Gestörte Stimme
Konservative Verfahren

Table of Contents

Zusammenfassung

Eine gestörte Stimmfunktion beeinträchtigt neben der sozialen Interaktion in zunehmendem Maß auch die berufliche Leistungsfähigkeit, stellen doch immer mehr Berufe spezifische kommunikative Anforderungen mit hoher Stimm- und/oder Sprechbelastung. Zur Wiederherstellung der Stimmfunktion haben konservative Verfahren durch die Verfeinerung mikrochirurgischer Techniken und Ausweitung phonochirurgischer Indikationen keinesfalls an Bedeutung verloren, allerdings eine gewisse Konkurrenz gefunden, der sie sich bei alternativer Indikationsstellung mit dem Nachweis einer überlegenen Effektivität zu stellen haben. Dies gelingt umso besser, je differenzierter und systematischer eine individuelle glottische Pathophysiologie verändert werden kann in Richtung der individuellen Stimmphysiologie bzw. der bestmöglichen Ersatzphonation. Diese geforderte Veränderung ist nicht nur abhängig vom theoretischen Konzept und dessen methodischer Umsetzung, sondern ebenso von der Einhaltung therapeutischer Rahmenbedingungen. So haben konservative Stimmbehandlungen Intensivtherapien zu sein, zumal bei Akzeptanz einer stimmfunktionellen Regelkreissteuerung auf Basis unseres Modells einer laryngealen Doppelphonationsfunktion.

Schlüsselwörter

Stimmphysiologie - Funktionale Stimmtherapie - Funktionale postoperative Stimmrehabilitation - laryngeale Doppelphonationsfunktion - laryngeale Doppelventilfunktion - Kehlkopffunktionsdiagnostik - phonatorische Regelkreissteuerung - phonatorische Kompensation

1 Gestörte Stimme und Lebensqualität

Inhaltsverzeichnis

1 Gestörte Stimme und Lebensqualität … 193

2 Gestörte Zielsetzung wiederherstellender Verfahren … 193

3 Voraussetzungen für die Realisierung der Zielsetzung … 194

4 Holistische Verfahren … 194

4.1 Multidirektionale Therapieansätze … 194

4.2 Stimmtherapie nach Schlaffhorst-Andersen … 194

4.3 Bewertung … 194

5 Einzelmethoden (Auswahl) … 195

5.1 Akzentmethode (Svend Smith) … 195

5.2 Nasalierungsübung (Pahn) … 195

5.3 Kauübung (Fröschels) … 195

5.4 Atemangepasste Phonation (Coblenzer/Muhar) … 195

5.5 Selektive Elektrisierung … 195

5.6 Bewertung … 195

6 Funktionale Stimmtherapie (Kruse) und Stimmrehabilitation (Göttinger Konzept) … 196

6.1 Laryngeale Doppelventilfunktion … 196

6.2 Laryngeale Doppelphonationsfunktion … 196

6.3 Regelkreissteuerung der Stimmfunktion und diagnostisch-therapeutische Konsequenz … 196

6.4 Funktionale Stimmtherapie (Kruse) … 197

6.5 Funktionale postoperative Stimmrehabilitation (Göttinger Konzept) … 197

6.6 Bewertung … 199

7 Evaluation der Stimmqualität … 199

8 Schlussbemerkung … 200

Literatur (Hinweis: erscheint nur in der Online-Ausgabe)

Stimmstörungen werden noch allzu oft als Bagatellerkrankungen verkannt, wohl auch deshalb, weil der Stimmpatient gesamtkörperlich gesund und arbeitsfähig imponiert. Übersehen wird hierbei allerdings, wie sehr eine solche Störung in zunehmendem Maß neben der sozialen Interaktionsfähigkeit insbesondere auch die berufliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen kann, abhängig von den jeweiligen kommunikativen Anforderungen. In unserem Zeitalter der Kommunikation hat sich einer US-amerikanischen Studie zufolge im Jahr 2000 der Anteil der Berufe mit Kommunikationserfordernis im Vergleich zu 1900 von 20 % auf 63 % erhöht mit steigender Tendenz [1]. Somit beschränkt sich eine hohe Stimmbelastung längst nicht mehr auf die klassischen Sprechberufe [2] [3] [4] [5]. Es wird deshalb auch nachvollziehbar, wenn Stimmpatienten zu 76 % (108/174) um ihren Arbeitsplatz und ihre beruflichen Aufstiegsmöglichkeiten fürchten gegenüber gut 19 % (31/173) in einer stimmgesunden Kontrollgruppe [6]. Stimmbezogene Negativeffekte bezüglich der sozialen Interaktion empfinden in dieser Studie 73,5 % (125/174) der Stimmpatienten, aber nur 11,1 % (31/173) der Stimmgesunden. In unserer ärztlichen Sprechstunde ist ebenfalls ständig erlebbar, wie nachteilig sich im Einzelfall eine Stimmerkrankung auswirkt und welche psycho-physischen Belastungen und Ängste hieraus resultieren können.

Derartige negative Konsequenzen einer gestörten Stimme [7] mit teils gravierender Einschränkung der Lebensqualität [8] [9] [10] [11] [12] [13] sollten deshalb stets bedacht und ernst genommen werden, wenn es um die Frage und Möglichkeiten einer Stimmverbesserung geht, sei es mit konservativen oder mit phonochirurgischen Verfahren bzw. deren Kombination. Je früher und erfolgreicher eine Stimmverbesserung erzielt werden kann, umso weniger Nachteile ergeben sich für die Patienten. Deshalb kann das Ziel der Therapie nicht nur in der individuell-optimalen Stimmverbesserung zu sehen sein, sondern zugleich auch in der möglichst schnellen Effektivität zur Vermeidung unnötiger Nachteile für die Patienten. Dieser Zeitfaktor zielt nicht nur auf die Inhalte, sondern ebenso auf die Rahmenbedingungen einer Stimmtherapie und scheint gerade bei Einsatz konservativer stimmtherapeutischer Verfahren noch viel zu wenig beachtet zu werden, betrachtet man beispielsweise das methodische Vorgehen und vor allem die Intensität der Behandlung mit in der Regel immer noch nur 1-2 Therapiesitzungen pro Woche. Stimmtherapien sind Intensivtherapien [14], die sich nicht über Monate erstrecken dürfen und keinesfalls durch „häusliche Übungen” ersetzt werden können.

