Step-down-Therapie als Regime der ersten Wahl - Bei Refluxkrankheit Läsionen und Symptome betrachten

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Bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) liegt der Fokus immer mehr auf den Beschwerden und der Lebensqualität der Patienten, betonte Prof. H. Mönnikes, Berlin, auf der diesjährigen "United European Gastroenterology Federation" (UEGW) in Kopenhagen. Dafür gibt es zahlreiche Gründe: Die nichterosive Refluxösophagitis (NERD) ist mit einem Anteil von 60% die häufigste Manifestationsform der Refluxkrankheit. Die Mehrheit der GERD-Patienten hat damit ohnehin einen negativen endoskopischen Befund. Aber auch bei Patienten mit einer erosiven Verlaufsform ist die Symptomatik ein entscheidender Parameter.

Dabei korreliert das Ausmaß der Beschwerden nicht mit dem Schweregrad der Läsionen, betonte Mönnikes. Schon bei geringgradigen Läsionen können die Symptome gravierend und die Lebensqualität stark eingeschränkt sein. Umgekehrt können Patienten trotz massiver ösophagealer Läsionen nahezu beschwerdefrei sein. Auch das ist ein Grund, die Symptome in der Bewertung des Therapieerfolgs bei erosiver Refluxkrankheit maßgeblich zu berücksichtigen. Vorrangiges Ziel in der GERD-Therapie muss laut Mönnikes deshalb die Bekämpfung der Beschwerden sein.

Typische und untypische Beschwerden erfassen

Als ideales Messinstrument zur Erfassung der Refluxsymptomatik nannte Mönnikes den ReQUEST^TM-Fragebogen: "Er ist einfach, schnell und bequem." Außerdem berücksichtigt er nicht nur die klassischen gastrointestinalen Symptome wie Sodbrennen, Beschwerden im oberen und unteren Abdominalbereich oder Erbrechen, sondern in einem weiteren Subscore auch Allgemeinbefinden, Schlafstörungen sowie extraösophageale und untypische Symptome.

Wie notwendig das ist, zeigen Daten von mehr als 8000 Patienten (ITT) mit erosiver oder nichterosiver Refluxkrankheit, die mittels ReQUEST^TM evaluiert wurden (Abb. [1]). Unabhängig vom endoskopischen Befund litten die Patienten nahezu gleichermaßen an typischen und untypischen Beschwerden. Beschwerdebild und Leidensdruck erwiesen sich damit als unabhängig von möglichen ösophagealen Läsionen. Mönnikes bewertete ReQUEST^TM als ideales, sensitives Messinstrument zur Bestimmung der Symptomfreiheit und -linderung in klinischen Studien. Bei ERD-Patienten schafft die Kombination von ReQUEST^TM und Los-Angeles(LA)-Klassifikation die Möglichkeit, die komplette Remission genau zu definieren, nämlich als Beschwerdefreiheit plus Abheilung der Läsion.

Patienten leiden nicht nur an säureassoziierten oder gastrointestinalen GERD-Beschwerden, 45-66% der Patienten klagen zudem über Übelkeit, Schlaflosigkeit und weitere atypische Symptome

Bei akuter GERD: Step-down-Therapie

Für die Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit geben die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) eindeutige Empfehlungen. Danach ist in der Akutbehandlung der Refluxösophagitis die Step-down-Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI), wie beispielsweise 40 mg Pantoprazol (Pantozol®), hochdosiert über vier bis acht Wochen indiziert. H2-Blocker dagegen empfiehlt die DGVS mit Verweis auf die wesentlich schwächere Wirksamkeit explizit nicht - ebenso, wie sie auch die Monotherapie mit Prokinetika und Antazida nicht befürwortet. Die Begründung: Diese Therapieoptionen können zwar Beschwerden lindern, Läsionen aber nicht zum Abheilen bringen.

Bei nichterosiver Refluxkrankheit sollte primär ebenfalls ein Protonenpumpenhemmer eingesetzt werden, allerdings in niedrigeren Tagesdosen, wie zum Beispiel 20 mg Pantoprazol. Mit Pantoprazol lassen sich in der Akuttherapie der Refluxösophagitis hohe Heilungsraten sowie schnelle Symptomfreiheit erreichen. In einer Vielzahl klinischer Studien sind Heilungsraten zwischen 88 und 97% innerhalb von acht Wochen dokumentiert ([2], [3], [7]). Die gute Wirksamkeit von Pantoprazol 40 mg in der Akuttherapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit wurde auf der diesjährigen UEGW in weiteren direkten Vergleichsstudien versus Esomeprazol 40 mg mit insgesamt knapp 3000 Patienten erneut belegt ([1], [8]).

Wirkäquivalenz auf mg-to-mg-Basis

Die Wirkäquivalenz zeigte unter anderem auch eine weitere multizentrische Vergleichsstudie auf ([4]), die Pantoprazol 40 mg und Esomeprazol 40 mg in der Akuttherapie der erosiven Refluxerkrankung miteinander verglich.

Eingeschlossen waren 227 Patienten mit endoskopisch nachgewiesener erosiver Refluxösophagitis im Los Angeles Stadium B oder C sowie typischer Refluxsymptomatik wie Sodbrennen, Säureregurgitation und Dysphagie. Sie erhielten randomisiert und doppelblind entweder einmal täglich 40 mg Pantoprazol oder 40 mg Esomeprazol. In beiden Studiengruppen wurde eine vergleichbare Gesamtheilungsrate von über 90% erreicht. Patienten mit schwerergradiger Refluxkrankheit im Stadium C profitierten von der Therapie mit Pantoprazol in etwas größerem Ausmaß (67 versus 45%).

