Retroperitonealabszess bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis

Zusammenfassung

Anamnese: Ein 65-jähriger Mann wurde notfallmäßig wegen akut aufgetretener, stärkster abdomineller Schmerzen in ein auswärtiges Krankenhaus aufgenommen. Eine mediane Laparotomie ergab einen Kapselriss am unteren Milzpol bei grenzwertig vergrößerter Milz. Erst nach Beendigung der Operation wurden die noch ausstehenden Laborwerte übermittelt: Lipase und Amylase waren mit Werten von 5097 U/l (Norm < 100 U/l), bzw. 1776 U/l (Norm < 60 U/l) deutlich erhöht. Daher wurde die Verdachtsdiagnose einer akuten Pankreatitis als Ursache für die Schmerzsymptomatik gestellt und eine konservative Therapie eingeleitet. Wegen einer progredienten Verschlechterung des klinischen Zustands mit Fieber, Dyspnoe und Tachyarrhythmien wurde der Patient zur weiteren Behandlung in unsere Klinik verlegt.

Untersuchungsbefunde: Neben einer deutlichen Erhöhung von Entzündungsparametern sowie von Amylase und Lipase im Serum fanden sich im Röntgenbild des Thorax ausgeprägte Pleuraergüsse beidseits mit basalen Atelektasen. Eine abdominelle Computertomographie zeigte eine Flüssigkeitsformation im Bereich des Pankreaskorpus bei ausgedehnter nekrotisierender Pankreatitis mit peripankreatischen und parakolischen Nekrosestraßen.

Therapie und Verlauf: Multiple perkutane CT-gesteuerte und sonographisch-kontrollierte Drainagenanlagen führten nach jeweils initaler Besserung erneut zu Fieber und klinischer Verschlechterung. Bei Größenprogredienz der retroperitonealen Nekrosezone und klinischer Verschlechterung wurde im interdisziplinären Konsens unter endosonographischer Kontrolle eine transgastrale Abszesspunktion, die Anlage von zwei Doppelpigtail-Katheter und die Platzierung einer nasozystischen Spülsonde durchgeführt. Daraufhin entfieberte der Patient umgehend, die Entzündungswerte normalisierten sich und der retroperitoneale Abszess bildete sich zurück.

Folgerung: Die Bildung eines retroperitonealen Abszesses bei schwerer akut nekrotisierender Pankreatitis stellt eine besondere viszeralmedizinische Herausforderung dar, die im interdisziplinären Konsens unter Anwendung moderner endosonographischer bzw. endoskopischer Verfahren erfolgreich behandelt werden kann.

Summary

History and admission findings: A 65-year-old man was admitted to the emergency unit of another hospital with severe acute abdominal pain. Medial laparotomy revealed a tear in the lower pole of the capsule of the enlarged spleen. Results of some laboratory tests became available only after the procedure: Lipase and amylase levels were markedly elevated at 5097 U/l (normal range < 100 U/l) and 1776 U/l (normal range < 60 U/l), respectively. These findings suggested acute pancreatitis as cause of the acute abdominal pain. Conservative treatment was initiated, but because of progressive clinical deterioration with fever, dyspnea and tachyarrhythmia he was transferred to our hospital for further treatment.

Investigations, diagnosis and treatment: Chest X-ray revealed bilateral pleural effusion. Contrast-enhanced abdominal CT scan revealed an acute peripancreatic fluid collection and extensive pancreatic necrosis extending into the perirenal space, hilum of the spleen and transverse mesocolon. Despite the placement of multiple percutaneous pigtail catheters clinical improvement of the severe necrotizing pancreatitis was only temporary and repeated episodes of fever and septicaemia occured. Supported by a multidisciplinary consensus an endoscopic ultrasound (EUS)-guided transgastric drainage of the pancreatic abscess was performed with placement of two double-pigtail catheters and a nasocystic drain for irrigation. After this intervention the patientŽs condition rapidly improved, inflammatory parameters normalized and the retroperitoneal abscess gradually resolved.

Conclusion: A multidisciplinary consensus and modern interventional approaches such as EUS-guided endoscopic therapy are mandatory to successfully approach severe necrotizing pancreatitis and its complications.

Schlüsselwörter

akute nekrotisierende Pankreatitis - Retroperitonealabszess - transgastrale Drainage - Viszeralmedizin

Key words

acute necrotizing pancreatitis - retroperitoneal abscess - transgastric drainage - multidisciplinary medicine

Literatur

• 1 Banks P A. Medical management of acute pancreatitis and complications. Second Edition New York: Raven Press, Ltd In: The Pancreas - biology, pathobiology, and disease. Go VLW, Dimagno EP, Gardner JD, Lebenthal E, Reber HA, Scheele GA (Eds.) 1993: 593-612
• 2 Barthet M, Bugallo M, Moreira L S, Bastid C, Sastre B, Sahel J. Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients.  Gastroenterol Clin Biol. 1993;  17 270-276
• 3 Barthet M, Sahel J, Bodiou-Bertei C, Bernard J P. Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic pseudocysts.  Gastrointest Endosc. 1995;  42 208-213
• 4 Beckingham I J, Krige J E, Bornman P C, Terblanche J. Long term outcome of endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts.  Am J Gastroenterol. 1999;  94 71-74
• 5 Bradley E L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992.  Arch Surg. 1993;  128 586-590
• 6 Giovannini M, Bernardini D, Seitz J F. Cystogastrostomy entirely performed under endosonography guidance for pancreatic pseudocyst: results in six patients.  Gastrointest Endosc. 1998;  48 200-203
• 7 Isenmann R, Beger H G. Bacterial infection of pancreatic necrosis: role of bacterial translocation, impact of antibiotic treatment.  Pancreatology. 2001;  1 79-89
• 8 Krüger M, Schneider S, Manns M, Meier P N. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an EUS-guided 1-step procedure for initial access.  Gastrointest Endosc. 2006;  63 409-416
• 9 Pitchumoni C S, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be performed?.  Gastroenterol Clin North Am. 1999;  28 615-639
• 10 Rünzi M, Layer P. Drug-associated pancreatitis: facts and fiction.  Pancreas. 1996;  13 100-109
• 11 van Sonnenberg E, Wittich G R, Casola G. et al . Percutaneous drainage of infected and noninfected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases.  Radiology. 1989;  170 757-61
• 12 Vasold A, Klebl F, Schölmerich J, Langgartner J. Akute Pankreatitis.  Intensivmedizin und Notfallmedizin. 2004;  41 81-89