezeit bis zum Hautschnitt um durchschnittlich 18,3 min in Gruppe II (p < 0,001) sowie die gesamte Anästhesiezeit um durchschnittlich 15,8 min in Gruppe II (p < 0,001). Der Vergleich der Subgruppen Operation ohne Shunt und mit Shunt zeigte in Gruppe I und Gruppe II eine signifikante Verlängerung der Anästhesie- und Operationszeit (p < 0,001). Die Subgruppen TEA und EEA stellten in Gruppe I und Gruppe II eine signifikante Verlängerung der Anästhesie- und Operationszeit für die TEA dar. Die major stroke Rate betrug in Gruppe I 2,0 % und in Gruppe II 1,4 % und die minor stroke Rate in Gruppe I 3,0 % und in Gruppe II 3,6 %. Todesfälle traten nicht auf.
Schlussfolgerungen: Durch eine Senkung der Shuntrate auf 11 % (mittels Ableitung von SEP) bei gleichem Outcome zwischen Gruppe I und II konnte die durchschnittliche Operationszeit (Schnitt-Nahtzeit) und die Klemmzeit signifikant gesenkt werden. Trotz Senkung der durchschnittlichen Schnitt-Nahtzeit in der Gruppe II (mit SEP-Ableitung) verlängerte sich signifikant die durchschnittliche Gesamtoperationszeit (Anästhesiezeit) infolge des höheren technischen Aufwandes. Die Karotis-TEA mit selektiver Shunteinlage durch Ableitung von SEP stellt ein kostenintensives Verfahren ohne nachweisbaren Nutzen dar. Für die randomisierte Analyse des Outcome der einzelnen Monitoringverfahren ist bei einer Schlaganfall-Rate < 5 % und einer notwendigen Stratifizierung in mehrere Gruppen entsprechend der AHA-Klassifikation keine ausreichende Patienten-Rekrutierung möglich. Alternativen stellen der routinemäßige Shunteinsatz oder die Operation in Regionalanästhesie dar.

Abstract

Background: Operative treatment of high-grade carotid stenosis is an established procedure. The question whether a temporary - either selective or routine - shunt is needed, is a matter of controversy, and the decision is based on a number of available monitoring procedures. Within the framework of quality assurance based on the regular collection of our own patient data, carotid thromboendarterectomy (TEA) with recording of somatosensory evoked potentials (SEP) was analysed for its effectiveness.
Patients and Methods: Two non-randomised groups of patients were analysed retrospectively: Group I: 99 carotid TEAs with no recording of SEP (1.1.99-31.12.99); Group II: 139 carotid TEAs with SEP recording (1.1.01-31.12.01). These two groups were unselected in terms of procedure, as also with regard to age, sex, stage or degree of carotid stenosis or surgeon, and were homogeneously distributed. A comparison was made of anaesthesia and operating times, shunt rate and the outcome of the two groups. Additionally, the two subgroups surgery with no shunt, and surgery with shunt, and the subgroups thromboendarterectomy with patchplasty (TEA) and eversion endarterectomy (EEA), were analysed.
Results: A temporary shunt was employed in 41 (41.4 %) of the patients in Group I (no SEP recording) and in 16 (11.5 %) of those in Group II (SEP recording). The average operating time in Group II was 11.4 min shorter (p < 0.001) than in Group I. The average carotid clamping time in Group II was significantly reduced (by 4.2 min; p < 0.001), while the duration of anaesthesia prior to skin incision was increased by an average of 18.3 min (p < 0.001), and the overall duration of anaesthesia by an average of 15.8 min (p < 0.001). A comparison of the subgroups surgery with no shunt and surgery with shunt revealed - both in Group I and Group II - a significant prolongation of the anaesthesia time and operating time (p < 0.001). In both Groups I and II, the subgroup TEA revealed a significant prolongation of both the anaesthesia and operating times vis-à-vis EEA. The major stroke rate was 2.0 % in Group I and 1.4 % in Group II, and the minor stroke rate 3.0 in Group I and 3.6 % in Group II; no deaths were observed.
Conclusions: A reduction in the shunt rate to 11 % (by means of SEP) significantly decreased the average operating time (incision - suture) and the clamping time, with identical outcome in Groups I and II. Despite a reduction in the average incision-suture time in Group II (with SEP recording), the average overall operating time (anaesthesia time) was significantly increased due to the greater technical effort required. Carotid TEA with a selective shunt as determined by SEP is a high-cost procedure with no demonstrable benefit. At a stroke rate < 5 % and a need for stratification into several groups in accordance with the AHA classification, it is not possible to achieve adequate patient recruitment for a randomised analysis of outcome of the individual monitoring procedures. Alternative procedures are the routine use of a shunt and operation under regional anaesthesia.

Somatisch evozierte Potenziale - Karotisthrombendarteriektomie - temporärer Shunt

Somatosensory evoked potentials - carotid thromboendarterectomy - temporary shunt

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