Chronische opioidpflichtige Schmerzen - Pflaster ermöglichen gleichmäßige Wirkspiegel

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Schmerzen gehören nach wie vor zu den häufigsten Beratungsanlässen in der täglichen ärztlichen Praxis. Mittlerweile stehen viele verschiedene Wirkstoffklassen und unterschiedliche Therapiekonzepte für die Schmerztherapie im konkreten Krankheitsfall zur Verfügung. "Das oberste Therapieziel ist die effektive Schmerzreduktion", betonte Dr. Michael Küster aus Bonn, "aber auch eine gute Verträglichkeit, gute Steuerbarkeit und eine einfache Handhabung." Verlangt der Schmerz eine Opioidtherapie, hängt die Wahl des geeigneten Opioids unter anderem von der Pharmakologie des Wirkstoffs, dem Verlauf der Grunderkrankung und vom Nebenwirkungsprofil ab. Ob oral oder transdermal entscheidet sich für jeden Patienten individuell.

Schlucken oder Kleben?

"Arzneimittel, die zur Basistherapie schwerer chronischer Schmerzen eingesetzt werden, sollten den Wirkstoff möglichst konstant freisetzen", forderte Prof. Henning Blume aus Oberursel. Als Vorgabe für einen möglichst gleichmäßigen Wirkspiegel im Plasma nannte er "the flatter ... the better". Mit oralen Retardpräparaten lässt sich dieses Ziel nur erreichen, wenn die Einnahme sehr regelmäßig erfolgt. Dennoch kann die Physiologie im Magen-Darm-Trakt erhebliche Schwankungen der Plasmaprofile auslösen. Besonders gefürchtet ist nach Blume das so genannte "Dose dumping", bei dem es zu einem raschen Anstieg der Arzneistoffkonzentration im Blut kommt. Eine sehr viel gleichmäßigere Resorption ermöglicht die Aufnahme über die Haut. "Die während der dreitägigen Applikationsdauer gemessenen Plasmaprofile zeigen einen plateauähnlichen Verlauf", zeigte Blume, "wobei die Resorption vermutlich nicht nur von der Freisetzung aus dem Pflaster abhängt, sondern auch über die Penetration durch die Haut kontrolliert wird." Allerdings eignen sich nicht alle Opioide für eine transdermale Anwendung: So zeigt Morphin eine schlechte Penetrationsfähigkeit durch die Haut und reichert sich zudem nur wenig im ZNS an. Dagegen penetriert Fentanyl gut durch die Haut und erreicht selbst mit niedrigen Dosierungen ausreichende Wirkspiegel im ZNS ([1]). Bei Durchbruchschmerzen beziehungsweise Schmerzspitzen empfiehlt Blume die Kombination mit Morphin als schnell wirksames orales Oipioid. "Die Wirkung der intravenösen Gabe tritt nach zirka fünf Minuten ein, ist jedoch nur im Krankenhaus durchführbar", gab Blume zu bedenken. Peroral flute Morphin innerhalb kurzer Zeit an, die Wirkung trete zirka nach 30 Minuten ein. Seine Antwort auf "Schlucken oder Kleben" lautet daher "Schlucken und Kleben".

Transdermales Fentanyl bei Patienten mit Tumorschmerzen

"Ist bei Patienten mit chronischen opioidpflichtigen Schmerzen im Laufe der Behandlung ein höherer Opioidbedarf, zum Beispiel bei Tumorleiden, zu erwarten, eignet sich die transdermale Schmerztherapie", sagte Küster. Auch wenn mit Schluckstörungen gerechnet werden muss oder die Patienten multimorbide beziehungsweise gebrechlich sind, ist ein Schmerzpflaster empfehlenswert. "Ziel dabei ist, mit der Schmerztherapie in einem optimalen therapeutischen Fenster zu bleiben", betonte Küster.

In verschiedenen Studien zeigte transdermales Fentanyl eine ähnlich gute analgetische Wirkung wie retardiertes Morphin ([2]). In einer Vergleichsstudie über ein Jahr bei 673 Patienten nahm allerdings die mittlere Morphin-Tagesdosis im Verlauf der Behandlung deutlich zu, während der Bedarf an transdermalem Fentanyl weitgehend konstant blieb ([3]). Eine weitere Vergleichsstudie ergab, dass Patienten unter transdermalem Fentanyl eine höhere Tagesaktivität und Tagesvigilanz hatten als Patienten, die retardiertes Morphin erhielten ([4]). Zudem beanspruchten sie weniger Pflegezeit. 58% der Behandelten beurteilten dabei das Pflaster als angenehmere Darreichungsform, nur 22% das orale Präparat. Eine weitere Studie zeigte, dass bei einer stabilen Einstellung auf transdermales Fentanyl mit keiner Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit zu rechnen ist ([5]). "Durogesic® ist somit TÜV-geprüft", resümierte Küster.

Therapie nichttumorbedingter opiodpflichtiger chronischer Schmerzen

Zunächst wurde Fentanyl für die Behandlung von Tumorschmerzen eingesetzt. Mittlerweile ist es aber auch in der Therapie chronischer Rückenschmerzen oder starker Gewebe- und Gelenkschmerzen bei Arthrose, Osteoporose und rheumatischer Arthritis etabliert. Seit einiger Zeit steht mit dem Durogesic®SMAT 12er Pflaster, das 12,5 mg Fentanyl pro Stunde freisetzt, eine sehr gering dosierte Pflastergröße zur Verfügung. Damit profitieren auch Patienten mit mäßigen chronischen Schmerzen, die opioidpflichtig sind, von einer Pflastertherapie, betonte Küster. Vor allem zur Neueinstellung chronischer Schmerzpatienten auf ein starkes Opioid sei es sehr geeignet. Auch könne es bei Unverträglichkeit von hochdosierten NSAR eingesetzt werden. "Wird die Schmerztherapie zum Rätselraten?", fragte Küster und betonte damit den Vorteil des Original-Schmerzpflasters im Gegensatz zu Generika. Durogesic®SMAT-Pflaster sind mit Namen, Wirkstoff und Dosis beschriftet. "Das vermeidet Verwechslungen und bedeutet Therapiesicherheit, vor allem in Notfall- und Pflegesituationen", hob Küster hervor.

ts

Quelle: Symposium "Schlucken oder Kleben?" im Rahmen des 17. Deutschen Schmerztages, März 2006 in Frankfurt. Veranstalter: Janssen-Cilag GmbH, Neuss.

Literatur

• 01 Megens A . et al . J Pain Symptom Manage 1998. 
• 02 Clark AJ . et al . Curr Med Res Opin 2004. 
• 03 Allen L . Kalso E . EFIC Prague, 2003. 
• 04 Ahmedzai S . et al . J Pain Symptom Manage 2003. 
• 05 Sabatowski R . et al . J Pain Symptom Manage 2003.