Darstellung von Lymphknoten und Wächter-Lymphknoten durch Sonographie - eine Herausforderung

deutsch

In vielen Sparten der klinischen Medizin ist die Darstellung von Lymphknoten und die Differenzierung zwischen gut- und bösartig eine immer wiederkehrende Herausforderung für alle, die Ultraschalluntersuchungen durchführen. Wenn die Lymphknotenschwellung in den Axillen, den Leisten oder am Hals nicht entzündlich bedingt ist, kommt als Ursache eine Metastasierung bösartiger Erkrankungen oder eine zugrunde liegende systemische oder abdominelle Krankheit in Frage [1] [2]. Die erste Schwierigkeit liegt schon im Erkennen eines Lymphknotens, insbesondere im Abdomen und kleinen Becken, weniger am Hals und in der Axilla. Aber auch nach der Identifizierung eines Knotens gibt es bisher noch keine sichere Methode, um metastatische Knoten zu differenzieren. Dieses Problem gilt gegenwärtig für alle bildgebenden Verfahren.

Eine Übersicht in dieser Zeitschrift hat sich kürzlich mit diesem Problem hinsichtlich der Halslymphknoten befasst: Die Darstellung normaler Lymphknoten gelingt selten; sowohl entzündliche als auch maligne infiltrierte Lymphknoten können vergrößert sein. Die letzteren sind jedoch häufig eher rund, inhomogen und ohne echogenen Hilus [3] - insgesamt variieren Sensitivität und Spezifität aber sehr stark.

Weitere Kriterien einschließlich Doppler-Befunden können auch angewendet werden, aber die Spezifität ist begrenzt, und die veröffentlichen Ergebnisse ergeben keinen eindeutigen Vorteil dieser Methode [4]. Für die Differenzierung zwischen benignen und malignen Lymphknoten könnten auch Ultraschallkontrastmittel eingesetzt werden [5]. Hier wurden ermutigende Ergebnisse publiziert [6]. Man muss allerdings bedenken, dass eine fehlende Kontrastmittelanreicherung auch durch eine Nekrose bedingt sein kann, und es wurde ferner darauf hingewiesen, dass die Kompression von Tumorgefäßen die Anflutung des Kontrastmittels beeinträchtigt [7].

Die Lymphszintigraphie stellt die bevorzugte Methode zur Darstellung von Wächterlymphknoten bei Brustkrebs und anderen malignen Erkrankungen dar. Die Sonographie allein kann Wächterlymphknoten nicht identifizieren, da es sich bei diesen nicht immer um den größten Knoten des Gebietes handelt [8] [9].

Diese Ausgabe von „Ultraschall in der Medizin” beinhaltet einen Artikel über die Lokalisation und Biopsie von Wächterlymphknoten durch die kombinierte Anwendung von Gammasonde und Ultraschallkopf [8]. Dies könnte sich zu einer neuen Indikation für die Ultraschalluntersuchung entwickeln; denn die Lokalisation des Wächterlymphknotens mittels Draht könnte die chirurgische Entfernung des Knotens sehr vereinfachen.

Die nächste Herausforderung für den Ultraschall könnte in der Identifizierung des Wächterlymphknotens ohne Hilfe der Gammasonde liegen, wobei die lymphatischen Gefäße dargestellt werden, wie kürzlich bei einem Experiment mit Ultraschallkontrastmitteln beschrieben wurde [10].

Auch hier, wie bei allen Ultraschalluntersuchungen, sind Ausbildung, Training und die technische Ausstattung wichtige Aspekte [11] [12] [13]. Diese Zeitschrift - „Ultraschall in der Medizin - The European Journal of Ultrasound” - ist das offizielle Organ der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), und in dieser Ausgabe wie auch auf der Website http://www.efsumb.org finden Sie die umfassenden Richtlinien „Minimum training recommendations for the practice of medical ultrasound” [14]. Wenn Sie sich die Zeit nehmen, diese zu studieren - und ich ermuntere Sie dazu - werden Sie merken, dass die Darstellung der Lymphadenopathie mehrmals erwähnt wird. Die Herausforderung liegt vor uns.

english

The detection of lymph nodes and the attempt at distinguishing benign from malignant nodes are part of the never ending challenge for everyone involved with ultrasound examinations regardless of their medical speciality. If the nodal swelling in the axilla, the groin or the neck is not inflammatory, it may be caused by lymphatic spread of malignant disease or may be a symptom of systemic or abdominal disease [1] [2]. The first challenge is the actual detection of lymph nodes, which is a larger problem in the abdomen and small pelvis than in the neck and axilla. Once a lymph node has been detected, there is still no certain way of telling which nodes are metastatic, and this problem occurs with any imaging modality.

Recently, a review in this journal summed up the problem for lymph nodes of the neck: normal lymph nodes are rarely depicted, both inflammatory and malignant lymph nodes may be enlarged, but the latter are often more round, inhomogeneous with loss of echogenic hilum [3]. On the whole, there is a large variation in sensitivity and specificity.

Other criteria including Doppler findings may also be used, but specificity is limited, and the published results have not been clearly favourable [4]. In differentiating benign from malignant nodes, ultrasound contrast agents could be considered [5]. Promising results have been published [6], but one should remember that lack of enhancement could be due to necrosis, and it has been suggested that the compression of tumour vessels will obstruct perfusion by the ultrasound contrast agent [7].

Lymphoscintigraphy is the preferred method of detecting sentinel lymph nodes in breast cancer and other malignant diseases, whereas ultrasound in itself cannot pinpoint the sentinel node, since this is not always the largest lymph node in the region [8] [9]. This issue of “Ultraschall in der Medizin” contains a paper on how to localise and biopsy the sentinel nodes by combining the gamma probe with the ultrasound transducer [8]. This could prove a novel indication for ultrasound, because hook-wire localisation of the sentinel lymph node could simplify the surgical procedure in removal of the node.

The next challenge for ultrasound could be the visualisation of sentinel nodes without a gamma probe, and the identification of lymphatic channels, which has recently been described in an experimental set-up using an ultrasound contrast agent [10].

As it is the case with all ultrasound examinations, education and training as well as the equipment used are important issues [11] [12] [13]. This journal, “Ultraschall in der Medizin - The European Journal of Ultrasound”, is the official journal of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), and in this issue as well as the website http://www.efsumb.org, you will find the comprehensive guidelines “Minimum training recommendations for the practice of medical ultrasound” [14]. If you take the time to study these, and I suggest you should, you will find that detection of lymphadenopathy is mentioned several times - the challenge is there.

References

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• 10 Goldberg B B, Merton D A, Liu J B. et al . Contrast-enhanced sonographic imaging of lymphatic channels and sentinel lymph nodes.  J Ultrasound Med. 2005;  27 953-965
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• 13 Ziegler C M, Seitz K, Leicht-Biener U. et al . Detection of therapeutically relevant diagnoses made by sonography of the upper abdomen: portable versus high-end sonographic units-a prospective study.  Ultraschall Med. 2004;  27 428-432
• 14 European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology .Minimum training recommendations for the practice of medical ultrasound. Ultraschall Med 2006 27: 78-105