Trotz des medizinischen Fortschritts gibt es immer mehr Kranke, die am Ende eines
langen Leidensweges dem Ende ihres Lebens entgegensehen. Diesen Menschen kann weder
mit Diagnostik noch mit aggressiven kurativen Maßnahmen oder mit einer Operation geholfen
werden. Man bezeichnet sie auch distanziert als austherapiert. In der Regel befinden
sie sich im Endstadium bösartiger aber auch chronischer Erkrankungen.
Die meisten dieser unheilbar Kranken möchten möglichst lange Zeit in ihrer häuslichen
Umgebung bleiben und dort versorgt werden. Sie wollen ihr Dasein dort beschließen,
wo sie ihr gesamtes Leben verbracht haben. Diesem Wunsch kann aber nur entsprochen
werden, wenn entsprechende Voraussetzungen erfüllt sind. Noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts
starben 80 % aller Menschen zu Hause. Heute, etwa 100 Jahre später, sind es nur noch
20 %, die ihr Leben in häuslicher Umgebung beenden. Ziel muss sein, dass wieder mehr
Menschen am Ort ihrer Wahl, also auch in der Vertrautheit und Umgebung der Familie
oder in einem Hospiz ihr Leben vollenden.
Die Funktion des Hausarztes
Hierbei hat der Haus- und Familienarzt eine besondere Bedeutung und Aufgabe. Denn
er nimmt bei der Betreuung unheilbar Kranker das Recht seiner Patienten auf einen
natürlichen, ihm individuell gemäßen Tod wahr. Dieser Sterbebeistand fordert die therapeutische
Anwendung jedes Medikamentes, das Schmerzen und Angst zu lindern vermag - manchmal
auch, wenn damit möglicherweise eine Lebensverkürzung in Kauf genommen werden muss.
Die aktive Sterbehilfe, also die Tötung aus Mitleid (z.B. aufgrund unerträglicher
Schmerzen des Patienten), lässt sich Angesichts der heutigen schmerztherapeutischen
Möglichkeiten nicht befürworten. Allerdings besteht in der Bundesrepublik immer noch
eine weite Kluft zwischen Anspruch und Wirklichkeit in der Durchführung einer adäquaten
Schmerztherapie. Die Kluft zwischen wissenschaftlichem Wissen und dem, was in der
Praxis umgesetzt wird, ist leider noch sehr groß.
Obwohl die Forderung nach einer kompetenten Palliativtherapie immer lauter wird und
uns hoch wirksame Opiate zur Verfügung stehen, erhalten laut Studienangaben 70 % der
Krebspatienten keine ausreichende Schmerztherapie. Das Unterlassen einer wirksamen
Schmerztherapie erfüllt im Übrigen juristisch den Tatbestand der Körperverletzung.
Die Erfahrung zeigt, dass entsprechend behandelte Patienten fast nie um aktive Sterbehilfe
oder Beihilfe zur Selbsttötung bitten.
Die Begleitung Sterbender muss als Teil ärztlichen Handelns wiederentdeckt werden.
Hierzu sind jedoch besondere Handlungsqualitäten und -techniken notwendig. Zur Sterbebegleitung
gehört vor allem die Kenntnis einer angemessenen Schmerztherapie - aber auch die Fähigkeit,
mit dem Kranken und nicht über ihn zu sprechen sowie die Mittlerrolle zwischen dem
Kranken und seiner Familie einzunehmen. Eine lindernde Palliativtherapie bedeutet
nicht, die Therapie der Patienten einzustellen. Vielmehr erhält die Behandlung eine
andere Richtung, bleibt dabei aber bei Bedarf Hochleistungsmedizin. Wie bei jeder
professionellen und verantwortungsvollen ärztlichen Versorgung gehört hierzu natürlich
auch, unnütze diagnostische und therapeutische Handlungen zu unterlassen.
Was ist Palliativmedizin?
Dank einer effektiven Palliativtherapie ist heute in fast allen Fällen, wirksame Hilfe
möglich. Menschliche Zuwendung und Schaffung von Geborgenheit für den Kranken sind
dabei ebenso wichtig wie die wirksame Bekämpfung der Symptome. Ebenfalls zum Komplex
der Palliativmedizin in der hausärztlichen Praxis gehören die Organisation einer sachgerechten
Pflege durch den Hausarzt und der Beistand in der Abwicklung von Sozialversicherungsfragen
wie zum Beispiel der Pflegeversicherung. Zudem verlangen die seelischen und nicht
zuletzt die physischen Belastungen pflegender Angehöriger Hilfe und Zuwendung, oft
auch über den Tod des Schwerkranken hinaus.