Pathophysiologische Kardinalsymptome einer Stimmstörung sind einerseits die Veränderung des Stimmklanges und/oder die Reduktion der stimmlichen Leistungsfähigkeit mit entsprechender Sprechanstrengung andererseits. Sie sind Ausdruck einer generellen Stimmfunktionsstörung, die sich prinzipiell auf alle Teilfunktionen der Stimmgebung in unterschiedlicher Gewichtung auswirkt (Tab. [1]), abhängig auch von individueller psychosozialer Betroffenheit und stimmlicher Sensibilität. Daraus jedoch zu folgern, als würde eine direkte therapeutische Beeinflussung dieser einzelnen Teilfunktionen per se eine gesunde und belastbare Gesamtfunktion ergeben, entspricht zwar noch weithin der stimmtherapeutischen Ansicht, die aber einer kritischen Ergebnisevaluation kaum standhalten dürfte und sich empirisch als unzutreffend erweist. Notwendige Evaluationsstudien sind allerdings in der Praxis noch weithin unüblich, obwohl international längst Einigkeit darüber besteht, dass z. B. die Irregularität der Stimmlippen-Schwingungen und ein additives Rauschen aufgrund eines insuffizienten vibratorischen Schlusses der Stimmlippen objektiv messbare physikalische Korrelate der psychoakustisch-perzeptiven Heiserkeit sind [15] [16] [17] [18] [19].

Tab. 1 Pathophysiologische Symptomatik bei gestörter Stimme

Stimmklangveränderungen (Heiserkeit)

stimmliche Leistungseinbuße

unkoordinierte, unphysiologische Atmung

phonatorische Taschenfaltenaktivierung

Muskelverspannungen im Vokaltrakt

gesamtkörperliche Verspannungen

psychisch-emotionale Irritationen

2 Zielsetzung wiederherstellender Verfahren

Der Einsatz konservativer Verfahren zur Verbesserung der gestörten Stimme darf sich keinesfalls in der stimmtechnischen Optimierung einer Stimmpathologie erschöpfen. Primäres Ziel muss vielmehr die Verbesserung der gestörten Stimme sein, also die gezielte Veränderung von der fachärztlich befundeten Pathophysiologie in Richtung, bestenfalls bis hin zur individuellen Physiologie der Stimme. Das anzustrebende individuelle Funktionsoptimum ergibt sich nicht nur, aber vorrangig aus der Art des Ausgangsbefundes, z. B. Traumatisierung oder Unversehrtheit der Funktionsstruktur, Art und Ausmaß einer glottischen Insuffizienz bzw. Inkompetenz, Erhalt oder Verlust des Muskeltonus, und muss deshalb in jedem Einzelfall fachärztlich definiert werden in enger Abstimmung mit den Therapeuten. Bestenfalls geschieht dies anhand einer gemeinsamen Video-Befunddemonstration im Beisein der Patienten mit Erläuterung der konkreten videophonoskopischen Veränderung des Ausgangsbefundes bei obligaten, engmaschigen Kontrolluntersuchungen.

Es wird zugleich deutlich, dass naturgemäß das Therapieziel wahrlich nicht immer in einer Normalisierung der Stimmfunktion gesehen werden kann [7] [20] [21]. Hier erscheinen entsprechende „Erfolge” mit Reduzierung „jeglicher” Hyperfunktion doch allzu optimistisch, zumal mit nur 2 oder 3 stimmtherapeutischen Sitzungen nach vorheriger operativer Rekonstruktion [22] [23] oder in sogar nur 1 Sitzung [24]. Nach eigener Ansicht müsste das Funktionsresultat ungleich differenzierter über zumindest prä- und posttherapeutische videophonoskopische Befunde und geeignete akustische Analysen objektiviert werden. Wünschenswert wären auch aerodynamische Messungen speziell des phonatorisch wirksamen subglottischen Drucks [19] [25] [26] [27] [28] [29], die sich in der Routine allerdings noch nicht durchgesetzt haben.

3 Voraussetzungen für die Realisierung der Zielsetzung

Das Ziel jeder Stimmtherapie, die gezielte Veränderung von der konkreten Pathophysiologie in Richtung und bestenfalls bis hin zur individuellen Physiologie verlangt von den Therapeuten zunächst einmal ausgewiesene Kenntnisse der Stimmphysiologie, um die Richtung der Veränderung definieren zu können. Vorausgesetzt werden muss aber ebenso eine fundierte theoretische Kenntnis der phonatorischen Pathophysiolgie im Generellen und im konkreten Behandlungsfall. Gefordert ist eine in der Ausbildung zu vermittelnde, hinreichende Interpretationsfähigkeit des differenzierten fachärztlichen Ausgangsbefundes und innere bildliche Vorstellung dessen, was hier verändert werden soll, bestenfalls anhand einer phonoskopischen Videodemonstration während der Untersuchung oder einer Fotodokumentation im Arztbrief.

Des Weiteren ist von den Therapeuten ein überzeugendes Konzept für die methodische Realisierung der konkreten Zielsetzung zu erwarten auf Basis eben des individuellen Ausgangsbefundes. Das stimmtherapeutische Methodenrepertoire muss jeweils zielorientiert ausgewählt und selbstverständlich souverän beherrscht werden. Auf diese Weise wächst eine stimmtherapeutische Erfahrung, die abgesichert und weiterentwickelt wird durch eine selbstkritische Überprüfung der tatsächlich erzielten oder eben auch nicht erzielten Resultate des eigenen Tuns. In diesem Verständnis dient jeder einzelne Therapieverlauf zur Hypothesenprüfung nicht nur der eigenen Vorstellungen von Pathophysiologie und Physiologie der Stimme, sondern auch dem Abgleich mit den aktuellen Lehrbuchinhalten. Eine dermaßen qualifizierte konservative Stimmtherapie wird bei zusätzlicher Einhaltung notwendiger Rahmenbedingungen mit z. B. mindestens 1 werktäglichen Einzelsitzung ihre überlegene Effektivität auch in zukünftig häufigeren Evaluationsstudien bestätigt sehen und diese nicht als unangenehme Kontrolle empfinden, sondern als Anreiz zur konzeptionellen Weiterentwicklung. Gruppentherapien sind allenfalls partiell sinnvoll, etwa bei Anwendung der Akzentmethode (siehe 5.1) und eher bei stationären Therapie- oder Rehabilitationsmaßnahmen realisierbar als in der üblicherweise ambulanten Behandlungsform.

