Chirurgie der Leistenhernie: Was ist evidenzbasiert?

Zusammenfassung

Die Leistenhernienoperation ist eine der häufigsten Operationen der Allgemeinchirurgie. In Deutschland werden jährlich über 200 000 Leistenhernienoperationen durchgeführt. Trotzdem wird die Diskussion über das beste Operationsverfahren kontrovers geführt. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die gegenwärtig verfügbare Evidenz neuerer offener Netzverfahren und laparoskopischer Hernienoperationen kritisch zu evaluieren. Methoden: Grundlage bildete eine Literaturanalyse der Medline- und Cochrane-Datenbank. Vier systematische Reviews wurden identifiziert, von denen sich lediglich einer. ausschließlich mit dem Vergleich neuerer offener Netzverfahren und laparoskopischen Verfahren beschäftigt. Drei Reviews bieten lediglich Subgruppenanalysen. Darüber hinaus wurden vier große Einzelstudien mit über 300 Patienten evaluiert. Folgende Parameter wurden analysiert: Rekonvaleszenz, Komplikationen, chronischer Schmerz und Rezidivraten. Ergebnisse: Rückkehr zu normaler körperlicher Aktivität war rascher nach laparoskopischer Operation. Die Verteilung der Komplikationen ist heterogen. Ein systematischer Review berichtet über vergleichbare Morbidität (27 vs. 28 %; lap. vs. offen) und eine große Studie über höhere Komplikationsraten in der Laparoskopiegruppe (39 vs. 33 %; lap. vs. offen). Die Inzidenz chronischer Schmerzen wird zwischen 6,8 und 16,3 % berichtet und scheint nach offener Netzoperation häufiger aufzutreten. Rezidivraten werden zwischen 2,2 und 11,7 % berichtet. Ein systematischer Review findet vergleichbare Rezidivraten (2,4 vs. 2,2 %; lap. vs. offen) und zwei Reviews höhere Rezidivraten nach laparoskopischen Eingriffen (11,7 vs. 5,7 %; lap. vs. offen). Schlussfolgerung: Laparoskopische Hernienoperationen sind offenen Netzverfahren hinsichtlich Rekonvaleszenz und schmerzassoziierten Parametern überlegen. Offene Netzverfahren sind einfacher zu erlernen, technisch leichter und kostengünstiger durchzuführen als laparoskopische Operationen. Die Rezidivrate nach offenen Netzverfahren ist im Verlauf gleich oder geringer. Darüber hinaus sind schwere Komplikationen seltener. Evidenzbasiert kann jedoch kein eindeutiger Vorteil für das eine oder andere Verfahren festgestellt werden. Chronische Schmerzen scheinen ein wichtiges Qualitätsmerkmal der Hernienchirurgie zu sein und bedürfen zukünftiger Evaluation. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist es möglich, bei operativer Behandlung der Leistenhernie eine Rezidivrate unter 1 % und chronische Schmerzen bei weniger als 5 % der Patienten zu erzielen.

Abstract

Hernia repair is one of the most frequently performed operations in general surgery. A total of 200 000 inguinal hernia repairs were performed in Germany annually. However, decisions regarding choice of operation for hernia repair remain controversial. The purpose of the present paper is to critically evaluate the evidence available regarding recently introduced laparoscopic techniques and open mesh repair techniques. Methods: A thorough search of published surgical literature was undertaken. Four current systematic reviews were pursued. To date, there is only one published review of evidence regarding newer open and laparoscopic mesh techniques exclusively. Three reviews only provide subgroup analysis. Furthermore four large clinical trials with more than 300 patients comparing laparoscopic versus open mesh techniques were evaluated. Parameters analyzed were convalescence, complications, chronic pain and recurrences. Results: Return to usual activity was faster after laparoscopic repair. Distribution of postoperative complications is heterogeneous. One systematic review reports similar morbidity (27 vs. 28 %; lap. vs. open) and one large trial higher complication rates for laparoscopic surgery (39 vs. 33 %; lap. vs. open). Incidence of chronic pain is reported between 6.8 and 16.3 % and seems to be higher after open mesh techniques. Recurrence rates were reported between 2.2 and 11.7 %. One systematic review reports similar recurrence rates (2.4 vs. 2.2 %; lap. vs. open) and two reviews higher recurrence rates after laparoscopic operation (11.7 vs. 5.7 %; lap. vs. open). Conclusion: Laparoscopic hernia repair is superior in terms of convalescence and pain associated parameters. Open mesh repair techniques are easier to learn, simpler to perform, more cost effective and have in follow-up studies about the same or lower recurrence rate. Furthermore serious complications are less common. Evidence based, there is no significant advantage for either approach. Chronic pain seems to be a more important endpoint and requires future investigation. To date, with any surgical treatment of groin hernia repair it is possible to achieve recurrence rates of less than 1 %, with less than 5 % persistent groin pain.

Schlüsselwörter

Leistenhernie - Endoskopie - evidenzbasierte Medizin - Meta-Analyse - randomisiert kontrollierte Studie - laparoskopische Hernienoperation

Key words

groin hernia - endoscopy - evidence based medicine - meta-analysis - randomized controlled trials - laparoscopic hernia

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