Um einen möglichst reibungslosen Ablauf einer Behandlung zu Hause zu gewährleisten,
bedarf es systematischer Vorbereitungen durch:
-
die Information des Kranken
-
die Information der Angehörigen
-
die Vorbereitung der Wohnung
-
die Organisation der Grundpflege
-
die Behandlung der Symptome (Schmerzen, Obstipation, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen
und depressive Phasen, Atemnot und Husten).
Information des Kranken
Bevor der Hausarzt seinem Patienten, den er aus der klinischen Behandlung übernimmt,
einen schwer wiegenden Befund mitteilt, sollte er sich stets vergewissern, inwieweit
der Patient bereits in der Klinik über seinen Zustand in Kenntnis gesetzt wurde. Oft
steht in einem Arztbrief: „Der Patient ist über seine Erkrankung voll informiert.”
Trotzdem muss man als behandelnder Arzt dann häufig feststellen, dass der Patient
praktisch nichts über seine Krankheit weiß. Dies erklärt sich aus der Stresssituation,
in der er sich bei der Feststellung seines nicht mehr heilbaren Leidens befunden hat.
Empirische Beobachtungen aus der Praxis lehren uns, dass - von Ausnahmen abgesehen
- unheilbar Kranke der Wahrheit aus der immanenten menschlichen Angst vor der Entdeckung
eines unentrinnbaren Schicksals gerne aus dem Weg gehen. Nach höchstrichterlicher
Entscheidung (siehe „Strahlenurteil” vom 31.01.1957) hat der Patient das Recht auf
die volle und uneingeschränkte Mitteilung seines Befundes. Jeder Arzt wird seine eigene
Erfahrung, Auffassung und Methoden in diesem schwierigen Konflikt entwickelt haben.
Niemals aber darf das im Menschen zutiefst verankerte „dum spiro spero” („so lange
ich atme, hoffe ich”) verletzt werden oder wie Bock aus Tübingen formulierte: „Es
gehört zur ärztlichen Uraufgabe, Hoffnung und Vertrauen zu erhalten.”
Meiner Erfahrung nach kann die wortgetreue Befriedigung des aktenmäßigen Wahrheitsanspruchs
für den Patienten grenzenlos unmenschlich sein. Bewusst vereinfachend möchte ich sagen:
Angehörige beklagen in solchen Situationen oft nicht ärztliche Unwahrhaftigkeit, sondern
bitten meist ausdrücklich, dem Kranken zu verschweigen, was ihm bevorsteht. Es ist
aber falsch, das Problem zu simplifizieren und auf Ehrlichkeit oder ärztliche Täuschung
zu reduzieren. Vielmehr geht es um die Frage, wann, wie und inwieweit der unheilbar
Kranke an das Wissen um sein Schicksal heranzuführen ist. Auf einen kurzen Nenner
gebracht: „Der Patient soll über seine Krankheit das wissen, was er versteht, was
er verkraftet und was ihm seelisch nicht schadet.”
Information der Angehörigen
Mit Rücksicht auf die rechtliche Lage muss zumindest einem Angehörigen die volle Wahrheit
über Befund und Prognose des Kranken mitgeteilt werden. Dies ist einerseits notwendig,
um eine sachgemäße Pflege des Patienten gewährleisten zu können. Darüber hinaus können
die betreuenden Ärzte nur so ihr eigenes ärztliches Interesse wahren - denn andernfalls
kann sonst allzu leicht der Vorwurf erhoben werden, der Arzt selbst habe Art und Schwere
der Erkrankung nicht erkannt. Aus der Mitteilung über Ernst und Verlauf der Erkrankung
ergibt sich häufig für den Patienten, seine Angehörigen sowie für den betreuenden
Hausarzt die Frage, was zu bevorzugen ist: eine Pflege in der Klinik, im Hospiz oder
in der häuslichen Umgebung.
Zu bedenken ist auch, dass die Problematik des Sterbens, der Todesannahme und der
Trauer nicht auf den Kranken beschränkt ist, sondern alle - den Patienten, seine Familie,
Pflegerinnen und Pfleger, Freunde und nicht zuletzt den Hausarzt - berührt. Hierbei
beobachtet man immer wieder, wie stark die erschreckende Nachricht der todbringenden
Erkrankung die Angehörigen trifft. Ihre Reaktion ist in etwa mit der des Kranken zu
vergleichen. Auch die Angehörigen verdrängen typischerweise die Wahrheit, was sich
oft in Zorn und einer folgenden Depression äußert, wie Elisabeth Kübler-Ross den Verdrängungsmechanismus
beschrieben hat.