4 Holistische Verfahren

Aus der Komplexität der Stimmfunktion lässt sich eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren und Methoden begründen, die - wie z. B. die traditionellen Übungen nach Fernau-Horn [30] - weiterhin ihren praktischen Stellenwert haben oder auch aus individueller Empirie in unterschiedlicher Kombination eingesetzt werden, aber hier nicht im Einzelnen aufgeführt werden sollen. Die unter dieser Rubrik einzuordnenden, zahlenmäßig weit überwiegend in der stimmtherapeutischen Ausbildung und Praxis realisierten Konzepte setzen relativ global an der insgesamt veränderten Stimmfunktion an als „Störung der Körper-Seele-Geist-Einheit”. Zur genaueren Information über die einzelnen aktuellen Verfahren sei auf eine sehr lesenswerte Übersicht „aus stimmtherapeutischer Sicht” verwiesen [31] zugunsten einer Beschränkung auf lediglich eine summarische Kennzeichnung.

4.1 Multidirektionale Therapieansätze

Grundlage für mehr oder weniger alle in diesem Lehrbuchkapitel beschriebenen Verfahren ist ein unveröffentlichter logopädischer „Rahmenplan” [32], der mit einer unter Lehrlogopäden konsentierten Weiterentwicklung und individuellen Modifikationen [33] [34] [35] „in seinen Grundzügen allgemein anerkannt” sei [31]. Das Ziel wird hierbei im „Aufbau einer physiologischen Stimmgebung” gesehen als Richtlinie des therapeutischen Handelns in den 5 Bereichen der Persönlichkeit, der Intention, des Tonus, der Atmung und der Phonation/Artikulation. Solche, teils ausdrücklich als „ganzheitlich” gekennzeichnete Ansätze benötigen keine differenzierten fachärztlichen Funktionsbefunde, sondern orientieren sich im Therapieaufbau allenfalls an der Diagnose, vorrangig bis ausschließlich aber an den in ihrer eigenen Eingangsdiagnostik befundeten Veränderungen in bestimmten Teilbereichen der phonatorischen Gesamtfunktion und an bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen der Patienten. Entsprechend habe sich die Stimmtherapie „nicht an der Methode, sondern am Menschen” zu orientieren.

Je nachdem, welche Symptome bzw. Teilbereiche dominieren, finden korrespondente Funktionsübungen in einem solchen Therapieplan in unterschiedlicher Gewichtung Berücksichtigung: Stimmklangänderungen werden mit Stimmübungen korrigiert, Verspannungen und Sprechanstrengung mit allgemeinen oder lokalen Entspannungs- und Wahrnehmungstechniken, unphysiologische Atmungsabläufe mit intentionalen Atemübungen etc. Fast durchgängig und eher höhergewichtet als diese eigentlichen Funktionsübungen werden unterschiedliche psychotherapeutische Elemente einbezogen und die Betrachtung der Patienten „als lebendige Wesen in ihrer Geist-Seele-Körper-Einheit” in ihrer jeweiligen Umwelt besonders betont.

4.2 Stimmtherapie nach Schlaffhorst-Andersen

Einen weiteren holistischen Ansatz stellt die Stimmtherapie nach Schlaffhorst-Andersen dar, einer grundsätzlich „körperorientierten, eutonisierenden Haltungs- und Bewegungstherapie” mit zentraler Bedeutung der „Arbeit an der Atmung” [36]. In diesem funktionellen Geflecht hat auch die Emotion als spezifischer Ausdrucksform der Stimme ihren besonderen Stellenwert mit intendierten persönlichkeitsstärkenden Effekten, ohne sich jedoch bestimmter psychotherapeutischer Techniken zu bedienen.

4.3 Bewertung

Die für alle hier einzuordnenden Verfahren kennzeichnende „ganzheitliche” Betrachtung der gestörten Stimmfunktion lässt weder eine bestimmte Intensität der Therapiedurchführung bzw. Frequenz der einzelnen Behandlungssitzungen definieren noch ein fachärztlich konkret überprüfbares Therapieresultat. In aller Regel finden nur 1 - 2 Behandlungen pro Woche statt in Verbindung mit „häuslichen Übungen”, deren Durchführung sich jeglicher unmittelbaren Kontrollierbarkeit entzieht. Derartige, meist ambulante Behandlungen erstrecken sich demzufolge unvertretbar lang über Monate, auch Zeiträume über 1 Jahr sind durchaus keine Seltenheit. Über Einzelfallmitteilungen hinaus sind uns methodisch überzeugende, kritisch überprüfbare Evaluationsstudien nicht bekannt. Es wundert auch nicht, wenn auf dieser Basis kein signifikanter Effekt einer postoperativ konservativen Stimmtherapie zu finden war [37] [38] im Unterschied zu pathophysiologisch orientiertem, systematischem Vorgehen [39] [40] [41].

5 Einzelmethoden (Auswahl)

5.1 Akzentmethode nach Svend Smith

Die primär bewegungsorientierte und in dieser Dynamik von der immanenten Phonation bewusstseinsmäßig ablenkende Akzentmethode [42] zielt auf die Balance von subglottischem Druck und glottaler Aktivität mit optimaler Flexibilität der Stimmgebung, unabhängig von Genese und Art der Stimmstörung. Die in verschiedenen musikalischen Tempi (Largo, Andante, Allegro) zu realisierenden Schreit- und Laufübungen werden vom Übungsleiter mittels einer Handtrommel im Rhythmus vorgegeben und sind mit synchron akzentuierten Vokal-Phonationen gekoppelt. Dieses dynamische Wechselspiel zwischen Therapeut und Patient verschafft eine stimulierende, geradezu fröhliche Atmosphäre und Körperaktivierung, die den Patienten die Nutzung und Entfaltung ihrer individuellen stimmlichen Fähigkeiten sehr erleichtert. Diese letztlich ebenfalls ganzheitlich orientierte Methode ist deshalb als Einzel- wie insbesondere auch als Gruppentherapie ausgesprochen effektiv [43] und kann sehr vorteilhaft in andere Konzepte integriert werden.