Auch in der Langzeittherapie mit der empfohlenen 20-mg-Dosierung ist die Wirksamkeit der Protonenpumpenhemmer vergleichbar, wie ein aktueller, doppelblinder, multinationaler Parallelgruppenvergleich in 16 Ländern zeigte ([5]). Eingeschlossen wurden zunächst 1450 Patienten mit akuter endoskopisch bestätigter gastroösophagealer Refluxösophagitis (LA-Klassifikation A bis D). Diejenigen, die nach vier- beziehungsweise achtwöchiger Behandlung mit Pantoprazol 40 mg eine komplette Remission erreicht hatten (91%, n = 1302), wurden in die eigentliche Studie zur Dauertherapie über sechs Monate aufgenommen. Während dieser Phase erhielten 635 Patienten einmal täglich 20 mg Pantoprazol, die 667 Patienten der Vergleichsgruppe nahmen 20 mg Esomeprazol ein.

In beiden Studienarmen waren die Remissionsraten nach sechs Monaten vergleichbar hoch mit 92% in der Pantoprazolgruppe und 93% unter Esomeprazol (Abb. [2]). Die Studiendaten lassen damit den Schluss zu, dass Pantoprazol 40 mg und Esomeprazol 40 mg sowie Tagesdosen von Pantoprazol 20 mg und Esomeprazol 20 mg in den jeweiligen Indikationen vergleichbar gut wirksam sind.

Nach erfolgreicher Langzeittherapie sind die Remissionsraten unter Pantoprazol und Esomeprazol vergleichbar hoch ([5])

Wirtschaftlich: bedarfsorientierte Therapie mit Pantoprazol

An der Rezidivprophylaxe fÃŒhrt bei der ÃŒberwiegenden Mehrzahl der Refluxpatienten kein Weg vorbei. Laut DGVS-Leitlinie kommt dann eine niedrig dosierte kontinuierliche Langzeittherapie oder die, weitaus wirtschaftlichere, bedarfsorientierte Therapie infrage. Da der Patient beim "On-demand-Regime" den Protonenpumpenhemmer nur bei bestehenden Beschwerden einnimmt, sinkt der Tablettenverbrauch, die Gesamtkosten gehen merklich zurÃŒck. Bei einer bedarfsorientierten Therapie mit Pantoprazol sind im Durchschnitt nur 0,33 Tabletten pro Tag notwendig ([6]). Die Kosten im Vergleich zur 20-mg-Dauertherapie von Pantoprazol liegen um 66% niedriger. Tagestherapiekosten von 0,39 Euro machen die bedarfsorientierte Rezidivprophylaxe mit Pantoprazol zu einer besonders wirtschaftlichen Option. Omeprazol ist fÃŒr die "On-demand"-Therapie nicht zugelassen.

Dr. Beate Fessler, München

Literatur

• 01 Bardhan K . Achim A . Riddermann T . et al . Achieving complete remission in patients with erosive gastroesophageal reflux disease (GERD): pantoprazole is comparable with esomeprazole. 13th United European Gastroenterology Week, Poster Session MON-G-106.  Gut. 2005;  54 (suppl 7) A106
• 02 Dupas J-L . Houcke P . Samoyeau R . for the French Collaborative Pantoprazole Study Group. Pantoprazole versus lansoprazole in French patients with reflux esophagitis.  Gastroenterol Clin Biol. 2001;  25 245-250
• 03 Gallo S . Dibidox M . Moguel A . et al . Clinical superiority of 40 mg pantoprazole (panto) compared to 2 x 150 mg ranitidine (rani) in the healing of reflux esophagitis (GERD II/III).  Gastroenterol . 1997;  112 (4) A123 (suppl)
• 04 Gillessen A . Beil W . Modlin IM . et al . 40 mg pantoprazole and 40 mg esomeprazole are equivalent in the healing of esophageal lesions and relief from gastroesophageal reflux disease-related symptoms.  J Clin Gastroenterol . 2004;  38 332-340
• 05 Goh KL . Wu C-YJ . Benamouzig M . et al . Pantoprazole 20 mg is as effective as esomeprazole 20 mg regarding remission rates in patients with healed GERD.  Gut . 2005;  54 (suppl 7) A108
• 06 Kaspari S . Kupcinskas L . Fischer R . et al . On-Demand-Therapie mit Pantoprazol 20 mg ist eine effektive und ökonomische Langzeitbehandlung in der Refluxkrankheit.  Z Gastro . 2004;  42 (6) 1231-1232, A73
• 07 van Renburg CJ . Honiball PJ . Grundling HD . et al . Efficacy and tolerability of pantoprazole 40 mg versus 80 mg in patients with reflux oesophagitis.   Aliment Pharmacol Ther. 1996;  10 (3) 397-407
• 08 van Renburg CJ . Bardhan KD . Tulassay Z . et al . Pantoprazole 40 mg is comparable to esomeprazole 40 mg for first and sustained symptom relief in patients with erosive gastroesophageal reflux disease (GERD).  Gut . 2005;  54 (suppl 7) A108