Organisation der Grundpflege
Solange der Kranke nicht vollständig ans Bett gebunden ist und keine nächtlichen Pflegemaßnahmen
erforderlich sind, kann er weiterhin im eigenen Schlafzimmer schlafen. Tritt eine
zunehmende Bettlägerigkeit ein, ist die Anschaffung eines Pflegebettes notwendig.
Wenn möglich, sollte dieses Pflegebett im Wohnbereich aufgestellt werden, möglichst
in der Nähe des Fensters. Dabei muss das Bett von allen Seiten zugänglich sein, um
den Kranken dadurch in das Zentrum der Familie zu rücken.
Wichtig ist zudem eine gute Belüftung des Zimmers, ohne dabei Durchzug zu erzeugen.
Im Übrigen geben zum Beispiel Blumen eine wohnliche Atmosphäre. In Greifnähe des Kranken
sollte sich außerdem ein Beistelltisch befinden, auf dem beispielsweise eine Glocke
liegen kann, mit der der Patient den Kontakt zu den Angehörigen herstellen kann.
Zur Pflege gehört auch das Verabreichen häufiger kleiner Mahlzeiten, sie schaffen
Freude am Essen und wirken der oft vorhandenen Appetitlosigkeit entgegen. Ein zusätzlicher
Schluck Bier oder Aperitifwein kann dies noch unterstützen. Natürlich ist auch auf
eine regelmäßige und ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten, zum Beispiel in Form
von Tee oder verdünnten Fruchtsäften.
Besondere Aufmerksamkeit muss der Mundhygiene gewidmet werden. Auch diese Maßnahme
beeinflusst den Appetit und das Wohlbefinden des Patienten positiv - besteht ein verminderter
Speichelfluss kann mit künstlichem Speichel (Glandosane®) nachgeholfen werden. Unverzichtbar
für jeden Schwerkranken ist eine sorgsame Körperpflege. Sie trägt dazu bei, Infektionen
und Dekubitalulzera zu vermeiden. Eine Antidekubitusmatratze bzw. eine Wechseldruckmatratze
ist unbedingt erforderlich.
Schmerztherapie - Basis der Symptombehandlung
An erster Stelle jeder Symptombehandlung steht die Schmerztherapie. Nur selten hat
der Sterbende Angst vor dem Tod, vielmehr fürchtet er starke Schmerzen. Deshalb besteht
die wichtigste Aufgabe des betreuenden Mediziners darin, den Patienten vor Schmerzen
zu bewahren. Vor dem Beginn einer wirksamen Schmerztherapie müssen jedoch Ursache
und Intensität der Schmerzen geklärt werden. Hier hat sich die Einteilung von verschiedenen
verursachenden Faktoren als Therapiegrundlage bewährt:
-
Lokalisation
-
Schmerzintensität
-
Art und Charakter des Schmerzes
-
zeitliche Entwicklung und Verlauf des Schmerzes
-
Auslösemechanismen
-
Faktoren, die den Schmerz positiv oder negativ beeinflussen
-
Begleitphänomene.
Als Schmerzursachen kommen infrage:
-
tumorbedingte Schmerzen
-
tumorassoziierte Schmerzen
-
therapiebedingte Schmerzen
-
tumorunabhängige Schmerzen.
Das subjektive Schmerzempfinden wird besonders bei Tumorpatienten in erheblichem Maße
durch psychische Faktoren beeinflusst: Schlaflosigkeit, Angst, Trauer, Depression
und Isolation können die Schmerzschwelle senken. Bei terminal Tumorkranken in der
ambulanten Hausarztpraxis ist die orale und perkutane (Opiatpflaster) Pharmakotherapie
bzw. deren Kombination das Mittel der Wahl.
Nach dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Dreistufenschema [Tab. 1] ist es möglich, etwa 85 % der Tumorpatienten schmerzfrei oder schmerzarm zu behandeln.
Bei den verbleibenden 15 % liegen besondere Schmerzfaktoren wie beispielsweise eine
diffuse Metastasierung vor, aber auch in diesen Fällen lassen sich in Zusammenarbeit
mit Spezialeinrichtungen - zum Beispiel durch die Implantation einer Opiatpumpe -
befriedigende Ergebnisse erzielen.
Nach dem Stufenschema der WHO beginnt eine regelmäßige Analgetikagabe schon bei einem
niedrigen Schmerzpotenzial.