5.2 Nasalierungsübung nach Pahn

Dieses Stimmübungsverfahren dient sowohl der Wiederherstellung einer gestörten Stimme wie auch der individuellen Stimmbildung beim Sprechen und Singen mit zugleich prophylaktischer Zielsetzung [44]. Die Phonation auf einem indifferenten Vokal bei geöffnetem Mund und verschlossener Nase bewirkt bei Erschlaffung des Gaumensegels eine Ruhigstellung des Mundrachens und reflektorisch eine Inaktivierung kehlkopfhebender Muskelkräfte mit physiologischer Senkung des Kehlkopfs. Sie erlaubt des Weiteren eine ätiologische Differenzierung der Stimmstörungen mit Verwendung neuer diagnostischer Termini: „usogene” Dysphonien sollen unter dieser Nasalierung einen klaren Stimmklang entwickeln (Nasalreflex positiv), „organogene” nicht oder nur partiell. In der Übungssituation werden unter Beibehaltung der Vokalnasalierung und bewusster initialer Ausschaltung der Artikulation zunächst artikulatorische Fehlspannungen abgebaut. Beginnend mit abwärts führenden Tonbewegungen werden dann alle beim natürlichen Sprechen im Brustregister vorhandenen Grundformen melodischer, dynamischer und rhythmischer Bewegungen in verschiedener Kombination und Schwierigkeitsstufe geübt, je nach Ätiologie und Pathogenese, individueller sensorischer Fähigkeit und Fertigkeit, Alter, Beruf und sozialen Rahmenbedingungen. Vorerfahrungen mit dem autogenen Training unterstützen den Übungseffekt.

5.3 Kauübung nach Fröschels

Diese seit vielen Jahrzehnten etablierte Übung nutzt kennzeichnenderweise den entwicklungsgeschichtlichen Zusammenhang zwischen primär-reflektiver Kaufunktion und sekundär-phonatorischer Artikulationsaktivität [45]. Das willkürlich kaum störbare Kauen wird als motorisches Erfahrungsmuster benutzt, um in der Kombination mit der Vokal-Phonation sekundär-funktionelle Verspannungen der Vokaltrakt-Muskulatur abzubauen. Die Kauübung dient somit einerseits der lokalen muskulären Entspannung und gleichzeitig der natürlichen, unbewussten Erarbeitung der individuellen „Indifferenzlage” als optimaler Sprechstimmhöhe. In dieser Zielsetzung ist diese Übung eben wegen ihrer primär-sekundären Korrespondenz unübertroffen zur Herstellung einer Spannungsbalance von phonatorisch relevanten Agonisten und Antagonisten und sollte generell zum konservativ-therapeutischen Repertoire gehören, insbesondere dann, wenn man noch von der Existenz einer „hyperfunktionellen Dysphonie” als diagnostischer Kategorie [46] und angeblich häufigster funktioneller Dysphonie [47] [48] überzeugt ist.

5.4 Atemrhythmisch angepasste Phonation nach Coblenzer/Muhar

Ziel dieses eher sprecherzieherischen Ansatzes ist die optimale Koordination von Atmung und Sprechen unter Beachtung des natürlichen physiologischen Atemrhythmus mit den 3 Phasen der Ein- bzw. Ausatmung und der Atempause [49]. Dabei soll unter Vermeidung einer initialen Schnappatmung und hörbaren Inspiration der Phonationseinsatz aus der Atemmittellage heraus erfolgen und die sprecherische Phrasenlänge der individuellen Dauer der Ausatmungsphase angepasst sein. Auf diese Weise wird auch das Ende der Sprechsequenz kontrollierter artikuliert und durch dieses „Abspannen” zugleich das natürliche Wiedereinströmen der Luft gefördert. In Verbindung mit einer bewusst-korrekten, weder nachlässigen noch übertriebenen Artikulation resultiert eine individuell-ökonomische Sprechweise mit guter Verständlichkeit, variabler Ausdruckskraft, resonanzreicher Tragfähigkeit und höherer Effizienz bei gleichzeitig optimierter phonatorischer Leistungs- und Belastungsfähigkeit.

5.5 Selektive Elektrisierung

Diese ebenfalls seit Jahrzehnten bei korrekter Anwendung bewährte, vielfach - etwa bei bestimmten Kehlkopflähmungen - sogar unverzichtbare Methode der physikalischen Therapie wird im Kontext der konservativen Verfahren zur Stimmverbesserung immer noch sehr kontrovers diskutiert. Ausschließliche Zielsetzung in der Stimmtherapie ist die selektive Kräftigung geschwächter bzw. gelähmter Kehlkopfmuskel trotz umgebender gesunder Oberflächenmuskulatur des Halses [50] unter Nutzung der gegenüber einem gesunden Muskel reduzierten Akkomodations- und Reaktionsfähigkeit erkrankter Muskulatur. Insbesondere bei neuropathischem Ausfall der Willküraktivierung lässt sich prinzipiell ausschließlich über diese Fremdaktivierung die jeweilige Zielmuskulatur stimulieren und hierdurch nicht nur ihre sonst zwangsläufige Atrophie bestenfalls vermeiden, sondern zusätzliche, sogar hypertrophe Effekte erzielen zum funktionserhaltenden Ausgleich von glottischen Schlussinsuffizienzen. Ähnliche absolute Indikationen stellen auch operative oder sonstige Traumatisierungen der Stimmlippen mit Reduzierung oder Aufhebung der Schwingungsfähigkeit dar [20] [40] [51] [52]. Bei symptomatischen oder originären Myopathien, z. B. ausgeprägteren funktionellen Dysphonien unterschiedlicher Ätiologien, dient die Integration der Reizstromanwendung in das jeweilige phonatorische Aktivierungskonzept der zielkonformen Unterstützung mit empirischer Erhöhung und Beschleunigung der Behandlungseffektivität (relative Indikation).

5.6 Bewertung

Mit Ausnahme der selektiven Elektrisierung ist für die hier aufgeführten Verfahren einerseits eine Spezifizierung auf bestimmte Aspekte der normalen und gestörten Stimmgebung kennzeichnend mit allerdings andererseits wiederum dem Anspruch einer gesamtfunktionellen, ganzheitlichen Wirkung. Ob und inwieweit ein solcher Anspruch tatsächlich bei unterschiedlichen pathophysiologischen Ausgangssituationen zielgerecht erfüllt werden kann, bleibt offen. Derartige Ergebnisse werden zwar jeweils empirisch behauptet, ohne sie mit reproduzierbaren Evaluationsstudien belegt zu haben. Alle Verfahren sind jedoch mit ihrer jeweiligen spezifischen Zielsetzung sinnvoll in andere Konzepte integrierbar und gehören deshalb weiterhin zum aktuellen stimmtherapeutischen Methodenrepertoire.

