Skelettszintigraphie - Update 2006 - Wie geht es weiter ?

Skelettszintigraphie, das ist eine Erfolgsgeschichte der Nuklearmedizin seit 40 Jahren. Die hohe Sensitivität gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik ist legendär und auch deren Weiterentwicklung, CT und Multislice-CT, haben daran grundsätzlich nichts ändern können. Die Methode steht breit gefächert zur Verfügung, ist auch relativ preisgünstig, und die Strahlenexposition ist gegenüber CT und erst recht gegenüber Multislice-CT gering. Beste Voraussetzungen also, damit hieraus eine unendliche Geschichte wird? Nicht ganz, die Nuklearmedizin wird sich neuen Gegebenheiten anpassen müssen.

In der Orthopädie vollzog sich der Wandel zuerst. MRT hat nicht nur die Arthroskopie ersetzt, sondern auch die Anforderungen zur Skelettszintigraphie haben deutlich abgenommen. Ursache hierfür ist weniger die inhaltliche Aussage der Skelettszintigraphie als vielmehr deren geringere räumliche Auflösung gegenüber MRT, die eine anatomische Zuordnung der funktionellen Befunde erschwert und die den weniger geübten Betrachter verunsichert. Es ist nur schwer einsehbar, aber gerade in einer Paradedisziplin der Skelettszintigraphie, dem Frühnachweis von (Stress)Frakturen, soll MRT mehr leisten. Gleichziehen kann die höher auflösende PET bzw. PET/CT. Besser durchsetzbar, weil im Unterhalt deutlich preisgünstiger und mit den Kassen abrechenbar, ist SPECT/CT. Der Informationsgewinn ist beträchtlich (siehe Abb. [1] und [2]), und dort, wo diese Geräte installiert sind, sind die Anforderungen aus der Orthopädie und Unfallchirurgie wieder zunehmend.

Abb. 1 CT: Verdacht auf Fraktur des Processus posterior tali. Das Tuberculum laterale kann selbständig bleiben, Verwechslungen mit einer Fraktur sind häufig.

Abb. 2 SPECT-CT: Frische Fraktur der Tibia als eigentliches Problem, Fraktur des Talus kann nicht bestätigt werden. Images Courtesy of Lenox Hill Hospital NY, Dr. Stephen Scharf-Philips GmbH.

In der Rheumatologie hat die Radiologie beim Nachweis entzündlicher Gelenkerkrankungen MRT zum Maß der Dinge erklärt, ohne hierfür den Beweis erbracht zu haben. Die Detailfülle imponiert, aber es besteht die Gefahr der Überinterpretation, gleichbedeutend mit geringer Spezifität, der Vergleich mit der Szintigraphie macht es deutlich. Die hohe Sensitivität von MRT signalisiert uns aber auch, dass wir uns von lieb gewordenen Gewohnheiten trennen müssen. Eine Gelenkentzündung liegt nicht nur bei einem positiven Befund in der Früh- und Spätphase vor, sondern eine mit MRT vergleichbare Sensitivität der Skelettszintigraphie wird nur dann erzielt, wenn auch Gelenkbefunde, die allein in der Spätphase eine Mehranreicherung zeigen, als entzündlich gewertet werden.

Therapieeffekte bei der Behandlung von Knochenmetastasen, entzündlichen Gelenkerkrankungen und tumorähnlichen Knochenläsionen sind mit der Skelettszintigraphie dokumentierbar, eine echte Quantifizierung scheiterte bisher an methodischen Problemen, die eine zu geringe Genauigkeit und damit Reproduzierbarkeit zur Folge hatten. Es wird deshalb ein neuer, viel versprechender Lösungsansatz vorgestellt.

In der Onkologie kann die Radiologie mit der Ganzkörper-MRT Metastasen im Knochenmark und damit im Achsenskelett mit hoher Sensitivität nachweisen. Eine Überlegenheit gegenüber der konventionellen Skelettszintigraphie ergibt sich in der Regel nur bei der Anzahl der nachgewiesenen Metastasen, die zwar beeindruckend, aber wenig praxisrelevant ist. Die erzielbare Spezifität ist ebenfalls noch nicht ausreichend belegt. Ob die höher auflösende ¹⁸F-Fluorid-PET Metastasen in der Spongiosa mit gleicher oder besserer Sensitivität erkennt als MRT, ist die für uns spannende Frage. Für die nahe Zukunft würde bereits der vermehrte Einsatz von SPECT bzw. SPECT/CT die Sensitivität und Spezifität der konventionellen Skelettszintigraphie und damit auch deren Wettbewerbsfähigkeit mit MRT signifikant verbessern und wäre auch bezahlbar.

Andererseits werden mit MRT neben Knochenmark- auch Weichteilmetastasen erfasst, und umgekehrt sind mit der ¹⁸F-FDG- PET neben Weichteil- auch Knochenmetastasen diagnostizierbar. Die ferne Zukunft könnte somit darin liegen, Weichteil- und Knochenmetastasen in einem Arbeitsgang zu suchen, und das hierfür geeignetste Untersuchungsverfahren hieße dann ¹⁸F-FDG-PET/MRT, das eine hohe Sensitivität und Spezifität miteinander verbindet.