NSAR-Therapie - Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern

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Aufgrund ihrer unerwünschten, vor allem gastrointestinalen Begleiteffekte ist der Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika mitunter problematisch. Um das Risiko zu senken, hält Prof. W. Beil, Hannover, während ihrer Einnahme einen effektiven Magenschutz vor allem bei Risikopatienten für unerlässlich. Prinzipiell eignet sich zur Gastroprotektion sowohl die zusätzliche Einnahme eines Protonenpumpenhemmers (PPI) oder Misoprostol als auch der Austausch des nichtsteroidalen Antirheumatikums durch einen selektiven Hemmer der Cyclooxygenase 2 (COX-2-Hemmer, Coxib).

Wirksamer Magenschutz

Wie wirksam Protonenpumpenhemmer Risikopatienten bei dauerhafter NSAR-Einnahme schützen, zeigte Pantoprazol: In der Dosierung von 20 mg können damit gastrointestinale Läsionen und Symptome bei über 90% der Patienten verhindert werden ([3], [7]). Zudem konnte in Studien gezeigt werden, dass im Vergleich zur zweimal täglichen Einnahme von Misoprostol 200 µg mit Pantoprazol höhere Remissionsraten erzielt werden ([7]). Dass sich die gut verträglichen Protonenpumpenhemmer als Standard etabliert haben, liegt für Beil auch an dem mit 20-30% relativ häufigen Auftreten von Diarrhöen unter Misoprostol.

Die "magenschonenden" Coxibe wiederum sind wegen ihres erhöhten Risikos thromboembolischer Ereignisse in die Kritik geraten. In der APC[1]-Studie beispielsweise kam es unter Celecoxib (400/800 mg pro Tag) zu fünf bis acht schweren bzw. tödlichen Schlaganfällen oder Herzinfarkten pro Jahr und pro 1000 Patienten ([5]). Im Vergleich zu klasischen NSAR reduzierten über die Dauer von sechs Monaten sowohl das inzwischen vom Markt genommene Rofecoxib als auch Celecoxib die Häufigkeit gastrointestinaler Läsionen um etwa 50% - ein Vorteil, der allerdings nach einem Jahr laut Beil nur noch für Rofecoxib nachweisbar war.

Die gastrointestinale Schutzwirkung von Coxiben im Vergleich zu NSAR plus PPI über sechs Monate war zwar nicht unterschiedlich ([1]), für problematisch hält der Pharmakologe jedoch die Eigenschaft der Coxibe, außer dem für Entzündung und Schmerz bedeutsamen induzierbaren COX-2-Isoenzym auch die konstitutive Cyclooxygenase 2 zu hemmen. Dadurch werden physiologische Prozesse wie Wundheilung, Nierendurchblutung und Vasodilatation beeinträchtigt und steigern in Kombination mit der fehlenden Hemmung der Thrombozytenaggregation durch Coxibe deren kardiovaskuläres Risiko.

Interaktionspotenzial minimiert

Die seit März 2005 bestehenden Anwendungsbeschränkungen der Europäischen Arzneimittelzulassungsbehörde (EMEA) für Coxibe "schließen einen großen Teil der Risikopatienten aus", betonte Beil. In vollem Ausmaß betrifft dies Patienten mit koronarer Herzerkrankung, Schlaganfall und Herzinsuffizienz. Eine sorgfältige Abwägung ist überdies bei Hypertonikern, Rauchern, Diabetikern sowie bei Patienten mit Hyperlipidämie und arterieller Verschlusskrankheit notwendig.

Da es sich hierbei auch um Patienten mit Begleitmedikation handelt, ist es wichtig, das Interaktionspotenzial der Therapie zu minimieren. Pantoprazol zeigt keine metabolischen Interaktionen mit Begleitmedikation ([2], [4], [6]). Vor dem Hintergrund der anhaltenden Diskussion um die Sicherheit der COX-2-Hemmer ist damit die Kombination eines klassischen NSAR mit einem Protonenpumpenhemmer laut Beil eine sinnvolle Therapieoption.

Quelle: Presseinformation "Säureassoziierte Erkrankungen - Wie viel PPI ist nötig?" der Altana Pharma Deutschland GmbH, Konstanz

Literatur

• 1 Chan . et al.. N Engl J Med. 2002;  347 (26) 2104-2110
• 1 Hartmann . et al.. Eur Clin Pharmacol. 2000;  56:6-7 A16
• 1 Regula . et al.. Gut. 2001;  49 (suppl III) A1229
• 1 Schulz . et al.. Gastroenterology. 2000;  118:(4)(suppl II) A1304
• 1 Solomon . et al.. N Engl J Med. 2005;  352 1071-1080
• 1 Steinijans . et al.. 1997;  15 77-96
• 1 Stupnicki . et al.. Digestion . 2003;  68 198-208

1 adenoma prevention with celecoxib