6 Funktionale Stimmtherapie (Kruse) und Stimmrehabilitation (Göttinger Konzept)

6.1 Laryngeale Doppelventilfunktion

Ein grundsätzlich anderes Vorgehen resultiert aus neueren Erkenntnissen zur Physiologie und Pathophysiologie der Stimme. Entwicklungsgeschichtlich betrachtet stellt die Stimmgebung bekanntlich die Sekundärfunktion des Kehlkopfes dar in Korrespondenz zu seiner primären Schutzfunktion im Generellen und der atmungsregulierenden Ventilfunktion im Besonderen mit dem Maximum eines physiologischen Atemstops bei bestimmten körperlichen Aktivitäten. Diese funktionelle Korrespondenz der Phonation mit dem laryngealen Verschlussmechanismus bleibt zwar weiterhin gültig, bedarf jedoch der Spezifizierung. Bereits 1929 hat erstmals Negus [53], später nochmals Pressman [54] drei endolaryngeale Sphinktermechanismen beschrieben: auf den Ebenen der Stimmlippen, der Taschenfalten und des Kehlkopfeingangs (Abb. [1]). Demnach bildet die Glottis mit den Stimmlippen ein inspiratorisches Ventil, die Supraglottis mit den Taschenfalten als Hauptstruktur ein exspiratorisches, entweder isoliert oder in funktioneller Kopplung mit der Ary-Epiglottis.

Abb. 1 Kehlkopf-Frontalschnitt mit topographisch-anatomisch gegensätzlicher Ausrichtung von Stimmlippen und Taschenfalten (nach [54]) und Schema der „laryngealen Doppelventilfunktion” (nach [55]).

Aus diesem physiologischen Fakt einer phylogenetisch primären „laryngealen Doppelventilfunktion” haben als erste Gesangspädagogen Konsequenzen gezogen und unter Kennzeichnung als „funktional” für die sekundäre Stimmfunktion methodisch umgesetzt [55] [56]. Ihre Annahme, dass sich diese beiden endolaryngealen Ventilmechanismen je nach Art der körperlichen Aktivität gezielt und separat stimulieren lassen, war flexibel-videolaryngoskopisch zu verifizieren [39]: körperliche Aktivitäten mit inspiratorischer Atemregulation bzw. Atemstop sind in ihrer Wirkung thorako-petal ausgerichtet (Prototyp: Klimmzug) und stimulieren den glottischen Ventilmechanismus, diejenigen mit exspiratorischer Atmungsregulation bzw. Atemstop sind als thorako-fugal zu kategorisieren (Typ: Gewichtheben oder Bauchpresse) und induzieren den supraglottischen Mechanismus. Beide Mechanismen sind taktil-kinaesthetisch eindeutig unterscheidbar und eigenkontrollierbar, unabhängig von der individuellen Musikalität.

6.2 Laryngeale Doppelphonationsfunktion

Aus den endoskopischen Videoanalysen [39] wurde zugleich die Korrespondenz der physiologischen Stimmgebung mit dem glottischen Ventilmechanismus der Stimmlippen und dessen Systematik ersichtlich. Gilt es also, die physiologische Stimmfunktion gesangspädagogisch zu optimieren oder konservativ-therapeutisch die glottische Funktion zu re-etablieren, sind alle Übungsverfahren methodisch daraufhin zu überprüfen, ob sie das einatmungsgesteuerte Aktivierungsprinzip realisieren. Stimmtherapien haben folglich systematisierte aktive Bewegungstherapien zu sein mit weiteren Analogien zum Sporttraining, beispielsweise dem Effekt der Behandlungsintensität [20] [57].

Anders als beim primärfunktionellen Ventilmechanismus bleibt allerdings bei der sekundären Stimmfunktion die Supraglottis physiologisch inaktiv. Erst bei einer Stimmstörung, also bei pathologischer Stimmfunktion wird auch die Supraglottis aktiv, laryngoskopisch leicht erkennbar an der phonatorischen Mitaktivierung der Taschenfalten und der zunehmenden supraglottischen Konstriktion. Diese phonatorische Korrespondenz zum exspiratorischen Ventilmechanimus des Kehlkopfes ist funktionell als regelhaft hyperfunktionelle Kompensation [58] aufzufassen und deshalb weder falsch noch momentan verzichtbar für die Patienten. Subjektiv korreliert diese supraglottische phonatorische Kompensation mit dem Symptomenkomplex der „Missempfindungen im Halsgebiet” (z. B. Globus, Räuspern, lokaler oder ausstrahlender Schmerz) [20] [39]. In direkter Umkehrung ist deshalb an der Reduktion dieser Beschwerden im Alltag die therapeutische Verbesserung der Stimmfunktion subjektiv kontrollierbar.

6.3 Regelkreissteuerung der Stimmfunktion und diagnostisch-therapeutische Konsequenz

Unser Modell der „laryngealen Doppelphonationsfunktion” (Tab. [2]) mit „automatischer”, bedarfsabhängig unwillkürlicher Zuschaltung der supraglottischen Kompensation spricht für eine biologische Regelkreissteuerung auch der Stimmfunktion [20]. Während die hierfür erforderliche, empirisch unstreitig existente zentrale Programmierung neurobiologisch noch nicht definiert werden kann, scheint nach klinisch-diagnostischer wie therapeutisch-rehabilitativer Evidenz und ersten objektiven Analysen [20] [41] [58] die glottische Funktion die Messfühlerebene des Regelkreises zu sein. Kritische „Mess”-Parameter sind offenbar die Qualität der Stimmlippenschwingung und die Qualität des vibratorischen Glottisschlusses, also die beiden Komponenten, die sowohl akustisch-physikalisch [15] [16] [17] [18] [19] wie auch perzeptiv-auditiv [59] [60] konstitutiv sind für ein gestörtes Stimmsignal mit dem psycho-akustischen Phänomen der „Heiserkeit”.

Tab. 2 Konzept der „laryngealen Doppelphonationsfunktion” [20]

	Funktionssystem	Kompensationssystem
Phonation	glottisch	supraglottisch
Effektor	Stimmlippen	Taschenfalten Ary-Epiglottis (kombiniert/isoliert)
Systematik	einatmungsgesteuert	ausatmungsgesteuert
Funktion	physiologisch	kompensatorisch/supplementär (nicht falsch!)
Pathomechanismus	Hypofunktion (Insuffizienz, Inkompetenz)	Hyperfunktion (subjektiv: Paraestesien)

Als Konsequenz unserer Regelkreis-Hypothese wird der Einschluss der glottischen Schwingungsanalyse mittels Stroboskop oder Hochgeschwindigkeitskamera für die qualitätsgesicherte Funktionsdiagnostik von Stimmstörungen jeglicher Genese unverzichtbar. An diesem Befund einer fachärztlich zu spezifizierenden glottischen Pathophysiologie haben sich nach diesem Konzept konservative wie operative Verfahren zur Verbesserung der gestörten Stimme primär zu orientieren und allenfalls nachrangig an der supraglottischen Kompensation. Hier öffnet sich ein diagnostischer wie therapeutischer Scheideweg, dessen Auswirkungen sowohl für die nosologische Klassifikation wie für den spezifischen Therapieaufbau und vor allem die Therapieeffektivität nur angedeutet sein mögen, ohne sie hier an einzelnen Störungsbildern zu exemplifizieren und zu konkretisieren.