Behandlung von Begleitsymptomen
Viele Tumorpatienten leiden im Endstadium unter Schlaflosigkeit, Angst und Depression
- Begleitsymptome, die als Schmerzverstärker wirken können. In solchen Fällen ist
der Einsatz von Antidepressiva unerlässlich. Antidepressiva gehören neben anderen
Substanzen in die Gruppe der so genannten Koanalgetika. Diese wirken zwar im eigentlichen
Sinne nicht analgetisch, sie bewirken aber in speziellen Situationen im Zusammenwirken
mit Analgetika eine Schmerzreduktion. Bei einigen Vertretern dieser Gruppe sind direkte
antinozizeptive Wirkungen bekannt.
So wirken Kortikosteroide antiödematös und antiphlogistisch, etwa bei Kopfschmerzen
aufgrund einer zerebralen Metastasierung, die durch den erhöhten intrakraniellen Druck
bedingt sind. Hinzu kommen - durchaus erwünschte - roborierende und euphorisierende
Effekte. Bei neuropatischen Schmerzen mit einschießendem Charakter haben sich Antikonvulsiva
wie Clonazepam (Rivotril®), Carbamazepin (Tegretal®) und Phenytoin (Zentropil®) bewährt.
Psychischer Stress bei Tumorpatienten führt häufig zu einer Tonuserhöhung der quergestreiften
Muskulatur und zu reaktiven Schmerzzuständen. Hier sind Benzodiazepine wie Diazepam
(Valium®) oder Tetrazepam (Musaril®) effektiv, ebenso wie Chlormezanon (Muskeltrancopal®).
Bei Muskelspasmen eignen sich Baclofen (Lioresal®) bzw. Tizanidin (Sirdalud®).
Die Kombination von Morphin und Neuroleptika sollte nicht beherrschbaren Schmerzzuständen
vorbehalten bleiben. Wenn es möglich ist, sollte der Patient nicht stark sediert werden,
so kann er stets an seiner Umwelt teilnehmen. In der Regel ist eine Tumorschmerztherapie
eine Kombinationstherapie.
In allen Phasen der Schmerztherapie können Begleitmedikamente oder physikalische Maßnahmen
wie die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) eingesetzt werden. Entscheidend
für den Therapieerfolg dieses Verfahrens ist die optimale Platzierung der Elektroden.
Oft sind hierzu mehrere Teststimulationen notwendig - entweder im Bereich der schmerzhaften
Region im Verlauf peripherer Nerven oder an muskulären Triggerpunkten.
Was ist zu beachten?
Bei einer Opioidtherapie ist eine zusätzliche Behandlung mit Laxanzien unerlässlich.
Zu den Allgemeinmaßnahmen zählt hierbei auch die Steigerung der Flüssigkeitszufuhr.
Hohe Dosen von Progesteron oder die Gabe von Kortikosteroiden können bei Appetitproblemen
hilfreich sein. Manchmal genügt auch die Gabe von Metoclopramid. Atemnot kann viele
Uraschen haben, wie zum Beispiel pulmonale Metastasierungen, Erregung, Blutarmut oder
eine Ermüdung der Atemmuskulatur. Manchmal zwingt dieses Symptom auch zur stationären
Einweisung.
Ebenso wichtig wie die medikamentösen und allgemeinen Maßnahmen ist die menschliche
Betreuung. Ein Beispiel: Ein amerikanischer Junge, der mit 13 Jahren an Krebs gestorben
ist, schrieb seinen Pflegern: „Gebt Euch selbst die Erlaubnis, fürsorglich zu sein.
Das ist alles, wonach wir verlangen. Vielleicht fragen wir nach dem warum und wozu,
aber wir erwarten gar keine Antwort darauf. Lauft nicht davon. Bleibt da. Alles, was
ich wissen will ist, dass da jemand ist, der meine Hand hält, wenn ich das brauche.
Ich habe Angst, ich bin noch niemals zuvor gestorben.”
Ziel einer modernen hausärztlichen Palliativmedizin sollte sein, dass der Patient
-
zu Hause möglichst lange sein gewohntes Leben führen kann und seine Aktivitäten und
sein Aktionsradius möglichst langsam eingeschränkt werden
-
möglichst lange außer Bett bleibt
-
möglichst wenig Schmerzen und Leidensdruck hat
-
schließlich zu Hause im Kreise seiner Angehörigen ohne schweren Todeskampf sein Leben
vollendet.
Für den Hausarzt selbst bedeuten die Anforderungen einer modernen Palliativmedizin
eine erhebliche Mehrbelastung: Denn unheilbar Kranke müssen häufiger besucht werden,
als jeder andere Patient. Der betreuende Arzt braucht zudem mehr Zeit bei jedem Besuch,
und schlussendlich ist die Situation sicherlich eine seelische Belastung für den Mediziner
- nicht zuletzt aufgrund der medizinischen Erfolglosigkeit, trotz konsequenter Betreuung.