6.4 Funktionale Stimmtherapie (nach Kruse)

Nach diesem stimmphysiologisch-pathophysiologischen Exkurs zur Skizzierung unseres evolutionsbiologisch fundierten „funktionalen” Konzepts wird ersichtlich, dass für ein systematisches Therapiekonzept (Tab. [3]) als 1. Schritt die laryngeale, primär glottische Funktions-Differenzialdiagnostik verbindlich sein muss [20] [39] [61] [62] [63] [64]. Diese ist und bleibt eine fachärztliche Aufgabe unter Einsatz eines zielführenden, durchaus aufwändigen diagnostischen Inventars (Tab. [4]). Mit der nachfolgenden konservativen Differenzialtherapie hat es in spezifischer Korrespondenz zum funktionellen Ausgangsbefund um die Besserung oder gar Heilung der diagnostizierten individuellen glottischen Pathophysiologie zu gehen mit der dann praktisch „automatischen” Folge eines indirekt-synchronen Abbaus auch der phonatorischen Kompensationssymptomatik. Je besser die glottische Funktion, umso weniger Kompensationsnotwendigkeit [58]. Vorrangige Aufgabe der Therapie ist deshalb die gezielte Veränderung einer konkreten glottischen Pathophysiologie. Wie sonst in der Medizin auch, erfordern z. B. unterschiedliche Kehlkopflähmungen [57] [62] [63] [64] diagnosenabhängig eine jeweils andere störungsspezifische Therapie als eine hypofunktionelle Dysphonie oder eine Mutationsstörung mit zudem naturgemäß auch divergenten Prognosen.

Tab. 3 Systematik der „funktionalen Stimmtherapie (nach Kruse)” [39]

1. Differenzial-Diagnostik der Kehlkopffunktion (phoniatrisch)

2. Differenzial-Therapie der glottischen (supraglottischen) Pathophysiologie (logopädisch; störungsspezifischer Therapieteil)

3. Optimierung und Stabilisierung der individuell-optimalen Stimmfunktion (logopädisch; störungsunspezifischer Therapieteil)

Tab. 4 Phoniatrische Kehlkopf-Funktionsdiagnostik

obligat	Anamnese (Video-) Laryngoskopie (Video-) Stroboskopie/(high-speed) Stimmanalyse (auditiv, akustisch)
fakultativ	Elektromyographie Reflexmyographie

Entsprechende Unterschiede müssen sowohl in der Auswahl zielführender Therapiemethoden erkennbar sein wie auch in den Rahmenbedingungen der konkreten Therapieorganisation. So erscheinen wiederum am Beispiel der Kehlkopflähmungen Atem- und Entspannungsübungen ebenso wenig hilfreich zur Veränderung der glottischen Pathophysiologie wie eine unseres Erachtens viel zu häufig empfohlene Stimmschonung. Demgegenüber wäre in diesem Beispiel eine selektive Elektrisierung [50] [57] in gleicher Weise unverzichtbar wie eine intensive, werktägliche Durchführung der Einzeltherapie. In direkter Analogie zum Sporttraining ist auch bei der Stimulation geschwächter bzw. gelähmter Kehlkopfmuskeln mit dieser Intensität der therapeutische Effekt nachweislich ungleich größer und im Übrigen schneller erreichbar mit dann auch relativ deutlich kürzerer Gesamtdauer der Behandlung.

Bereits während, letztlich aber erst nach bestmöglicher Veränderung der individuellen glottischen Pathophysiologie bedarf das erzielte Funktionsresultat der individuellen stimmtechnischen Optimierung und Absicherung. In diesem störungsunspezifischen, weil bei jeder Stimmstörung notwendigen Therapieteil lernen die Patienten, ihre wiedergewonnene stimmliche Leistungsfähigkeit bezüglich Stimmgebung, Lautstärke und Belastungsdauer vorrangig taktil-kinästhetisch zu kontrollieren für die Nutzung in ihrem Alltag. Abhängig von diesen, in der Therapie erlernten Fähigkeiten auf Basis der stimmlichen Regelkreissteuerung werden „häusliche Übungen” sinnvoll und notwendig, nun aber nicht als Ersatz für zu geringe Therapieintensität, sondern zur Umsetzung des Erlernten in die alltäglichen Sprechsituationen. Störungsunspezifisch bedeutet keinesfalls unsystematisch, vielmehr orientieren wir uns auch hier am „Stimmfunktionskreis” (Abb. [2]) mit einatmungsgesteuerter Körperaktivität als methodischer Einstiegsebene in den funktionellen Regelkreis. Im Ergebnis zeigen sich bei obligatorischen Kontrolluntersuchungen häufig weitere Stimmverbesserungen auch nach Abschluss der Therapie und eine gewisse Prävention erneuter Stimmverschlechterungen durch bewusstere stimmtechnische Eigenkontrollfähigkeit.

Abb. 2 Stimmfunktionskreis (modifiziert nach Haupt [34]).

6.5 Funktionale postoperative Stimmrehabilitation (Göttinger Konzept)

Bei irreversibler operativer oder sonstiger traumatischer Destruktion der phonatorischen Funktionsstruktur ist eine Normalisierung der Stimmfunktion grundsätzlich ausgeschlossen. Diese spezifische Ausgangssituation kennzeichnen wir mit dem diagnostischen Terminus einer „Ersatzphonation” [20] [21] [41] [65], und zwar unabhängig von der jeweiligen endolaryngealen Phonationsebene und der erzielbaren Stimmqualität.

Bei destruierter Funktionsstruktur ändert sich die Aufgabenstellung für die Verbesserung der Stimmstörung insofern, als z. B. je nach Art und Ausmaß einer onkologisch gebotenen Resektion eines glottischen Karzinoms der Ausgangsbefund absolut individuell ausfällt mit ebenso unterschiedlichen Konsequenzen für die postoperative laryngeale Funktion, in erster Linie für die Stimmfunktion. Entgegen der offenbar weithin existenten Ansicht ist die aus jeder Strukturdestruktion zwangsläufig resultierende, meist höhergradige Heiserkeit oder gar Aphonie genauso therapiebedürftig und in aller Regel auch konservativ therapiefähig wie bei anderer Genese, allerdings mit spezifischen Unterschieden gegenüber der zuvor beschriebenen Stimmtherapie.

Zur Erzielung einer individuell-optimalen Qualität der jeweiligen Ersatzphonation [20] [21] [41] bedarf es deshalb einer speziellen postoperativen bzw. posttraumatischen Stimmrehabilitation. Anders als bei der Stimmtherapie hat sie zum Ziel, einerseits mittels gezielter Stimulation traumatisierter, vernarbter Funktionsstrukturen deren Funktions- und Schwingungsfähigkeit zu verbessern und/oder andererseits neoglottische Phonationsmechanismen zu etablieren, zu stabilisieren und zu optimieren unter systematischer Nutzung endolaryngeal noch intakt verbliebener Strukturen [40] [41] [51] [52]. Onkologisch unnötige Destruktionen sind bestmöglich zu vermeiden, wie überhaupt die Beachtung bestimmter operativer Voraussetzungen eine wesentliche Variable ist für die Art und Qualität der rehabilitativ erzielbaren Ersatzphonation [20] [21].

Von wenigen individuellen Sonderformen abgesehen, haben sich mit dem von uns entwickelten Konzept bei Patienten nach minimal-invasiver Laserresektion glottischer Karzinome aller Tumorstadien [66] [67] regelhaft wiederum drei Ersatzphonationsebenen [20] [21] [40] [41] finden lassen: die glottische, die ventrikuläre und die ary-epiglottische in evidenter, wahrlich nicht zufälliger Korrespondenz zu den drei endolaryngealen Sphinktermechanismen [53] [54]. Verbleibt die Stimmgebung postoperativ oder postrehabilitativ auf glottischer Ebene, ist stroboskopisch zusätzlich in eine „glottische” Ersatzphonation mit Schwingungsfähigkeit der operierten Stimmlippe und einer „pseudo-glottischen” ohne Schwingungsfähigkeit der operierten Stimmlippe zu unterteilen mit deutlich differenter Stimmqualität (Abb. [3]). Laryngoskopisch ist diese Differenzierung nicht leistbar (Abb. [4]).

Abb. 3 Göttinger Heiserkeits-Diagramm: Gruppenanalyse postrehabilitativer Ersatzphonationen (EP) nach endolaryngealer minimal-invasiver Laserresektion glottischer Karzinome aller Tumorstadien [66] [67].

Abb. 4 Lupenlaryngoskopische Photos einer glottischen (links) und pseudoglottischen (rechts) Ersatzphonation nach partieller Chordektomie unterschiedlichen Resektionsausmaßes [20] [21] [41].

Die Akustikanalysen mit unserem Göttinger Heiserkeits-Diagramm [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] erlauben erstmalig [22] [23] [74] [76] [77] eine zweidimensionale Darstellung und Quantifizierung sämtlicher Stimmqualitäten zwischen der Normalstimme und der Aphonie. Sie zeigen postrehabilitativ in der Gruppenanalyse eine Qualitätshierarchie der unterschiedlichen Ersatzphonationsmechanismen, die sich aus den jeweiligen Messwerten für die Irregularität und das additive Rauschen leicht ersehen und pathophysiologisch unmittelbar absehen und interpretieren lässt.

Die beste Stimmgüte verbleibt erwartungsgemäß bei der glottischen Ersatzphonation mit hochsignifikant geringerer Irregularitäts- wie Rauschkomponente als bei allen supraglottischen Varianten. Auffällig ist aber, dass die pseudo-glottische Ersatzphonation eine schlechtere vibratorische Schlussqualität aufweist als die ventrikuläre bei perzeptiv im Durchschnitt nur geringfügig geringere Rauhigkeit. Deshalb ist durchaus nicht zutreffend, dass jede glottisch verbleibende Ersatzphonation die prinzipiell bessere Lösung sei [37] [38], zumal pseudo-glottisch eine meist deutlich erhöhte, für männliche Patienten unnatürliche Sprechstimmlage resultiert. Im Übrigen bleiben auch supraglottische Ersatzphonationen weiterhin geschlechtsspezifisch, was angesichts der unveränderten Kehlkopfgröße im Nachhinein nicht überraschen kann. Der akustische Vergleich mit der weltbekannten Stimme von Louis Armstrong ist deshalb insbesondere für betroffene Frauen irreführend und sollte unterbleiben.

Eine noch deutlich höhere Irregularität und schlechtere Schlussqualität zeigt naturgemäß die ary-epiglottische Neoglottis mit einer Stimmqualität, die dennoch objektiv besser ist als nach kompletter Laryngektomie und tracheo-ösophagealem Shuntventil bei zugleich höherer Lebensqualität [13] [80]. Neben solchen Gruppenanalysen sind stimmrehabilitative Einzelverläufe ebenso objektiv und reproduzierbar zu messen und graphisch wie metrisch zu dokumentieren [20] [21] [41] [73] [74] [75] [78] [79].

6.6 Bewertung

Unser Konzept der Funktionalen Stimmtherapie [39] erlaubt unseres Wissens erstmalig eine evolutionsbiologisch fundierte, pathophysiologisch orientierte und systematisch-gezielte Vorgehensweise unter den konservativen Verfahren zur Verbesserung von gestörten Stimmen jeglicher Genese. In Verbindung mit einer routinemäßigen videophonoskopischen und objektiv-akustischen Ergebnisdokumentation dürften die Vorteile in einer überlegenen Effektivität bei kürzerer Behandlungsdauer liegen. Die gleichzeitige visuelle Demonstration und Erläuterung sämtlicher Befunde und ihrer relativ schnell als Fortschritte erlebbaren Änderungen verhelfen den Patienten außerdem zu einem besseren Verständnis der konkret zu beschreibenden Therapieplanung als bei alleiniger Verbalisierung und erhöhen spürbar deren Motivation und Kooperation. Auf diese Weise akzeptieren sie auch die unsererseits unabdingbare Rahmenbedingung einer Intensivtherapie mit mindestens werktäglich 1 Einzeltherapie. Ohne naturgemäß das Ergebnis einer Stimmtherapie vorhersagen zu können, resultieren aus dieser pathophysiologisch orientierten Therapiesystematik und Ergebnisevaluation doch recht sichere Erfahrungswerte, um in Verbindung mit kurzfristigen phoniatrischen Befundkontrollen dem Patienten gegenüber eine relativ konkrete prognostische Einschätzung leisten zu können unter Angabe auch der einzuplanenden Therapiedauer. So beträgt der reguläre Behandlungszeitraum mindestens 2 und allerhöchstens 6 Wochen, je nach Ausgangsbefund und Schwierigkeit der stimmtherapeutischen Aufgabenstellung.

Mit dem Göttinger Konzept der konservativen postoperativen Stimmrehabilitation lassen sich nach nun über 10-jähriger Erfahrung systematisch Ergebnisse [20] [21] [41] [73] [74] [75] [78] [79] [80] [81] erzielen, die bei minimal-invasiver Laserresektion glottischer Karzinome Tis, T1 und T2 den in der Literatur behaupteten Vorteil der Radiotherapie [82] [83] [84] [85] [86] [87] egalisieren, wenn nicht sogar umkehren dürften bei ungleich geringerem Rezidivrisiko. Immerhin wird bei radiotherapierten glottischen T2-Karzinomen von einem rezidivbedingten Kehlkopfverlust in bis zu 55 % berichtet [88] [89]. Eigene Einzelerfahrungen bei radiotherapierten Patienten zeigen außerdem, dass die Schwingungsfähigkeit bestrahlter Stimmlippen ähnlich wie bei einer pseudo-glottischen Ersatzphonation reduziert bis aufgehoben war und sich therapeutisch ungleich schlechter oder gar nicht stimulieren ließ im Vergleich zu minimal-invasiv operierten Patienten.

Die laryngoskopisch normal imponierende glottische Struktur darf nicht nur im Vergleich mit einer Radiotherapie, sondern generell nicht gleichgesetzt werden mit normaler Schwingungsfunktion (Abb. [3] [4]). Diese Tatsache sollte deshalb ebenso bei der Frage endolaryngealer Rekonstruktionen [90] [91] [22] [23] beachtet werden. So kann beispielsweise trotz laryngoskopisch „erfolgreicher” medianisierender Verfahren die glottische Funktion so geschwächt bleiben, dass in Konsequenz der Regelkreissteuerung weiterhin eine ventrikuläre Ersatzphonation als individuell bestmögliche Stimmleistung verbleibt oder konservativ-stimmrehabilitativ etabliert und optimiert werden muss. Empfehlenswert wäre deshalb die phoniatrische Konsultation und Kooperation, bevor man den Patienten zu einer solchen Maßnahme rät. Gemeinsame, prä- wie postoperativ zu dokumentierende objektive audio-visuelle Ergebniskontrollen [21] sollten hierfür selbstverständlich sein.

7 Evaluation der Stimmqualität

Leider fehlen in der Literatur weithin noch vergleichbare objektiv-akustische Analysen nach Radiatio bzw. minimal-invasiver Laserresektion und posttherapeutischer Stimmrehabilitation [25] [22] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98]. Hierzu wird eine bislang fehlende akustische Apparatur benötigt, die unter definierten Messbedingungen jeweils dieselben akustischen Parameter verwendet und multizentrisch reproduzierbare Messdaten liefert, und dies unabhängig vom Grad der Stimmstörung, also bei allen Stimmqualitäten von normal bis aphon [22] [25] [69] [76] [74] [77]. Mit dem Göttinger Heiserkeits-Diagramm steht heute ein solches Verfahren sowohl für die gehaltene Phonation wie auch für die Textanalyse zur Verfügung [74] [77] [78] [79] [99] [100] [101] [102].

Immer noch präferierte auditiv-perzeptive Hörerbeurteilungen [59] sind dagegen für multizentrische Studien und die hierfür zu fordernde Objektivierung akustischer Resultate nachweislich untauglich [38] [60] [103] [104] [105] [106]. Auch die Stimmfeldmessung kann wissenschaftlichen Qualitätskriterien nicht genügen [37] [38] [107] [108] [109] [110]. Ob das Basisprotokoll der European Laryngological Society [111] [112] derartige Anforderungen erfüllen kann, bleibt mit begründeter Skepsis abzuwarten.

8 Schlussbemerkung

Stimmstörungen sind keine Bagatellerkrankungen. Dies gilt nicht nur für die Frühdiagnostik glottischer Karzinome, sondern ebenso für die Wiederherstellung einer gestörten Stimme jeglicher Genese. Welche Verfahren zur Wiederherstellung bzw. Verbesserung eingesetzt werden, ob konservative, operative oder beide in Kombination und unterschiedlicher Serialität, ist zunächst anhand einer angemessenen Kehlkopffunktionsdiagnostik und eben nicht nur einer Laryngoskopie [63] [64] zu entscheiden und zu definieren. Auf dieser Basis ist im weiteren Verlauf über eine verbindliche Ergebniskontrolle eine erste Aussage möglich, ob mit der veranlassten Therapie in der Tat der pathophysiologische Ausgangsbefund verändert werden konnte in Richtung der gedachten Zielsetzung Heilung, Besserung oder Ersatzphonation. Bei dieser fachärztlichen Kontrolle ist man allerdings gerade bei der konservativen Stimmtherapie weitgehend abhängig von Art, Inhalt und Durchführung der veranlassten Therapie mit empirisch sehr divergenten Ergebnissen. Deshalb ist auch vom fachärztlichen Untersucher ein gewisses Maß an Methodenkenntnis zu verlangen, wie dies für chirurgische Verfahren geradezu selbstverständlich ist.

Die individuell suboptimale Wiederherstellung einer gestörten Stimme sollte weder im Interesse der Patienten noch bezüglich der geforderten Qualitätssicherung akzeptiert werden, scheint aber durchaus noch - vermutlich sogar überwiegende - Realität zu sein. Damit geraten die konservativen Verfahren vielfach zu Unrecht in den Ruf, als seien sie nicht effektiv [37] [38] oder den operativen qualitativ unterlegen. Nach eigenen Erfahrungen dürften jedoch bei alternativer Indikation zwischen konservativem oder chirurgischem Vorgehen mit unserem pathophysiologisch orientierten Konzept die konservativ erzielten Funktionsresultate nachweislich qualitativ überlegen und stabiler sein, etwa bei bestimmten Formen der Kehlkopf-Lähmungen [57] [63] oder auch der postoperativen Stimmrehabilitation [20] [39] [40] [41].

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